Clase 1

18.08.21
Curso de Neurología
-Examen Neurológico (40%)
-Patologías del SNC y P (40%)
-Práctica (20%)

Bibliografía:
Clinical neurology: Adams&Victor
Medicina interna: Harrison
Técnicas examen neurológico: William de Meyer
Examen neurológico: Clínica mayo

Diagnósticos:
-Sindromático
-Localización
-Etiológico

Caso clínico

¿Es frecuente que un dolor de cabeza benigno empiece a los 50 años?

No. El que tiene un dolor benigno es crónico y es recurrente, en este caso clínico es tardío
porque empezó a los 50 y es diario. Esto es algo adquirido que se está generando en los últimos
8 meses.
La mayoría de los dolores de cabeza recurrentes crónicos corresponden a migrañas y cefaleas
de tipo tensional.

Con estos datos, ¿que diagnostico sindromatico pueden hacer?

Síndrome de neurona motora superior cuando ves la hemiparesia, hiperreflexia y babinski.
Una lesión piramidal.

¿Qué otro síndrome hay?

Dolor de cabeza y vómitos que son producidos por un síndrome de hipertensión intracraneal.

Con estos datos, ¿donde se localiza la lesión?

En el hemisferio derecho.
90% de las funciones cerebrales están cruzadas, lo que pasa en el hemisferio izquierdo se
refleja sobre el derecho, particularmente hablando de sistema motor y sensitivo.
¿Hay alguna función que sea la lesión y los síntomas del mismo lado?
Funciones cerebelosas.

¿Por qué una lesión cerebelosa te da síntomas ipsilaterales a la lesión?

Decusan doble.

¿Que tiene la paciente?

Algo en el lado derecho que agarra la parte motora, pero ¿qué más?

¿Podría ser algo vascular?

No. todo lo vascular, trombosis, embolia o hemorragia, son cuadros de aparición brusca, si no le
dieron un golpe (traumático) en la cabeza es un evento vascular cerebral.

¿Podría ser una enfermedad desmielinizante, como esclerosis múltiple?

La esclerosis tiene brotes en remisiones y exacerbaciones.

¿Podría ser una neoplasia?

Muy probablemente sí, porque son 8 meses, persistente, datos focales, cefalea diaria.

15 días con fiebre, se le empezó a dormir la mitad izquierda, ¿que pensarian?

Infección viral, herpes simple o un absceso cerebral.

Lo primero que hay que

hacer, es explorar al
paciente, recoger la historia
clínica. cada síntoma tiene
una serie de datos como
preguntarle al paciente.

Funciones corticales generales

5 áreas específicas
Área 4, en la parte anterior de la surco central
o cisura de rolando, área motora.
¿Qué pasa si se lesiona el área motora de
un lado? Se paraliza el lado contrario
¿Si lesionó el área primaria sensitiva
parietal que según Brodmann es áreas 3, 1
y 2, que pasa? No habría sensibilidad del lado
contrario
Todo es contralateral, lo único ipsilateral son
las manifestaciones cerebelosas.
¿Para qué sirven las áreas 44 y 45? Para
poder articular el lenguaje.
Ustedes me entienden porque tienen el área 22, área sensitiva del lenguaje de Wernicke
integra.

Si es una lesión pura del área motora (44, 45) no podría hablar.

Si tuviera una lesión del área 17, que es el área visual, el paciente perderá la capacidad de ver
la mitad de los campos del lado contrario, y eso se llama: hemianopsia del lado contrario.

El 80% de la corteza cerebral, se llaman funciones corticales generalizadas, no tienen un asiento

anatómico específico, las llaman áreas silenciosas, no dan un déficit focal, una parálisis,
trastorno del lenguaje.

Funciones corticales generales

Sexo
Edad
Dominancia cerebral

¿Qué función es la que le da la dominancia cerebral?

La dominancia para lenguaje, si soy derecho, mi hemisferio izquierdo tendra mis áreas de
lenguaje, una a nivel frontal que es área de broca y a nivel temporal la de wernicke, no es lo
mismo tener una lesión derecha que me paraliza del lado izquierdo, a tener una lesión izquierda
que me paraliza del lado derecho pero aparte dará fallas para hablar y comprender el lenguaje.
En los diestros predomina un 90% el área de lenguaje izquierda; en los zurdos predomina un
60% el área izquierda y 40% la derecha.

Tengo una paciente mujer de 50 años diestra, ¿que sigue?

Sigue evaluar el estado de consciencia.

