17~Jornadas-332-334,2003
Enfermedad de Kienbock. Diagnóstico y tratamiento
DR. A. MARCOS GARCÍA; DR. O. GUY FOUCHER; DR. J, A. MEDINA HENRÍQUEZ;
DRA. S. MEDINA MACÍAS; DR. A. CHIRINO CABRERA
Departame11to Hospital U11iversitario I11sular. U.L.P.G.C. Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología
Introducción
La enfermedad de Kienb6ck, lunatomalacia o necrosis del semilunar fue descrita
por primera vez en cadáveres por Peste en 1843 (17). Posteriormente sería Kienb6ck
quien realizaría la primera descripción clínica y radiológica en 1910 (10).
La enfermedad de Kienb6ck se define como la necrosis del semilunar, con escle-
rosis, fragmentación y finalmente colapso del mismo, que en su libre evolución ori-
gina una artrosis carpiana.
Etiología
Su causa continua siendo desconocida, aunque se barajan una serie de factores
que probablemente al actuar de modo conjunto determinen la enfermedad.
Factores Mecánicos
Hulten en 1928 ya relacionaba la aparición de la enfermedad con una variante
cubital corta (cubito minus) (9).
Werner refiere que la existencia de un cúbito corto favorece la transmisión de las
fuerzas de compresión y cizallamiento a través de la articulación radio lunar (22).
Antuña-Zapico estudio la relación entre la forma del semilunar y la longitud del
cúbito. Describió tres variantes morfológicas de semilunar, el tipo 1 asociado fre-
cuentemente a muñecas con cubito corto y que presentaba proximalmente una
cresta y los tipos 11 y 111 de aspecto rectangular o cuadrado y que aparecen en
variantes cubitales plus o neutras. También postuló que el semilunar tipo 1 presen-
taba un patrón trabecular más débil con un alto potencial de fatiga ósea bajo carga,
encontrando más frecuentemente fragmentación de los semilunares tipo 1 asocia-
dos a cubitos cortos (3).
Factores Vasculares
Se ha implicado en el origen de la enfermedad la existencia de una predisposí·
ción vascular congénita o adquirida (19).
Gelberman describió tres modelos de vascularización del semilunar en función
del origen de las arterias perforantes en la arterias radial, cubital o interósea ante-
rior. Encontró que en el 7% de los semilunares el aporte vascular era escaso con
una única arteria perforante volar procedente e la arteria interósea anterior. Estos
semilunares tendrían una mayor predisposición a necrosis avascular en caso de
sufrir un traumatismo (15).
Williams tambien demostró la existencia de una sóla arteria nutricia en el 20%
de los semilunares y/o una anastomosis vascular intraósea de mala calidad (23).
Linscheid al no encontrar antecedentes traumáticos claros en el 40% de sus
casos, señaló que las presiones ejercidas sobre las carillas articulares podrían alte-
rar el aporte vascular, originando un estasis venoso y un aumento de la presión
intraósea (15).
Schiltenwolf et al. investigaron las variaciones de la presión intraósea del semi-
lunar en determinados rango de movimiento, encontrando un aumento de la
misma durante los movimientos de extensión, este hallazgo era más marcado en
semilunares necróticos lo cual habría determinado el origen del estasis venoso que
desencadenó la enfermedad (20).
Factores Traumáticos
No es infrecuente encontrar un antecedente traumático en pacientes con enfer-
medad de Kienb6ck.
Beckenbaugh implicó a este factor traumático como causa de la enfermedad, al
encontrar un traumatismo previo en el 72%de sus pacientes y también la existen-
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cía de líneas de fractura en un 82%de los semilunares, aún así no pudo demostrar
que estas fueran previas a la necrosis y no consecuencia de la misma (15).
Patogenia
© Del documento,los autores. Digitalización realizada por ULPGC. Biblioteca Universitaria,2011.
A pesar de no existir una clara causa de esta enfermedad, podríamos resumir
que traumatismos agudos o de de baja intensidad de repetición en muñecas con
una varianza cubital negativa, podrían determinar aumentos en la presión intraósea
del semilunar, lo cual a su vez alteraría la vascularización del hueso desencadenado
la necrosis avascular.
