ara ethigado yl bao se mancion valor frome n) +2 DE en rela cons esata forporl en cm, medi ena iea ano media deechae urd es dec, ue para el Igedo rose eect amen enia ines medocacler como ene cao de tos adults) Lalongitad rele epresaen em, que coesponden alospercetleshabiusies fstatura Eo Neonaos | 250 407 528 | 340 416 492 | 347 353 759 <'55 | 213 291 369 | 3.00 435 Sas | 340 550 760 ss 70 | Daa 350 500 540 | 453 659 365 noes | 223 450 390 730 to-100 | 261 530 660 790 worm | So Sis 710 835, mono | 338 635 755 85, min | 337 690 820 980 Hiewo | 430 740 870 10.00 rariso | Aer 730 925 10.60, sis | a6 60 935 1130 (et Dita ay in cd. Pediat Red 5) 38-3y eR Armin gp sn near ae) lad Recien nacidas 1 datos 5-1Datos 1 12ahos ‘Adultos ‘Ambo kbs (sine ismo) medias en cenit cna frmula de volumen(0.54AxBxO) {Setar ects encolor any eteparetess indica lo vloresnermatesen ovis de "zopa quo en encondicones de detent de ydo, soles essen ego sa ae Taseglnes con deenca deyode eso fetal estimado (PFE) SS {extension senocortca) < 3mm ECC extension craneocortical) < 4mm FIM. (extension interheriserca). = 6 mmm PAVLlpolnouiinanerar dvetiioltrah < 13mm ATV (anchuradeltercerventsculo) = 10mm ef beh, rg US Measurement fe Subarachoi Soci Rr Ve Rag 541998) D7) Se as Dimetra longitudinal los rifones 204 ~— 81 et. Maxtiock: a soe | || PFE reer) es anager eran) (fetch eae scion ‘hailing thvegh 992) (e:todbekt eta Sonapic otntonel Teta ty 15808) 950) PF= peso fetal PA=perimetro abdominal LF=longitud femoral Displasia de la articulacion de la cadera en recién nacidos y lactantes x + Forma esférica + Contenido libre de ecos * Limites definidos *+ Refuerzo o intensificacién dorsal de la onda de ultrasonido + Marcado eco de entrada { salida + Ausencia dela linea de la cépsula (rica en ecos) + Disminucién de la vascularizacién periférica + Angulo abierto de las venas hepaticas> 45° + Aumento brusco de calibre de la vena porta + Eventualmente refuerzo marginal de la vena porta + Nédulos de regeneracién con desplazamiento vascular ‘Ademas, en estadio tardio + Deformacién del érgano (4ngulo obtuso del reborde + Higado atréfico + Signos de hipertensién portal 16 95, 38 ne 141 162 1a 23 2 243 270 201 Siz 3a 355, 36 50, se a 9 20 vo 61 182 202 233 2a 264 284 S05 325 386 =z 2 g 5. 40 0 a 99 ne 8 138 7 197 217 Br 236 28 298 ie 95, 2B 8 25 3 37 a & 33 58 8 cd 2 16 8 8 Longitud feroral (LF) ae “4 | jg] FARSSRGBRSSRARSS & is 3 8 i is Dismetro parietal (DBP) (Osesporperentlesen nce Messsn ra apart ne: Yodo mss aprut + VCi dilatada > 20 mm,>25 mm en jévenes deportistas, + Venas hepsticasdilatadas> 6 mm (en la periferia hepatica) + Falta de colapso de la vena cava después de una nspiracién foréada + En ocasiones derrame pleural, que al comienzo es frecuente del lado derecho ‘Aorta suprarrenal: <25mm (normal) Dilatacién aneurismética: ——25-30mm Aneurisma: >30mm Signos de alto riesgo de rupture: += Dilatacién progresiva + Dimetro> 60 mm. + Forma diverticular en lugar de fusiforme + Evidencias de diseccién + Luzarterial excéntrica + Colaterales portocavas en el hilio hepatico + Didmetro de la vena porta en el hilio hepético = 15mm + Dilataci6n de a vena esplénica> 12mm + Esplenomegalia + Ascitis + Recanalizacién de la vena umbilical (sindrome de von Baumgarten) + Varices esofagicas (hemorragia digestiva alta) K 332 & i Bees: g é wenes g a (as) omjmnvores as on as ‘Apéndice Pancreas. Dlémetiorransversal <0,6em | Didmettos miximos Espesordelapared—_<0.2cm_| (cabeza) <30cr {cuerpo} £20 Bazo a ‘ (cola) <2.5cr Tamaio el érgano de poloapol}} (ynduetodeWirsung) <02er Espesor = d0cm| Prostata Diimetra maxims Sespecha delinfomazespesor | (transversal) <50er Sbocm | (saghalyermeocaudal) <3.0en Ganglios linfaticos Rifiones “Estadine >20| Diimetr longtudnal 10.0-12.0¢ (Forma esférica, sospechoso) ~ 1.0 | Digmetrotransvers 4.0- 6.0¢ : Movilidad respiratoria 3.0 7.0¢ Ginecologia “Ancho parenguimatoso1.3~ 2.5¢ Utero (nuliparas) indice parénquima | pelvis (IPP) are $:Q-80cm | (menores de 30 anos) > 1.6: Espesor 15-3.0cm | (de31a6dahos) —1.2-1.6: Endometrio dable espesor) aeareney ae Premenopausico—-<1.sem | (™voresdeGDafios) 1 Posmenopausico —_<0.5em | Vejiga DIU: distanciahastaelfond <2,0¢em | Espesor dela pared {por encima: dislacacion) (lena) < 04cm DiU:distanciahastael <0.5em | (vacia) < 08cm endometto (véase pig. 76) Vol. de orinaresidua < 50 mi feds Vol delenado (mujeres) <550 ml Longitud sagital en a LMC derecha Stombees) 5250. <13.0-15,0cm | Vesicula biliar Angulos de os margenes Espesor dela pared 30" (lateral nquerdo) Preprancial <0.4cm < 45" (caudal del labulo derecho) Pesprandial <07em cae Tamaiio maximo <11.0%4,0¢m Volumen Vias biliares Premenopiusico 5.5 100cm'| CHe <06em Posmenopaisico 25- 35em'| Despuésde CCE <0. cm Viesbilires itrahepaticas < 0.4 cm, 2 diy 7 a] oO = 7 3 : ale : Bla : ale E HI] 2 i |E B23y | a a fs ei oe iced H cH jue ae z g 5 * ct 3Geren ncenker iene eine) (AS = abdomen superior: Al = abdomen inferior) a Corte sagital del AS paramediano izquierdo (AO) AT cs Corte sagital del AS paramediano derecho (VC!) = Corte oblicuo del Al parailiaco =. ve Corte transversal del AS (tronco celiaco) A a Corte transversal del AS (cruce de las venas renales) co Y Corte oblicuo de AS derecho (hilio hepatico) a. Y Corte oblicuo subcostal derecho (estrella venosa hepatica) ai Corte longitudinal transhepatico del rifén derecho = 4 Corte transversal del rifién derecho | VCL oe Pee Corte alto del flanco izquierdo (bazo) Ma Corte sagital suprapubiano mediano (vejiga | sitero / préstata) Corte transversal suprapubiano (vejiga / ttero J préstata) Reflexione acerca de qué érganos se visualizan en cada plano de corte. Las respuestas se encuentran al dorso; para verificarlas deberd abrirla solapa,Pr ennnen e ee rene 1 Corte sagital del AS paramediano izquierdo (AO) Organos | vasos que se visualizan: Higado, estémago, pancreas, eséfago, diafragma, cuerpo vertebral, vena renal izquierda, aorta, tronco celiaco, arteria mesentérica superior, confluente de la vena porta Corte sagital del AS paramediano derecho (VCI) Organos | vasos que se visualizan: Higado, lébulo caudado, estémago, pancreas, diafragma, cuerpo vertebral, arteria renal derecha, vena cava Inferior (VCI), vena hepatica, bifurcacién de la vena porta, arteria hepatica, vias biliares Corte oblicuo del Al parailiaco Organos | vasos que se visualizan: Intestino delgado, colon, vasos iliacos, masculo psoas, ovarios, vejiga, columna lumbar, promontorio Corte transversal del AS (tronco celiaco) Organos | vasos que se visualizan: Masculo recto, linea blanca, ligamentos redondo | falciforme del higado, higado, estémago, duodeno, pancreas, tronco celiaco, arteria hepatica, arteria. esplénica, vena esplénica, vena porta, vena cava inferior, aorta, diafragma, cuerpo vertebral Corte transversal del AS (cruce de las venas renales) Organos | vasos que se visualizan: Miisculo recto, linea blanca, ligamento suspensorioffalciforme hepatico, higado, estémago, duodeno, pancreas, vena esplénica, confluente de la vena porta, arteria mesentérica superior, vena renal izquierda, vena cava inferior, aorta, arterias renales, diafragma, cuerpo vertebral Corte oblicuo del AS derecho (hilio hepatico) Organos | vasos que se visualizan: Misculo recto, linea blanca, ligamentos redondo | falciforme del higado, higado, estémago, duodeno, pancreas, arteria hepatica, vias biliares, vena porta, vena esplénica, vena cava inferior, arteria renal derecha, aorta, diafragma, cuerpo vertebralOrganos visualizados EIA Ue MeN Re oe nce Lee Ke mer ne acme ket tenes 7. corte obticuo subcostal derecho (estrella venosa hepatica) Organos / vasos que se visualizan: Masculo recto, musculos oblicuos del abdomen, higado, diafragma, pulmén, venas hepaticas, vena cava inferior, corazén Corte longitudinal transhepatico del rifién derecho Organos | vasos que se visualizan: Musculos oblicuos del abdomen, higado, diafragma, rifén derecho, suprartenal derecha, musculo psoas, colon, intestino delgado, columna lumbar Corte transversal del rifién derecho / VCL ‘Organos | vasos que se visualizan: Masculos oblicuos del abdomen, higado, diafragma, rifién derecho, suprarrenal derecha, misculo psoas, colon, intestino delgado, columna lumbar Corte alto del flanco izquierdo (bazo) Organos | vasos que se visualizan: Mésculosintercostales, pulmén, diafragma, bazo, cola del pancreas, colon, intestino delgado Corte sagital suprapubiano mediano (vejiga / utero) Organos | vasos que se visualizan: Misculo recto, linea blanca, intestino delgado, vejiga, recto, Gitero prostata, vesiculas seminales Corte transversal suprapubiano (vejiga / préstata) Organos | vasos que se visualizan: Masculo recto, linea blanca, intestino delgado, vejiga, recto, titero, ovarios 0 prostata, vesculas seminalesCurso Basico de Ecografia Manual de iniciacion 4 edicién ampliada y revisada en su totalidad Matthias Hofer 406 figuras con 741 ilustraciones individuales EDITORIAL MEDICA Cpanamericana_ > BUENOS AIRES - BOG CARACAS - MADRID MEXICO - SAO PAULO www.medicapanamericana.comde