Está en gran parte presente por que tienen integridad de las estructuras del sistema activador
reticular ascendente, desde el diencefalo, mesencefalo, protuberancia, bulbo y parte alta de la
médula espinal, por ahí llega toda la información para que pueda pasar a la corteza cerebral y
cuando llega te activa y te mantienen despierto. Entonces una lesión en el sistema activador te
puede llevar a somnolencia, estupor o coma, igualmente puede ser una lesión muy amplia en
toda la corteza cerebral.
El tallo junto con la corteza son las responsables de los ciclos de sueño y de vigilia, cuando
estimulan el tallo pasa la información, activan el sistema reticular y finalmente se proyecta sobre
la corteza para que sepamos que está ocurriendo.

¿Qué es un estado de alerta?

Alerta: estar despiertos y estar consciente de ti y tu medio.

Somnolencia: hay respuesta con voz o con el tacto, si dejas de estimularlo se vuelve a
dormir. Sueño pero se puede despertar con estímulos táctiles suaves o verbales.

Estupor: necesita un estímulo doloroso verbal o físico para reaccionar, pero esa reacción
siempre será de defensa.

Coma: El paciente puede no responder nada, o puede responder pero siempre son
anormales, una es la reacción de decorticación y la otra de descerebración.
Homúnculo de penfield
 Clase 2

Luego de la aplicación de un estímulo doloroso.

La función principal del núcleo rojo es la flexión de miembros superiores.
El sistema de núcleos vestibulares que particularmente van a estimular a músculos extensores
que son antigravitatorios.
Si la lesión está por arriba del núcleo rojo este se conserva activo entonces la lesión está por
arriba del mesencéfalo por lo que el paciente está decorticado, la lesión es grave pero puede ser
recuperable, si la lesión está por debajo del núcleo rojo se pierde la actividad de este pero están
funcionando los núcleos vestibulares por lo que cuando se aplica el estímulo doloroso hay una
reacción de descerebración y este paciente tiene muy pocas posibilidades de recuperarse,
cuando la lesión está por debajo de los núcleos vestibulares la respuesta es cero, el paciente
está en coma.
Funciones corticales generales

En las demencias en general lo primero que se hace aparente es la falla o la pérdida de

memoria pero no todas las fallas de memoria son demencias, depende de si hay otros datos de
deterioro cognitivo.
Todas las lesiones cerebrales causan una falla de memoria de hechos recientes. Algunos dicen
que la memoria reciente tiene un lugar en el lóbulo frontal y la memoria antigua en el lóbulo
temporal, esto no es estrictamente cierto pero sabemos que cuando ocurre un daño neurológico
el paciente olvida lo nuevo y recuerda lo viejo.
Juicio: tomar decisiones adecuadas según las reglas de conducta.

Tal vez termina siendo un paciente puramente psiquiátrico pero tal vez tiene un tumor en el
cerebro.

Funciones corticales específicas

Gnósticas: funciones de conocimiento. Dependen de muchas estructuras, desde los órganos

sensoriales. Hay tantas funciones gnósticas como órganos de los sentidos tenemos.

Visuales:

Para reconocer algo a través de los sentidos se necesita un receptor y este receptor necesita
una vía que lleva la información visual hasta el área 17 que es el área primaria pero no sabes lo
que ves porque las áreas que le dan el valor a las cosas son las áreas de asociación que para la
vía visual son el área 18 y 19 en el lóbulo occipital.

Funciones táctiles

Cuando se trata de reconocer algo el paciente cierra los párpados y pongo un objeto en una
mano y otro en otra y debe reconocer formas, figuras gráficas, números y letras, diferencias de
peso entre un objeto y otro y puede discriminar entre dos puntos.
También necesitas un receptor para las diferentes modalidades sensitivas como el calor, frío,
presión y esos receptores que están en la piel a través de la vía espinotalámica llevan esa
información a las áreas primarias sensitivas, según brodmann en la circunvolución postrolándica
está la zona parietal que es donde se reconocen las diversas modalidades sensitivas; entonces
si tenemos integró el receptor, la vía espinotalámica y el área primaria sentimos pero no
sabemos lo que sentimos, las áreas de asociación en el lóbulo parietal son las áreas 5 y 7 y son
las responsables de que podamos reconocer formas, figuras gráficas, diferencias de peso y la
dicriminación entre dos puntos.
Para que podamos hablar de agnosias táctiles tenemos que tener el receptor, la vía
espinotalámica y el área primaria íntegras.

Astereognosia---- no reconoce la forma.

Agrafognosia---- no reconoce figuras.
Abarognosia---- no reconoce diferencia de peso.
Discriminación de dos puntos: párpados cerrados y tomamos dos objetos agudos y aplicamos
uno o dos estimulos y el paciente debe de saber si fue uno o dos, la distancia mínima normal a
la que una persona puede discriminar dos puntos es entre medio y un cm, si yo aplico dos
estimulos al mismo tiempo y el paciente los puede dicriminar a tres cm esto indica que tiene una
agnosia táctil para la discriminación de dos puntos, queiere decir que en el lóbulo parietal del
lado contrario en las áreas 5 o 7 pues hay un problema.