Clínica
Su incidencia es baja, afecta principalmente a la población adulta joven (15-40
años) de raza blanca y amarilla, fundamentalmente a varones (2 a 1), trabajadores
manuales y con afectación más frecuente de la mano dominante.
El síntoma fundamental es el dolor en la muñeca, de carácter insidioso, que
suele aumentar con la carga axial. También es frecuente encontrar limitada la movi-
lidad de la muñeca, principalmente la flexión. La pérdida de la fuerza de agarre es
otro síntoma común y su medición es el dato objetivo más importante a la hora de
valorar los resultados del tratamiento.
Clasificación
El diagnóstico de confirmación de la enfermedad es radiológico y su progresión
viene marcada por los hallazgos radiológicos.
Lichtman ha establecido una clasificación que hoy en día es la más utilizada, por
su clara orientación terapéutica (11 ). Diferencia los siguientes estadios:
Estadio/: Existe sintomatología pero no hay hallazgos radiológicos. El diag-
nóstico se realiza por gammagrafía ósea o por resonancia nuclear magnéti·
ca.
Estadio //: Aparecen un aumento en la densidad radiológica del semilunar,
pudiendo existir esclerosis subcondral, cavidades quísticas y fracturas pero sin
colapso del semilunar.
Estadio liJA: Se produce un colapso del semilunar, con migración proximal del
hueso grande, pero con la hilera proximal del carpo normalmente alineada con
el radio y la hilera distal.
Estadio 11/8: Acontece una subluxación rotatoria del escafoides, que radiológi-
camente se manifiesta en el signo del anillo en la proyección anteroposterior y
en la dorsiflexión del semilunar (DISI Dorsallntercaled Segment lnstability) en
la lateral. El semilunar puede estar totalmente desplazado por la migración
proximal del hueso grande al debilitarse el espacio entre el escafoides y el
piramidal.
Estadio IV: Semilunar totalmente desintegrado existiendo un colapso carpiano
con cambios degenerativos en todo el carpo.
Tratamiento
El objetivo del tratamiento es el obtener una muñeca indolora con la función
conservada.
En los estadios precolapso 1, 11 (lilA) deberemos intentar revascularizar el semilu-
nar, generalmente asociando un procedimiento descompresivo.
En el estadio 1118 se aconseja la realización aislada de descompresión para evitar
la degeneración artrósica global.
En el estadio IV, dada la afectación global de la muñeca, se practica únicamente
cirugía paliativa.

Tratamiento Conservador
la inmovilización y la toma de antiinflamatorios, es una medida sintomática y
presumiblemente ineficaz.
Mikkelssen recoge malos resultados con el tratamiento conservador con persis-
tencia de los síntomas en el 50% de los pacientes y progresión de la enfermedad
(131.
Herradon et al. indicaban el tratamiento quirúrgico tras un periodo de inmovili-
zación de 4 meses sin mejoría (8). Posiblemente esta sea la actitud más prudente y
aceptada independientemente del tratamiento quirúrgico posterior (15).
Resvacularización
Busca implantar un pedículo vascular en un hueso isquémico en un intento de
favorecer la neoformación vascular que sustituya el tejido necrótico.
Sus indicaciones se limitarían a los estadios precolapso 1, 11 y el estadio lilA con
variante cubital plus (12). Si el semilunar esta totalmente colapsado o fragmenta-
do, estos procedimientos no tienen utilidad.
la principal complicación es la trombosis arterial, que bloquea la llegada de flujo
sanguíneo al semilunar.
Se han descrito varias posibilidades de aporte vascular:
Segunda arteria intermetacarpiana dorsal (12).
Injerto distal de radio pediculado con un colgajo del pronador cuadrado.
Transferencia del pisiforme asociado a su pedículo.
Injerto óseo vascularizado por arteria 4° compartimento extensor pediculada
sobre la arteria del 5° compartimento extensor (2, 4).
Actualmente los resultados de estas técnicas son muy prometedores, sobre todo
si se asocian a técnicas descompresivas, pero será el tiempo quien determinará las
indicaciones de cada una de ellas en función de los resultados a medio y largo
plazo.
Nivelación Articular
Este tipo de técnicas busca descomprimir el semilunar, en un intento de dismi-
nuir la fuerza y la presión soportadas por el semilunar y la articulación radiolunar
(22).
