Habilidades Del Terapeuta

Habilidades del Terapeuta
HABILIDADES DEL TERAPEUTA CON NIÑOS, ADOLESCENTES Y PADRES
La correcta comunicación a padres

Adecuación de la comunicación al niño
Establecimiento de la alianza terapéutica con el adolescente
La Relación Terapéutica
Dedicaré este primer apartado a describir los elementos básicos y

necesarios de la relación terapéutica, en general, que permiten el buen
desarrollo de la terapia.
Más adelante, haré hincapié en aquellas características propias de la

relación terapéutica con niños y adolescentes en particular, así como, sobre
aquellos aspectos más importantes a contemplar en la comunicación con los
padres de estos menores.
1) Habilidades necesarias en un terapeuta.
Es aceptado por la mayoría de terapeutas, el considerar como necesarias,

pero no suficientes, las tres competencias relacionales, Aceptación, Empatía
y Autenticidad, que se entienden como el interés mostrado por el terapeuta
hacia el paciente y su problemática.
Interés que no debe de ser demasiado efusivo ni proteccionista. Hay que

señalar que las muestras de este interés terapéutico son interpretadas por
el paciente, y que el grado de aceptación percibida pesa más que la
conducta del terapeuta al respecto. Para detectar esas percepciones es útil
utilizar preguntas de feedback dirigidas al paciente, y utilizar sus respuestas
para modular las expresiones de aceptación.
Por ejemplo: "¿Qué piensas y sientes sobre mi forma de relacionarme

contigo?, o ¿Qué piensas que siento sobre ti?". La empatía se refiere a la
habilidad del terapeuta de entrar en el mundo del paciente y experimentar
cognitiva y afectivamente el mundo como lo hace este.
El terapeuta puede facilitar esta labor si devuelve al paciente expresiones

referentes a su modo de percibir los eventos y sus estados emocionales
asociados, haciéndolo en forma de hipótesis a contrastar por el feedback del
paciente.
Prof. MªJosé Buj Pereda Página 1

Por ejemplo: "Cuando usted se encuentra en una reunión y nadie le dirige la

palabra parece pensar que nadie se interesa realmente por usted y
entonces comienza a sentirse muy triste y solitario, le gustaría que alguien
tomara la iniciativa, pero nadie parece hacerlo...,¿podría ocurrir así?".
Incluso el terapeuta empático puede evitar hacer juicios peyorativos sobre

la conducta del paciente y sus problemas relacionales (p.ej. resistencias) si
tiene la habilidad de tener empatía hacia estos problemas.
Puede incluso desarrollar "ensayos cognitivos" sobre las actitudes y

emociones del paciente (p.ej. imaginándose asumiendo actitudes y
emociones similares a la del paciente) y generar así alternativas a las
mismas. La última habilidad, la autenticidad, se refiere a la franqueza del
terapeuta con el paciente, para que este tenga una imagen realistas de lo
que puede (y no puede) esperar sobre el terapeuta o la terapia.
Sin embargo es conveniente que esta franqueza sea conjugada con la

diplomacia y se manifieste en momentos oportunos. Al igual que las otras
dos habilidades la percepción del paciente sobre ellas es él, principal
determinante de su reacción, por lo que las "preguntas de feedback" son
fundamentales para adecuarlas a cada caso concreto.
Es importante señalar la conveniencia de no mostrar una excesiva

cordialidad hacia el paciente; ya que aunque esto podría hacerle mejorar a
corto plazo, reforzaría sus creencias irracionales de aprobación,
dependencia y baja tolerancia a la frustración.
Otro factor es que los terapeutas es deseable que tengan una inclinación
personal de tipo filosófica y cognitiva para aplicar esta terapia de manera
más congruente. Se apunta también a que el terapeuta sea capaz de
manejar, si aparecen (cosa frecuente) sus creencias irracionales de
aprobación, éxito y autovaloraciones respecto a las manifestaciones del
paciente y la evolución de este.
El humor es otra característica deseable; ya que puede suponer un recurso

anti-dogmático importante ante la excesiva "seriedad" dada a veces a la
visión de los problemas y la terapia. Y como última habilidad se apunta la
flexibilidad con la propia terapia, adecuándola al caso concreto; y no
siempre "teniendo que" desarrollarla de forma directiva y con el mismo
"manual".
2) La relación terapéutica.
Existen 3 factores básicos que ayudan a mantener una óptima relación

terapéutica:

A) La confianza: Se trata de la percepción del paciente que ve la relación

con el terapeuta como segura y no amenazante y que le permite expresar
sus dificultades con la esperanza de encontrar solución a sus dificultades.
El terapeuta sopesa su intervención (p. ej. elicitando feedback del paciente)

y ajusta su rol (directividad, formalidad, límites, etc.) a las respuestas del
paciente.
En general, en la primera fase del tratamiento, suele emplear más la

empatía, aceptación y autenticidad, para así fomentar la confianza básica.
En una segunda fase se refuerza de modo progresivo la autonomía del

paciente (p. ej. planificando con él las agendas y tareas para casa, y usando
las atribuciones internas a sus logros).
B) El rapport: Se refiere en general, a un acuerdo de metas, objetivos y

procedimientos terapéuticos entre el paciente y el terapeuta. Es útil que el
terapeuta clarifique las expectativas terapéuticas que el paciente trae a
terapia; que las contraste con el paciente si le parecen poco razonables o
inadecuadas.
Por ejemplo: "¿Cree usted que su hijo estará dispuesto a colaborar conmigo
en la terapia si usted le amenaza con lo que podría perder si no viene?".
También el terapeuta se pone en la misma "onda" del paciente a través de

la empatía, aceptación y autenticidad (con la ayuda del feedback).
El explicar al paciente la duración del tratamiento, la frecuencia de las

sesiones, el proceso terapéutico y las fluctuaciones; y recoger sus
respuestas al respecto, puede facilitar el llegar a un acuerdo mínimo sobre
estos puntos, o no iniciar la terapia si el paciente trae un marco de trabajo
excesivamente restrictivo.
C) La colaboración terapéutica: El terapeuta y el paciente forman un equipo

de trabajo que tiene como fin detectar los pensamientos negativos, los
supuestos personales y trabajar su modificación (empirismo colaborativo).
Se explican al paciente las tareas a desarrollar (p. ej. mediante modelado

directo o cognitivo), se aplican como tareas para casa, se revisan esas
tareas en consulta, y progresivamente el paciente va teniendo un papel más
autónomo en este proceso.
En la fase de socialización terapéutica se inicia esta actividad.

3) La colaboración terapéutica.
Como acabamos de apuntar la psicoterapia cognitiva necesita que el

paciente y el terapeuta conformen un equipo de trabajo. Veamos ahora
cuales son las tareas que ambos tienen que desarrollar.
Es responsabilidad del paciente:
- Manifestar sus pensamientos, emociones y conductas referentes a sus

dificultades ("datos brutos").
- Registrar eventos que proporcionen relaciones entre pensamientos-

afectos-conductas.
- Aplicar tareas para casa de tipo cognitivo-conductuales para contrastar

sus pensamientos automáticos.
- Aplicar experimentos personales.
- Expresar preocupaciones respecto al alta y recaídas.
- Acuerdo sobre el alta. Resumen de la terapia.
Es responsabilidad del terapeuta:
- Enseñar al paciente la relación entre pensamientos- afectos-conductas y

como registrar esas relaciones.
- Enseñar al paciente a modificar sus Pensamientos Automáticos a través de

habilidades cognitivas- conductuales. Programar tareas para casa para su
puesta en práctica.
- Revisar con el paciente esas tareas y desarrollar sus habilidades con ellas.
Recoger datos sobre hipótesis de Supuestos Personales. Proponer al
paciente su revisión mediante experimentos personales.
- Revisas los experimentos personales. Prepara al paciente para el alta/

seguimiento. Identificación de problemas al respecto.
- Alternativas a esas preocupaciones. Prevención de recaídas.
- Acuerdo sobre el alta. Resumen de la terapia.

4) Transferencia y contratransferencia.
El trabajo que, tanto el paciente como el terapeuta deberían realizar,

está lleno de dificultades en su aplicación y consecución. Uno de los
principales problemas es la aparición de reacciones de transferencia y
contratransferencia en la terapia.
Muchos autores consideran que estos problemas derivan igualmente de

cogniciones disfuncionales, y que normalmente aparecen en relación a la
aplicación de las tareas para casa y a la evaluación de los progresos
terapéuticos.
Se cree que la transferencia deriva de una percepción errónea o irracional

del paciente sobre el terapeuta y lo que puede esperar de éste, y que le
lleva a experimentar una serie de sentimientos (positivos o negativos) y a
manifestar una serie de conductas (p. ej. resistencias) que impiden el
desarrollo adecuado de la terapia.
La contratransferencia derivaría igualmente de la percepción errónea del

paciente por parte del terapeuta por parte del terapeuta y lo que puede
esperar de este, y que le llevaría a experimentar sentimientos (positivos o
negativos) hacia éste, de modo que su conducta resultaría improductiva
para la labor terapéutica.
El tratamiento de estas dificultades es similar al que tienen otras

distorsiones y creencias disfuncionales. Sin embargo, numerosos autores
han dedicado una especial atención a estos temas refiriendo una serie de
cogniciones disfuncionales que contribuyen a estos problemas y cómo
manejarlas.
5) Resistencia al cambio.
Para la psicoterapia cognitiva "la resistencia" viene definida por la conducta

del paciente (y del terapeuta) que es antiterapéutica para el logro de los
objetivos de modificación cognitiva. La causa de la resistencia se encuentra
en actitudes y conductas por parte del paciente y del terapeuta que no
facilitan la colaboración terapéutica.
Cuando los métodos usuales para manejar estas dificultades son

infructuosos, una estrategia alternativa es la utilización de intervenciones
paradojales. Éstas se pueden considerar intervenciones cognitivas en tanto
y en cuanto tienen en cuenta para su prescripción el "marco de opiniones
personales del paciente".

Básicamente consiste en reformular la resistencia de modo positivo

(atribución positiva) y prescribirla, de modo que si el paciente se opone a su
realización deja de utilizarla, o si la sigue se pone bajo la "dirección" del
terapeuta.
Para realizar esta intervención de modo prudente, antes se ha de recabar

información sobre las cogniciones del paciente (sobre todo sus
atribuciones).
Desde el punto de vista constructivista, la resistencia es un proceso normal

que se genera al ser revisado los esquemas cognitivos tácitos, y un proceso
que hay que respetar, más que eliminar si se pretende que el cambio sea
progresivo, en vez de regresivo.
Para estos terapeutas cognitivos la resistencia se trabaja detectando las

emociones y cogniciones a su base y después rastreando históricamente sus
orígenes y el papel que desempeñaron en otra época.
Solo desde esta "toma de conciencia" el paciente puede reorganizarlas en

sus esquemas cognitivos, y sólo él, decidir sobre su utilidad.
En resumen, tenemos dos estrategias para el manejo de las resistencias:
A) Estrategia de modificación: Consiste en detectar las cogniciones y

conductas inadecuadas a su base y ofrecer alternativas para su
modificación.
B) Estrategia de respeto: Consiste en detectar, igualmente, las cogniciones

y conductas a su base y ofrecer una explicación aceptable para el sujeto de
las mismas, de modo que cambie su función sin necesidad de oponerse a
ellas (p. ej. reformulándolas como positiva o viendo su relevancia histórica-
funcional).

Manejo de las actitudes y conductas inadecuadas de los pacientes
A) EL CONCEPTO ERRÓNEO DE SER UNA PERSONA ESPECIAL

(NARCISISTA).
- Manejo:
a) Evitar la confrontación directa del concepto.
b) Iniciar su revisión solo cuando se han podido recoger una serie de

incidentes de rechazo.
c) "Jugar doblemente" diciéndole al paciente aclaraciones del tipo: "Por

supuesto tú no eres responsable de haber adquirido tal concepto erróneo...
Tú no te has mimado a ti mismo, sino que han sido otras personas quien te
han mimado".
B) EL CONCEPTO ERRÓNEO DE LA INCAPACIDAD ("COMPLEJO DE

INFERIORIDAD").
- Manejo:
a) Aclararle al paciente que este concepto se alimenta de dos fuentes: falta

de habilidades personales reales y aversión fóbica-evitativa (miedo) a
afrontar ciertas tareas.
b) Clarificar con el paciente cuáles son sus déficits y aversiones, y trabajar

con ellos.
c) Tener en cuenta que el paciente confunde el "No puedo" con el "No

quiero" (aversivo).
1) "LA TERAPIA COGNITIVA SE BASA EN LA UTILIZACIÓN DEL

PENSAMIENTO POSITIVO".
- Manejo:
a) Los pensamientos positivos no son necesariamente válidos o correctos.

Una persona puede engañarse a sí misma durante un tiempo con tales
pensamientos, pero se desilusionará cuando compruebe que no son reales.

b) La terapia cognitiva se basa en el uso del poder del pensamiento

"realista", en el uso de habilidades para corregir las distorsiones cognitivas;
sobretodo mediante la comprobación empírica de estas distorsiones.
2) "YO NO ESTOY DEPRIMIDO (O ANSIOSO, IRRITADO, ETC) PORQUE

DISTORSIONE LA REALIDAD, SINO PORQUE LAS COSAS VAN
REALMENTE MAL. CUALQUIERA SE SENTIRÍA ASÍ EN ESTAS
CIRCUNSTANCIAS".
- Manejo:
a) El terapeuta expone que no sabe ciertamente si las cosas son tan malas
como el paciente las pinta, pero que quiere conocer antes los hechos para
tomar una postura.
b) El terapeuta ayuda a distinguir los problemas reales de los pseudo

problemas; y en ambos ayuda a manejar pensamientos catastrofistas y
acciones de afrontamiento (p. ej. enviar a una mujer que había recibido
malos tratos a una Asociación de defensa de mujeres maltratadas).
c) Mostrar también que gente distinta responde de modo distinto ante

situaciones similares.
3) "SÉ QUE ME INTERPRETO LAS COSAS EN SENTIDO NEGATIVO, PERO

NO PUEDO CAMBIAR MI PERSONALIDAD".
- Manejo:
a) En primer lugar el terapeuta pregunta al paciente por qué cree que no

puede cambiar.
b) En general, el terapeuta expone al paciente que no es necesario (o ni

siquiera posible) cambiar toda su personalidad, sino solo algunos de sus
modos de pensar y actuar habituales.
c) A continuación el terapeuta puede preguntar si el paciente ha cambiado

creencias y acciones en el pasado (p. ej. algo que decían sus padres,
maestros, etc.), llevar o confeccionar una lista de conductas modificadas en
su pasado, o de acciones difíciles superadas.