Abarognosia y la dicriminación de dos puntos.

Funciones práxicas
Lo que se necesita para llevar a cabo una función práxica es:
Área de Wernicke es la receptiva/sensitiva0

Área de Broca: expresiva/motora

El fascículo arqueado que llega desde el área sensitiva hasta el área motora.

El área motora del lado izquierdo mueve el cuerpo del lado derecho.
Del área motora izquierda a través de la rodilla del cuerpo calloso pasa la información al área
motora derecha.

`
 +Si yo le digo a un paciente apráxico que prenda un cigarro el paciente no
sabe qué hacer y tiene la integridad de todas las estructuras de lenguaje motoras
pero despues le dan ganas de fumar y lo hace para explicar una apraxia la lesión
está en el fascículo arqueado que es por donde pasa el 90% de esta información.
Cuando no recibe la orden verbal el paciente puede fumar cuando él quiera.
Si yo lesiono el cuerpo calloso tendria un a apraxia unilateral que va a depender de si somos
derechos o izquierdos.

Clase 3 o 4, o no se.
POQUITITO DE FUNCIONES CORTICALES ESPECÍFICAS.

- Área de Wernicke o de lenguaje receptivo/sensorial: en el lóbulo temporal en la primera

circunvolución de Heschl. Sirve para que nosotros entendamos lo que nos están diciéndo.
- Área de broca o de lenguaje motor o expresivo: en la cirvuncolución frontal ascendente.
- La información viaja entre el área de Broca y el área de Wernicke a través del fascículo
arqueado.
- Afasia mixta si se lesionan Broca y Wernicke.
- Disfasia (puede ser de Broca o Receptiva o Mixta): cuando las lesiones son incompletas y
podemos comprender algo y/o hablar algo.
- Disartria: falla para el control y la organización de la articulación del lenguaje. Puede ser por
lesión en boca, músculos del habla, nervio facial o glosofaríngeo e hipogloso, lesiones
cerebelosas, entre otros. Cualquier elemento que participe en la fonación.

EXPLORACIÓN DE LOS PARES CRANEALES.

- Nervio olfatorio:
● Las células olfatorias están en la mucosa nasal. Están dan una serie de axones que en
conjunto forman una serie de ramilletes nerviosos que penetran a la porción intracraneal
a través de la lámina cribosa del etmoides. Cuando penetran, forman una estructura en
la base del hueso llamada bulbo olfatorio.

● Las neuronas de 2do orden forman sus axones, lo que se llama nervio olfatorio, cintilla
olfatoria. Estas cintillas olfatorias se proyectan en zonas del encéfalo encargadas de
percibir la olfacción. Son 4 sitios:
 ○ La más importante es el uncus en el lóbulo temporal, aquí se percibe la mayoría.
○ Otra área es el área paraolfatoria de Broca.
○ Otra área es el giro subcalloso; esta circunvolución que está por debajo de la
rodilla del cuerpo calloso, percibe igual el olfato.
○ También una pequeña porción de la comisura blanca (señaló en la imagen en
donde dice “comisura anterior”) también percibe olfato.

● ¿Cómo lo vamos a evaluar?

○ El paciente cierra los ojos, le damos a oler diferentes sustancias conocidas y
aromáticas, no irritantes. En cada olfato se debe cerrar una narina para valorar
cada una de las fosas nasales.
○ Hiposmia: paciente huele menos.
○ Anosmia: paciente no huele nada.
○ Parosmia: distorsión de la realidad olfatoria. Paciente, por ejemplo, no huele
vainilla si no que huele a café o cigarro o algo.
○ Cacosmia: percibir olores desagradables.
○ Crisis uncinadas: es un tipo de crisis epiléptica en donde el paciente esta bien,
pero de repente percibe un olor X en donde no se encuentra un origen. El olor
aparece de forma brusca y breve, pero repetitiva. Si el paciente tiene esto, está
teniendo una crisis epiléptica.
○ Síndrome de Foster Kennedy: lesión tumoral que comprime al nervio olfatorio.
Si revisas la imagen de arriba se verá que hay meninges. Este síndrome consiste
en un meningioma que apachurra al bulbo olfatorio o a la cintilla olfatoria, lo que
produce anosmia del lado afectado. El otro pedo es que este tumor afecta a otro
nervio que está atracito que es el nervio óptico, por lo que el paciente pierde la
agudeza visual de ese lado; al ver el fondo de ojo de ese lado se ve palidez que
indica atrofia del nervio óptico del lado afectado. Ooootro pedo con este síndrome
es que el tumor aumenta la presión intracraneal (la presión intracraneal normal es
de 15 mmHg o 195 mmH2O), por lo que también veremos papiledema en el
paciente. En general, este síndrome tiene:
■ Anosmia.
■ Atrofia óptica del mismo lado.
■ Papiledema del lado contrario.