los capitulos del libro podra beneficiarse con algunas laridades didécticas y met6dicas como por ejemplo: capitulo (en la pagina 5 figura el indice de los capitulos). profundizacién del tema mediante preguntas relacionadas mbién descrito en la pagina 5). a ilustracion (las ilustraciones siempre llevan el nérmero de la ina en la que se encuentran, por ejemplo, la figura 36-2 se aclaracién del texto por medio de una ilustracién, un esquema a ambas cosas (las ilustraciones y los esquemas que codificacién por cifras, que en el texto que acompatia ala sma pagina figura resaltada en negrita. Si se despliega la olapa posterior del libro se podra hallar la leyenda de la lificacién por cifras (el cédigo numérico es el mismo para las las paginas del libro). sbras clave (en la pagina 117 y también en las paginas 4y 5). * Cuadros con valores normales y listas de verificacién o control (se adjuntan como practicas paginas plastificadas con un formato especial de “bolsillo"). {Por qué este libro se denomina “manual de iniciacién”? La caracteristica especial de este libro es que brindalla posibilidad deutilizar cada pagina como prueba de autoevaluacién. El hecho cde que los esquemasno contengan aclaraciones escritas sino que estén codificados por cifras, permitiré que el lector vuelva a utilizar cada figura en una segunda lectura y pueda verificar qué estructuras de las imagenes ecograficas le resultan conocidas y cuales no. Las preguntas del cuestionario de autoevaluacién ylos ejercicios de dibujo tienen un objetivo similar. En consecuencia el lector podré beneficiarse de varios métodos de aprendizaje eficaces, que permitiran que en su memoria se fije mucho més rapidamente el material de ensefianza aunque por supuesto esto le exigira un trabajo mas Intenso y més activo con el tema-. Por eso deseo que todos los lectores tengan mucho éxito y ademés disfruten durante el aprendizaje. Matthias Hofer, comnienzos del afio 2003 ta de abreviaturas Arteria DIU _Dispositivo intrauterino LMC Linea medioclavicular Arterias ("espiral”) LNH _Linfoma no Hodgkin Articulacion de la cadera DSG —_Didémetrodelsacogestacional = M_ —Miisculo ‘Abdomen inferior dVC _ Diémetro dela vena cava MHz — Megahez (unidad de frecuencia) {fosasiliacas e hipogastrio) ECC _Extensi6n craneocerebral del Mm — Misculos ‘American Institute of espacio subaracnoideo mW Miilivatios Ultrasound in Medicine EE Embarazo ectépico OC Onda continua (Doppler) ‘Abdomen medio (regién EIH — Extensininterhemisféricadel Prematuro umbilical y ambos flancos) espacio subaracnoideo PA _Perimetro abdominal (fetal) Arteriamesentérica superior “ESA __Espacio subaracnoideo PC Perimetro dela cabeza Aorta ESC _Extensi6n senocor PN _Pliegue dela nuca (fetal) ‘Abdomen superior del espacio subaracnoideo PW Onda pulsada (Doppler) (hipocondrios y epigastrio) FIV Fertilizacién in vitro RN Recién nacido Feografiaenblancoynegro — GL_—_Gangliolinfético RT _Rifiéntrasplantado Carcinoma bronquial GSR Gléndula suprarrenal SPC Sistema pielocalicial renal Colecistectomia HCG — Gonadotrofina coriénicahumana SV Sacovitelino Enema de colon HNF — Hiperplasia nodular focal TC Tomografia computarizada Conductohepato-coldoco -«IAC_—Imagenesarménicasporcontraste TG! —_Tracto gastrointestinal (via biliar extrahepatica) IAT Imagenes por arménicasttisulares TGV Transposicién de los grandes vasos Comunicaciéninterauricular — IPP-_—_indice parénquima/pelvis TRM_—_Tomografia por resonancia Comunicaci6n interventricular IR indice de resistencia magnética Colangiopancreatografia LCC Longitud craneocaudaldel feto UIV.—_Urogramaintravenoso retrégrada endoscépica LE —_Litotriciaextracorpéreamediante V Vena Cistouretrografia miccional ondas de choque VCI_ Vena cavainferior Didmetro aértico LES Lupus eritematoso sistémico Volvu Volumen dela vejiga Didmetro biparietal LF —_Longitud femoral (fetal) vu Vejiga Didmetro frontooccipital (fetal) Lig _Ligamento Ww VenasBam indice Plano estandar Conceptos basicos de fisica | técnica Obtencidn de la imagen, propagacién del sonido, reflexién Ecogenicidad, rango de frecuencias Manejo del aparato, equipamiento Eleccién del aparato, tipos de transductores Nuevas técnicas Imagen panorémica, tridimensional, imagen fotdpica (Photopic®) Obtencién de imagenes arménicas Inversién de fases, intensificadores de contraste Eco-TC (Sono-CT®) Artefactos Repeticién, espesor de capas, intensificacién del sonido Sombras ecograficas, imagen en espejo Artefacto en arco, cuestionario de autoevaluacion Consejos y trucos para principiantes ‘Abdomen Retroperitoneo. Plano sagital Retroperitoneo craneal, hallazgos normales Retroperitoneo caudal, hallazgos normales Ectasia y aneurismas aérticos Ganglios linfaticos: clasificacién diagnéstica Otros casos clinicos caracteristicos Cuestionario de autoevaluacién Abdomen Corte transversal del abdomen superi Conceptos anatémicos basicos Hallazgos normales Pancreatitis aguda y crénica: ‘ecogenicidad dependiente de la edad Pancreas, otros casos clinics caracteristicos Ganglios linfaticos Hilio hepStico: hallazgos normales Hilio hepatico: hipertensi6n portal, ganglios linféticos Cuestionario de autoevaluacion: ERE Abdomen Higado Tamafio del érgano, bordes, angulos; vesfcula biliar Estrella venosa hepatica, insuficiencia cardiaca derecha Variantes normales, higado graso Areas focales de transformacién grasa Quistes, pardsitos y hemangiomas Otros trastornos hepsticos focales, aerobilia Cirrosis hepatica y hepatocarcinoma Metastasis hepaticas, cuestionario Vesicula biliary vias biliares Vias biliares: colestasis Calculos y pélipos biliares Vesicula biliar: colecistitis Cuestionario de autoevaluacién ‘seine all ecablr(atlatosete alia (solapa anterior) 14 15, 16 v7 19 20 21 22 23 24 25, 26 27 28 29 30 3 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 4B aa CRSEREL ETI Abdomen Rifén Hallazgos normales Variantes normales y quistes Rifiones y vias urinarias en pediatria: Hallazgos normales Alteraciones del parénquima renal Degeneracién e inflamacion Estasis urinaria Diagndstico dlferencial de la estasis urinaria Estasisurinaria y reflujo en pediatria: Cistouretrografia miccional (CUM) Calculos e infartos renales Tumores renales y suprarrenales Tumores renales y suprarrenales en pediatria Vejiga Hallazgos normales Sonda vesical permanente y cistitis Vejiga en pediatria Rifién trasplantado (RT) Hallazgos normales Complicaciones Cuestionario de autoevaluacion EROMINIER EN Abdomen Tracto gastrointestinal (TGl) Estomago, hipertrofia pildrica Intestino delgado: enfermedad de Crohn, ascitis, hernias, TGl en los nifios: invaginacién, enema de colon Apendictis, diarrea, enfermedad de Hirschsprung Colon: coprostasis, colitis, diverticulitis Bazo Hallazgos normales, truco de la cortina Esplenomegalia difusa, enfermedades sistémicas hematolégicas Lesiones focales: infartos, infiltracién linfomatosa, etc. Organometria, cuestionario de autoevaluacion 6, Sextodiade curso Meret Organos sexuales masculinos Prostata (hipertrofia prostatica), testiculos y escroto Testiculo mal descendido (criptorquidia), orquits, epididimitis, Hidrocele, hernia inguinal Organos sexuales femeninos Ecografia endovaginal, orientacién de la imagen Utero: hallazgos normales, dispositivo intrauterino (DIU) Tumores uterinos: mioma, adenocarcinoma :hallazgos normales, volumettia, fases del ciclo luistes, tumores, tratamiento de la infertlidad Confirmacién de embarazo, embarazo ect6pico Posicin della placenta y determinacién del sexo Biometria en el primer trimestre: DSG, SV, LCC Biometria en el sequndo y el tercer trimestre: DBP, LF, PA 45 46 a 48 49 50 51 52 533 54 55 56 57 58 59 60 61 62 6 65 66 67 68 69 70 n 72 2B 74 5 16 7 78 79 80 81 82 83éD6nde encuentro el capitulo? zo facial, pliegue de la nuca, hidropesia fetal 86 Coraz6ny grandes vasos, cortocircuitos anormales 87 to gastrointestinal (TI), onfalocele, rifiones 88 leto de las extremidades, deformidades del pie 89 Conceptos basicos de fisica 6 sstionario de autoevaluacién sobre los érganos sexuales 90 cabeza eel: Pee Hallazgos normales en el plano coronal o Reftoperttones 19 ici0s de liquido cefalorraquideo, llazqos normales en el plano sagital 93 antes normales: cavidad del septum pellucidum, genesia del cuerpo calloso 95 Corte transversal del abdomen superior, 25 smorragias: isiopatologia, ecomorfologia 96 pancreas Hidrocefalia, atrofia cerebral 7 fol del funcionamiento de las valvulas yconducto 98 ERE ee) Higado, vesicula biliary vias biliares 33 99 jemplos patoligicos: bocio 100 Nédulos focales, sélidos, tiroiditis, organometria 10) prarprep reer Rifiones, supra 5 0b tifior c irendle vejiga, 45 10) Fiftén trasplantado Pediatria: articulacién de la cadera Posicién correcta, medicién de angulos 104 ERCTITESTEISISrSTrEsS pos de cadera segin Graf, coxitis fugaz 195 Tracto gastrointestinal, bazo el ice luciones de los ejercicios 106 pcion de signos para los planos estndares (para copiar) 110 quefio "ABC" del informe ecografico 112 Organos sexuales, 2B bras clave 116 diagnéstico de malformaciones plo de informe normal