4) "CREO LO QUE USTED ME DICE EN EL PLANO INTELECTUAL, PERO NO

EN EL EMOCIONAL".
- Manejo:
a) Informar de la confusión emoción-pensamiento en el lenguaje.
b) Tener en cuenta que el paciente puede mantener dos posturas ante un

tema. El paciente puede entender lo que le dice el terapeuta pero no lo cree
(y por ello no modifica su emoción al respecto).
c) Trabajar la modificación de creencias o supuestos personales.
5) "NO PUEDO MANEJAR MIS PENSAMIENTOS AUTOMÁTICOS CUANDO

ESTOY ALTERADO".
- Manejo:
a) Decirle que espere a estar menos alterado y entonces trabaje la

modificación de P.A., o...
b) Utilice técnicas de distracción (p. ej. relajación, desviar la atención, etc.)

y cuando esté más tranquilo modifique sus P.A., o…
c) Decirle que con la práctica logrará mayor habilidad, e incluso programar

tareas de dificultad creciente.
6) "YA QUE NO ME GUSTA PENSAR EN MIS PENSAMIENTOS NEGATIVOS Y

LOS TENGO, ES PORQUE QUIERO ESTAR ASÍ O SOY ASÍ".
- Manejo:
a) Mostrar que los P.A. son automáticos e involuntarios y no, producidos

voluntariamente.
b) Mostrar al paciente las desventajas de los P.A. y si desea tenerlos.
c) Diferenciar entre hábitos y personalidad.

7) "QUIERO UNA GARANTÍA DE QUE ESTA TERAPIA CURARÁ MI

TRASTORNO".
- Manejo:
a) Informar al paciente que vivimos en un mundo problemático y que no

existen garantías absolutas para ninguna empresa.
b) Sin embargo, comentarle que para obtener resultados buenos el paciente

tiene que esforzarse y trabajar en las tareas que se le asignan.
c) Si el paciente mantiene la creencia de que él no tiene que hacer ningún

trabajo y que es el terapeuta quien debe de sacarle de su estado; el
terapeuta puede preguntar al paciente si en su pasado superó problemas de
este modo, que tipos de problemas y con qué resultados; y además si eso
le devolvió al paciente la confianza en sus recursos personales.
8) "LA TERAPIA COGNITIVA SE OCUPA DE PROBLEMAS SUPERFICIALES Y

NO DE LOS SERIOS PROBLEMAS QUE ME HACEN SENTIR ASÍ".
- Manejo:
a) Reconsiderar las expectativas terapéuticas del paciente.
b) Cualquier tema que sea importante para el paciente es objeto de

discusión (p. ej. los sueños, los temas existenciales, las experiencias
infantiles, etc.).
c) El terapeuta en esos temas, igualmente trabajará con las distorsiones

cognitivas.
9) "SI LAS DISTORSIONES COGNITIVAS NEGATIVAS ME HACEN SENTIR

MAL, ¿LAS DISTORSIONES COGNITIVAS POSITIVAS ME HARÍAN SENTIR
BIEN?".
- Manejo:
a) El terapeuta puede decir que en la manía están presentes las distorsiones

cognitivas positivas.

b) Se trata de tener un desarrollo del pensamiento realista y empírico.
10) "LLEVO VINIENDO CUATRO SEMANAS A TERAPIA Y NO HE

MEJORADO".
- Manejo:
a) Contrastar con el paciente si sus expectativas son realistas.
b) Informarle del curso en zigzag de la evolución y las recaídas.
11) "NO PUEDE TRATAR MI TRASTORNO SIN VER TAMBIÉN A LA

PERSONA X. ELLA ES LA CAUSA DE MI TRASTORNO".
- Manejo:
a) El terapeuta muestra que las emociones extremas dependen de los P.A. y

S.P. más que de los eventos externos.
b) Pero puede ser útil entrevistarse con esa persona para incluirla como
colaboradora en la terapia o sugerirle un marco terapéutico más amplio
(pareja, familia); en este último caso si esta no accede, le dice a la persona
que ha pedido ayuda que el problema se puede trabajar, aun así.
12) "SOY MAS INTELIGENTE QUE USTED, ¿COMO VA A PODER

AYUDARME?".
- Manejo:
a) El terapeuta puede decirle a este paciente, que es posible que en muchas

áreas sea más brillante que él, pero que él está especializado en el área
terapéutica.
b) Además si este paciente inicia un debate intelectual, el terapeuta puede

cortarlo preguntándole directamente: ¿Esta actividad intelectualizante le ha
servido alguna vez para resolver sus problemas emocionales?
13) "LA TERAPIA COGNITIVA NO DARÁ RESULTADO PUES MI TRASTORNO

TIENE UNA BASE BIOLÓGICA".

- Manejo:
a) Contrastar al paciente con fracasos farmacológicos anteriores.

(Lógicamente estamos hablando de casos donde los fármacos no ocupan
una posición preponderante o exclusiva).
b) Informar al paciente de la idea trasnochada de separar mente y cuerpo;

y que la terapia produce un cambio bioquímico.
14) "TENGO QUE AFIRMAR MI INDEPENDENCIA NO PERMITIENDO QUE EL

TERAPEUTA HAGA SURGIR LO MEJOR DE MI".
- Manejo:
a) Este paciente suele negarse a realizar las tareas para casa o discute
frecuentemente con el terapeuta.
b) El terapeuta dice al paciente: "Yo no puedo obligarle a creer o a hacer

algo. Usted es el último responsable en colaborar o no conmigo. Yo puedo
ayudarle a modificar algunas de sus creencias y conductas, desarrollando
otras más adaptativas, pero no puedo obligarle a realizar este trabajo".
c) Además al terapeuta con este paciente le pide con frecuencia

sugerencias, opiniones, etc.
d) También puede exponer las desventajas de decir "no" a todo.
Otros tipos de manifestaciones y su manejo
OPINIONES DERROTISTAS ("MI CÓNYUGE ES INCAPAZ DE CAMBIAR",

NADA PUEDE MEJORAR NUESTRA RELACIÓN").
- Manejo:
a) Informar al paciente que si él efectúa algunos cambios puede promover

cambios en el otro. Se puede comenzar redefiniendo los problemas
específicos, seleccionando los más susceptibles de cambio y generando
alternativas.
b) Las opiniones derrotistas se ponen a prueba en general, seleccionando

problemas específicos susceptibles de cambio y generando alternativas.

c) La táctica general es dividir la "gran montaña de problemas" en

problemas específicos abordables; y poniendo los abordajes a prueba como
argumento empírico contra la desesperanza.
OPINIONES DE AUTOJUSTIFICACIÓN ("ES NORMAL COMPORTARSE COMO

YO", "CUALQUIERA EN MI LUGAR HARÍA LO MISMO").
- Manejo:
a) ¿El hecho de que su cónyuge reaccione igual es una razón válida para
usted en el sentido de si cambia algo?
b) Alguien debe tomar la iniciativa del cambio, y bien podría ser usted.
ARGUMENTOS DE RECIPROCIDAD ("NO HARÉ NADA A MENOS QUE LO

HAGA TAMBIÉN MI CÓNYUGE", "NO ES JUSTO QUE YO HAGA TODO EL
TRABAJO").
- Manejo:
a) Usted está aquí y él/ella no. Bien podría iniciar usted el cambio.
b) No es necesario la necesario la presencia del cónyuge para iniciar el

cambio.
c) Si usted mantiene esa idea de la equidad a toda costa, ¿qué beneficios le

encontrará de cara a su relación?
ARGUMENTO DE QUE EL PROBLEMA ES EL CÓNYUGE ("MI CÓNYUGE ES

IMPOSIBLE, ESTÁ ENFERMO, LOCO...", "LA CULPA ES SUYA").
- Manejo:
a) Pedir pruebas para comprobar el grado de veracidad de esas opiniones.
b) Explicar que podría ser una buena solución entrenarse en ignorar, al

menos inicialmente, la irracionalidad del cónyuge y centrarse en lo que
podría hacerse para reducir el conflicto.
c) Informar de que en las luchas encarnizadas ninguno quiere ceder,

creyendo que al hacerlo el otro gana ventaja. Mostrar la falacia de tal
argumento, redefiniendo esa debilidad como una actitud fuerte basada en la
habilidad.
La resistencia

1. DEFINICIÓN DE RESISTENCIA: La conducta del cliente que el terapeuta

califica de anti-terapéutica. (Y la del terapeuta).
2. LA CAUSA DE LA RESISTENCIA: En gran parte se debe a las cogniciones

y creencias explícitas o implícitas del cliente. (Y del terapeuta).
3. CREENCIAS IRRACIONALES COMUNES A LA RESISTENCIA:
1. "Debo cambiarme perfectamente, y soy un paciente incompetente e

incurable sino lo hago así".
2. "El terapeuta (y otros) deben ayudarme a cambiar, y si "no lo hace son
personas despreciables".
3. "El cambio de mi mismo debe ocurrir rápida y fácilmente, y es horrible e
insoportable si no ocurre así".
Nota: Lo mismo respecto al terapeuta.
4. FORMAS COMUNES DE RESISTENCIA:
- RESISTENCIA SALUDABLE: Cuando los terapeutas mantienen

atribuciones y hacen interpretaciones erróneas de la conducta de sus
pacientes que estos no comparten, la resistencia es ¡La del terapeuta!
- RESISTENCIA POR UN MAL EMPAREJAMIENTO PACIENTE-TERAPEUTA:

Se les asigna un terapeuta que no les gusta por diversas razones (ideas
políticas, edad, masculinidad, feminidad, etc.). El terapeuta puede
trabajar con los prejuicios anti-terapéuticos y/o (a menudo,
acertadamente) concluir la relación.
- RESISTENCIAS POR PERTURBACIONES TRANSFERENCIALES: Se

buscarán las creencias irracionales subyacentes y se debatirán (p. ej.
"Mi terapeuta debe de responderme como lo hacía mi padre; de lo
contrario no podré seguir la terapia").
- RESISTENCIAS POR LA CONTRATRANSFERENCIA DEL TERAPEUTA: Los

terapeutas pueden encontrar pacientes que no sean de su agrado por
diversas razones y condenarles intolerantemente por ello.
Es aconsejable entonces detectar las propias creencias irracionales y

discutirlas (p. ej. "Este paciente actúa tan agresivamente como mi
padre lo hizo conmigo, ¡No debería actuar así, y ¡es una persona
horrible por actuar de este modo!").
- RESISTENCIAS DEBIDAS A LAS ACTITUDES MORALISTAS-

CONDENATORIAS DE LOS TERAPEUTAS: Muchos terapeutas condenan a

los pacientes y a sí mismos por diversas conductas, bloqueando la

relación.
Por ejemplo: "Mi paciente debería trabajar en terapia y no lo hace..., es

un Y!” "Hoy me he enfadado con el paciente y no debí hacerlo, ¡Soy un
X!”
- RESISTENCIAS RELACIONADAS A PROBLEMAS DE AMOR- ODIO ENTRE

CLIENTE Y TERAPEUTA: Algunas veces terapeutas y pacientes demoran
la terminación de las terapias (o la aceleran) debido al surgimiento de
experiencias afectivas intensas de uno hacia el otro (que pueden estar
basadas en datos reales como el atractivo físico y no necesariamente en
restos de experiencias infantiles).
Un paciente/terapeuta puede fomentar así la resistencia para asegurar

que la terapia continúe indefinidamente.
- RESISTENCIA POR MIEDO A REVELARSE: Algunos pacientes

experimentan a veces deseos o sentimientos “demasiados conscientes
para ellos”, y temen revelarlo a sus terapeutas por vergüenza y/o temor
al rechazo (p. ej. "Debo de evitar que el terapeuta se entere de que
tengo deseos sexuales hacia Z, pues si lo hago me rechazará y eso sería
horrible").
- RESISTENCIA PROCEDENTE DE LA BAJA TOLERANCIA A LA

FRUSTRACIÓN: Algunos pacientes desean evitar la ansiedad
perturbadora producida por el esfuerzo terapéutico para quedarse con
sus beneficios inmediatos (p. ej. "No puedo soportar que el cambio sea
tan costoso e incómodo, las cosas deberían ser más fáciles”).
- RESISTENCIA DE LA GANANCIA SECUNDARIA: Algunos pacientes

obtienen ventajas de sus síntomas (p. ej. evitar acudir a un trabajo
desagradable por una “parálisis histérica”).
Esas ganancias secundarias son estimuladas por creencias irracionales,

más o menos conscientes como "Ya que el trabajo es malo, debo de
evitarlo a toda costa y decirlo directamente pues sería horrible que se
enteraran de mi opinión".
- RESISTENCIA PROVENIENTE DE SENTIMIENTOS DE

DESESPERANZA: Algunos pacientes se resisten al trabajo terapéutico
porque creen que no tienen esperanza en cambiar y están desesperados
por ello.
Tan pronto como retroceden o recaen, aunque sea un poco (proceso

común en toda terapia) concluyen en sus creencias irracionales y se
desesperan (p. ej. "Este retroceso prueba que no tengo esperanzas, y

que nunca venceré mi depresión, ¡Esto no debió de ocurrir, soy un

depresivo, podría suicidarme!").
- RESISTENCIA MOTIVADA POR EL AUTOCASTIGO: Algunos pacientes se

culpan de experimentar ciertos sentimientos o realizar ciertas conductas
y “expían su culpa” mediante sus síntomas (p. ej. "Odio a mi hermana,
eso es terrible, merezco sufrir y tener esta depresión por ello").
- RESISTENCIA MOTIVADA POR EL MIEDO AL CAMBIO O AL

FRACASO: Algunos pacientes tienen una exagerada necesidad irracional
de seguridad y certeza y prefieren los límites impuestos por el campo de
acción de sus síntomas a experimentar una incomodidad mayor ante el
cambio. Otros prefieren estar protegidos contra posibles trabajos (p. ej.
un problema de timidez, donde la evitación social previene del fracaso
en una relación afectiva íntima).
- RESISTENCIA MOTIVADA POR OPOSICIONISMO Y REBELIÓN: Algunos

pacientes se oponen o rebelan contra su terapeuta porque perciben sus
acciones como una intromisión en una intromisión en su libertad.
Mantienen Creencias Irracionales como: "Tengo que evitar que el

terapeuta (y otros) me digan lo que tengo que hacer, pues me
controlarían y podrían suceder cosas horribles (como humillaciones o
engaños)".
- RESISTENCIA POR EXPECTATIVAS TERAPÉUTICAS ERRÓNEAS O

DISTINTAS A LA TERAPIA: Algunos pacientes no revelan sus
expectativas de tratamiento verdaderas hasta avanzado el tratamiento,
o algunos terapeutas no la detectan previamente produciéndose
resistencias en la terapia (p. ej. un paciente que desea ser ayudado
exclusivamente por medicación, ya que no cree o no quiere tratamiento
psicológico).
Actitudes y conductas inadecuadas del terapeuta
1. Minusvalorar la relación terapéutica:
a) La expresión y discusión de las reacciones emocionales.
b) No respetar el estilo comunicativo del paciente.
c) No obtener feedback sobre las hipótesis cognitivas del paciente.
d) No tener en cuenta posibles reacciones emocionales de tipo

transferencial y contra-transferencial y su base cognitiva.