○ ¿Le darías al paciente amoniaco? No, porque es irritativo, por lo que generarán
dolor en la mucosa.

- Nervio óptico:
● Se exploran 3 cosas:
○ Agudeza visual.
 ○ Campos visuales.
○ Fondo de ojo.
● Vía visual:

Recuerda: solo las fibras nasales forman el quiasma óptico. Si se lesiona este, nos
producirá una hemianopsia bilateral. El quiasma es importante porque debajo de él está
la silla turca que tiene a la hipófisis.
La cintilla óptica termina en un relevo a nivel de la estructura señalada en la imagen con
el cursor del doctor, es el tálamo.

● Agudeza visual:
○ Puede ser con diferentes cartillas:
■ Cartilla de Snelen (más usado en consultorio).
■ Cartilla de Rosenbaum (si andas en hospital o en consultorio que no
puede medir agudeza visual, puedes usar este)
■ Cartilla de Sheridan (para pacientes analfabetas).

○ La agudeza visual normal es 20/20: ves a 20 pies lo que deberías de ver a 20

pies.
○ ¿Por qué 20/20?¿Por qué no 10/10, 30/30 o lo que sea?
○ La refracción es el cambio de dirección que experimenta una onda al pasar de
un medio material a otro; solo se produce si la onda incide oblicuamente y si los 2
medios tienen distinto índice de refracción. Se mide en dioptrías.
○ Índice de refracción: es una medida de velocidad de la luz en el interior de un
medio. Entre más denso es el material, más es el índice de refracción y menor es
la velocidad en la que viaja la luz.
○ ¿Qué es el agujero estenopéico? Que tiene una apertura estrecha. Se utiliza para
confirmar que la agudeza visual de un paciente se puede mejorar mediante la
prescripción de una graduación adecuada. Cuando la agudeza visual se
encuentra alterada por una lesión orgánica, esta no mejora cuando el paciente
mira a través del agujero estenopeico.

Clase 4
26/08/2021
PC II - Errores de refracción
Medios refringentes: humor acuoso, cristalino y humor vítreo.

Si se ve un objeto borroso, quiere decir que hay un error de refracción

Emétrope: imagen cae sobre la retina
Hipermétrope: ojos chicos y diámetro anteroposterior es <22 mm y la imagen cae detrás de la
retina. Paciente ve mal cerca.

La hipermetropía se corrige colocando lente convexo y la imagen cae exactamente en el sitio de

la retina
Miopía: ojos demasiado grandes, el diámetro anteroposterior es muy largo y hace que la imagen
caiga delante de la retina, la imagen se ve borrosa. Miopía impide ver cosas a lo lejos.

Para corregir la miopía: se usan lentes concavos. se hace que imagen se proyecte sobre los
sitios de la retina
En condiciones normales la córnea es una esfera perfecta, las imágenes se proyectan
exactamente en la retina y px tiene una visión normal.
Astigmatismo: la córnea es plana o queratocono, no es un círculo esférico perfecto. Cuando la
curvatura de la córnea es anormal, las imágenes se proyectan en sitios diferentes de la retina. a
veces presenta hasta diplopía. corregible con lentes cilíndricos

Estenopeico: si mejora la visión, quiere decir que hay error de refracción, que se puede corregir
con lentes.
Medios refringentes pueden opacarse
● Leucoma: cornea blanca, opacidad de córnea.
● A veces se lastima el humor acuoso, inflamación → uveítis, se ve el líquido turbio en
cámara anterior.
● Si se lastima el cristalino, por la edad → catarata.
● Afección de humor vítreo → hay cuerpos flotantes, son como manchitas, son frecuentes
en viejos. En ocasiones pueden ser desprendimientos de vítreo, en ocasiones pueden
llegar a ser desprendimientos de retina.

Ojos son ventanas para examinar el cerebro. Como retinopatías, angiopatias, etc.

Fondo de ojo
● Papila óptica, es donde sale la cabeza del nervio óptico, es un área ciega. Es más clara
que el resto de la retina, tiene una serie de bordes definidos, claros. En algunos casos
 tiene en el centro una excavación fisiológica, se puede ver mediante esa excavación
hasta la lámina cribosa, de la esclerótica (?) se ve la criba y que por ahí pasan las fibras
nerviosas del nervio óptico.