v7 gradecimiento 118 dros de valores normales para el diagnéstico prenatal 119 acion sobre cursos practicos de ecografia 120 Cabezaycuello 91 la de valores normales en adultos (solapa posterior) ascortespondientes.a los dibujos _(desplegable posterior) Soluciones del cuestionario, e 106 ABC de la ecografia sea usted algo més que simplemente “leer? in nuestra experiencia los que obtienen el maximo provecho de este libro son los lectores y los estudiantes que con espiritu y lo deportivos intentan fjar en su memoria los signos de los planos estandares y tratar de resolver activamente las preguntas de cuestionarios de autoevaluacién. Estos lectores se asombrarén al comprobar con qué velocidad se desplaza el material de inza hacia su memoria duradera. Para que se encuentren facilmente las paginas mas importantes se seflalan con color azul en findice de contenidos y en el margen externo de la pgina se destacan con el siguiente rétulo: ®interesan los temas de pediatria? Para los lectores interesados en estos temas también hemos rotulado las paginas correspondientes para facilitar la localizaci6n de las ginas especialmente importantes en pediatria. El rétulo se encuentra en la parte inferior de cada pagina, en el margen externo, yeee OS Eee ke ie N xen ee) Obtencién de la imagen Lasimagenes ecogrsficasse producen mediante ondas de onido~es decirno por medio de “radiacién” ionizante como losrayosRoéntgen en los procedimientos radiograficos- que son enviadas desde un cabezal otransductorde ultrasonido haciael cuerpo del pacienteyalli son reflejadas. En la ecografia abdominal se utilizan frecuencias que se hallan en el rango de 2,5 a 5 megahercios (MHz) (pg. 9). La principal condicién para la reflexién del ultrasonido consiste en los denominados “saltos de impedancia’. Estos “saltos" se producen en los sitios en los que dos capas de tejido que limitan una con la otra conducen el sonido con diferente velocidad (superficie imitante o interfase en la figura 6-2). Es interesantes destacar las muy escasas diferencias existentes entre los distintos tipos de tejido en relacién con su capacidad de conducir el sonido (cuadro 6-1), Solo el aire y el hueso se diferencian notoriamente del resto de los tejidos humanos en cuanto a la velocidad con la que conducen las ondas de sonido. Porlotanto, un aparato de ultrasonido puede funcionarcon una velocidad almacenada de 1.540 m/s sin que se produzcan errores groseros en el célculo del origen (“profundidad”) de donde proviene el eco. £1 procesador calculala profundidad del origen del eco a partir de la latencia temporal entre el envio de la onda de sonido y la llegada del eco reflejado. Los ecos que provienen de capas préximas al transductor (A) llegan antes (ta) que los ecos originados en capas més profundas (tp tcenla figura 6.2a).Elvalor promedio utilizado es solo tedrico porque obviamente el procesador del equipo no puede “saber” exactamente a priori qué tipo de tejido penetrara la onda de sonido. 2Qué proporcién de la onda de sonido se reflejara? Enla figura 6-2a los tres bloques de tejido de la izquierda que seran invadidos por las ondas de sonido apenas se diferencian en su ‘velocidad de propagacién de la onda sonora (indicada por medio de una intensidad similar en la escala de grises). Por ende, en cada superficie limite o interfase solo una pequeiia parte de la onda de sonido original ( J )se reflejaré como eco # ). Por el contrario, a laderecha se observa un salto o diferencia de impedancia acistica mayor entre los tipos de tejido en la interfase A (fig. 6-2b). En consecuencia en este caso la parte reflejada de la onda de sonido ( 4 ) sera mayor que la que se refleja a la izquierda. ¢Qué pasa entonces cuando la onda de sonido se encuentra por ejemplo con el estémago ocupado por aire deglutido 0 con el tejido éseo de Una “tormenta de nieve” se transformard en una imagen... No se deje desalentar si su primera impresién es que solo podré reconocer enigmati Velocidad de propagacién del sonido en los tejidos humanos Aire 331 m/s Parénquima hepatico 1549 m/s Parénquimaesplénico 1566m/s _Media= 1540 mjs. Misculos 1568 m/s Huesos 3360 m/s Cuadro 6-1 A Trans- Trans- ductor’ ductor Piel | —— cel = ff J) $< | Interfase A Interfase B |___ Interfase ig. 6-2a Fig. 6-2b una costilla del paciente? En ese caso el resultado es lo que se denomina “reflexién total”, como se representa enlaiinterfase Ben la figura 6-2b. Visto desde el transductor no queda ningin resto de sonido por detrés que pueda generar una imagen -la consecuencia de esta reflexién totalesla sombra ecografica (45)~ Ensintesis:_Elultrasonido no permite ver a través del aire enteral © pulmonar) ni a través del hueso, Mas adelante nuestro objetivo serd evitar el aire intestinal ola presencia de una costilla mediante la manipulaci6n del transductor de ultrasonido. En este aspecto desempefia un papel decisivo la presién del transductor sobre la pared abdominal para desplazar el aire y el gel para evitar la molesta presencia de aire (véase pag. 18) entre la superficie del transductor y la piel del paciente. as “tormentas de nieve” en las imagenes ecograficas. Se sorprenderé cuando compruebe la rapidez con la que aprender a ordenar la “ecomorfologia” (forma de presentacion ecografica) de los diferentes érganos y vvasos sanguineos. En la figura 6-3 en la vesiculabiliar (14) representada en negro se observan dos pdlipos redondeados (65). La “ventisca de nieve" grisécea corresponde aquial parénquima hepatico (9), que se ve atravesado por vasos hepatticos (10, 11). ¢Cémo podria saber usted previamente qué estructuras aparecerdn clarasen|aimagen ecografica y cudles se verdn oscuras? La clave de esto es el concepto “ecogenicidad” (véase pag. 7).eptos basicos de fisica / técnica fica el concepto de "ecogenicidad”? 0s teidos u Srganos que presentan muchas diferencias o saltos feimpedancia acistica producen numerosos ecos y por lo tanto parecen las imagenes como “ricos en ecos” o claros. Por el ontraro, los Grganos con pocos saltos de impedancia aparecen ;pobres en ecos” u oscuros. os liquidos homogéneos (sangre, orina, bills. liquido alorraquideo, derrames pleurales © pericardicos, ascitis, secrecion en un quiste) sin ningdin salto de impedancia aparecen Elparénquima de un higado graso (9) parece en la tomografia computarizada Ta) mas oscuro (es decir menos denso) que los vasos hepaticos y que el ‘normal (fig. 7-1b). Esto se debe ala ordensidad de la grasa en comparacién “caneltejido hepatico normal. En cambio, én la ecografia habré mas “altos de impedancia a causa de la tracién grasa (fig. 7-1c) queen el higado ormal (ig. 7-1d) de modo que en ella un. Shigado graso se verd como mis rico en ecos {més claro) a pesar de la evidente disminu- “expresando de manera confusao todavia no ‘ha entendido el principio de la ecografia sus diferencias respecto de los procedi- “entosradiolbgicos. Las densidades fisicas de os tejidos no son representados en la agen ecografica -como sucede en las Tadiogratias o en las imagenes de la tomografia computarizada- sino que son Recomendaciones sobre el equipamiento Cuando se adquiere un aparato de ultrasonido no solo hay que considerarel precio yla calidad de las imagenes sino también ciertos aspectos de su utilizacién que influyen sobre su practicidad y la ‘comodidad del usuario, Por ejemplo, algunos equipos pequefios tienen la limitacién de disponer de un solo sitio para quardar el cabezal o transductor y eso resultara inconveniente y problematico cuando se deban realizar estudios més frecuentes con diferentes tipos de transductores (véase pag: 9). Con el aumento de la informatizacién en clinicas y consultas, vale la pena hacer una prueba de varios dias con el equipo en la consulta para verificar si se trata de un sistema que armoniza y es compatible con el propio sistema de archivo de datos digitales -siempre aparecerén problemas no previstos que permitirén poner a prueba el rendimiento y la calidad del service que ofrece la empresa vendedora-. De esta manera se pueden evitar desilusiones posteriores 0 molestas pérdidas de tiempo para mejorar el rendimiento del equipo. En caso de que se planee comentar Movimiento de marcadores o puntos de medicion (“trackball”) (elalmacenamiento de diferentes ments programados con anterioridad facilita un répido cambio entre un examen del abdomen y otro del tiroides), Para reqularlaintensificacién total (“gain”) 0 gananciaen generalse utiliza una perilla giratoria (F), que casi siempre tiene mayores dimensiones que las restantes. La intensificacién o refuerzo de os ecos también puede regularse selectivamente sequin la profundidad mediante una serie de reglas o barras desplazables (G), cada una de las cuales corresponde a un nivel de profundidad dlstinto. En los buenas ‘equipos la profundidad que seré representada en la imagen (= “Depth/ Range") puede aumentarse en forma gradual, ajustandola en muchos escalones pequeiios (H) para adaptarla a las exigencias necesarias Lamanipulacién con la mano izquierda dela hemiesfera denominada “trackball” (I) para efectuar mediciones y marcar posiciones requiere cierta préctica. Es necesario activar previamente uno dellos programas de medicién (\) 0 bien trabajar en el modo de escritura (K). Para quelas imagenes obtenidas puedan ser facilmente interpretadas por otros observadores puede seleccionarel correspondiente marcador corporal (Bodymarker) (L) y de esta manera documentar la posicién correspondiente del transductor sobre la imagen, antes de imprimia (M), 0 archivarla en formato digital. Las funciones restantes varian mucho més segiin las diferentes marcas y serd mejor ir aprendiéndolas durante la prictica dela especialidad. me! | eye} 4 Lea | APY I) HT) amablemente con el paciente el estudio que se le esta realizando es recomendable adquirir otro monitor (una inversién adicional relativamente baja), que deberd montarse en el campo de visién del paciente acostado (p. ¢.. debajo del cielo raso) para poder mostrarle los hallazgos mientras se va realizando la ecografia. Este servicio influye de forma positiva en la relacién médico-paciente y en el prestigio de la propia clinica 0 consultorio. No solo el pediatra (aunque sf particularmente él) se beneficiaré con un aparato con almacenamiento digital de imagenes (*Cine- loop”) de capacidad suficiente, que permita reproducir los tiltimos dos (0 mas) segundos previos al “congelamiento” de la imagen. Gracias a esta pequefia opcién adicional en casos de intranquilidad y movimiento del paciente (0 en el caso de una “congelacién * demasiado lenta de la imagen de interés) se podré documentar la imagen dptima o utilizarla para mediciones, sin necesidad de repetir el examen ecogréfico. Actualmente hay pequefios ecégrafos en modo B que ofrecen esta opcion.nceptos basicos de fisica | técnica del aparato ralaaplicacion clinica, ademas de equipos complementarios de dimensiones que posibiliten la realizacion de ecografias ppler color como solucién adicional, se prefieren sobre todo los uipos que permiten la conexién de varios tipos de transductores y la zacinderniitiplesfrecuencias y que ademés, en caso denecesidad, setrasladados fécimente deldepartamento deecografiaauna bitaciin de pacientes ingrasados 0 de terapia intensiva (fig. 9-1). ja medida de precaucién importantisima durante el transporte del juipoconsisteentenerelcuidado de colocareltransductorfirmemente posicién de fijacién prevista en el aparatoy evitar que los cables que 1 hacia abajo queden enganchados en el picaporte de alguna joenla estructura de una camilla. EIhecho de que un transductor pordescuidoalsuelo puede significaruna pérdida, segin eltipo de poco hay que dejar el transductor apoyado sobre el abdomen del jente cuando se interrumpe momentneamente el estudio por wraz6n, como por ejemplo una llamada telefénica. Colgar el stuctorcorrectamente en ellugarprevisto, conlos cablesorientados abso, impide acodaduras innecesaria (peligro de ruptura. de transductores numerosos modelos diferentes pero aqui solo nos ocuparemos Jos tres tipos de transductores de mayor uso (transductor ginal, éase pg. 75). Untransductorlinealo “escénerparalelo” enviahaciael tejido ondas -IDMH2) para el diagnstico de enfermedades de los tejidos blandos la gléndula tiroides. En cambio, el tamafio de la superficie de coplamiento entre el transductor y la piel del paciente es una jay por eso cuando la superficie cuténea es curva la presencia re entre e transductor y la piel del paciente (desacoplamiento) ele generar alteraciones en la imagen. También pueden influir ferablemente enlacalidad de laimagen las sombrasactsticas (45) ese producen por detras de las costillas, el pulmén o el gas intestinal. Por esta razén muy rara ver se utilizan transductores lineales para el ‘examen de 6rganos torécicos 0 abdominales. Un transductor sectorial genera una imagen en forma de abanico {que es muy estrecha en las proximidades del transductor y que se va haciendo cada vez mas anchaa medida que aumenta la profundidad de penetracién (fig. 9-2b). Este tipo de transductor con frecuencias mas bajas (2-3 MHz), que permiten una mayor penetracién, se aplica sobre todo en cardiologta. Debido a la propagacién en abanico del haz de ultrasonido, aunque se utilice una ventana intercostal estrecha sera posible obtener una amplia representacién del corazén sin las indeseables sombras acisticas delascostllas. La desventajace estetipo de transductoresla deficiente resolucién espacial cercanaylareduccién dela densidad de las lineas, con la consiguiente disminucién del poder resolutorio a medida que aumenta la profundidad. Ademis, la obtencién del plano de examen deseado es bastante mas dificil y requiere una practica intensiva, Un transductor convexo o “curved array” es un tipo mixto entre los dos tipos de transductores descritos antes (fig. 9-2c) En este caso la forma de la imagen en el monitor se asemeja a un filtro de café y combina una buena resolucién cercana con una resolucién relativamente aceptable en la profundidad. La principal ventaja de la superficie ce acoplamiento ligeramente convexa deltransductor reside ‘ena posibilidad de desplazarel aire intestinal que degrada a calidad de la imagen mediante un aumento paulatinodela resin del transcuctor sobre la pil (véase pag. 17). Una desventaja de este tipo de transductor es la progresiva disminucién de la resolucién a medida que aumenta la profundidad, lo que segiin la posicién de acoplamiento puede determinar la aparicién de sombras acisticas indeseables detras de las costillas. Este transductor se aplica preferentemente en la ecografia de abdomen con frecuencias de entre 2,5 (pacientes obesos) y 5 MHz {pacientes delgados).La frecuencia promedio estandar varia entre 3,5 3,75 MHz. Una observacién para recordar: cuanto mas alta sea la frecuencia de la onda ultras6nica mejor serd el poder resolutorio (pero la profundidad de penetracién sersinferior).Estarelacion es equiparable a lo que sucede con la miisica que por su alto volumen nos llega desde la casa de un vecino: ¢Cudles son los tonos que atraviesan las gruesas paredes? Los bajos ~es decir las frecuencias mas bajas~ son las que tienen mayoralcance (o profundidad de penetracién) (véase pg. 7) Sectorial Convexo (curved array) Fig. 9-2b10 Procedimiento panorémico (SieScape®) Los mas recientes procesadores de imagenes de alto rendimiento posibilitan que hoy en dia se obtengan imagenes panormicas amplias y continuas después de desplazar el cabezal de forma lenta y constante sobre la zona del cuerpo que interesa examinar. Ain sobre una superficie curva de la piel, el examinador con un poco de practica puede generar impresionantes imagenes libres de interrupciones en las que ademas es posible medir distancias con una inexactitud de apenas el 1-3%. La figura 10-1 muestra a Presentaciones tridimensionales (3D) Particularmente en obstetricia, la representacién en tres dimensiones del macizo facial del feto ofrece mejores posibilidades de diagnosticar malformaciones, por ejemplo una fisura del labio, el maxilar y el paladar (labio leporino). Con esta técnica hoy es posible reproducir con sorprendente exactitud la fisonomia de la cabeza fetal 3 Naturalmente las técnicas de corte convencionales también permiten la deteccién de malformaciones esqueléticas y de otros <6rganos (véase pag. 89), aunque no son visibles con tanta nitidez y detalles como en la representacién tridimensional, Photopic® imaging (imagen fotdpica) La investigacién ecografica casi siempre se realiza en ambientes oscuros de modo que el examinador depende exclusivamente de su visién escotépica, a cargo de los bastoncillos de su retina, que tienen un rango de sensibilidad que oscila entre 0,001 y 10 cam’. Esta visién “en blanco y negro” posibilita la diferenciacién de apenas 20 a 60 niveles diferentes en la escala de grises segtin la claridad de fondo del ambiente, la adaptacién a la luz y la atencién del examinador. En estas condiciones la capacidad de resolucién de la retina es mala Por el contrario la visién fotépica, debido a la participacién de los conos de la retina, posibilita la diferenciacién de varios millones de tonos diferentes de color, lo que sin embargo exige una intensidad luminica de 10 a 106 cd/m2. La técnica de Photopic® Imaging (imagen fotépica) utiliza este hecho, ya que convierte los valores originales en escala de rises, en valores en la escala de color ( 4b) sobre la base del histograma original de sefiales recibidas. Esto determina una mejora evidente en el reconocimiento de los detalles de la imagen. Sin embargo, no basta con colorear artificialmente la imagen del monitor sino que se requieren numerosas operaciones por computadora para modificarla y transformarla en tiempo real en una imagen en escala de color. Otra ventaja reside en la posibilidad de reducir el oscurecimiento de la habitacién en la que se realiza la ecografia lo largo de un corte sagital un derrame pleural masivo (69). atelectasia por compresién del pulmén (47) y en direccién caudal al higado (9) ascitis libre de ecos (68). en la que el intestino delgado (46) practicamente “flota”. la 2 muestra de forma impresionante la posicién de la placenta (94) en relacién con el feto en el titero materno y ademas, dada su alta resoluci6n de contrastes, también permite el estudio diferenciado del higado (9) y el pulmén (47) fetales,Ges Sarees 5 proximas seis paginas no son imprescindibles para los “Primeros ejercicios clinicos de modo que se las puede saltar. Es "posible que a los principiantes les resulte més interesante ipezar con los preparativos para el primer dia de curso (véase pag, 17). Sin embargo, después de algunos ejemplos practicos “tendran que volver a estas paginas para afianzar su comprension sca dela ecoarafia lagenes por arménicas tisulares (IAT) ‘Con esta técnica no se utilizan las ondas de sonido que responden a la frecuencia de base de los impulsos enviados {origitaimente sino la numerosa serie de los llamados tonos | superiores u “oscilaciones arménicas” (p. e).. 