2. Mostrarse excesivamente tecnicista y precavido:
a) Creer que la terapia consiste en la utilización exclusiva de un abanico

de técnicas, ignorando el proceso terapéutico.
b) Mostrarse excesivamente cauteloso para no cometer errores.
3. Mostrarse excesivamente reduccionista y simplista:
a) Creer que la terapia consiste tan solo en la detección y modificación

de pensamientos automáticos; ignorando la detección y modificación de
supuestos o creencias personales y de estrategias conductuales
asociadas.
b) Aplicar la terapia como un libro de recetas sin considerar la

idiosincrasia y particularidad del paciente.
4. Mostrarse demasiado didáctico e interpretativo:
a) Comunicarle al paciente sus errores cognitivos; sin apenas utilizar las

preguntas empíricas.
b) Interpretar los problemas del paciente sin que este aun maneje
mínimamente los procedimientos cognitivos y conductuales.
5. Reaccionar negativamente ante los pacientes:
a) No tener en cuenta que el proceso terapéutico es muchas veces una

tarea dura y pesada.
b) No tener en cuenta el papel negativo de las interpretaciones

peyorativas sobre la conducta del paciente.
c) Interpretar las resistencias terapéuticas del paciente en términos

motivacionales (p. ej. "Usted no quiere..."), sin detectar su conexión en
las distorsiones cognitivas y proponer alternativas de modificación (p.
ej. "Parece que usted cree por lo que dice, que si yo le sugiero una
alternativa, y no soluciona usted mismo el problema, eso demostraría
que usted es inútil; ¿es así? ¿Qué pruebas y en que se basa usted para
mantener esa idea o creencia?).
6. Aceptar al insight intelectual como signo de progreso:
a) Aceptar del paciente su afirmación de que él comprende lo que le

decimos sin verificar su efecto real aplicado por el paciente en su
trabajo terapéutico.
Por ejemplo: "Si ya sé que mis problemas provienen de mi creencia de

que necesito del apoyo de otros para afrontar mis tareas"..., y el

terapeuta junto con el paciente no diseñan "experimentos" para poner

esta creencia o supuesto a prueba.
b) Confundir erróneamente sentimientos con pensamientos (p. ej. "Me

siento fracasado" en vez de: "Me creo un fracasado y me siento por ello
deprimido").
Este error de los pacientes y terapeutas es también extensible a teorías

psicológicas globales.
7. No tener en cuenta ciertos factores que pueden maximizar el efecto

terapéutico de la terapia cognitiva:
a) Importancia del empirismo colaborativo: Trabajar co el paciente en le

detección y generación de alternativas a sus problemas.
b) Importancia de las recaídas como oportunidad para detectar

pensamientos automáticos, supuestos personales y estrategias
conductuales relevantes.
c) Dar importancia a que el paciente explore y descubra alternativas a

sus significados personales de eventos relevantes, como por ejemplo la
terminación de la terapia, la proximidad de su fin.
d) Importancia de la detección de distorsiones cognitivas y el

aprendizaje de alternativas en estados de perturbación emocional; más
que en periodos asintomáticos.
8. Minusvalorar los procedimientos conductuales como procedimientos de

modificación cognitiva:
a) A través de ellos se pueden proporcionar "experiencias correctoras o

experimentos personales para modificar las cogniciones disfuncionales.
b) Utilizar las técnicas conductuales como vías de modificación cognitiva

a través del entrenamiento en competencias o experiencias que
proporcionan evidencia de modificación cognitiva.
9. Actitud inadecuada de estereotipar al paciente, convirtiendo sus "rasgos

personales en explicación de toda su conducta:
a) Tener en cuenta que el paciente presenta problemas, pero no es en si

el problema.
b) Inadecuación de utilizar el rasgo sin detectar su base cognitiva-

afectiva- conductual, que ofrezca posibilidades de cambio.
10.Actitud pesimista ante el paciente:
a) A menudo, algunos pacientes tienen una larga historia de fracaso

terapéutico y es difícil trabajar con ellos. Quizás en estos casos sea

deseable rebajar el nivel, al menos inicialmente de las metas

terapéuticas.
b) Es preferible en caso de no cambio, a veces remitir al paciente a otro

terapeuta, otro tipo de intervención (a veces otro tipo de terapia) o
pedir asesoramiento de un experto en nuestra orientación. Es decir
explorar otras opciones no nos cierra las alternativas.
c) A veces también es útil utilizar otras técnicas de otras psicoterapias

(aunque sean explicadas cognitivamente). Un ejemplo es el uso
frecuente en terapia cognitiva de técnicas estratégicas, hipno-
sugestivas, etc.
11.Detectar y hacer frente a las propias distorsiones cognitivas. Son

frecuentes las siguientes:
a) "Si el paciente no mejora es porque soy un mal terapeuta".
b) "Yo he hecho mucho por el paciente y no me lo agradece".
c) "Este paciente es un X (Rasgo o etiqueta peyorativa) y no debe

actuar así conmigo".
d) "Yo soy el último responsable de la conducta del paciente".
12.Mantener una baja tolerancia a la frustración:
a) Por mantener creencias inflexibles sobre el desarrollo sin dificultades

de ellos como terapeutas, la terapia o los pacientes.
b) Por guiarse inflexiblemente por creencias o supuestos en la línea de

"éxito y fracaso".
13.Mantener una actitud no orientada a resolver problemas:
a) Es deseable especificar los problemas y que el paciente los verifique

como tales.
b) Adaptar las soluciones alternativas al paciente, sus características y

recursos, de modo flexible.
c) Poner a prueba las alternativas y si no funcionan buscar otras.
14.Desatender las preocupaciones de los pacientes en relación a la

terminación de la terapia. Por ejemplo:
a) "No estoy totalmente curado y aun necesito ayuda".

b) Cuando termine la terapia volveré a tener estos problemas, y yo

necesito una garantía de que no reaparecerán".
c) Tener en cuenta de que a veces una recaída hacia el final de la

terapia puede deberse a que el paciente está poniendo a prueba sus
habilidades cognitivas, como "prueba de realidad".
d) Utilizar con el paciente el que él resuma la terapia y sus progresos y

que problemas anticipa para programar su prevención.
e) Programar, si es necesario sesiones de apoyo y seguimiento.
15.No explorar los deseos de terminación prematura de la terapia:
a) Una mejoría rápida e inesperada de los síntomas: Se desaconseja

poner un fin prematuro a la terapia, sin haber modificado los supuestos
personales que hacen vulnerable a esa persona.
b) Reacciones negativas hacia el terapeuta por el paciente: Si es posible

se clarifican las emociones y cogniciones asociadas a esas reacciones
y/o se avisa al paciente de que será bien recibido, si más adelante
desea volver a terapia.
c) Ausencia de mejoría significativa o recaídas durante el tratamiento:

Se trabaja el manejo de las situaciones de mayor riesgo y la
prevención-manejo de recaídas.
16.Recaídas después del tratamiento:
a) Poner en práctica lo aprendido como una oportunidad para ello. El

terapeuta aconseja esto, antes que una vuelta inmediata a la terapia.
b) Programar sesiones de seguimiento.
17.Falta de habilidades del terapeuta para:
a) Inducir a los clientes la terapia correctamente.
b) Corregir expectativas terapéuticas irreales, como p. ej. "El terapeuta

me resolverá mis problemas".
c) Errores en la evaluación, y trabajar problemas inexistentes.
d) Fallar en demostrar la base cognitiva de los problemas.

e) Fallar en demostrar la base de los problemas en las creencias

irracionales (o supuestos o esquemas) y centrarse demasiado en los
pensamientos automáticos.
f) Quedarse en el nº1 de inshigt y no trabajar el cambio con tareas para

casa y su revisión.
g) No diferenciar problemas primarios y secundarios.
h) Saltar en la misma sesión de la refutación de la perturbación por

incomodidad (baja tolerancia a la frustración) a la refutación de
perturbaciones del yo (necesidad de aprobación y/o competencia).
i) Trabajar en un nivel o estadio para en el que el paciente no tiene aun

habilidad.
18.Creencias irracionales del terapeuta:
a) "Tengo que tener éxito con todos mis pacientes todo el tiempo".
b) "Tengo que ser un terapeuta sobresaliente, mejor que otros".
c) "Tengo que ser muy respetado y querido por todos mis clientes".
d) "Los clientes tienen que trabajar lo mismo que lo hago yo en la

terapia".
e) "La terapia tiene que servirme a mí también mientras dure para

resolver mis problemas o para divertirme".
Pensamientos del terapeuta que dificultan la terapia
A) Acerca de si mismo.
1. No progreso. Yo no puedo ayudar al paciente. No soy lo bastante

habilidoso.
2. Estoy dejando que el paciente empeore; el paciente no recibe por lo que

está pagando.
3. No avanzamos con la rapidez suficiente. Debo de estar haciendo algo

mal. El paciente debería estar mejor después de estas 12 semanas. No
lo lograré.
4. Sé que he dado con el problema. Tendré que comenzar de nuevo.

Estaba hiendo por un callejón sin salida.

5. El paciente está progresando, pero no a causa de las técnicas

cognitivas. El paciente simplemente está respondiendo al apoyo. No
está captando el análisis de los pensamientos.
6. El paciente recaerá tan pronto como termine la terapia. Realmente no

he alcanzado la raíz de este problema y no seré capaz de hacerlo.
7. Otros terapeutas serían más exitosos y más rápidos. Ellos no tienen

fallos.
8. El paciente ya no estaría deprimido o ansioso si yo fuera más

competente.
9. Tengo que usar las técnicas repetidamente. No estoy teniendo éxito.
10.No estoy teniendo éxito. Va demasiado despacio.
11.Cuando el paciente me critica o actúa airadamente: No debo de estar

manejando la relación correctamente.
12.No tengo nada que ofrecer.
B) Acerca del paciente.
1. La terapia cognitiva no es apropiada para este paciente. Los problemas

del paciente están demasiado instaurados profundamente, son
demasiados severos, demasiado crónicos.
2. Este paciente se me está resistiendo. No quiere mejorar. No quiere

hacer lo que yo le digo a él/ella.
3. Lo que el paciente teme p. ej. perder el trabajo, etc., es realmente algo

temible y él/ella no serán capaz de soportarlo si sucede.
4. No me gusta el paciente.
5. El paciente tiene demasiados problemas que mejorar.
6. El paciente es (esquizofrénico, sociópata, trastorno del carácter, etc.) y

por consiguiente no podrá ser ayudado.
7. El paciente tiene demasiados problemas para un enfoque centrado en el

síntoma.
8. El paciente está demasiado enfermo, los problemas son reales y

terribles. El paciente es resistente.

C) Acerca de la terapia.
1. La terapia no es suficientemente efectiva, no funciona en realidad.
2. Esto es una terapia simplemente de apoyo.
3. La terapia solo trabaja problemas superficiales y no profundos.
D) Soluciones.
1. No atribuir la responsabilidad bien al paciente, bien al terapeuta.
Recuerde que la terapia es un puzzle de factores, y usted debe de

mantenerse en búsqueda de soluciones. Intente una nueva
aproximación o enfoque.
2. No coloque semana a semana las expectativas o metas de progreso.

Espere semanas buenas y semanas malas. No conceptualice los cambios
en forma lineal, sino en forma escalonada o en zigzag. Coloque un
punto de vista y evaluación a largo plazo (p. ej. diez semanas).
3. Pida consejo a otros terapeutas expertos o colegas.
4. No conceptualice 12 semanas (veinte sesiones) como el plazo de

solución final o la "cura". Todo el mundo tiene muchos supuestos
disfuncionales que pueden ponerse en marcha, conforme cambien los
acontecimientos.
Las recaídas representan la formación de nuevas cogniciones o bien la

activación de supuestos sumergidos. La terapia cognitiva no puede
prevenir este proceso hasta ahora: No podemos deshacer o trabajar
cogniciones hasta que los eventos las hayan activado.
5. Cuando todo ha fallado y todas las sugerencias disponibles han sido

seguidas intente técnicas de otras terapias. Puede mandar el paciente a
otro terapeuta. La terapia cognitiva no es una panacea. La falta de éxito
no es una desgracia.
6. No existe una cosa como "profundamente instaurado". Rechace otros

esquemas temporalmente. Emplea una formulación de supuestos de
una forma más persuasivas. Sea flexible, acepte el estilo del paciente.
Tareas para casa. Cómo solventar las dificultades
1. EL PACIENTE DICE QUE NO SABE LLEVAR UN REGISTRO ESCRITO:

• El terapeuta comprueba si el paciente ha realizado alguna vez

registros para actividades cotidianas (lista de compras, preparativos,
etc.), y si es así presenta las similitudes.
• Presentar el registro como una habilidad a aprender y su utilidad para

el tratamiento.
2. EL PACIENTE DICE QUE SUS PROBLEMAS SON MUY COMPLICADOS Y LAS

TAREAS NO LE SERÁN DE AYUDA:
• Explicar que incluso las tareas más complicadas (llegar al espacio,

escribir un libro, etc. se componen de pasos sencillos.
• Realizar un balance de ventajas e inconvenientes de pensar que sus

problemas no se resolverán con tareas para casa.
• Cuestionarle: "¿Es positivo creer, que incluso antes de intentarlo, las

tareas no le ayudarán?".
3. EL PACIENTE DICE QUE NO HACE LAS TAREAS PARA CASA PORQUE NO

LE HAN AYUDADO EN OCASIONES ANTERIORES:
• Informar que existen diversas formas de tareas para casa.
• Comprobar a través del informe el grado real de ayuda recibida.
• Comprobar expectativas del paciente: "¿Espera un cambio rápido,

fácil y sin dificultades?".
4. EL PACIENTE QUE NO HACE LAS TAREAS PORQUE AFIRMA QUE LE SON

ASIGNADAS DE MODO AUTORITARIO O PERCIBE ERRÓNEAMENTE QUE ES
ASÍ:
• Trabajar la relación terapéutica: si el terapeuta lo hace así, revisar su

actitud y conducta, y cambiar a rol más colaborador.
• Si es una distorsión del paciente: Presentar las tareas según el

modelo de consumidor: el paciente desea unos objetivos, el
terapeuta conoce los medios. El paciente es libre de aceptar los
métodos, como de comprar o no un producto en el mercado.
• Comprobar con el paciente que entiende el por "autoritario" y la

evidencia para ello.
5. EL PACIENTE SE AVERGÜENZA DE LA CALIDAD BAJA DE SU REGISTRO:
• Idea al problema nº1.
• El terapeuta explica que no importa la forma sino su propósito.