Aumento de la presión intracraneal hace que los bordes de la papila se borren. Aparte,
las venas, que son las gordas, prietas se hacen más grandes, aparece una ingurgitación
venosa
● Vasos.
Identificar venas y arterias. Las arterias son más delgadas, más rectas y brillantes. La
vena es tortuosa, gruesa, oscura.
También debemos ver si hay pulso espontáneo, si hay, la presión intracraneal es normal.
Si no está, no hay problema. Pero si estaba y luego no, Hipertensión intracraneal
ANGIOTONIA, ANGIOESPASMO, ANGIOESCLEROSIS - BUSCAR QUE SIGNIFICAN
¿¿’¿’¿
 Angiotonia
Angioespasmo
Angioesclerosis
El pulso es venoso y no arterial, normalmente lo que está latiendo es una arteria, pero en
el fondo del ojo → cuando llega la presión arterial a la órbita la vena se _apachurra_
porque la presión arterial es mayor, y cuando viene la diástole, la vena se llena y eso da
un pulso venoso. eso quiere decir cuando hay pulso venoso, que la presión intracraneal
está dentro de lo normal.
● Mácula. En la región temporal del campo visual, hay una zona oscura, avascular. Hay
más conos y bastones. Punto de máxima agudeza visual. A veces se mira la fóvea
central, que es un punto brillante - este es el punto de más agudeza, porque aquí están
las mayores concentraciones de conos y bastones, cuando esta área se lastima, se
pierde la visión central, se puede ver un objeto, pero no se ve, se ve la periferia.
Enfermedad que lastima la mácula - Retinitis pigmentaria
● Retina. aquí podemos buscar retinopatías, por HTA, diabética en donde hay hemorragias,
exudado, algunas enfermedades infecciosa como toxoplasmosis nos pueden dar
retinopatía

Campos visuales

Normalmente se examinan por confrontación - el médico se pone enfrente del px, se tapa el px
un ojo, y nosotros empezamos a mover la mano, dedos, de arriba a abajo, de abajo hacia arriba,
por los lados, tratando de ver si es posible que tengan una alteración campimétrica, si se detecta
algo se necesita una campimetría, que tiene que hacerse directamente sobre un campímetro y
eso lo hacen los oftalmos
La vía visual es muy larga, desde la parte frontal, en los ojos, recorre todo el parénquima en
diferentes áreas y llega hasta corteza occipital.
Campo visual: es todo lo que vemos al frente.
Este campo visual se proyecta en forma cruzada sobre la retina, lo que está en la parte nasal del
campo visual va a parte temporal de la retina y lo que está en la parte temporal del campo visual
va a la mitad nasal. la info entra cruzada
parte nasal va a temporal de retina y visceversa, temporal a nasal.

Las fibras que se originan en la parte temporal de la retina del lado derecho, siempre serán
derechas, las del campo temporal de la retina izquierda siempre serán izquierdas, pero las 2
mitades nasales de la retina, sus fibras se vana entrecruzar y van a formar el quiasma óptico.

Entonces las fibras que nacen en la cabeza del nervio óptico hasta que llegan al quiasma, mitad
temporal, mitad nasal, viene exclusivamente de un ojo, derecho o izquierdo.

Cuando llegamos a la parte del quiasma aquí tenemos las fibras nasales de cada lado, a partir
del quiasma hacia atrás, se forma la cintilla óptica que trae fibras temporales de ese lado con
nasales del otro lado y llegan a terminar aquí a esta estructura llamada tálamo (nombre del
núcleo talámico donde termina la vía visual es el geniculado lateral [también hay un cuerpo
geniculado medial, pero es de la audición]), entonces a partir del ganglio geniculado lateral todas
las fibras que hasta el cuerpo geniculado venían compactas, se abren en un abanico, las que
van por arriba pasan por el lóbulo parietal, y las que van por abajo pasan por el lóbulo occipital y
finalmente llegan al área de la corteza visual primaria, área 17.