7 MHz para una Frecuencia originaria de 3,5 MHz). El nmero de estos tonos “superiores arménicos aumenta con la profundidad de jnetracién pero su amplitud (intensidad) es claramente inferior "ala de la sefial de base. Es conveniente que estas oscilaciones “atménicas sean minimas en las cercanias del cabezal y que vayan Fepateciendo progresivamente a medida que aumenta la | profundidad de penetracién (fig. 11-1). De esta forma el ruido por dispersin que producirian principalmente en la pared ventral del abdomen interferira muy poco sobre la fuente principal de las, ondas de sonido. gPor qué estas oscilaciones arménicas se producen en mayor niimero a medida que aumenta la profundidad de penetracién? Las ondas de ultrasonido se modifican a medida que atraviesan tejidos con propiedades acdsticas cambiantes. Durante la penetracién de estas ondas el tejido se comprime y se relaja Cuando el tejido se comprime aumenta la velocidad de propagacién del sonido mientras que cuando se relajala velocidad de propagacién del sonido disminuye, porlo quel valle dela onda de presidn se desplaza mas lentamente. Esta alteracién ena forma de la onda (fig. 11-2), que es acumulativa y aumenta con la profundidad de penetracién, origina la formacién de oscilaciones arménicas. Por eso las amplitudes de las arménicas aumentaran al principio con la profundidad, hasta que la absorcién general le ponga un limite a este crecimiento (fig. 11-1) 2048 Frecuencia de base [onda de sonido =a 1] z Oscilaciones Profuneldad 2 arménicas - Fig. 11-1 Fig. 11-2 | | Imagen por segunda arménica ‘Con esta técnica solo se utilizan para la formacién de la imagen arménicas con una frecuencia del doble de la seiial de base. Para que el rango de frecuencias de las arménicas no se superponga ‘onel rango dela frecuencia de base (fig. 11-3a) se debe utilizar tna sefial de ancho de banda estrecho que permita diferenciar la porcine mayor frecuencia de la sefial de base de la porcién de Bre | “Rangodelafrecuencia de base Frecilencia Byo — i Frecuencia Fig. 11-3 Técnica de inversion de fases ‘Sehalogrado establecer una técnica (Ensemble® IAT) conla que ‘esposibie optimizar de forma dinamica arménicas miiltiples dela frecuencia de base con un ancho de banda mayor en esa frecuencia (fig. 12-1¢). La optimizacién de la imagen ya no “depende de que a frecuencia de base (fig. 12-1a) sea de banda festrecha para lograr separarla limpiamente de las frecuencias ‘aiménicas (fig. 12-1b). Dos pulsos son emitidos sucesivamente de tal manera que la fase (cuando la onda va hacia arriba = positiva, cuando va hacia abajo = negativa) del segundo pulso es Tainversa dela fase del primer pulso (fig. 11-5). menor frecuencia de las arménicas (fig. 11-3b). Sin embargo, la disminucién del ancho de banda de la sefal lleva a una reduccién delcontraste yla resolucién espacial. Aun asi, en comparacién con la ecografia convencional (fig. 11-4a) esta técnica mejora considerablemente (fig. 11-4) elreconocimiento de los detalles en pacientes obesos (con mucha dispersion de ondas en la pared del abdomen). Fig. 11-4 =F Pulso1 AN}\I\N iin Pulso 2 (invertido) | Suma (pulso 1 +2) Fig. 11-5 a) lineal b) no lineal uNNuevas técnicas Cuando se suman los ecos de ambas sefiales el resultado es igual a cero, siempre y cuando durante el recorrido a través del cuerpo no se produzca ninguna modificacién de la sefial. De esta forma se debilitan los ecos de la frecuencia de base (fig. 11-5a) mientras quelassefialesde | Frecyenciadebase imagen por segunda Imagen por armenia de la segunda arménica se refuerzan (fig. 11-5b). : a Rae cams ancha (ule) En la figura 12-2 se muestra un ejemplo de ees ieee sombras actisticas (¢ ¢ ¢) por detras de Fig. 12-1 calcificaciones renales (b) que en la imagen convencional (a) hubieran pasado inadvertidas. Ademés el quiste renal ( %) se limita con mayor definicién y por ende puede ser clasificado como benigno con mayor claridad. Intensificadores de contraste Laecogenicidad della sangre y delos tejidos puede seraumentada con la ayuda de microparticulas de 3 a 5 um de didmetro que alcanzan los capilares y producen mayor diferencia o saltos de impedancia en el interior del torrente sanguineo (fig. 12-3). Yase han introducido tres intensificadores de contrastey alrededorde Fig. 12-2 otras 50 sustancias se encuentran en desarrollo: EI preparado Levovist® consiste en pequefas esferas de aire (sk) de aproximadamente 3 um de diémetro (95% < 10 um) que se estabilizan mediante una delgada pelicula de dcido palmitico (Fig. 12-4). Al principio las esferas estén unidas con microparticulas de galactosa, las que en el torrente sanguineo se disuelven y liberan las microesferas. EI polvo seco puede ser mezclado por el examinador en diferentes concentraciones. La suspensi6n atraviesa la circulacién pulmonar y debe ser inyectada dentro de los 8 minutos de haber sido producida. La galactosemia constituye una contraindicacién para su uso. EI preparado Optison® se basa en microesferas de octofluoropropano con seroalbtimina humana y ha sido utilizado preponderantemente en cardiologia. En este ‘caso las microesferas tienen un tamaiio promedio de 3,7 um (en la fig. 12-5 se compara su tamafio con el de los eritrocitos). El octofluoropropano es exhalado casi integramente por el pulmén alrededor de 10 minutos después de su aplicacion. La inactivacién de una eventual contaminacién viral de la seroalbimina se obtiene mediante un fraccionamiento del plasma con 40% de alcohol y una pasteurizacién a 60°C durante diez horas. EI preparado Sonovue® consiste en una solucién acuosa de hexafluoruro de azufre (SF) que se estabiliza mediante una capa fosfolipidica (fig. 12-6). Las particulas tienen Un tamatio promedio de 2,5 um (90% <8 um) con una osmolalidad de 290 mOsmol/kg, Laestabilidad de la suspensién mas allé de las 6 horas constituye una ventajaen aquellos it 1 ‘casos en los que es necesario realizar varias aplicaciones sucesivas. Dh ) Los mejores resultados se obtienen en combinacién con la técnica de imagenes por ot arménicas tisulares (IAT), con el procedimiento denominado “imagenes arménicas por yy contraste” (IAC): a partir de una determinada presién del sonido las particulas son excitadas hastala vibracién y entonces emiten ecos arménicos reforzados. De esta forma ) se obtiene, por ejemplo una mayor deteccion de meteistasis hepaticas por medio de IAC ( : YY (fig. 12-7b) que por medio de imagenes convencionales (fig. 12-72). fs e. Pe capa meh g | Fig.126Imagen espacial compuesta: Eco-TC (SonoCT®) tiempo real (fig. 13-1b). La informacién de hasta nueve planos de Eaiste otra técnica para disminuir los artefactos: con la “imagen _corte diferentes lleva a una representacién mas precisa del tejido compuesta en tiempo real” las lineas de la imagen no se _ examinado; un ejemplo de ello esla observacién de la morfologia Construyen aisladamente 3-1a) sino que se producen con _de una placa aterosclerdtica carotidea (fig. 13-2a) con esta diferentes sngulos de visién y reconstruccién de la imagen en técnica en comparacién con la técnica convencional ( (convencional) a Fig. 13-1 Ena ecografia mamaria y del sistema méisculoesquelético la técnica muestra claras \entajas. En la figura 13-3b se ve una imagen mucho més definida de la extensién del trayecto de una aquja de puncién-biopsia ( % ) dentro del parénquima mamario que en Iaimagen convencional a), de manera que la primera posibilita una localizacién mis exacta del nédulo sospechoso. Fig. 13-3 g.1 La combinacién de la Eco-TC con la técnica de IAT (véase pig. Sono-CT® con representaciones tridimensionales (fig. 13-7) que i) arroja resultados muy prometedores en relacién con la incluso pueden combinarse a su vez con procedimientos imagen detallada de lesiones hepaticas (fig. 13-5) 0 de regiones _panordmicos (fig. 13-4): en este caso se observa la imagen de casi fetaes en el diagndstico prenatal (! ). Ya se dispone de _latotalidad del higadoanivel dela estrella venosa hepatica (véase sistemas informaticos muy eficaces que combinan SieClear® 0 pag. 34).Repeticién (reverberacién) La imagen que aparece en el monitor no siempre refleja