• Explicar las ventajas de asumir el riesgo de enfrentarse a la

vergüenza.
• Pedir al paciente que lea sus registros si no desea mostrarlos.
6. EL PACIENTE DICE QUE HA OLVIDADO HACER LAS TAREAS:
• No especular sobre "el motivo inconsciente del olvido".
• Considerar al paciente "inocente" mientras no se demuestre lo

contrario.
• Introducir métodos o señales de recuerdo para las tareas.
7. EL PACIENTE DICE QUE NO HA TENIDO TIEMPO PARA REALIZAR LAS

TAREAS:
Discutir con el paciente las prioridades en sus actividades y la posición de la

terapia.
Algunas habilidades del terapeuta infanto-juvenil más destacadas
El terapeuta debe presentar algunas habilidades generales que se ven

necesarias para el trabajo con cualquier tipo de población y otras
específicas, especialmente recomendadas para el trabajo con niños y
adolescentes. Se pueden resaltar los siguientes puntos:
a) La actitud de incondicionalidad y apoyo al paciente enmarca toda la

actividad terapéutica. Así, debe establecerse una buena relación empática y
cálida con el paciente para que éste se sienta comprendido y no criticado y
de esta forma pensar que realmente el terapeuta está interesado por su
caso y puede ayudarle.
b) El terapeuta debe presentar un modelo de comportamiento asertivo (no

crítico ni sumiso) durante las sesiones, para que el paciente aumente su
credibilidad respecto a la eficacia de las técnicas y aprecie opciones de
respuesta a su problema.
El terapeuta no debe perder la paciencia ante una crítica o negativismo

reiterados del paciente hacia la terapia o hacia las posibilidades de mejoría.
Tampoco debe actuar de una forma sumisa, al no ser capaz de extinguir

comportamientos de quejas reiteradas del paciente durante la sesión, que
pueden llegar, por constancia, a impedir el desarrollo de la terapia, ni debe
permitir que sea únicamente el paciente quien controle las sesiones (el
contenido de ellas, de qué tema se va a tratar, los ejercicios a realizar, etc.)
por un déficit de asertividad en la dirección del proceso terapéutico.

El terapeuta no debe olvidar que su propio comportamiento en las sesiones

es un modelo para el paciente. El paciente no sólo aprende de lo que el
terapeuta dice, sino también, y de forma muy importante, de cómo éste
actúa en la terapia.
c) El terapeuta debe presentar las habilidades instrumentales básicas de

refuerzo para motivar al paciente en la realización de las tareas, o reforzar
sus adelantos en la terapia, etc., transmitiéndole la idea de que él puede
conseguir los objetivos que se vayan proponiendo en las sesiones.
d) El terapeuta debe presentar habilidades pedagógicas guiadas siempre

por una fina sensibilidad clínica, es decir, no olvidando que "lo pedagógico"
está al servicio de lo clínico, a la hora de explicar las estrategias a utilizar,
las fases de la terapia, la forma en que han de llevarse a cabo las tareas,
etc.
Asimismo, es recomendable que se manejen con agilidad y pedagogía los

términos técnicos necesarios para explicar una estrategia, o una hipótesis
de por la que el problema se perpetúa, ya que esto puede actuar como un
factor motivador para el paciente.
Es deseable que se utilicen ágil y correctamente los términos técnicos para

que esto no impida que el sujeto entienda claramente lo que se está
expresando, ajustando siempre el lenguaje a las posibilidades de
comprensión del menor.
e) El terapeuta debe disponer de las habilidades cognitivas (lógicas, de

búsqueda de contradicciones, etc.) necesarias, en los casos de depresión,
para ejercitar ciertas técnicas sofisticadas como la reestructuración
cognitiva.
Presentarlas con la implicación emocional necesaria para que éstas surtan el

efecto deseado, como es el caso de la discusión de una idea irracional, en la
práctica de la terapia racional emotiva.
f) El terapeuta debe sistematizar todo el proceso de intervención, preparar

las sesiones por adelantado, tener objetivos claros a desarrollar en las
mismas y negociar los contenidos de cada sesión al inicio de cada una con
el paciente.
Conviene invitarles a que progresivamente ellos asuman el contenido de la

agenda de las sesiones siguientes, a fin de reforzarles la toma de iniciativas.
La terapia se desarrolla en un contexto donde el terapeuta y el paciente

forman un equipo de colaboradores.
Hay que recordar que algunas de las ideas frecuentes entre esta población
son que "ellos no cuentan para nada”, creencias que pueden quedar
reforzadas si el terapeuta no tiene en cuenta las observaciones anteriores.

g) El terapeuta debe cuidar especialmente el no hacer juicios de valor,

juzgando moralmente el comportamiento del paciente o de los otros
significativos.
1. Ayudar a recrear su conducta o de la conducta de los otros y sacar a la

luz los motivos que mueven a los seres humanos.
2. Ayudarle a tomar y a ejercer la conciencia y que la fuerza de la propia

conciencia impulse el cambio en la vida cotidiana.
Esto es importante especialmente en los casos, frecuentes, en los que los

pacientes piden al terapeuta que juzgue a otras personas, miembros de su
familia, compañeros, profesores, u otros significativos, buscando que el
terapeuta sea su aliado en un enfrentamiento con algunas de ellas.
Hay que claramente en estos casos cuáles son los problemas y cuáles
pueden ser las soluciones a éstos, sin entrar en el juego de valoraciones
morales que el paciente pide y sin dejar de presentar, al mismo tiempo, el
apoyo incondicional que va a caracterizar toda la intervención, pero sin
olvidar que apoyarle no significa "darle siempre la razón".
h) Especialmente con la población que muestra depresión, el terapeuta

debe presentar habilidades de desdramatización y de solución de
problemas. Así será menos probable que caiga en el error de pensar que es
lógico que su paciente se deprima por las situaciones estresantes a las que
se enfrenta y, en consecuencia, reforzar comportamientos depresógenos.
De forma alternativa, hay que implantar habilidades de reestructuración

cognitiva, de enfrentamiento al estrés y de solución de problemas.
Así, resulta de gran utilidad, utilizar un sentido del humor adecuado, no

socarrón ni sarcástico, que ayuda a veces al terapeuta a salir al paso de
situaciones difíciles, desdramatizando la interpretación del suceso, y
aliviando, en consecuencia, el humor deprimido del paciente.
Asimismo, no es recomendable el uso de esta estrategia cuando el paciente

no conoce aún el estilo desdramatizador del terapeuta, y/o cuando se
sospecha que el paciente puede interpretar este comportamiento del
terapeuta como ofensa, desinterés o falta de comprensión de sus
problemas.
i) El terapeuta debe ajustar las expectativas de su paciente a sus

posibilidades reales de cambio y a la mejoría que se puede obtener con este
tipo de intervenciones, sin dejarse llevar por el negativismo que presenta el
paciente con depresión pero, al mismo tiempo, no proponiendo metas
difícilmente accesibles.
Para terminar, no hay que olvidar que la práctica de las estrategias en el

medio ambiente del paciente es un requisito indispensable para la mejoría.

Algunos apuntes acerca de la relación terapeuta-paciente
1- HABILIDADES GENERALES.
A) Cognitivas.
- Conocimiento de la metodología experimental. Hay que saber aplicarlo al

ámbito clínico.
- Conocimiento de los principios teóricos, técnicos y metodológicos de la

Terapia de Conducta así como los derivados de otras áreas de la Psicología.
Integración de conocimientos y aplicarlos al caso.
- Habilidad para extrapolar de forma efectiva los conocimientos teóricos

generales al contexto clínico particular. No tratar problemas sino personas
con problemas.
- Capacidad y habilidad para integrar los conocimientos teóricos generales

con los derivados de la experiencia clínica.
- Habilidades para planificar un tratamiento efectivo. Muchas veces llegan

casos que no están en los libros.
- Habilidad para emitir juicios clínicos adecuados con respecto a la situación

clínica en la que estamos. Depende de las características personales del
paciente. Hay que utilizar el sentido común más el método experimental.
- Tomar conciencia de las expectativas, creencias, valores, que se ponen en

juego ante el paciente o ciertos problemas que presenta. Intentar aplicar las
técnicas de forma neutra, sin tener en cuenta nuestras expectativas ni
valores.
B) Motoras.
- De procedimiento. Muy importante. Cómo se hace la técnica. Se puede

aprender a través de la práctica supervisada.
- Clínico-interpersonales: forma de relación que tiene el terapeuta con los

pacientes. Hay terapeutas que tienen mucha capacidad de persuasión y eso
disminuye el número de abandonos.
- Clínico-conductuales (para prevenirlas y para no perder al paciente): cómo

el terapeuta es capaz de detectar problemas en la terapia. Ejemplo:
aburrimiento del paciente.
- Profesionales: el terapeuta no trabaja solo, se mueve en un contexto.

Saber comunicar sus resultados a otros. Sobre todo en instituciones, la

historia clínica es muy importante. Saber hacer informes y saber presentar

casos clínicos.
- Formación continuada.
C) Fisiológicas-afectivas.
- Capaz de detectar el estado emocional del paciente para poder manejar la

situación.
- Miedo a caer mal al paciente, o inseguridad del terapeuta: hace cometer

errores en el tratamiento.
Otras clasificaciones incluyen:
- Conocer y aplicar los principios deontológicos (aspectos éticos y

legales).
- Habilidades de comunicación: oral y escrita.
- Habilidades de entrenamiento: transmitir información y preparar o

supervisar a otros profesionales.
- Habilidades administrativas: redactar informes, permisos, etc.
- Habilidades de investigación.
2- COMPETENCIAS BÁSICAS: REQUISITOS Y ACTITUDES PERSONALES DEL

TERAPEUTA.
A) Requisitos.
- Interesarse por el bien del otro. Controlar 3 situaciones: Voyeurismo

(curiosidad por obtener información no relevante para el problema del
paciente); Búsqueda de poder (la relación entre el terapeuta y el paciente
es diádica, pero no es recíproca. El paciente se abre y el terapeuta no. Por
tanto, el paciente estará más vulnerable. También los casos en los que se
quiere obtener información personal); Autoterapia (si tiene un problema
igual al nuestro, tomarle como conejillo de indias para ver si le va bien).
- Conocimiento de uno mismo (competencia profesional y diversos aspectos

personales). Cuáles son nuestras limitaciones, valores, ideas. El terapeuta
no puede creer que está en posesión de la verdad.
- Conoces y estar atento a los diversos contextos culturales. Conocer las

reglas o normas de un contexto particular está muy relacionado con los
objetivos, tener en cuenta el contexto en el que se mueve el paciente.

- Requisitos éticos: El bienestar del paciente: también respecto a su

intimidad (divulgaciones de lo que nos cuenta el paciente) / La
confidencialidad / Las relaciones duales: amistad, sexuales o profesionales:
intentar no establecerlas con el paciente, restan objetividad a la terapia /
Los derechos del cliente: tener información acerca de su problema, tener
derecho a elegir / Derivaciones: si el terapeuta no está preparado para
abordar ese problema.
B) Actitudes en el curso de la terapia que favorecen la relación terapéutica.
- PROXIMIDAD: clima amistoso, cercanía, que el paciente se dé cuenta de

que es aceptado. Para ello prestar atención a lo que nos dice el paciente.
Desaconsejable: tener una actitud rígida, fría y distante.
- CALIDEZ-CORDIALIDAD con el paciente.
- AUTENTICIDAD: el terapeuta no debe ser ambiguo a la hora de decirles

las cosas. Pero también tiene que ser diplomático. La ambigüedad genera
incertidumbre.
- EMPATÍA: es difícil ponerse en el lugar del otro de verdad, supone ponerse

en un estado emocional y en una situación que sea percibida por el
paciente.
- SEGURIDAD: es algo muy importante para que el paciente se adhiera al

tratamiento. A través del convencimiento y la persuasión, si el terapeuta
está seguro se lo transmite al paciente.
C) Habilidades de comunicación.
1) Habilidades de escucha.
- CLARIFICACIÓN:” me puedes aclarar…”.
- PARÁFRASIS VERBALES DE LO QUE NOS DICE: “me ha dicho usted que

sólo duerme 2 horas diarias”.
- REFLEJO EMOCIONAL: el terapeuta tiene que reflejar de forma expresa lo

que el paciente de forma no verbal está expresando.
- SÍNTESIS: al final de la sesión.
2) Habilidades verbales activas.
- ESTABLECER PREGUNTAS:

•Abiertas/Cerradas: depende del momento. Al principio abiertas, después se

utilizan más cerradas.
•Lineales: preguntar qué tiene que ver con la situación actual.
•Circulares: establecer relaciones entre distintos problemas del paciente.
•Estratégicas: plantean que el sujeto cambie algunas estrategias.
•Reflexivas: intentan que el paciente conceptualice el problema de otra

manera, desde otros puntos de vista.
- INFORMACIÓN: proporcionar información al paciente. Por ejemplo, cuando

proporcionamos las causas del problema, proporcionar los objetivos, etc.
Tiene que ser clara y precisa. No dar información ambigua ni general.
También depende de la situación, por ejemplo, cuando la persona no quiere
esa información, como por ejemplo en el cáncer.
- INTERPRETACIÓN: intentar explicar/interpretar el problema al paciente:

cómo el terapeuta percibe el problema y las hipótesis que maneja.
- CONFRONTACIÓN: cuando hay que manejar una situación de discrepancia

con el paciente.
D) Actitudes que dificultan el proceso.
- Transmitir información errónea sobre el problema, inseguridad en un

momento dado.
- Mostrarse distante, frío, ser autoritario, regañar.
- Hacer juicios de valor, intentar implantar ideas, creencias o

comportamientos.
- Cometer errores (propios de terapeutas noveles o malos profesionales):

- Hacer muchas preguntas sin dar tiempo para que las piense y
conteste.
- Interrumpir prematuramente el silencio del paciente. Ni cuando
están respondiendo.
- No saber tolerar las demostraciones emotivas del paciente.
- Desear ser apreciado por el paciente.
- Intentar curar con rapidez.
- Intentar evitar los problemas, temas o citaciones conflictivas (miedo
a equivocarse).
- Dificultad para diferenciar qué es más o menos importante.
3) PROBLEMAS DERIVADOS DE LAS CARACTERÍSTICAS DE LOS PACIENTES.