Vía visual se puede afectar en cualquier lugar

● si se afecta el nervio de un lado → se tiene una ceguera de ese lado
● Lesión del quiasma óptico → hemianopsia bitemporal. No se ve el lado temporal de
ambos lados. Siempre nos va a indicar un síndrome quiasmático. El quiasma es
importante porque debajo de él hay una estructura, la hipófisis y ella es un asiento de
tumores.
● Lesión sobre una de las cintillas ópticas, p. ej. lesión de la cintilla óptica izquierda →
hemianopsia homónima. Si lesión es izquierda, las 2 mitades derechas, la del ojo
izquierdo y ojo derecho están ciegas. Si lesión es izquierda hemianopsia va a ser
derecha. Si lesión es derecha hemianopsia va a ser izquierda.
Todas las lesiones de un lado dan defectos campimétricos del lado contrario
● Lesión de radiaciones ópticas, o se lesionan las que van por arriba o se lesionan las que
van por abajo, o sea puede ser una lesión parietal, una lesión temporal, raramente una
lesión es tan grande como para que se afecten las 2. cómo se afectan por pedazos,
tenemos cuadrantopsias
○ Lesión de las radiaciones ópticas del lado derecho → defecto va a ser izquierdo
■ Si la lesión es parietal, está arriba → defecto campimétrico va a estar
abajo.
Así como entran cruzadas de derecha a izquierda, también entran
cruzadas de arriba a abajo
● Si la lesión es temporal, está abajo → defecto campimétrico será arriba.
Entonces → derecho, defecto izquierdo; lesión abajo o temporal, arriba;
lesión arriba o parietal,lesion abajo
Cuando se trata de radiaciones ópticas, siempre vamos a estar pensando
en lesiones del lóbulo temporal o del lóbulo parietal → cuadrantopsias
● Lesiones a nivel de la corteza. Si es la corteza derecha p. ej. → toda la mitad del lado
contrario se pierde la visión, pero con una característica, que conservan la visión central,
aquí se están lesionando todas las fibras, como si fuera una cintilla óptica, en la cintilla
óptica, la hemianopsia es densa, toda la mitad afectada y en el área visual conserva la
visión central.
 Hemianopsia homónima contralateral.
¿Por qué se conserva la visión central cuando se trata de una lesión del área primaria?
por la anastomosis que hay en la zona que está en la corteza, pero eso es cuando es
vascular, pero si no es vascular, un tumor, placa desmielinizante

Síndrome quiasmático

siempre pensar en adenomas. si histológicamente corresponde a uno de estos tipos de arriba va

a depender del tipo de secreción de diferente hormona.

La visión binocular sirve para tener tercera dimensión. Con un solo ojo no hay profundidad.
III-oculomotor. IV-patético. VI-abducens

Los únicos músculos que jalan directamente, son el recto externo para afuera y el recto interno
para adentro. Cuando se elevan los ojos, los músculos que trabajan para elevar los ojos, actúan
en pares, recto superior junto con oblicuo menor para arriba y hacia abajo, recto inferior con
oblicuo mayor. el III inerva el elevador del párpado y el constrictor de la pupila.
Los músculos rectos excepto el externo e interno todos los demás músculos actúan de forma
oblicua, para elevar, para descender son pares.
 Clase 5
01/09/21

- Cuando llevo mis ojos hacia arriba el oblicuo menor y recto superior están trabajando
juntos.
- Cuando llevo mis ojos hacia abajo oblicuo mayor y recto inferior trabajan juntos. Un
paciente con alteración de estos músculos referirá ver doble: diplopía y el médico tiene
que examinar para ver cual músculo es el afectado.

Arriba y afuera: recto superior y oblicuo menor

Hacia un lado: recto lateral y medial
Abajo afuera: recto inferior y oblicuo mayor
Parálisis nervios oculomotores:
Diplopía: visión doble
Tropias: desviación evidentes hacia un lado
Forias: parálisis apenas perceptible, desviación virtual.

Tropias: - Exotropia: hacia afuera

- Endotropia: hacia adentro
- Hipertropia: arriba
- Hipotropia: Hipo

Forias:
- Parálisis apenas perceptible, desviación virtual
- Corrige con maniobras de pantalleo, consiste en que el paciente vea tu frente y le
ocluir un ojo, cuando está viendo un objeto le cambias al otro ojo y si estaba hacia
afuera el ojo se corrige hacia adentro, o viceversa.
- Exoforia (se mueve de afuera hacia adentro corrigiendo)
- Endoforia ( para adentro y se corrige hacia afuera)
- Hiper o hipo forias

Entonces… Cuando un paciente ve doble tenemos que fijarnos cual es el músculo afectado y
detectar el grado de desviación: miastenia, neuritis...
Hay que examinar el reflejo fotomotor en la luz amarilla en el ojo derecho
¿Cuál es el recorrido que tendría ese estímulo luminoso?
Entra por el nervio óptico que es la vía aferente y a nivel de mesencéfalo llega una información
al núcleo parasimpático de edinger westphal y la vía parasimpática le regresa la información y la
pupila se contrae.
El núcleo de edinger westphal tiene un gemelo del otro lado y al pasarse al parasimpático del
otro lado nos da en el otro ojo una respuesta de constricción de la pupila ese es el reflejo
consensual.
¿Qué pasaría si hay lesión en el nervio óptico? el reflejo fotomotor estaría ausente y el reflejo
consensual también ausente porque la información visual no entro.