la ecogenicidad correcta -existen fendmenos que confundeny que en general se denominan “artefactos"-. La formacién de la imagen ecografica que se describe en la pagina 6 parte del supuesto de que los ecos siempre regresan directamente desde el lugar de su reflexién al transductor de ultrasonido. Este es el principio por el cual el procesador determina la profundidad del sitio de la reflexidn. Sin embargo, no siempre sucede asi: Puede pasar que las ondas de sonido reflejadas encuentren a su regreso diferencias 0 “saltos” de impedancia que las envien parcialmente de nuevo ala profundidad. Alli encontraran otra vez una interfase, serdn reflejadas de nuevo y porlo tanto llegarén de Pret Gal | interase B Fig. 14-1 Fig. 14-24 Artefacto de espesor de capa Una falta de definici6n similar en los contornos de la pared de la vejiga puede aparecer del lado opuesto al transductor. Cuando la pared vesical (77) o la pared de un quiste o de la vesicula biliar corren en forma oblicua a la columna de ultrasonido no son alcanzadas por esta en forma perpendicular y aparecen en la imagen con mala resolucién (51b en la artefacto de grosor de capa debe diferenciarse del material Fig. 14-3 1ci6n 0 refuerzo dorsal del sonido Si se mira desde el transductor, por detras de grandes vasos sanguineos o de cavidades huecas (64) llenas de liquido homogéneo (libres de ecos) se observa un refuerzo relativo de la intensidad de los ecos (70) (fig. 14-4). En las figuras 14-2 y 14-3 el tejido que se encuentra por detrs de la vejiga (38) aparece de color practicamente blanco y no permite su interpretacién. 2A quése debe esto? Cuando las ondas de sonido atraviesan un trayecto protongado de liquido homogéneo no experimentan ninguna debilidad afalta de reflexién. Por ese motivo detras de la vescula y de la vejiga, 4 GQSEESS regreso al transductor con cierta demora (fig. 14-1). aumento del tiempo de latencia hasta la llegada del eco al transductores interpretado por el procesador como correspondiente a una distancia mayor -por lo que estos ecos serén representados erréneamente en la imagen a mayor profundidad-. En la mayor parte de los casos este fenémeno produce “ruido de fondo”, por loque la imagen se presenta con mala definici6n. Cuando el fondo esti libre de ecos, como sucede por ejemplo en la luz dela vejiga (38) o la vesicula biliar, estas reverberaciones aparecen como lineas paralelas en la regién ventral del abdomen (51a nla figura 14-2). Este “ir y venir” de las ondas de sonido en la pared abdominal puede ocurrir muchas veces -por lo que aparecen en la imagen varias lineas paralelas entre si(51a)- Fig. 14-26 sedimentado (célculos pequefios, arenilla, codgulos sanguineos, 52) (fig 14-3), que en general tiene limites de mayor nitidez que el resto de la luz y puede moverse cuando es sacudido con el transductor. Fig. 14-4 detras de quistes 0 detras de los grandes vasos el sonido queda con una energia “restante” considerablemente mayor que en las, proximidades. La consecuencia es una mayor riqueza en ecos (= mayor claridad) de la imagen (70) de las estructuras que se encuentran por detrés que en realidad no corresponde a su “verdadera” naturaleza. Sin embargo, este fendmeno puede tener utilidad como criterio de diferenciacién entre patologias, tales como quistes libres de ecos (que a partir de cierto tamafio producen una intensificacién posterior del sonido) y lesiones hepaticas pobres en ecos (que en general no muestran este fenémeno).Artefactos ibra acistica desde el transductor, detrés de ifices fuertemente reflectoras ila, cSlculos, algunos ligamentos m0 también el gas en el estémago o el estino) en la imagen se ven bandas de ensa disminucién de la ecogenicidad pbresenecos olibres de ecos= negras). 50 las costilasinferiores o el pubis piden a visién ecografica posterior de sma manera que el estomago o el sstino llenos de aire. Este efecto bién puede ser usado por el sminador para diagnosticar célculos liares de calcio (49) en la vesicula biliar ) como en la figura 15-1, célculos pales (49 en la figura 54-2) 0 placas sclerdticas (49 en la figura 23-1). El intestinal puede ocasionar sombras dsticas pobres en ecos (= oscuras) o por braciin | reflexién miltiple también factos ricos en ecos (= claras, imagen colade cometa”) Por detrés de cavidades huecas dondeadas, cuya pared es alcanzadaen lorma tangencial por la onda de sonido, puede producirse una Fig. 15-1 bra marginal (45) (fig. 15-2) originada por el efecto de dispersién y refraccidn (fig. 14-4) de la onda acistica, En el ejemplo de la culabiliar (14) de la figura 15-2 el area situada alrededor de la sombra actistica (45) no debe ser interpretada como una zona pobre 1€c0s por disminucién de la grasa (62) del higado (9) sino identificada correctamente como sombra actistica marginal de la vesicula lar. Una posibilidad de confusién mas frecuente es la sombra actistica del aire duodenal (46), que puede ser interpretada agen en espejo bre superficies fuertemente reflectoras, como por ejemplo el fragma (13), las ondas de ultrasonido pueden desviarse y rar un artefacto en espejo del otro lado del diafragma (fig. 15:3). Las ondas se desvian lateralmente a nivel del diafragma, espués chocan con una superficie reflectora (R), de alli vuelven aldiafragmayy luego se desvian nuevamente hacia el transductor cterio en el que se basa el procesador para fundamentar el éneamente como sombra acistica de presuntos calculos en la vesicula biliar vecina. ¢Cémo se denomina este fendmeno responsable de una representacion falsamente rica en ecos (70) del parénquima hepatico dorsal ala vesicula biliar (14) en la figura 15-2? célculo de la distancia a la que se encuentra el objeto es el lapso transcurrido, por lo cual el objeto se proyecta falsamente en la imagen en una posicién mas profunda (R’). En la figura 15-4 se muestra una V. cava inferior (16) reflejada en espejo por encima del diafragma (16°). Ademés, el parénquima hepstico (9) se refleja en espejo del lado del pulmén (9°). Ena figura 35-2 puede observarse otro ejemplo parecido,Artefactos | Cuesti Artefacto en arco Hasta ahora hemos supuesto que las ondas de ultrasonido solo se propagan dearriba hacia abajoa lo largo de las lineas delaimagen (columna de ultrasonido azul oscura en la figura 16-1). Sin embargo, en realidad existen numerosos haces de dispersion lateral que originan imagenes con bordes poco definidos y efectos indeseables por dispersién. Cuando estos haces de dispersién lateral chocan contra una superficie fuertemente reflectora son Fig. 16-1 Cuestionario sobre fundamentos Antes de empezar con los ejercicios practicos e ingresar al primer dia de curso invitamos al lector a verificar qué informacion ha comprendido realmente, qué conocimientos tiene ya a su alcance y en qué temas todavia se le presentan lagunas. Las Qué estructuras aparecen (casi) siempre en la imagen ecografica de color negro (= libre de ecos)? Enumere 4 ejemplos fisiolégicos y 4 patolégicos Fisiologicos: Patolégicos: BB :Qué frecuencias utiliza para cada pregunta diagnéstica y por qué? Mencione el ancho de banda en MHz correspondiente a cada caso y dibuje debajo un esquema con la imagen del monitor de cada uno de los diferentes tipos de cabezal. {Cuando utiliza cada tipo de cabezal? ¢Por qué razon? desviados oblicuamente y pueden engaiar al procesador, que los ordena como provenientes de las lineas vecinas (fig. 16-2).Cuanto mis lejos sean desviadas las ondas de ultrasonido en direccién lateral ms largo sera su trayecto (tiempo) y mas profundo seré interpretado por el procesador el origen del presunto eco. Esto suele resultar en la imagen de una linea fuertemente reflectora con una prolongacién en forma de arco (sé en la figura 16-3) Esta forma caracteristica le da su nombre a este artefacto, Fig. 16-3 paginas anteriores le serviran de ayuda para corregir sus Fespuestas; la solucién del problema della imagen que se plantea ena pregunta 4 puede hallarla en la pgina 106 E¥ Cémo determina el procesador la profundidad de la que proviene el eco? Puede mencionar por lo menos tres artefactos derivados de este principio y explicérselos detalladamente a alguno de sus compaiieros | colegas de aprendizaje? Observe la figura 16-4 y mencione los nombres y el origen de todos los artefactos que reconoce en ella.Consejos practicos y trucos para principiantes | sntacién espacial Antes de comenzar con los ejercicios practicos en un curso de ecografia es necesario uparse dela orientacién espacial en las tres dimensiones del abdomen. Para facilitarel enzo se consideraran en primer término solamente dos planos, que se cortan uno a to en ngulo recto: el plano vertical (= sagital) ye plano horizontal (= transversal), ara que el lector fije en forma duradera estos dos planos es necesaria su a Consiga un filtro de café (zen qué hospital no los hay por todos lados?) dibuje la forma de un filtro de café sobre una hoja de papel. La forma del filtro pond aproximadamente ala forma de la imagen ecogréfica, cuando se utiliza un rnsductor de ultrasonido convexo (véase