A) Nivel sociocultural: medio-bajo. Necesitamos una mayor supervisión,

pero no podemos (1 vez al mes). Para solucionarlo, podemos llamarle por
teléfono 1 vez a la semana. Depende del terapeuta sacar estos recursos y el
tiempo.
B) Frustración asistencial previa: muchos pacientes llegan y han pasado ya

por un recorrido del profesionales: médico de cabecera (tratamiento
farmacológico), psiquiatra y psicólogo.
C) Creencias erróneas (psicólogo): como si el psicólogo fuera menos malo

que ir al psiquiatra, como si el psicólogo tratara problemas menos graves
que el psiquiatra.
D) Disponibilidad: también afecta al paciente. No es fácil, por ejemplo, pedir

permiso en el trabajo para ir al psicólogo.
E) Grado de voluntariedad: nos encontramos con personas que van

voluntariamente, pero otras van, muy presionadas por los que le rodean o
incluso por orden judicial. Esto afecta al seguimiento de instrucciones.
Consideraciones especiales a la hora de trabajar con niños
A veces, los niños, como los adultos, pueden obtener importantes beneficios
de la terapia. Un proceso terapéutico puede ayudarles a desarrollar sus
capacidades y, también, a aprender el valor de pedir ayuda. Los terapeutas
pueden ayudar a los niños y las familias a manejar distintos factores de
estrés y una gran variedad de dificultades emocionales y conductuales.
Muchos niños necesitan ayuda para sobrellevar el estrés escolar,

relacionado a los deberes, los exámenes, el bullying o la presión social.
Otros necesitan ayuda para expresar sus sentimientos sobre temas
familiares, especialmente en situaciones de cambios significativos, como
podría ser una separación, un divorcio, una mudanza o una enfermedad
importante.
La terapia infantil es muy diferente a la terapia con adultos, ya que los

niños suelen expresar sus sentimientos y preocupaciones de maneras más
simbólicas que verbales. Por eso, el uso del juego o el arte pueden ser
también métodos efectivos para empezar a comprender un niño y ayudarlo
a elaborar sus ideas y sentimientos. La dinámica familiar a menudo es
reflejada en la mente y el comportamiento del niño, lo que hace esencial
incluir en el proceso sesiones con la familia.
Sucesos vitales significativos como: la muerte de un miembro de la familia,

de un amigo o de una mascota; un divorcio o una mudanza; abuso;
trauma; o una enfermedad importante en la familia, pueden ser causes de

problemas emocionales, de conducta, de ánimo, sueño, apetito, de

rendimiento escolar o comportamiento social.
En ocasiones, los factores que llevan a un niño a retraerse o a mostrarse

preocupado, estresado, enfadado o triste, no son muy claros.
Algunas señales indicadoras de que un niño/adolescente podría ser

beneficiado de una terapia, incluyen:
• Retrasos en el desarrollo del lenguaje.
• Déficit de atención.
• Problemas de conducta (ira excesiva, trastornos alimentarios, enuresis,

“acting out”) .
• Un bajada significativa en el rendimiento escolar, especialmente en niños

que solían ser buenos estudiantes.
• Episodios de tristeza, llanto, depresión.
• Aislamiento o retraimiento social.
• Bullying (experimentado desde la posición del receptor o del autor).
• Conducta expresamente agresiva (pegar, morder, etc.).
• Cambios repentinos del apetito (especialmente en adolescentes).
• Insomnio o excesivo sueño.
• Cambios de humor constantes y/o repentinos.
• Desarrollo o aumento de dolencias físicas (dolor de cabeza, dolor de

barriga o no sentirse bien) a pesar de resultados normales de los exámenes
físicos.
• Manejo de enfermedades graves, agudas o crónicas.
• Signos de abuso de alcohol, drogas u otras sustancias.
• Transiciones (tras separaciones, divorcios, mudanzas, cambios de

escuela).
• Duelo.
• Evaluaciones de custodia.
• Abuso sexual, emocional, físico u otros sucesos traumáticos.

Así pues, los niños también pueden padecer estrés, depresión, tristeza, ira,
miedo, celos. Esto a su vez se refleja en problemas de conducta como son
agresividad, conducta reservada, problemas de lenguaje y del habla, bajo
rendimiento escolar, y en los casos más tristes y drásticos incluso se puede
llegar al suicidio.
La infancia es la etapa en la que se ponen las bases para el resto de la vida,

es por ello que los problemas que se presenten en esta etapa y no se
resuelvan tendrán consecuencias en el resto de la existencia del niño.
Al niño lo pueden afectar factores como el estrés escolar, situaciones como

el divorcio o los problemas de pareja de los padres, la perdida de una
mascota, una mudanza, etc.
A veces este tipo de problemas pueden ser pasajeros e incluso son parte de
la formación de la personalidad y el carácter. Pero en otras, si no es posible
para él superarlos, aun con la ayuda de los padres, es recomendable
recurrir a un experto.
Los niños suelen ser más simbólicos que verbales, y es por ello que la
terapia infantil se ayuda del juego y dibujos principalmente. La intensión es
que los niños puedan expresarse como mejor se sientan y puedan resolver
sus conflictos.
El niño es en esencia curioso, divertido y creativo. La terapia deberá ayudar

a regresar a su esencia y ser feliz.
El terapeuta debería conseguir dotar al niño y a sus allegados, de

habilidades para el afrontamiento de diversas situaciones problemáticas,
teniendo en cuenta que, a menudo se trabaja con los padres y el niño,
haciendo con frecuencia una terapia familiar.
Los problemas con niños se suelen relacionar con frecuencia con las etapas
del desarrollo psico-evolutivo del niño, motivación principal de la etapa y las
tareas o preocupaciones de cada fase evolutiva.
Es por ello que debe destacarse la importancia de conocer aquellos motivos

de consulta más frecuentes en esta población, y preocuparse por estar
familiarizados con ellos.
En la primera infancia (0-1 año) el motivo principal de esta fase es el de

desarrollar confianza vs desconfianza, con las tareas de alimentación-
desarrollo sensorial/motor y obtener estabilidad emocional. Los problemas
se suelen relacionar con los trastornos alimentarios, enfermedad física o
lesión y el rechazo por el cuidador primario.

En la etapa del inicio de la independencia (1-2 años) el motivo principal de

la fase es lograr autonomía vs vergüenza y duda, con las tareas de
aprender a caminar, hablar, desarrollar el sentido de la independencia y la
adaptación a las demandas de la socialización. Las crisis se relacionan con
la lesión física y los conflictos con el cuidador primario en torno a la
independencia, control de esfínteres, sueño, etc.
En la etapa de la infancia primaria (2-6 años) los motivos principales se

relacionan con las habilidades de aprendizaje, control muscular, desarrollo
de conceptos corporales, diferencia sexuales, valores culturales y sentido
del bien y del mal, conceptos de realidad física y social y desarrollo de
habilidades relacionales con familia y compañeros.
Los problemas más frecuentes se relacionan con las lesiones físicas,

conflictos con los padres, maestros o compañeros, problemas de ingreso
escolar o parvulario y pérdida de amistades por emigración o cambio de
domicilio.
En la infancia media (6-12 años) el motivo principal de esta fase es la

desarrollar el sentido de capacidad vs inferioridad. Las tareas de esta fase
implican el dominio de las tareas escolares, solución de problemas,
relacionarse con adultos, maestros y compañeros desconocidos, desarrollar
el sentido de la independencia dentro del grupo familiar y desarrollar el
autocontrol y tolerancia a la frustración.
Las crisis más frecuentes se relacionan con las dificultades del aprendizaje
en la escuela, conflictos con compañeros, maestros y padres y cambios en
la escuela.
La anterior división en fases, motivos guías de desarrollo, tareas y

problemas frecuentes, puede servir al clínico como guía general para
evaluar/intervenir en cada caso de trastorno infantil según las pautas
evolutivas.
Algunos aspectos a contemplar podrían ser los siguientes:
1. Evaluar las preocupaciones del niño y los adultos significativos.
A menudo la evaluación clínica suele comenzar pidiendo a los adultos que

traen al niño por el motivo de su consulta. El terapeuta puede preguntarles
sobre qué aspectos del motivo de consulta les preocupa, y qué les hace
creer eso y/o que significa para ellos.
El terapeuta puede así obtener el significado del problema presentado, y

determinar si hay acuerdo entre los adultos tanto en la definición,
importancia y significado del problema.

Después hay que tener un espacio y tiempo a solas con el niño. Ello permite
evaluar, entre otros aspectos, la posible ansiedad de separación del niño
respecto a los adultos.
En este tiempo a solas con el niño/a se le explica con honestidad por qué le
han traído los adultos a consulta y que se le pregunta al niño/a por que
estos quieren que le vea usted. Se recoge el motivo de la consulta para el
niño (que puede discrepar de los adultos) y se le pregunta que le preocupa
de ello.
Con los niños es importante disponer de técnicas de evaluación adaptadas a

ellos, que pueden afianzar la cognición imaginativa o fantástica.
Estas técnicas pueden ser los tests proyectivos (que pueden tomarse como
fuentes de evaluación cognitiva), el dibujo, el juego o las historietas. Estos
materiales pueden revelar información sobre preocupaciones y cogniciones
disfuncionales del niño.
Las guías evolutivas del desarrollo infantil, como la presentada en las

consideraciones teóricas, pueden servir también como guas potenciales
para identificar las preocupaciones infantiles.
2. Evaluar el estado afectivo y temores del niño y los adultos significativos.
Algunas veces, los trastornos del niño que pueden aparecer como conductas
de desobediencia, ira y otras conductas disruptivas, suelen relacionarse con
depresiones infantiles.
También cualquier problema del niño de tipo crónico, puede asociarse a

depresión cuando genera malestar sostenido para el propio niño/a. Junto a
la entrevista con el niño y sus allegados, se pueden pasar cuestionarios
para evaluar la depresión infantil.
Otro aspecto relevante suele ser evaluar los temores del niño y comprobar
si se deben a los naturales de las fases evolutivas o tienen proporciones
mayores a estas. A menudo los temores infantiles no evolutivos pueden
responder a los propios temores de los adultos que viven con el niño.
Los temores de los adultos pueden presionarles a conductas indebidas con

sus propios hijos. El terapeuta preguntará a los adultos por estos temores
generales y los referentes a sus hijos.
Respecto a los adultos, los padres que tienen trastornos afectivos suelen
tener un nivel de autoestima y competencia reducido para manejar los
desafíos evolutivos y afectivos que les plantean sus hijos.
También estos padres suelen ser menos gratificantes y afectuosos con sus
hijos, teniendo estos con frecuencia a recurrir a llamadas de atención

extremas como demanda de afecto; demanda que puede incluir múltiples

síntomas. Es importante por tanto que el clínico pregunte por posibles
síntomas depresivos en los padres y/o los evalúe con inventarios.
3. Evaluar el perfil de síntomas en cuestión.
El clínico debe de tener clara la configuración de los síntomas del niño, en

cuanto a un cuadro diagnóstico.
Ello le permitirá abordar determinadas cuestiones relevantes en el malestar

de la urgencia, sobretodo los aspectos más médicos del mismo.
Por ejemplo, el niño que padece un trastorno por hiperactividad neurológica

puede necesitar de un tratamiento con psicofármacos estimulantes, no así
el niño que padece una hiperactividad socio-afectiva. Las guías DSM, CIE y
los manuales de psicopatología infantil pueden ser de ayuda en este
aspecto.
4. Evaluar las relaciones del niño con su familia, sus compañeros y

maestros. Evaluar el compromiso de participación de los adultos en la
terapia.
Respecto a la familia, el clínico puede evaluar varios aspectos, como si ésta

tiene un conocimiento adecuado del desarrollo infantil, si existen reglas
claras y ajustadas, si hay cohesión en las soluciones ante los problemas del
niño, si existen unas relaciones afectivas cálidas, si las expectativas
respecto al niño son ajustadas a su capacidad y si existen conflictos de la
pareja parental o entre hermanos.
Es importante tener en cuenta que el problema del niño puede ser usado en
un conflicto de pareja o familiar en las llamadas coaliciones o alianzas,
donde el problema del niño ayuda a mantener en un ciclo repetitivo los
conflictos de los adultos implicados.
Respecto a los compañeros es importante determinar si el niño tiene

amigos, la calidad, gratificación y extensión de estas relaciones, los
problemas en las mismas y las propias habilidades del niño para manejarse
socialmente.
Respecto a los profesores es importante determinar la relación entre estos y

el niño, el grado de apoyo percibido por el niño y los conflictos en curso.
Por último, hay que evaluar si los padres o adultos significativos desean y
están dispuestos a participar en la terapia, ya que se considera un factor a
menudo crucial para el éxito de la terapia infantil. En caso de objeciones se

pueden evaluar las creencias que mantienen esas obcecaciones a fin de

proporcionar información o acciones correctoras de las mismas.
5. Evaluar las conductas disfuncionales del niño y los adultos, y el repertorio

de reforzadores.
Evalúe los intentos de solución, la coherencia de los mismos, y sus efectos

puede constituir un aspecto crucial para el posterior diseño de tratamiento.
Los intentos de solución fallidos por parte del niño y los adultos implicados
pueden estar manteniendo "más de lo mismo" por retroalimentación o
refuerzo del problema.
El terapeuta pide ejemplos al niño y los adultos de estos intentos de

solución. Puede también enseñar a los adultos a recoger observaciones
sobre esos intentos de solución mediante el llamado análisis funcional
(antecedentes-conducta problema-consecuencias/intentos de solución).
De cara a evaluar las fuentes potenciales de motivación e intereses del

niño, que podrían ser utilizadas en la terapia, sé evalúa los reforzadores del
niño. Para ello existen, además de preguntarle al niño sobre sus actividades
favoritas, las llamadas escalas de reforzadores, que recogen multitud de
fuentes potenciales de actividades agradables para un niño/a.
6. Identificar y resolver las creencias disfuncionales de los adultos, el niño,

y uno mismo como terapeuta hacia la terapia infantil.
Los adultos, el niño/a y el propio terapeuta pueden presentar creencias o

actitudes que pueden perjudicar el desarrollo de la terapia infantil.
Los adultos pueden mantener la idea de que es necesario que el terapeuta

trabaje exclusivamente con el niño/a, que se haga una evaluación
neurológica del niño para "ver qué le pasa en su cabeza" sin implicarse ellos
en la terapia.
A menudo los padres mantienen la creencia de que traer el niño a terapia es

un signo de fracaso o debilidad como padres o que el terapeuta podría
preguntarles por otros problemas que tienen con consecuencias
desastrosas. Estas creencias le suelen llevar a mostrarse resistentes a su
implicación en la terapia.
El niño/a también puede presentar creencias sobre que el hecho de venir a

terapia es vergonzoso si otros niños conocidos se enteraran, que puede
demostrar lo mala persona que es él/ella misma, o que cambiar podría ser
aún peor que dejar las cosas como están.