Lesión en nervio óptico y la luz amarilla se pone en el otro ojo: el reflejo fotomotor estará
presente y el consensual también presente.

Lesión en rama parasimpática izq, el reflejo fotomotor está presente y en lado contrario igual
Cuando se fija la luz amarilla a una pupila examinas la vía óptica, parasimpática, mesencéfalo.

Mirada conjugada:
En el cerebro hay dos centros de la mirada conjugada
- Centro de mirada conjugada sacádica ( o movimientos rápidos)
Si truena un cohete a lado nuestro volteamos rápido y utilizamos este centro fronto
mesencefálico

- Centro de mirada conjugada lenta (vía occipito mesencefálica)

Corte coronal:
Tenemos dos zonas para movimientos oculares derecha izquierda, área frontal, área premotora,
la vía fronto mesencefálica (siguiendo flecha amarilla) se cruza la derecha a lado izq entre
núcleos del tercero y cuarto nervio craneal y hacen un relevo en un centro hipotético que se
llama centro de la mirada conjugada pontina paramedial, de este centro manda una rama al
núcleo del sexto par craneal. Al estimular el núcleo del sexto par izquierdo el recto externo
izquierdo se va al lado izquierdo. Del núcleo del sexto a través del fascículo longitudinal medio
(azul) se regresa a lado derecho e inerva el recto interno del lado derecho que es el tercer par
entonces el ojo derecho se va a la izquierda.
Cuando estimulo lado derecho mis ojos van a la izquierda.
Estímulo lado izquierdo mis ojos van a la derecha.
En condiciones normales hay estímulos de ambas cortezas , dos vías izquierda y derecha que
actúan al mismo tiempo, por eso los ojos tienen una postura de mirada fija al frente.

Lesión destructiva en lado derecho: disminuye la descarga derecha y predomina la descarga

izquierda, es decir un paciente desviando la mirada hacia la derecha ( es el lado de la lesion)

Lesion irritativa en lado derecho : aumenta la descarga derecha, predomina sobre descarga
izquierda, entonces la desviacion de la mirada ser a la izquierda ( al lado contrario de la lesion)

Si se lesiona el fascículo longitudinal medial: ojo derecho no podrá ir a la derecha, desconectas

los rectos internos.
 V.- Nervio trigémino
Nervio mixto
Núcleo sensitivo: desde el mesencéfalo hasta parte alta de médula. Cuando sale nos da 3
ramas, ganglio gasser.
- Rama oftálmica: Inerva sensibilidad superficial (tacto, dolor, temperatura, reflejo corneal)
para ala de nariz, región del ojo, cornea y parte de la frente
- Rama maxilar: Dirigida a región maxilar
- Rama mandibular: Inerva piel, arcada dentaria y mucosas, parte anterior de oído, región
temporal.
- Se encarga de porción motora del trigémino que sirve para la masticación
- Músculo temporales, maseteros, pterigoideos laterales

¿Cómo evaluar el V par?

Sensibilidad: Paciente con párpados cerrados aplicaremos un estímulo doloroso, táctil, frío o
calor, y compararemos las ramas de ambos lados, hay que notar si hay una hipoalgesia.
- En la primera rama del nervio oftálmico se examina el reflejo corneal: paciente que voltee
a un lado y con la punta de un algodón hay que tocar la córnea en donde debe responder
con el cierre del párpado. Cuando hay lesión está ausente el reflejo corneal
Motora: Tocar los músculos, hacer masticación para sentir la contractura y tensión de cada
músculo, comparando ambos lados. Si hay lesión hay alguna atrofia.

VII.- Nervio Facial

Nervio mixto
Motor: músculos expresión facial
Sensorial: gusto ⅔ anteriores de la lengua
Parasimpático: glándulas salivales
Origen: a nivel protuberancial
Se puede lesionar a varios niveles
- Afección motora: lastimando músculos de expresión facial
Habrá parálisis del músculo frontal, orbicular de los párpados. Fenomeno de Bell
- Si se afecta cuerda del tímpano: Ageusia, se pierde sensibilidad gustativa
- Si se afecta el estapedio: hiperacusia
- Si se afecta nervio petroso superficial mayor:
- lesión irritativa: epifora.
- destructiva: xeroftalmia.
-
Todas las lesiones que vengan del núcleo del facial hacia afuera: nos daran una paralisis facial
periferica, la causa más común es paralisis de bell relacionándose a cambios de temperatura,
en algunos casos la parálisis se debe a un herpes en ganglio geniculado “ síndrome de Ramssay
Hunt”.