pag. 9). Reflexione ahora usted solo sobre qué mérgenes de la imagen (= margenes del filtro de |deberia obtenerse la imagen de las estructuras ventrales, dorsales, iquierdas, derechas, anealesy caudaes del paciente examinado sin olvidar que (por convencién internacional) plano dela imagen se observa desde el lado derecho del paciente (fig.17-1a). Sostenga el filtro de café sobre su abdomen y piense que las ondas de ultrasonido se fopagan desde la linea blanca en direccién ala columna vertebral. Escriba cuatro de las es posibles denominaciones de la posici6n en cada borde del filtro 0 del esquema que puja enlahoja de papel, Dos denominaciones son necesariamente erréneas (reflexione responda por qué (Vale la pena que proceda de este modo porque si responde esta pregunta por sus propios medios aprenderd la respuesta para siempre). undo paso: Antes de mirar la solucién repita el mismo procedimiento con un corte transversal. En este caso la sistemitica exige que el plano de la imagen se represente en el monitor mirando desde la regién caudal (desde la punta de los pies del paciente) (fig 1b). Escriba otra vez en el dorso del papel de filtro cuatro de los seis nombres de la posicién: nuevamente hay dos equivocados, pero ‘este caso son diferentes de los del plano sagital. Cuando esté seguro de los resultados obtenidos dirjase ala pgina 106 y verifique solucion es correcta. siguiente problema se refiere ala “superposicién” de gas intestinal con la consiguiente sombra acéstica. En la mayor parte de los fa solucién no consiste en colocar mas gel de contacto (como suponen casi todos los principiantes) sino en una dosificacién recta de la presién del transductor. Fig. 17-1 nto debo presionar con el transductor? En general el principiante se inhibe, por consideracién al paciente, 10 eerce una fuerte presién con el transductor sobre la pared ontenido normal de aire del estémago o del intestino (26) permanezcaalliy debido ala formaci6n de sombras actsticas (45) impida la visidn del pancreas (33), ubicado dorsalmente, y los @505 vecinos (fig, 17-2a). La via biliar extrahepatica (66) y la V. porta (11) muchas veces tampoco llegan a visualizarse por la En los pacientes adultos la solucién consiste en dosificar mediante aumentos lentos, la presin ( +44 ) del transductor; ono debe hacerse bruscamente porque el paciente se sobresaltaria y experimentaria un dolor innecesario (fig. 17-3). El truco se basa en mantener esta presién una vez que se a alcanza. Deesta manerael ire intestinal, sin molestias para el paciente,ird desapareciendo paulatinamente del plano de la imagen y con é también desaparecers la indeseable sombra aciistica (45) hasta que el pancreas (33) y los vasos proximos se hagan visibles sin dificultad (fig. 17-2). Este principio es particularmente titi parala representacion de ) por medio de una inspiracién maxima (fig. 18-1b) se desplazarén de la misma manera en direccién caudal el intestino y el estémago (26) con su contenido de aire y se obtendra una visi libre del Fig. 18-1 Obtenciéndelaimagen det hiliohepatico Sia pesar de tener en cuenta las maniobras y los trucos explicados no obtiene una imagen adecuada del hilio. hepatico intente obtenerla en espiracién, desde el espacio intercostal (fig. 18-2). Si esto tampoco le da resultado coloque al paciente en decibito lateral izquierdo (fig. 18-3). En esa posici6n el higado se desplazard por su propio peso hacia la pared ventral del abdomen, desplazaré las asas intestinales que podrian alterar la imagen y permitirs visualizar libremente elhilio hepatico con sus conductos (véase pag. 30). Fig. 18-2 pancreas y de las principales estaciones 30mm de mayor peligro de ruptura: Diletacion progresiva "+ Didmetro>60 mm “+ Forma diverticular ugar de fusiforme “+ Evidencias de diseccion Juzarterial excéntrica concéntrica dela luz arterial puede actuar como proteccién; una situaciGn excéntrica significa mayor peligro derupture. En general el peligro de ruptura aumenta con el tamavio del aneurisma. En estos casos la indicacién quirdrgica depende de numerosos factores individuales y en consecuencia no es posible definir ninguna posicién absoluta valida al respecto. La ecografia de un aneurisma debe informar lo siguiente: el dimetro longitudinal craneocaudal maximo de ladilatacién (fig 2), el diémetro transversal mximo (fig. 21-3), eventuales disecciones, fendmenos trombéticos y el compromiso de ramas viscerales (tronco celiaco, AMS, arterias renales eiiacas).. La principal rama arterial que irriga la médula espinal (A. radicularis magna o de “Adamkiewic2”) es muy variable en lo que respecta a su altura segmentaria y debido a su pequefa luz, en general escapa dela representacién en la imagen ecografica. Por lo tanto, este interrogante debe ser respondido completando el estudio mediante una TC helicoidal o una angiografia digital (DSA). 222 1 | PRIMER DiA DE CURSO En general los ganglios linfaticos (GL, 55) forman una imagen ovoide pobre en ecos y deben diferenciarse sobre todo de los cortes transversales u oblicuos de vasos sanguineos, que en la imagen estatica presentan las mismas caracteristicas. Por esa razén en nuestro curso de ecografia subrayamos la necesidad de examiinar cada region en dos planos en forma dinamica, mediante inclinaciones continuas y movimientos constantes del transductor. Esta estrategia permite identificar los vasos sanguineos, que se observan continuamente y presentan variaciones en su luz (que aumenta de calibre cuando reciben otros vasos o disminuye cuando se dividen). Por el contrario, los GL aparecen de repente en la imagen y desaparecen bruscamente. El médico ecografista que no realiza esta maniobra ymueve el transductor de forma no sistematica desperdicia esta posibilidad de diagnéstico diferencial Enelabdomen inferior el corte transversal de asasde intestino delgado Ilenas de contenido intestinal hipoecoico puede confundirse con GL anormales, si no se producen movimientos peristalticos. Las venas trombosadas constituyen otro diagnéstico diferencial que debe tenerse en cuenta. Los GL pueden aumentar anormalmente de tamafio por presentar inflamacién reactiva, poralbergar metastasis de tumores malignos y por serinfiltrados Por linfomas (enfermedad de Hodgkin y linforia no Hodgkin). Clasificacién diagnéstica de los GL aumnentados de tamafio Como tamafio normal de los GL abdominales se acepta un diémetro longitudinal de 7 a 10 mm. A lo largo de la arteriaiiaca externae inguinal puede haber GL fisiolégicamente mas grandes (de hasta 20 mm de diémetro longitudinal) (fig. 22-3). Una caracteristica de los GL normales y de los GL con inflamacién reactiva fisiol6gica es la forma ovalada con un cociente dimmetro maximo sobre didmetro transversal (CMT) mayor de 2. Esto Ganglios linfaticos retroperitoneales significa que un GL no patolégico debe medir mas del doble de largo que de ancho cuando el transductor se ubica en forma paralela al eje mayor del ganglio. Si la arquitectura hiliaren el centro del ganglio aumentado de tamaiio es rica en ecos yesté rodeada por una periferia pobre en ecos se habla del llamada *signo del hilio” que también es indicio de benignidad. Estos GL suelen encontrarse en el hilio hepatico en casos de hepatitis, pancreatitis (fig. 27-3) 0 colecistitis/ colangitis (fig. 31-3). Los GL de forma esférica (CMT de alrededor de 1) sin el signa del hilio indican una alteracién patolégica. Las infiltraciones ‘malignas por linfomas en general producen GL mas hipoecoicas que las infecciosas 0 metastsicas. Se pueden obtener otros indicios a partir del patrén de perfusién de un GL mediante ecografia Duplex color (véase Curso de Ecografia Duplex Colo, a final del libro), Es importante que ante cualquier GL aumentado de tamariose efectde un control evolutivo para investigar un eventual crecimiento 0 progresién, diagnosticar un reblandecimiento central (rea central libre de ecos en un absceso) o un retrocesoy normalizacién, por ejemplo después de la quimioterapia de la enfermedad de base. Ademas, en pacientes con linfoma debe ‘cuantificarse y documentarse el tamaito del higado y del bazo. Sise conocen las vias de drenaje anatémicas se puede presumirla localizacién del tumor primario. Asi, en el caso de los hombres, J6venes con GL paraaérticos aumentados de tamafioalaalturade los vasos renales debe considerarse la posibilidad de untumorde testiculo. Si bien los linfomas malignos desplazan los vasos cercanos (fig. 22-2), en general respetan su pared y tampoco infiltran érganos vecinos (véase pag. 29). Los linfomas no Hodgkin (UNH) comprometen especialmente Gl (55) mesentéricos (figs. 22-1 y 22-2), La enfermedad de Hodgkin, por el contrario, tiene referencia por los GL tordcicos y retroperitoneales, Fig. 22-2b Fig. 22-3 b | |PRIMER DIA DECURSO lsinvestigacinsistemstica del retroperitonco, ademés de as prmalidades dela aorta y los ganglioslinfaticos, también debe aluarse el sistema venoso: la vena cava inferior (VC!) puede fferendarse dea aorta por su posicién anatémica (prevertebral iderecha en lugar de a Ia