El propio terapeuta puede mantener a su vez creencias personales sobre la

terapia infantil que puede interferir su desarrollo. Estas pueden incluir el
creer que sólo él debe de ser competente en el cambio (excluyendo a los
propios adultos y el niño), el proponerse metas excesivamente
perfeccionistas, o el confiar ciegamente en una sola estrategia de cambio.
El terapeuta puede desafiar y confrontar estas creencias directamente,

explicando la labor de los adultos como co-terapeutas en cooperación,
poniendo un periodo de prueba para reunir evidencias contrarias o
esquivarlas con áreas iniciales de intervención menos amenazantes para los
implicados.
El terapeuta pedirá con insistencia la opinión de la familia y la del niño a sus

intervenciones a fin de detectar las posibles resistencias basadas en sus
cogniciones.
7. Proporcionar al niño y a los adultos estrategias para mejorar el estado de

ánimo y vencer los temores.
Los adultos con depresión o temores intensos deben de recibir tratamiento

individualizado en un espacio distinto al del niño. La mejora del estado de
ánimo o de los temores del adulto facilita el abordaje y las expectativas de
auto-eficacia de los adultos respecto al problema del niño/a.
Los adultos pueden ser orientados también en el manejo de los temores y

depresión del niño. Una serie de actividades se les puede recomendar al
niño-a/adultos ante la depresión del niño/a: intensificar las actividades que
resulten agradables, elogiar las cosas que hace bien, procurar que esté
acompañado, dar apoyo en el trabajo escolar, estimular la conversación,
hacer comidas qué le gusten y mantener un nivel de actividad diario
constante.
Con el niño puede ser necesaria la terapia cognitiva adaptada a su nivel

evolutivo, que puede incluir ensayos imaginativos, uso de historias y
cuentos y otros elementos atractivos para el niño.
Los temores del niño/adulto pueden ser manejados con estrategias de

exposición, desensibilización en vivo o imaginaria, refuerzo selectivo y
diferencial y modelado de alternativas. El terapeuta puede ensayar las
conductas a llevar a cabo en la consulta con el niño/a y adultos antes de su
puesta a cabo en casa.
8. Usar selectivamente los psicofármacos en casos graves.
Los terapeutas infantiles han solido ser excesivamente reacios a la

intervención psicofarmacológica en niños.

Es cierto que la gran mayoría de los problemas infantiles pueden ser

abordados mediante procedimientos psicológicos, pero hay excepciones de
necesidad de tratamiento psicofarmacológico asociado.
Las psicosis infantiles, el trastorno hiperactivo neurológico, los trastornos

afectivos o de ansiedad extremos y otros estados clínicos, suelen requerir
de un primer e inmediato abordaje psicofarmacológico. Una vez remitido los
síntomas más intensos la psicoterapia puede proseguir con más eficacia.
En este aspecto hay que advertir a los padres o adultos significativos que
aunque su angustia inicial se elimine con los psicofármacos y sus efectos, el
problema no está aun resuelto del todo y se necesita de la psicoterapia.
Una alternativa ante adultos reticentes es anticipar el efecto parcial de los

psicofármacos y esperar que el problema no se resuelva del todo, para
confirmar el pronóstico.
9. Orientar a los padres y/o adultos significativos a no enredar al niño en

sus conflictos interpersonales.
Cuando el terapeuta detecta que el niño es una especie de arma arrojadiza

en los problemas entre los padres o adultos significativos, debe de
confrontar a estos con este hecho directamente o exponer la posibilidad de
que él sospecha que hay otros problemas en el sistema familiar o
institucional que si no se abordan, la propuesta de cambio será pasajero o
inefectivo.
El terapeuta debe de reunir antes de hacer esta afirmación datos de peso de

su evaluación. El terapeuta puede recomendar la terapia de pareja, familiar
o abordaje institucional, según el caso.
10. Proporcionar a los adultos y al niño habilidades de resolución de

problemas, habilidades sociales y de modificación de conducta.
Puede ser necesario que el terapeuta enseñe y modele paso a paso con los
adultos y el propio niño/a formas alternativas de conducta para manejar
los, problemas en curso.
Se pueden proponer, por ejemplo, técnicas de relajación para manejar la

ansiedad, el refuerzo selectivo para incrementar conductas deseadas y
disminuir las indeseadas, técnicas de autocontrol para el manejo de la
impulsividad, y un largo etcétera de técnicas aplicables a distintas
conductas disfuncionales.
Lo básico es su ensayo paso por paso en consulta, usando como modelo al

propio terapeuta u otros modelos relevantes (p. ej. otros niños en vivo o en
video), el refuerzo de los logros, y su posterior puesta en práctica fuera de

la consulta. En la consulta se revisan los logros y problemas de las técnicas

en su aplicación real, a fin de mejorar su eficacia.
Debe resaltarse la necesidad de tener claras, todas y cada una de las fases
en las que dividir la terapia con menores:
- Se diagnostican los síntomas del niño o adolescente y se da una primera

impresión diagnóstica en la primera sesión.
- Se realizan evaluaciones, sea a través de pruebas psicológicas y/o de

sesión de juego diagnóstica.
- Se elabora el plan de tratamiento: determinando objetivos terapéuticos,

tipo de tratamiento (individual o familiar), tiempo para alcanzar los
objetivos y frecuencia de las sesiones.
- Se trabaja terapéuticamente con el niño a través de sesiones de juego y

se dan indicaciones a los padres sobre el trato del niño en el hogar y, a
los maestros, en la escuela.
La terapia hace referencia a la variedad de técnicas y métodos que se usan

para ayudar a niños y adolescentes que experimentan dificultades con sus
emociones y comportamiento.
Aunque hay diferentes tipos de terapia, todas dependen, en gran medida,

de la comunicación para lograr cambios en las emociones y el
comportamiento de la persona. Ésta puede involucrar al niño
individualmente, a un grupo o a la familia.
En el caso de niños y adolescentes, el jugar, el dibujar, el construir y el

pretender, además del hablar, son formas importantes para compartir
sentimientos y resolver problemas.
Como parte de la evaluación inicial, el terapeuta de niños y adolescentes

determinará la necesidad de la psicoterapia.
Esta decisión estará basada en factores tales como los problemas actuales
que presenta el niño, su historial, nivel de desarrollo, habilidad para
cooperar con el tratamiento y qué tipo de intervención es más compatible
con las presentes preocupaciones o inquietudes.
La terapia a menudo se usa en combinación con otros tratamientos

(medicamentos, control del comportamiento, o trabajos con la escuela).

La relación que se desarrolla entre el terapista y el paciente es muy

importante. El niño o adolescente debe de sentirse cómodo, seguro y
comprendido.
Esta clase de ambiente de confianza le permite al niño expresar sus

pensamientos y emociones y usar la terapia de manera eficaz.
La terapia ayuda a los niños y adolescentes de varias maneras. Además de

recibir apoyo emocional, les ayuda a resolver conflictos con otras personas,
a entender emociones y problemas y a tratar soluciones nuevas para sus
problemas viejos.
Las metas de la terapia pueden ser específicas (cambios en el

comportamiento, mejorar sus relaciones con los amigos), o más generales
(menos ansiedad y mayor autoestima).
Su duración depende de la complejidad y gravedad de los problemas.
Habilidades del terapeuta para “romper el hielo”
Se han comentado por numerosos autores, las dificultades en el

establecimiento de canales comunicativos (verbales o no) con niños y
adolescentes. El terapeuta deberá, antes de cualquier intervención,
establecer un vínculo de proximidad con el menor.
No es fácil ser aceptado a la primera, pero cuando el vínculo se establece,

éste puede ser muy provechoso. En ocasiones, estos vínculos se consolidan
y los niños pueden mostrar cierto "apego" a sus cuidadores. No es
excepcional que te abracen o te regalen una sonrisa tras una actividad que
les ha resultado agradable.
Pero, a pesar de la satisfacción que ello nos pueda proporcionar, no

debemos olvidar nunca nuestro rol como terapeutas, que no debemos
acabar representando al sustituto de nadie, y que uno de nuestros objetivos
más importantes debe ser que ese niño o adolescente no nos necesite.
En los primeros contactos, la persona extraña en el entorno del niño puede

causarle cierto desasosiego. El terapeuta debe limitarse a observar en el
entorno natural del niño, qué hace y cómo, qué le gusta, qué habilidades
tiene, etc.
En la primera aproximación puede utilizarse algún elemento de interés para

el niño (una actividad que le guste, la música, un juego determinado). Hay
que ser paciente. No forzar la situación. Ir poco a poco. El niño debe
familiarizarse primero con nuestra presencia, luego intentaremos dar un
paso más y consolidar algún canal de interacción.

En el establecimiento de este canal habrá pasos adelante y atrás, esto

forma parte del proceso. No podemos llegar, sentarnos al lado de él y
pedirle que trabaje cuando nosotros queramos. Siempre son ellos los que
tienen la llave para abrirnos su puerta y darnos permiso para interactuar
con ellos. Son selectivos con las personas.
Evidentemente, las primeras actividades serán restringidas, peculiares y

estereotipadas, pero pueden servirnos para romper, en un primer
momento, la barrera. Hay niños que disfrutan de juegos motrices con una
pelota u objeto determinado. Mejor que establezcamos una rutina
previsible.
Posteriormente y ya establecido un vinculo mínimo se deberá proceder al

planteamiento de la intervención.
Resumen puntos clave en la intervención
1- Insistir en que cada caso es único. Lo que funcione bien a un niño, no

tiene por qué funcionar en otro. Los programas serán personalizados.
2- Muchos niños tienen problemas para generalizar de una situación a otra,

por ejemplo, algo aprendido en la escuela no se pondrá en práctica en casa
o viceversa.
3- Hay que ser constantes en la aplicación del tratamiento de los diferentes

problemas. Tiene que darse una complicidad y coordinación total entre la
familia y los demás profesionales que intervienen, tanto en la escuela, en
casa, como en otros entornos.
4- En general, los niños funcionan mejor en un ambiente previsible y

estructurado. Los cambios deben ser anticipados y, en todo caso,
introducidos, a ser posible, de forma gradual.
5- Las técnicas de modificación de conducta han demostrado ser altamente

eficaces en la eliminación o creación de conductas. Comportamientos
agresivos, impulsivos o desafiantes pueden ser corregidos. No obstante ,
deberemos ajustar las técnicas a las peculiaridades de cada niño.
6- Respetar sus tiempos. Algunos niños se muestran especialmente

"desconectados" de su entorno inmediato en ciertos momentos o
situaciones. Cuando ello ocurre se hace especialmente difícil poder
interactuar con ellos. Debemos buscar un equilibrio entre respetarle unos
tiempos de desconexión con otros en los que debe trabajar.
7- Establecer metas a corto, medio y largo plazo. Ir paso a paso, debemos

ser capaces de conseguir pequeños logros siendo conscientes de la
grandeza de estos pequeños pasos. Concretar los objetivos.

8- Insistir en algunos casos, en la necesidad de la intervención

multidisciplinar (psicólogo, neurólogo, pediatra, logopeda, fisioterapeuta,
maestros especializados, etc.), su correcta coordinación y la complicidad de
la familia con todos ellos en un clima favorable.
Consideraciones generales para el abordaje terapéutico con adolescentes
La adolescencia es una etapa de transición de cambios físicos y psicológicos.

A menudo pueden surgir problemas que necesitan el asesoramiento
profesional. Es también una etapa crítica, no se es niño pero tampoco
adulto, hay rebeldía interna, cambios físicos y psicológicos.
El adolescente vive un caos interno. Muchos padres se sienten impotentes,

no saben qué hacer con su hijo adolescente. El adolescente muchas veces
no tiene respuesta para explicar por qué se comporta tal como lo hace:
“Bien… no… ¡¡no sé!!” es la respuesta habitual cuando le pregunto cómo se

encuentra… Se ríe de forma nerviosa cuando habla de algo que en el fondo
le hace sufrir. “Nosotros ya no sabemos qué hacer” es la respuesta habitual
de sus padres, o “ya lo hemos intentado todo”.
La ruptura de las normas forma parte de su proceso de crecimiento, de la

separación del mundo de sus padres. El niño va dejando poco a poco de
serlo para convertirse en un hijo que discute, que confronta.
Hay conductas en los adolescentes que sorprenden a los padres, no logran

entender a su hijo, se encuentran desorientados. Ruptura de las normas,
rebeldía, inconformismo, pasotismo es habitual en la adolescencia.
El adolescente busca su propia identidad y a menudo se rebela contra lo

establecido.
Terapia con adolescentes
El proceso es muy similar al que se desarrolla con los adultos, sólo que
debemos tener en cuenta las particularidades propias de la etapa evolutiva
por la que atraviesan.
Las técnicas de terapia que se utilizan con los adolescentes son iguales que
las de los adultos, sólo que se adaptan a su edad y nivel intelectual.
Es muy importante que el adolescente viva el espacio de la terapia como

suyo, un lugar donde sentirse escuchado, comprendido y aceptado
incondicionalmente.
Los adolescentes tienen derecho a su intimidad y a que las revelaciones que

realicen se mantengan en el secreto profesional.