Los núcleos del tallo cerebral tienen una vía corticoespinal que los manda neurona motora
superior, controla el núcleo.
La lesión está por encima del núcleo del facial y afecta la via corticoespinal es una paralisis facial
supranuclear.
 Clase 6
02/09/21
Vianey

Parálisis supranuclear

En el caso de una lesión de lado derecho

el resultado es:

-Mitad inferior: desviación de la boca al

lado sano (derecho) y surco
nasogeniano borrado.
-Mitad superior: Movimiento conservado al
50% (ojos).

Parálisis supranuclear: La afección suele deberse a a EVC o tumores de gravedad, con una alta
mortalidad.

Parálisis periférica: Afectación del nervio con recuperación entre 4-8 semanas al 100% en el
86% de los casos.

VIII Nervio Vestibulococlear

Rama coclear: audición

Audición: Valoración de vías conductiva y neurosensorial

Test de weber y Rinné (Diapason: 128 y 256 dB)
Diapason vibrando sobre la línea media.

· Normal: se escucha igual en ambos lados.

· Sordera de conducción: lateraliza al lado afectado (el sonido se
escucha en lado afectado).
· Sordera neurosensorial: lateraliza al lado sano (sonido se
percibe en oído sano).

Paciente: Estoy sordo del lado derecho

Weber lateralizado al lado izquierdo Diagnóstico: sordera Neurosensorial

Weber lateralizado al lado derecho Diagnóstico: sordera Conductiva

Compara conducción aérea vs conducción ósea.

Diapasón vibrando sobre mastoides, cuando deje de escuchar SONIDO
(no la vibración), colocar diapasón cerca de conducto auditivo y preguntar
si lo puede escuchar.
· Normal: debe seguir escuchando el diapasón al cambiarlo de
mastoides a oreja, relación AEREA> OSEA (2:1), Rinne +
· Sordera conducción: OSEA> AEREA (1:2), Rinne -

Rama vestibular: equilibrio

Junto con la vista y la propiocepción, el sistema vestibular mantiene el equilibrio.

Cuando existe lesión se presenta el síntoma VÉRTIGO (subjetivo si el paciente es el que “da
vueltas”) (objetivo si el mundo “da vueltas”) y en conjunto se presenta el NISTAGMUS.

El nistagmo recibe el nombre de la fase rápida.

Estimulación Ojos (Fase Ojos (Fase

vestibular lenta) rápida)

Derecha Izquierda Derecha

 Izquierda Derecha Izquierda

En el sistema vestibular, dentro de los conductos semicirculares existe la endolinfa, que cuando
sube estimula la cresta, ese estímulo viaja por el octavo nervio hasta el núcleo vestibular del
mismo lado. Del núcleo vestibular cruza al sexto nervio del lado contrario para estimular el recto
externo del ojo correspondiente y a su vez por el fascículo longitudinal medio vuelve a cruzar
hacia el lado contrario estimulando el recto interno (todo esto es fase lenta), a este movimiento le
sigue un movimiento compensatorio y rápido de ambos nervios al lado contrario (fase rápida),
este vaivén se conoce como NISTAGMUS.

En condiciones normales la mirada se

mantiene fija, ya que ambos conductos
semicirculares son estimulados.

En condiciones patológicas como un estado

alterado de consciencia, se puede valorar la
función vestibular mediante pruebas calóricas.

Agua caliente: “todo lo caliente sube” Se estimula más ese conducto semicircular.

❖ Paciente sano: El agua caliente se coloca en el oído derecho estimulando más ese
conducto semicircular por lo que se presenta un nistagmus derecho.
❖ Paciente en coma con tallo íntegro: El agua caliente se coloca en el oído derecho, pero
al no estar consciente no hay movimiento compensatorio (fase rápida), por lo que se
presenta desviación tónica a la izquierda.
❖ Paciente en coma con tallo lesionado: El agua caliente se coloca en el oído derecho,
pero no existe reacción alguna.

Agua fría: “la endolinfa se aleja” Se estimula más el conducto semicircular contrario.

❖ Paciente sano: El agua fria se coloca en el oído derecho estimulando más el conducto
semicircular contrario por lo que se presenta un nistagmus izquierdo.
❖ Paciente en coma con tallo íntegro: El agua fría se coloca en el oído derecho, pero al no
estar consciente no hay movimiento compensatorio (fase rápida), por lo que se presenta
desviación tónica a la derecha.
❖ Paciente en coma con tallo lesionado: El agua fría se coloca en el oído derecho, pero no
existe reacción alguna.

Cuando el paciente está en coma y el tallo no es funcional se presenta la AUSENCIA DE

OCULOVESTIBULARES
Clase 7
08/09/21
Karla