Disponemos de varios procedimientos de nivelación articular:
Acortamiento Radio. Indicado en estadios 1, 11, IIA con variante cubital negativa
o neutra (1, 2).
De Smet constató una mejoría clínica en los pacientes sometidos a acorta-
miento radial, pero sin desaparición completa del dolor, con una restricción del
movimiento y de la fuerza en torno al70%de la inicial y con progresión de la
enfermedad (6).
Condit indicó la persistencia del proceso hacia el colapso del semilunar tras la
osteotomíade acortamiento radial (5).
Watanabe realizó artroscopias a pacientes intervenidos de osteotomía radial de
acortamiento, constatando una progresión hacia la artrosis, pero sin correla-
ción clínica ni radiológica (21 ).
Alargamiento Cúbito. Tiene el mismo efecto que el acortamiento radial, por lo
tanto sus indicaciones serían las mismas. El principal inconveniente de esta
técnica es el índice de pseudoartrosis que presenta (alrededor del15%), puesto
que a menudo es necesario un injerto óseo que permita alargar el hueso.
Osteotomía Radial de Sustracción. También se indica en estadios precolapso
con variante cubital negativa o neutra. Busca descomprimir la articulación
radiosemilunar, aumentar la cobertura del semilunar y disminuir las fuerzas de
cizallamiento del borde cubital de la cara semilunar del radio.
Nakamura recoge buenos resultados (hasta el 93%), con mejoría del dolor y el
movimiento en todos los pacientes con variante cubital minus o neutra (16).
Miura (14) y Garbuio (7) refrendarán los resultados iniciales de Nakamura.
Osteotomía de Acortamiento del hueso grande. Buenos resultados con esta
técnica asociada o no a artrodesis ca pito ganchosa (2).
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Enfermedad de Kienbóck. Diagnóstico y tratamiento
Artrodesis Parciales
Su objetivo es actuar bien como procedimiento descompresivo, bien como esti-
mulador de la revascularización del semilunar. Su indicación sería los estadios IIIB
(12). Existen múltiples artrodesis descritas par la enfermedad de Kienbóck, pero las
dos más comúnmente usadas son:
Artrodesís Escafotrapeciotrapeziana. Busca prevenir el acortamiento del carpo
al estabilizar la articulación mediocarpiana del escafoides con el trapecio y el
trapezoide (2). Se realiza con el escafoides a 55-60° respecto al eje longitudinal
del antebrazo en un intento de disminuir la sobrecarga sobre la columna radial
del carpo que es el principal inconveniente de esta técnica.
Artrodesis Capitoescafoidea. Disminuye globalmente más la movilidad que la
anterior, pero tiene menor tasa de pseudoartosis (19).
© Del documento,los autores. Digitalización realizada por ULPGC. Biblioteca Universitaria,2011.
Artrodesis Capitoganchosa. Clínicamente ha demostrado disminuir el dolor y
mejorar la función.
Cirugía Paliativa
-Carpectomía Proximal. Método de rescate en estadios avanzados IIIB, IV (2, 12,
15). Son indispensables unas superficies articulares del radio y del grande en buen
estado, para poder llevarse a cabo.
-Artrodesis Total Muñeca. Cirugía de rescate en muñecas con deterioro global y
gran repercusión clínica (estadio IV) (2, 12, 19).
Resumen
La enfermedad e Kienbóck se caracteriza por un dolor crónico, insidioso e invali-
dante de la muñeca en individuos jóvenes. Su etiología dista todavía de estar clara,
aunque parecen existir una serie de factores mecánicos, vasculares y traumáticos
implicados en el origen de la enfermedad.
Su diagnóstico es clínico y su confirmación radiológica. En el estadio 1este diag-
nóstico es difícil al no existir hallazgos radiológicos y debe confirmarse por gam-
magrafía ósea o resonancia nuclear magnética.
En los estadios precolapso 1, 11 (lilA) el tratamiento de elección será los procedi-
mientos de revascularización asociados atécnicas de descompresión.
En el estadio IIIB la indicación será la de realizar una descompresión aisla-
da.
Y finalmente en los estadios IV, únicamente se podrá actuar mediante cirugía
paliativa.
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