Existen casos excepcionales que se abordan según las circunstancias que

concurran, pero siempre contando con la aprobación y el convencimiento de
los adolescentes.
Los adolescentes pasan por un momento vital de mucho desconcierto y

confusión. Su cuerpo está cambiando y se están convirtiendo en adultos
pero eso lleva un tiempo y necesitan información de cómo se consigue ser
independiente.
Estos cambios que están sufriendo los lleva a estar sorprendidos,

confundidos y en muchos momentos, enfadados y molestos.
La mayoría de los adolescentes necesitan ayuda para convertirse en lo que

quieren ser. Los padres y los amigos son su mayor apoyo pero en ocasiones
no es suficiente.
A veces, se necesita que un profesional oriente, informe y ofrezca ayuda a

estos chicos y también a los padres.
A estas edades, el yo psicológico debe superar la dialéctica entre el cambio

y la estabilidad en una etapa en que el cuerpo biológico se desarrolla
sexualmente y adopta formas adultas: las relaciones sociales se expanden
en diversidad, y los valores y creencias constituidas a partir del grupo
primario se contrastan con experiencias novedosas y múltiples relatos
alternativos socialmente construidos.
Las necesidades del individuo evolucionan: ser aceptado por un grupo de

referencia externo a la familia se hace imperioso, las expectativas de
autoeficacia en áreas socialmente valoradas (estudio, deportes, habilidades
de interacción) juegan un papel crítico y auto valorarse en relación al
atractivo físico y sexual adquieren un papel clave.
Así mismo, la dependencia socio-afectiva y económica respecto a los padres

aún se mantiene, al tiempo que las necesidades de exploración autónoma
aceleradamente se acrecientan.
Esta importante paradoja constituye una conflictiva nodal que circunda a un

amplio porcentaje de los motivos de consulta.
Muchos autores consideran que la identidad se basa en creencias y

supuestos nucleares que definen al sí mismo en relación a los otros.
En pos de otorgar una consistencia mínima al universo de experiencia, estos

supuestos básicos deben necesariamente ser incondicionales y poco
cuestionables o rebatibles.

Ante los desafíos evolutivos de la adolescencia, la dialéctica entre el cambio

y la estabilidad presente en todo ser humano se desarrolla a partir de la
confrontación cruenta de tesis y antitesis, procesando la experiencia a partir
de filtros como el pensamiento dicotómico, la abstracción selectiva, las
generalizaciones, magnificaciones y minimizaciones cotidianamente
observables en la clínica.
Los trastornos de mayor prevalencia en esta población abarcan áreas

relativas a la conducta e impulsividad y al estado del ánimo.
En estas situaciones, el joven paciente presenta al clínico, una teoría frágil

acerca de su self, que defiende encarnizadamente ante un contexto de
transiciones críticas.
Por lo tanto, resultaría beneficioso que en su abordaje metodológico el

terapeuta considerase los siguientes criterios:
-Realizar operaciones que fortalezcan la alianza, permitiendo establecer al

terapeuta como un locus de cuestionamiento y diálogo confiable, no
amenazante y emocionalmente significativo.
-Debido a que la dialéctica entre estabilidad y cambio del self, se desarrolla

en el pasaje crítico entre el grupo primario y los grupos sociales más
amplios (que incluyen los pares, docentes, ídolos, modelos varios) se deben
incluir los poderosos determinantes contextuales en el diagnóstico y la
conceptualización del caso e intervenir, de ser necesario, apuntando a la
inclusión y participación de figuras significativas clave en el proceso
terapéutico.
La alianza terapéutica
Como decía anteriormente, la adolescencia es una etapa en la evolución de

la personalidad de especial significación, de grandes cambios y de
confusión, de fuertes movimientos internos, de búsqueda de
identificaciones.
Su importancia se debe a que representa el tránsito de niño a adulto, un

pasaje difícil, laborioso y conflictivo con uno mismo y como consecuencia,
con los demás.
En este periodo de cambios corporales, autoafirmación de la personalidad,

descubrimiento del yo, aparición del espíritu crítico, rebeldía,
descubrimiento del otro sexo, notable emotividad, búsqueda de nuevas
experiencias y nuevos planteamientos.
El adolescente se encuentra en una situación de búsqueda de nuevas

posibilidades y vínculos, y en definitiva, de su identidad.

Es, en cierto modo, una época ambigua, a medias entre la infancia y la

madurez, en la que se producen tanto cambios físicos como cambios
psicológicos; es decir, se define el cuerpo y se define la personalidad. De
esta forma, los adolescentes se encuentran frente a un momento de
cambios vitales y, por tanto, de riesgo.
El cambio es relativamente brusco, y como en todas las transformaciones

apresuradas, resulta difícil adaptarse de forma adecuada, tanto más si
tenemos en cuenta que las experiencias previas de los adolescentes son
escasas y limitadas y que tampoco han definido aún su personalidad, con lo
que carecen de criterios propios sólidos.
En estas circunstancias, las dificultades para adaptarse al nuevo status que

les impone la edad pueden provocar crisis de identidad lo que les lleva, a su
vez, a tener comportamientos inestables y contradictorios.
Los adolecentes viven dentro del conflicto, en la tendencia contradictoria

entre el interior, que les pide salir, explorar, descubrir su identidad, probar,
acariciar los riesgos; y el exterior, que establece límites, normas y
obligaciones. En una molesta y complicada crisis de identidad, ejercitan la
lucha diaria consigo mismos, con los demás y con el entorno, buscando
descubrir su propia personalidad.
Ciertamente, la presencia de un adolescente en casa es muchas veces

complicada, pero no se puede olvidar que ellos están creciendo con
dificultades y contradicciones.
Los adolescentes crecen en la paradoja del aislamiento y alejamiento de su

familia, y la aproximación y búsqueda de compañía en el grupo. A los
adolescentes les interesa, sobre todo, ser alguien dentro del grupo, por su
afán de pertenencia e integración.
Autores de diversas líneas teóricas coinciden en que el desarrollo y

establecimiento de una buena alianza es, en el tratamiento con pacientes en
esta etapa evolutiva, uno de los principales predictores de efectividad
potencial.
a) Negociación de problemas, objetivos y medios.
Generalmente el adolescente es enviado a terapia por los padres o

instituciones encargadas de su educación y cuidado. La definición por parte
de los adultos de lo que ''no funciona'' en el paciente y lo que necesita
lograr para mejorar, suele contrastar fuertemente con las preconcepciones
del joven respecto a valores, metas y expectativas relacionales.
Sin embargo, un saludable prejuicio terapéutico puede ser útil como piedra
fundamental de una negociación.

Si los adultos a cargo lo atosigan con quejas, reprimendas y llegaron al

punto crítico de inducirlo a concurrir a un terapeuta, algo de esta situación a
nuestro interlocutor le debe molestar.
Preguntas como ''más allá de lo que digan, tus padres me gustaría saber
qué te molesta a ti, o qué quieres lograr/conseguir'' (la validación
emocional) seguida de preguntas acerca de una definición inicial externa del
problema ''debe ser un rollo todo este lío...que te traigan a un terapeuta a
la fuerza...debe ser difícil convivir con tus padres en esa situación....¿cómo
te afecta?'' abre el camino inicial para ubicar al terapeuta como un aliado
potencial que establece un intercambio empático y no amenazante.
El adolescente traído a consulta, muchas veces llega desganado y/o

molesto. Sintonizar al principio con la usual explicación externa de los
eventos negativos, para luego dar paso a suaves reestructuraciones
desarrolladas con cuidadoso timing, permite reubicar, paulatinamente, el
locus de control.
El sucesivo cuestionamiento pragmático “¿y cómo te enfrentas a estas

actitudes de tus padres?”, “qué te gustaría lograr/conseguir?”, “y, ¿lo haces
de esa manera?”, etc., establece el terreno, incluso, para un consenso
inicial respecto a los medios de la terapia: “¿te gustaría que pensásemos e
investigáramos juntos otras maneras más exitosas para lograr lo que
quieres?”.
Otras herramientas eficientes para construir en manera conjunta un

objetivo a trabajar, son las “preguntas del milagro” o las “preguntas de
escala” descriptas por autores diversos en terapia breve: “Si esta noche
mientras duermes ocurre un milagro ¿Qué cosas serían diferentes en tu vida
cuando despertases?”; “¿Cómo está tu vida del 1 al 10? ¿X? ¿Qué tiene que
pasar para llegar a X más 1?”, etc.
Estas estrategias amplifican la disonancia entre la descripción de un estado

actual de situación y un estado deseado. Dicha contradicción entre ideas,
creencias, expectativas, favorece la apertura a información novedosa, vale
decir, intensifica la motivación al cambio en los seres humanos.
b) Humor, intereses y valores.
Utilizando una metáfora cotidiana, podríamos decir que las relaciones se

desarrollan cuando las piezas del rompecabezas interactivo de un yo y un
otro encajan.
El adolescente utiliza en sus vínculos cotidianos el humor, el desafío y la

ironía: argots característicos a su microcultura, referencias a “tribus
urbanas” que refuerzan su noción de pertenencia.
El terapeuta puede adoptar algunos de estos giros lingüísticos, conversar

sobre intereses compartidos e indagar con curiosidad genuina respecto a

formas sociales, costumbres y actividades que desconoce en pos de

potenciar el encuentro.
Todo ello, eso sí, sin exagerar en su uso, ya que, no solamente corre el
riesgo de caer en el ridículo más espantoso, sino que además, podría estar
provocando una confusión de roles, nada conveniente.
En tanto la conversación terapéutica se sustenta en metáforas, imágenes y

expresiones cercanas al universo de experiencia y/o fantasía del
adolescente, la motivación del mismo para el intercambio se incrementa.
Operaciones de elevado nivel de abstracción como la toma de perspectiva

descentrada o el razonamiento consecuencial, pueden propiciarse a partir
de exageraciones irreverentes o elementos fantásticos en el diálogo
socrático:
- “Imagínate que en el año X, tu hijo que tendría más o menos tu

edad, te anuncia que se va de gira por dos días tras el grupo musical
Y, ¿lo tomarías con tranquilidad? ¿Te preocuparías?”.
- “Imagínate que un cataclismo te transporta en otra galaxia. Para

volver a la tierra, los alienígenas te obligan a ejercer de psicóloga/o
durante dos días. Te viene a ver un/a chico/a de 16 años, con
problemas parecidos a los tuyos…, ¿tú que le recomendarías?”.
- “Me parece fascinante tu valentía para “poner en su lugar” a los

profesores autoritarios sin importar las consecuencias. ¿Pensaste en
enseñarle buenos modales a los hinchas de … (equipo de fútbol) …
cuando vas al campo de fútbol?”.
Este modo de actuar puede intensificar el vínculo terapeuta-paciente, pero

debe utilizarse con cautela, y no constantemente. Al adolescente no le pasa
desapercibido que el terapeuta es un adulto.
Lo que suele producirse en las mejores alianzas terapéuticas es la posición

co-construida del intermediario generacional: el terapeuta es un adulto que
orienta pero no obliga; que señala ciertos límites pero que dialoga
socráticamente respecto a los mismos; que sintoniza y comprende, hasta
cierto punto, un estilo interpersonal y una visión del mundo en un nivel de
disonancia óptimo para la experiencia reestructurante.
c) Transparencia, autenticidad y aceptación.
Es importante que el terapeuta adquiera un rol educativo y directivo en el

tratamiento.
Aceptar al adolescente, implicaría la suspensión del juicio en base a

categorías morales o normativas, respecto a sus conductas, pensamientos y

emociones, para ser valoradas respecto a su funcionalidad y utilidad

pragmática.
En tanto los conceptos de justicia, convivencia y bien común apenas

comienzan a establecerse en el estadio operatorio formal, el adolescente
suele evaluar las circunstancias interpersonales conflictivas a partir de
criterios rígidos y dicotómicos.
Nuestras preguntas deberían organizarse en torno al desarrollo del

pensamiento consecuencial y la perspectiva descentrada: “¿qué resultados
obtuviste cuando reaccionaste así?”, “¿lograste lo que querías?”, “¿qué te
hubiese gustado lograr?”, “¿piensas en esas situaciones que tus amigos son
falsos? ¿qué emoción te produce?”, “¿cómo te lleva a reaccionar esa
emoción?”, “si estuvieses en el lugar de tu amigo, ¿qué sentirías ante
semejante reacción?”, “¿y qué harías en su lugar?”.
Los manuales de tratamiento para trastornos psicopatológicos en la

adolescencia describen una secuencia de intervenciones validadas, pero el
timing, ritmo y oportunidad de aplicación de las mismas, sigue dependiendo
de la evaluación del vínculo interpersonal realizada por el consultor a cada
momento del proceso.
Es fundamental, en el tratamiento de esta población pensar al movimiento

terapéutico como un baile en dos pasos que se alternan constantemente:
validación y resolución de problemas.
Existen momentos de alta activación emocional suscitados ante las crisis y

conflictos típicos en esta etapa. La emisión de enunciados validantes provee
un marco regulatorio interpersonal que abre el camino para subsiguientes
intervenciones reestructurantes.
Dichos enunciados abarcan desde la simple resonancia emocional “esto

debe estar enojándote” hasta formulaciones más complejas en las que el
terapeuta transmite una hipótesis de la perspectiva del paciente
determinada por sus pensamientos, emociones, historia de aprendizajes y
configuraciones relacionales en las que participa “si mis padres actuasen
así, probablemente pensaría de esa manera y me daría miedo cambiar”.
Incluso las autorevelaciones, estratégicamente dosificadas, pueden ser un

recurso óptimo en la transmisión de esta validación. Que el terapeuta
comente la vivencia de dilemáticas semejantes a las del paciente en ciertos
momentos de su vida, incrementa la percepción de aceptación por parte del
paciente y favorece el modelado, vale decir, ofrece al terapeuta como un
modelo falible que aprende continuamente cometiendo errores inevitables.
Sin embargo, no debe caerse en el error de proporcionar demasiada

información personal al menor, puesto que éste podría acabar utilizándola
en contra.