izquierda) y también por la tipica blepulsacicn en su seamento mas cercano al corazén (en lugar ds pulsacién simple caracteristica de la aorta). Ademas. en cientes adultos es frecuente observar en la pared de la aorta (15) placas arteriosclerdticas (49) ecogénicas que pueden Far sombras acisticas (45) sas lesiones estan calcificadas .23+1). ante el estudio de la VCI (16) debe tenerse en cuenta una llataciin mayor de 20 mm, 0 mayor de 25 mm en jévenes portstas, como indicio de una estasis venosa en la auricula cha que sugiere insuficiencia cardiaca derecha (fig. 23-2). Al dire diémetro en angulo recto al eje longitudinal del vaso (!) eben sumarseal célculo de suluz UCI as venas hepatica (10), yedesembocan en la VCI por debajo del diafragma. En casos de Puede realizarse la “prueba de colapso de la vena cava diane inspiraci6n forzada". Paraello se le pice al paciente que pie con fuerza por la nariz manteniendo la boca cerrada. El ento que asi se produce en la presién negativa del espacio ul en ls casos normales lleva al colapso del segmento bdiafragmitico de la VCI ~inmediatamente después de la tatiobra se debe reducir su calibre hasta por lo menos un tercio desu valor inicial. Elespecial desafio para el examinador consiste en no perder el Fig. 23-2b Retroperitoneo: otros casos clinicos caracteristicos realizarse con la imagen del corte transversal del abdomen superior, para evitarsumnarlaluzde las venas hepaticas peritéricas (véase pag. 34), ¢Sabe usted por qué razén en la figura 23-2 el tejido hepatico dorsal a la VCI dilatada aparece mis rico en ecos que el tejido hepstico ventral ala VCI? Si nolo sabe. repase los artefactos en la pagina 9 ¢ indique el nombre de dicho fenémeno. En la representacién mas distal de los vas0s ifacos (fig. 23-3) ocasionalrmente puede hallarse un hematoma (50) secundario a ‘una puncién inguinal enla proximidad de laarteriailiaca (21) ode lavena (22). Siexiste una comunicacién con |aluzarterial con flujo sanguineo persistente se habla de falso aneurisma (esputio), que se diferencia del aneurisma verdadero por el hecho de que no todas las capas de la pared vascular estén disecadas sino que se forma un hematoma perivascular después de una ruptura completade lapared arterial (fig. 23-3). El diagndstico diferencial de los hematomas antiguos o subagudos en el pliegue inguinal debe incluir abscesos del psoas de la pelvis menor, linfoceles, quistes sinoviales dela articulacién de la cadera, quistes del ovario de mayor tamafio- y metstasis con necrosis central (57), Lista de verificacién: insuficiencia cardiaca derecha ‘© VCidilatada > 20 mm (25 mm en jévenes deportistas) * Venashepaticasdilatades>6mm (enlaperiferiahepstict) are "+ Falta de colapso dela vena cava después delainspiracién forzada : © Avecesderrame pleural -_(@lcomienz es recuente deado derecho) 237 1] PRIMER Dia DECURSO Antes de pasaral material de ensefianza del segundo dia de curso ellector puede responder las preguntas que formulamos aqui y verifcar si se ha cumplido el objetivo de la ensefianza del primer dia de curso y si realmente domina el contenido de este capitulo. Esta autoevaluacién ~puede ser muy eficaz ~siempre que se la cefectiie con un minimo de espiritu deportivo~ para evitar que el lector pase solo superticialmente las hojas deeeste librode trabajo TB ccual es la designacién anatémica correcta del borde izquierdo de la imagen en el corte sagital? Fjercitese otra vez trabajando sobre el esquema del filtro de café. Recapitule sobre cudles de las seis indicaciones de posicién no corresponde mencionar en los cuatro bordes del papel de filtro: ventral, dorsal, iquierda, derecha, craneal, caudal. BB cCual es el valor maximo de las luces de la VCI y la aorta abdominal? ¢Como define una ectasia y un aneurisma aértico? ¢Qué preguntas intentaria responder mediante la ecografia al examinar unaneurisma? ¢Cuales son los limites de la ecografia (es preferible completar el estudio con TC | DSA)? BH cCudles son las tres estructuras fisiolégicas que pueden confundirse con ganglios linfaticos pobres en ecos en la imagen sagital de la aorta en el abdomen superior? Nombrelas todas y dibuje de memoria su posicién en el plano estandar acostumbrado. @ Cuales son las dos investigaciones ecograficas adicionales {que usted debe realizar cuando encuentra un valor limite en el didmetro de la VCI y quiere descartar rapidamente la sospecha de una insuficiencia cardiaca derecha (sin utilizar el Ecop Hl Qué didmetro longitudinal deben tenerlos ganglioslinféticos retroperitoneales para seguir siendo considerados normales? Nombre los criterios de diagnéstico diferencial y sus valores normales. ;Qué valor tiene un control evolutivo en el caso de los ganglios linféticos con un aumentode tamafio patolégico? Observe los tres tipos de transductores representados en la figura 24-1. Escriba su denominacién, anote debajo su rango de frecuencias y mencione en qué casos utilizaria cada uno. @Puede fundamentar légicamente su propuesta? Fig. 24-1 Cuestionario de autoevaluacion sin obtener un provecho duradero de la lectura Las respuestas correspondientes a las preguntas 1-6 se encuentran en las paginas anteriores. Las respuestas correspondientes a la imagen de la pregunta 7 pueden ser halladas (naturalmente después de intentar responderlas) en la pagina 107. AO suprarrenal < mm AOinfrarrenal < mm. VCI(deportista) < mm = AOzectasia ~~ mm 1 AQ:aneurisma > mm b) IB Analice paso a paso la imagen de la figura 24-2. ¢De qué pla: no de corte se trata? ¢Cudles son los drganos | vasos sanguineos que se observan en la imagen? Trate de recordar nombrartodas as estructuras que aparecenenlaimagen. En qué se diferencia la imagen de un hallazgo normal? Proponga su diaandstico diferencial Fig. 24-2deinicarsu trabajo con|as siguientes pginas elector debe sar una vez mas os planos de proyeccién del corte transversal [abdomen por ejemplo el higado, que en el paciente se ventra a la derecha: gde qué lado aparece en un corte sal correctamente efectuado? cA la derecha o a la da dela imagen? En casode noestar seguro dela respuesta ta pregunta, deberé volver a la pagina 17 y repasar con la fa del fitro de café la ubicacién de los érganos en el plano ersal la solucién se encuentra en la pagina 106). 9 objetivos del examen ecografico vuelven a ser, ademas de aluacién del pancreas, el estudio de las estaciones linfaticas vasculares. Para obtener la imagen del corte transversal del en superior (AS) es preciso girar el transductor 90° en. ido contrario al de las agujes del reloj y colocarlo zontalmente sobre el AS. Después de una inspiractén ofunda se procederé al estudio simulténeo prolijoysistemstico desde la regién craneal hacia la caudal (fig. 25-1). De esta manera es posible examinar mejor los, vasos sanguineos, que se identifican por su_trayecto ininterrumpido y asi se diferencian de lesiones focales cocupantes de espacio. Elproblema para el examinador es que en estas Corte transversal del abdomen superior, conceptos anatomicos basicos. imagenes se visualizan numerosas arterias, venas, conductos biliares y estaciones de ganglios linfaticos en las proximidades de un espacio estrecho y que a pesar de que su ecogenicidad es similar (los vasos sanguineos son anecoicosy,lamentablemente, los ganatios linfticos también} deben diferenciarse entre st. {Sabe usted a qué nivel cruza la vena renal izquierda hacia el lado opuesto y sila arteria renal derecha transcurre en direccin ventral © dorsal en relacién con la VCI? Refuerce sus conocimientos basicos de anatomia y escriba junto a cada cifra del cédigo numérico el nombre de todas las estructuras que aparecen en la figura 25-2, en el primer intentono busque a qué estructura corresponde cada cédigo numérico ni utilce un libro de anatomia. Es posible que este procedimiento le parezca algo ‘cansado al principio; sin embargo, produce una fijacin mucho mayor en la memoria que el simple repaso de un dibujo con todes las leyendasescritas. A terminar compare (y dado elcaso, corrja) lo que ha escrito con la ayuda de la leyenda de los cédigos numéricos que se encuentra en la solapa al final del libro. Repita este ejercicio con espiritu deportivo en hojas separadas tantas ‘veces como leresulte necesario para poder ordenary nombrarsin, inguin error todas las estructuras presentes en las figuras 25-29 25-3, No contintie con las paginas siguientes hasta haberlo logrado porque estos conocimientos son absolutamente indispensables para el desarrollo posterior de los temas de este libro de trabajo y de nuestro curso practico de ecografia, La figuras 25-3 sirve para que usted actualice las relaciones, topogréficas del pancreas, el duadeno ye bazo con os principales vvasos sanguineos del AS. Luego podra profundizar estas relaciones anatémicas con los tres cortes convencionales mas importantes del AS que se presentan en las paginas siguientes. Fig. 25-3 plete la lista que se presenta a wacién con a ayuda de las figuras 25-3:equéestructuras anatémicas sponden alas siguientes cifras?: 24b 25a 25b = 32. 33 37. 46 66 =. 169