INVESTIGACIÓN DE INCIDENTES,

ACCIDENTES DE TRABAJO Y
ENFERMEDADES LABORALES
 OBJETIVOS
► Comprender el concepto de accidente, accidente grave, incidente y enfermedad
laboral, así como el marco legal para su reporte.
► Entender los requisitos definidos en la resolución 1401 de 2007 y artículo
2.2.4.6.37 para la investigación de incidentes, accidentes y enfermedades
laborales.
► Entender el correcto diligenciamiento de un FURAT y cada uno de sus campos.
► Adquirir dominio y destreza en la identificación de causas básicas e inmediatas
► Desarrollar habilidad para el análisis de causas mediante la metodología de árbol
de fallas
► Brindar herramientas para formular planes de acción.

2
Conf call – 5 May 2010
ACCIDENTES DE
TRABAJO
 5

5
6
ENFERMEDADES
LABORALES
ENFERMEDAD

► 1. lesión de espalda, columna (inadecuada manipulación

de cargas), repetidas veces
► 2. síndrome del túnel del carpo o túnel carpiano
(desordenes por traumas en movimientos repetitivos de la
muñeca
► 3. epicondilitis (inflamación del epicondilo) a nivel del
brazo, manguito rotador hombro (pintor con rodillo
► 4. hipoacusia
► 5.neumoconiosis (afectación respiratoria por exposición a
material particulado)
► 6. afectación de la piel por exposición solar
 CAPITULO III
DECRETO 472 DE 2015 – ARTÍCULO 14

El empleador deberá comunicar los

accidentes graves o mortales y las
enfermedades laborales, dentro de los
dos días hábiles siguientes al evento a:

12
Direcciones Territoriales y oficinas especiales.
12
Conf call – 5 May 2010
 Resolución 2851 de 2015

13

13
Conf call – 5 May 2010
 Resolución 1401 de 2007
Por la cual se reglamenta la
investigación de incidentes y
accidentes de trabajo.
Investigación de Accidentes e Incidentes
de Trabajo

Enfermedad Laboral: Es la contraída como

resultado de la exposición a factores de
riesgo inherentes a la actividad laboral o del
medio en el que el trabajador se ha visto
obligado a trabajar.

Decreto 1072 /2015 Art 2.2.4.6.32. La investigación de las causas de los

incidentes, accidentes de trabajo y enfermedades laborales, debe
adelantarse acorde con lo establecido en el Decreto 1530 de 1996, la
Resolución 1401 de 2007 y las disposiciones que .los modifiquen,
adicionen o sustituyan.
 OBJETO

Establecer obligaciones y requisitos mínimos para

realizar la investigación de incidentes y accidentes de
trabajo, con el fin de identificar las causas, hechos y
situaciones que los han generado, e implementar las
medidas correctivas encaminadas a eliminar o
minimizar condiciones de riesgo y evitar su
recurrencia.
La Ley es para todos …
Prevención de Accidentes
Muerte
1
Accidentes Incapacitantes
30
Tratamientos Médicos
300

Primeros Auxilios
3,000

Comportamientos Inseguros
30,000
“El 85% de los accidentes en el trabajo se producen como consecuencia de actos inseguros”
OIT
ACCIDENTE
DE TRABAJO
¿ Qué es un ACCIDENTE ?
Art. 3 AT: Es accidente de trabajo todo suceso
repentino que sobrevenga por causa o con ocasión
del trabajo, y que produzca en el trabajador una
lesión orgánica, una perturbación funcional o
psiquiátrica, una invalidez o la muerte.

Es también accidente de trabajo aquel que se

produce durante la ejecución de órdenes del
empleador, o contratante durante la ejecución de
una labor bajo su autoridad, aún fuera del lugar y
horas de trabajo.

Igualmente se considera accidente de trabajo el

que se produzca durante el traslado de los
trabajadores o contratistas desde su residencia a
los lugares de trabajo o viceversa, cuando el
transporte lo suministre el empleador.
También se considerará como accidente de trabajo el ocurrido
durante el ejercicio de la función sindical aunque el trabajador
se encuentre en permiso sindical siempre que el accidente se
produzca en cumplimiento de dicha función.

De igual forma se considera accidente de trabajo el que se

produzca por la ejecución de actividades recreativas,
deportivas o culturales, cuando se actúe por cuenta o en
representación del empleador o de la empresa usuaria cuando
se trate de trabajadores de empresas de servicios temporales
que se encuentren en misión
REPENTINO
CAUSA

OCASIÓN
LESIÓN
(CONSECUENCIA)
 INVESTIGACION DE INCIDENTES Y ACCIDENTES DE
TRABAJO

Incidente de trabajo
Suceso acaecido en el curso del trabajo o en relación con este, que tuvo el
potencial de ser un accidente, en el que hubo personas involucradas sin que
sufrieran lesiones o se presentaran daños a la propiedad y/o perdidas en los
procesos. (Resolución 1401/07)