El paciente, así mismo, se mantiene atento a los signos que confirmen o

refuten el lugar de confianza adjudicado al terapeuta.
Debido a que para la resolución de problemas habituales en este tipo de

consultas solemos necesitar trabajar junto al adolescente y su familia,
corremos el peligro constante de suscribir a versiones parciales de discursos
antagónicos (padres versus hijos) y compadecernos o sobreinvolucrarnos
respecto a uno de los actores en la conflictiva.
En el trabajo con los adolescentes y sus familias, las alianzas y coaliciones

cruzadas, cuando se suscitan en manera impulsiva y automática, son un
peligro fundamental que puede enrarecer el vínculo de trabajo.
El profesional debe automonitorear sus pensamientos, conductas y

emociones en circunstancias críticas del tratamiento, a fin de poder alternar
su apoyo, ya sea hacia el adolescente o a uno o ambos padres o mantener
posiciones neutrales en las conflictivas de acuerdo a las necesidades
estratégicas del proceso.
En este sentido, es importante mantener, en tanto sea posible, la

confidencialidad respecto a los temas específicos tratados junto al joven.
Solamente en circunstancias en que la seguridad y/o la salud de nuestro

paciente estén en juego, o en que la transmisión de ciertos contenidos
pudiese optimizar la convivencia entre nuestro paciente y su familia, la
información crítica ha de ser compartida con los adultos responsables.
Pero aún en estas situaciones, discutir previamente con el adolescente la

necesidad de esta transmisión, como condición de la continuidad de un
trabajo eficaz, es una ratificación de la confianza fundamental que sustenta
el proceso.
Si en terapia cognitiva con niños, los padres son co-capitanes del equipo
terapéutico, en el trabajo con adolescentes son estos últimos quienes
acreditan la jefatura compartida.
Los adultos son, la mayor parte de las veces (con la excepción de casos que
involucran graves conductas impulsivas y/u oposicionismo extremo), una
suerte de asesores honorarios cuya participación en el proceso el joven
paciente tiende a aceptar como necesaria.
Los personajes significativos
Resulta notable el hecho de que múltiples protocolos para el tratamiento de

trastornos típicos en la adolescencia incorporen un módulo de
entrenamiento en habilidades de negociación y resolución interpersonal de
problemas.

Esto se debe a que, conceptualizado desde una perspectiva evolutiva y

contextual, gran parte del malestar psicológico en esta población clínica se
origina, al menos parcialmente, en el afrontamiento desadaptativo de
conflictos interpersonales con padres y tutores, docentes y otras figuras de
autoridad y miembros del grupo de pares.
Desde una perspectiva conductual, la reafirmación de la independencia

complica la relación padres-adolescente.
Por este motivo se deben entrenar habilidades de comunicación,

negociación y resolución de conflictos.
Estos datos sugieren que, ante el pedido de consulta por parte de pacientes
en esta franja evolutiva, el clínico debe considerar en la conceptualización
del caso, hasta qué punto determinadas figuras significativas en los
contextos de referencia colaboran, mediante estrategias comunicacionales
desadaptativas, en la manutención de los problemas.
En pos de optimizar resultados, generalizar el entrenamiento en habilidades

comunicacionales a los familiares y otras personas significativas aumenta
las probabilidades de éxito terapéutico.
Ensayar, por ejemplo, la negociación de alternativas ante un desacuerdo

concreto en la entrevista con padres e hijos, abre el camino hacia
oportunidades experienciales de cambio.
Algunos pasos de negociación que serían válidos para entrenar en familias,

con el objetivo de favorecer la resolución de conflictos interpersonales,
podrían ser los siguientes:
- Empatía: que el adulto comience el diálogo transmitiendo descripciones

empáticas en las que apunta a reflejar el estado emocional que afecta al
adolescente en el momento del conflicto, provee un efecto regulador
que establece la temperatura emocional adecuada para la negociación.
“Entiendo que esto te enoja...”
- Problemas: definir la inquietud, preocupación o contrariedad percibida

por cada una de las partes, a la manera de conductas y/o eventos
situados en el presente, específicos y concretos, favorece el consenso
operativo respecto a una dificultad plausible de ser resuelta en manera
cooperativa. “Me preocupa que dejes para última hora el estudio porque
hacia la noche rindes menos”.
- Alternativas: invitar al adolescente a participar en un brainstorming de

opciones y posibles cursos de acción, que satisfagan al menos
parcialmente a ambas partes, abre el camino para la consolidación de

acuerdos. “Se me ocurre que partamos la diferencia: una hora de

estudio y luego tele..., ¿se te ocurre alguna otra alternativa?”.
Algunos autores destacan que, si bien este paquete de habilidades está

demostrando su eficacia en el tratamiento de las reacciones explosivas en la
población infanto-juvenil, la investigación de su utilidad en el trabajo con
otro tipo de problemáticas se encuentra en curso.
Entre tanto, numerosos reportes clínicos sugieren que, a medida que el

adolescente, su familia y otros personajes significativos incorporan estas
estrategias, las expectativas de autoeficacia y los recursos de
autorregulación emocional del paciente tienden a incrementarse.
Incluso, en los casos más exitosos, el adolescente llega a participar como

un activo negociador en la programación de contingencias
comportamentales entendiendo que, por ejemplo, el incremento de sus
privilegios y libertades guarda una relación directa con el desarrollo de
conductas más responsables.
Asesoramiento a padres
Es cierto que muchos niños y adolescentes se comportan mal en ocasiones,

pero cuando los trastornos en la conducta duran varios meses hay que
empezar a preocuparse.
Los problemas psicológicos en estas edades, a veces, son difíciles de

detectar. Los padres pueden llegar a sospechar que su hijo pequeño o
adolescente tiene un problema cuando actúa de manera anormal sin
motivo, muestra comportamientos y sentimientos tristes, rebeldes o
alterados.
En niños pequeños se pueden manifestar normalmente mediante una

reducción del rendimiento escolar, falta de sueño, hiperactividad, rabietas, o
falta de participación en actividades escolares o familiares.
En adolescentes, se une a lo anterior, el abuso de sustancias, cambios en el

apetito, depresión, mentiras, robos, etc. Son muchos los síntomas y cada
uno los experimenta a su manera.
Hay veces en las que no hay muchas pistas. Por eso es fundamental acudir
a una terapia de niños o adolescentes en la que los profesionales valoren los
trastornos y traten de ofrecer soluciones.
La psicoterapia implica un conjunto de técnicas y métodos que se usan para

poder ayudar a niños y adolescentes que experimentan dificultades en sus
emociones y comportamiento.

Aunque hay diferentes tipos de psicoterapia, todos se sirven de la

comunicación para lograr cambios, les ayudan a resolver conflictos con
otras personas, a entender emociones y problemas, a reducir los síntomas y
mejorar su calidad de vida.
Para incrementar la terapia de niños y adolescentes, es necesario contar

con la participación de los padres e incluso de los hermanos, no solo como
sujetos a los que hay que informar, sino como parte activa de la terapia,
porque la familia es un recurso fundamental que debe ayudar al niño para
ayudar a enfrentar sus dificultades.
El malestar del niño es el malestar de la familia y viceversa. Debemos

entender la familia como recurso y no como problema por eso, mucho de
las terapias de niños y adolescentes se convierten al final en terapias
familiares.
Un tratamiento terapéutico será un espacio y lugar para el

niño/adolescente, donde poder expresarse, afrontar sus miedos y crecer
personalmente.
Se le puede explicar al niño/adolescente que "el psicólogo ayuda a las

personas normales que tienen problemas para afrontarlos y que puede
ayudarle a estar tranquilo y ser feliz".
Poco a poco, junto al psicólogo irá descubriendo que los temores se pueden
enfrentar y superar.
Se puede llevar al niño/adolescente en una primera entrevista informativa

sin compromiso, explicándole que sólo es para probar, que puede conocer a
su psicólogo, preguntar sus dudas, comprobar si se encuentra cómodo,
acogido y comprendido.
El profesional escuchará lo que necesite expresar y le explicará cómo

funciona el tratamiento y lo orientará.
El asesoramiento psicológico a las familias con niños y adolescentes es

fundamental. Trazadas las líneas de intervención en los diferentes aspectos
que sean requeridos, el asesoramiento supone una búsqueda de
complicidades y coordinación entre todos los agentes implicados en el
tratamiento del niño.
Cuando es necesario modificar las pautas educativas familiares, la familia

debe ser entrenada para que sea capaz de manejar convenientemente
todas las técnicas psicológicas precisas para su aplicación en el ambiente
familiar.
Algunos padres muestran ciertos temores o dudas en cómo reaccionar

cuando se producen conductas agresivas o disruptivas.

En ocasiones, no son capaces de distinguir entre lo que es consecuencia de

su propio trastorno o de un hábito mal aprendido. Otras veces pueden
aflorar sensaciones de pena y una falsa creencia en que deben tolerarse
ciertas cosas debido a los problemas que presenta el niño.
También puede ocurrir cierto cansancio o sensación de que no hay remedio

a pesar de haber probado muchas cosas. Las consecuencias de una
sobreprotección o tolerancia excesiva ante ciertos comportamientos pueden
ser muy negativas.
La labor del psicólogo debería ir en la línea de acompañar a la familia, pero

también de delimitar las conductas o situaciones que pueden ser
susceptibles de mejora, siempre bajo el rigor de los datos clínicos obtenidos
y la prudencia que precisan este tipo de trastornos en su curso evolutivo.
Los padres pueden beneficiarse también de la asistencia a reuniones o a

charlas impartidas desde las diferentes asociaciones y centros educativos,
donde se intercambia información de interés.
Los estilos de afrontamiento
Cada grupo familiar, cada pareja con un hijo que presenta un problema o
dificultad, tiene su propia forma de encajar y vivir el problema. El proceso
de duelo, que acompaña desde el mismo momento del diagnóstico, toma
diferentes caminos.
Algunos padres, tras el peregrinaje a los diferentes especialistas, adoptan

una postura activa implicándose en la recopilación de información, agotando
todas las posibles vías de solución y creando o dando soporte de forma
activa a asociaciones con intereses comunes.
Estos padres acaban convirtiéndose en verdaderos especialistas acerca del

tema que ocupa a su hijo, y configuran así su propio proceso de aceptación
del problema.
En el otro extremo, hay personas que ven las cosas más oscuras y tienen
verdaderas dificultades para explicarse el porqué les ha tocado a ellos. La
culpabilidad o la desesperanza son malos compañeros de viaje y deberían
tratarse aparte si aparecen.
Hay que aprender a vivir con el problema y ello quiere decir no renunciar a
nada de lo que la vida nos ofrece. El problema no está en que debamos
renunciar a parte de nuestros espacios personales o lúdicos, sino como
hacerlo compatible dentro de nuestras posibilidades y circunstancias.

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HABILIDADES DEL TERAPEUTA CON NIÑOS, ADOLESCENTES Y PADRES

La correcta comunicación a padres

Dedicaré este primer apartado a describir los elementos básicos y

Más adelante, haré hincapié en aquellas características propias de la

1) Habilidades necesarias en un terapeuta.

Es aceptado por la mayoría de terapeutas, el considerar como necesarias,

Interés que no debe de ser demasiado efusivo ni proteccionista. Hay que

Por ejemplo: "¿Qué piensas y sientes sobre mi forma de relacionarme

El terapeuta puede facilitar esta labor si devuelve al paciente expresiones

Prof. MªJosé Buj Pereda Página 1

Por ejemplo: "Cuando usted se encuentra en una reunión y nadie le dirige la

Incluso el terapeuta empático puede evitar hacer juicios peyorativos sobre

Puede incluso desarrollar "ensayos cognitivos" sobre las actitudes y

Sin embargo es conveniente que esta franqueza sea conjugada con la

Es importante señalar la conveniencia de no mostrar una excesiva

El humor es otra característica deseable; ya que puede suponer un recurso

Existen 3 factores básicos que ayudan a mantener una óptima relación

Prof. MªJosé Buj Pereda Página 2

A) La confianza: Se trata de la percepción del paciente que ve la relación

El terapeuta sopesa su intervención (p. ej. elicitando feedback del paciente)

En general, en la primera fase del tratamiento, suele emplear más la

En una segunda fase se refuerza de modo progresivo la autonomía del

B) El rapport: Se refiere en general, a un acuerdo de metas, objetivos y

También el terapeuta se pone en la misma "onda" del paciente a través de

El explicar al paciente la duración del tratamiento, la frecuencia de las

C) La colaboración terapéutica: El terapeuta y el paciente forman un equipo

Se explican al paciente las tareas a desarrollar (p. ej. mediante modelado

En la fase de socialización terapéutica se inicia esta actividad.

Prof. MªJosé Buj Pereda Página 3

Como acabamos de apuntar la psicoterapia cognitiva necesita que el

Es responsabilidad del paciente:

- Manifestar sus pensamientos, emociones y conductas referentes a sus

- Registrar eventos que proporcionen relaciones entre pensamientos-

- Aplicar tareas para casa de tipo cognitivo-conductuales para contrastar

- Aplicar experimentos personales.

- Expresar preocupaciones respecto al alta y recaídas.

- Acuerdo sobre el alta. Resumen de la terapia.

Es responsabilidad del terapeuta:

- Enseñar al paciente la relación entre pensamientos- afectos-conductas y

- Enseñar al paciente a modificar sus Pensamientos Automáticos a través de

- Revisas los experimentos personales. Prepara al paciente para el alta/

- Alternativas a esas preocupaciones. Prevención de recaídas.

- Acuerdo sobre el alta. Resumen de la terapia.

Prof. MªJosé Buj Pereda Página 4

El trabajo que, tanto el paciente como el terapeuta deberían realizar,

Muchos autores consideran que estos problemas derivan igualmente de

Se cree que la transferencia deriva de una percepción errónea o irracional

La contratransferencia derivaría igualmente de la percepción errónea del

El tratamiento de estas dificultades es similar al que tienen otras

Para la psicoterapia cognitiva "la resistencia" viene definida por la conducta

Cuando los métodos usuales para manejar estas dificultades son

Prof. MªJosé Buj Pereda Página 5

Básicamente consiste en reformular la resistencia de modo positivo

Para realizar esta intervención de modo prudente, antes se ha de recabar

Desde el punto de vista constructivista, la resistencia es un proceso normal

Para estos terapeutas cognitivos la resistencia se trabaja detectando las

Solo desde esta "toma de conciencia" el paciente puede reorganizarlas en

En resumen, tenemos dos estrategias para el manejo de las resistencias:

A) Estrategia de modificación: Consiste en detectar las cogniciones y

B) Estrategia de respeto: Consiste en detectar, igualmente, las cogniciones

Prof. MªJosé Buj Pereda Página 6

Manejo de las actitudes y conductas inadecuadas de los pacientes