ACCIDENTE GRAVE
Aquel que trae como consecuencia Amputación de cualquier
segmento corporal, fractura de huesos largos (fémur, tibia,
peroné, tibia, radio y cubito) TCE, quemaduras de 2º y 3erº,
lesiones severas de mano, tales como aplastamiento o
quemaduras, lesiones severas de columna vertebral con
compromiso de medula espinal, lesiones oculares que
comprometen la agudeza visual o lesiones que comprometen
la capacidad auditiva. (Resolución 1401/07)
• COMO REPORTAR UN ACCIDENTE DE
TRABAJO
Como trabajador …..usted debe

Reportarlo inmediatamente a su empleador para que él notifique el accidente

y lo guíe en el proceso de atención en salud.

Si el presunto accidente genera una urgencia, lleve inmediatamente al

accidentado al centro de salud más cercano.
• COMO REPORTAR UN ACCIDENTE DE
TRABAJO

Como empleador …. Usted debe

1. Comunicarse con la Línea de atención de la ARL donde se le suministrará

la información necesaria para direccionar al trabajador accidentado a la
IPS más cercana, de acuerdo al lugar de la ocurrencia del accidente.
2. Reportar el presunto accidente de trabajo completando el Formato Único
de Reporte de Accidente de Trabajo (FURAT). Para esto debe iniciar
sesión en el sitio web e ingresar a Gestión de Riesgos Laborales, luego
debe dirigirse a Reportar accidente de trabajo.
 • REPORTE Y LA INVESTIGACIÓN

El artículo 62 del decreto 1295 de 1994 contempla que

► Los empleadores están obligados a informar a sus trabajadores los riesgos
a que pueden verse expuestos en la ejecución de la labor encomendada o
contratada.
► Todo accidente de trabajo o enfermedad profesional que ocurra en una
empresa o actividad económica, deberá ser informado por el respectivo
empleador a la entidad administradora de riesgos profesionales y a la
entidad promotora de salud, en forma simultánea, dentro de los dos días
hábiles siguientes de ocurrido el accidente o diagnosticada la enfermedad.
 • REPORTE Y LA INVESTIGACIÓN

► Según el Artículo 14 de la Resolución 1401 de 2007 «El aportante debe

remitir a la Administradora de Riesgos Laborales a la que se encuentra
afiliado, dentro de los 15 días siguientes a la ocurrencia del evento, el
informe de investigación del accidente de trabajo mortal y de los
accidentes graves definidos en el Artículo 3 de la presente resolución.»

► Cuando el evento sea grave o mortal se deberá enviar copia del FURAT a
la oficina del Ministerio de trabajo en cumplimiento a la normatividad
legal vigente.
 ENFERMEDAD LABORAL

► Es enfermedad laboral la contraída como resultado de la

exposición a factores de riesgo inherentes a la actividad
laboral o del medio en el que el trabajador se ha visto
obligado a trabajar.
ACCIENTE DE TRABAJO Y ENFERMEDAD LABORAL

ACCIDENTE DE ENFERMEDAD
TRABAJO LABORAL
FURAT FUREL

ARL
 ARL

Reporte de información a
Asesoría Técnica Reconocimiento de las Direcciones
(Promoción y
prestaciones. Territoriales del
Prevención)
Ministerio de la
Protección Social.

Prestaciones Prestaciones
económicas asistenciales

Incapacidad Pensión

Permanente
Temporal Invalidez Sobrevivientes
Parcial
 VIDEO

32

32
 DEFINICIONES

► Peligro: Fuente o situación con potencial para

causar daños en términos daño humano o
deterioro de la salud o una combinación de
estos.

► Riesgo: Combinación de la probabilidad de que

ocurra un suceso o exposición peligrosa y la
severidad del daño o deterioro de la salud que
puede causar el suceso o exposición.
DEFINICIONES
DEFINICIONES
DEFINICIONES
 CLASIFICACIÓN DE LOS FACTORES DE RIESGO
Los factores de riesgo se clasifican de acuerdo con las condiciones de trabajo a
que hacen referencia, de acuerdo con la metodología utilizada que toma como
base la guía técnica colombiana ICONTEC.

CARGA
MECÁNICO FÍSICA
QUÍMICO PSICO
LABORAL

FÍSICO CLASES DE RIESO ELÉCTRICO

BIOLOGICO PÚBLICO
FÍSICO-Q
UÍMICO LOCATIVO
 CLASIFICACIÓN DE LOS FACTORES DE RIESGO
Factores de Riesgo Físico:

Son todos aquellos factores ambientales de naturaleza física que

pueden provocar efectos adversos a la salud según sea la
intensidad o el tiempo de exposición. Se clasifican en:

• Ruido
• Vibraciones
• Presión
• Temperaturas extremas
• Radiaciones ionizantes
• Radiaciones no ionizantes
 CLASIFICACIÓN DE LOS FACTORES DE RIESGO
Factores de Riesgo Químico:

Toda sustancia orgánica e inorgánica, natural o sintética que

durante la fabricación, manejo, transporte, almacenamiento o uso,
pueda incorporarse al aire ambiente y ser inhalada, entrar en
contacto con la piel o ser ingerida, con efectos irritantes,
corrosivos, asfixiantes o tóxicos y en cantidades o tiempos de
exposición que tengan probabilidades de lesionar la salud de las
personas. Se clasifican en:

• Gases y vapores
• Material particulado
• Líquidos
 CLASIFICACIÓN DE LOS FACTORES DE RIESGO
Factores de Riesgo Biológico:

Todos aquellos seres vivos ya sean de origen animal o vegetal y

todas aquellas sustancias derivadas de los mismos, que pueden ser
susceptibles de provocar efectos negativos en la salud de los
trabajadores en la forma de procesos infecciosos, tóxicos o
alérgicos. Se clasifican en:

• Animales: Vertebrados, invertebrados, derivados

• Vegetales: Musgos, helechos, semillas, derivados
• Microorganismos: Hongos, virus y bacterias.
 CLASIFICACIÓN DE LOS FACTORES DE RIESGO
Factores de Riesgo Psicolaboral:

Se refiere a aquellos aspectos intrínsecos y organizativos del

trabajo y a las interrelaciones humanas, que al interactuar con
factores humanos tienen la capacidad potencial de producir
cambios en el comportamiento, trastornos físicos o
psicosomáticos. Su fuente depende de:

• Tipos de organización y métodos de trabajo

• Contenido de la tarea
• Organización del tiempo de trabajo
• Relaciones humanas
• Gestión organizacional
 CLASIFICACIÓN DE LOS FACTORES DE RIESGO
Factor de riesgo por Carga Física:

Se refiere a todos los aspectos de la organización del

trabajo, de la estación o puesto de trabajo y su diseño, que
pueden alterar la relación del individuo con el objeto del trabajo
produciendo problemas en la salud, en la secuencia de uso o la
producción. Se clasifican en:

• Carga estática: Posturas de pie, sentado, cuclillas, rodillas.

• Carga dinámica
Esfuerzos: Por desplazamientos (con carga o sin carga), al dejar
cargas, al levantar cargas, visuales, otros grupos musculares.
Movimientos: Cuello, tronco, extremidades superiores,
extremidades inferiores.
 CLASIFICACIÓN DE LOS FACTORES DE RIESGO

Factor de riesgo Mecánico:

Objetos, máquinas, equipos, herramientas, que por sus

condiciones de funcionamiento, diseño o forma, tamaño,
ubicación y disposición, tienen la capacidad potencial de entrar en
contacto con las personas o materiales, provocando lesiones en
los primeros o daños en los segundos.
 CLASIFICACIÓN DE LOS FACTORES DE RIESGO

Factor de riesgo Eléctrico:

Se refiere a los sistemas eléctricos de las máquinas y los equipos,

instalaciones o materiales de estos, que al entrar en contacto con
las personas pueden provocar lesiones o daños a la propiedad. Se
clasifican en:
• Alta tensión
• Baja tensión
• Electricidad estática
 CLASIFICACIÓN DE LOS FACTORES DE RIESGO
Factor de riesgo Locativo:

Condiciones de la zona geográfica, las instalaciones o áreas de

trabajo, que bajo circunstancias no adecuadas pueden ocasionar
accidentes de trabajo o pérdidas para la empresa. Se incluyen las
deficientes condiciones de orden y aseo, señalización o ubicación
adecuada de extintores, la carencia de señalización de vías de
evacuación, estado de vías de tránsito, techos, puertas, paredes,
etc.
 CLASIFICACIÓN DE LOS FACTORES DE RIESGO

Factor de riesgo Físico -Químico:

Todos aquellos objetos, sustancias químicas, materiales

combustibles y fuentes de calor que bajo circunstancias de
inflamabilidad o combustibilidad, pueden desencadenar incendios y
explosiones con consecuencias como lesiones personales, muertes,
daños materiales y pérdidas.
 CLASIFICACIÓN DE LOS FACTORES DE RIESGO

Factor de riesgo Público:

Son aquellas circunstancias de origen social y externas a la

empresa, a las que se puede ver enfrentado el trabajador por
razón de su oficio, tales como delincuencia, extorsión, secuestro,
robo, condiciones de tránsito, etcétera.
 CAUSAS INMEDIATAS
ACTOS INSEGUROS

• Realizar trabajos sin autorización

• Anular o retirar dispositivos de seguridad
• No usar E.P.P.
• Reparar o realizar mantenimiento a maquinas y equipos en
movimiento.
• Hacer caso omiso a los avisos de prevención de riesgos
• Circular por áreas no autorizadas
• Transportar personas en equipos no autorizados
• Usar equipos de manera incorrecta
• Instalar carga de manera incorrecta
• Operar a velocidad inadecuada
• Realizar trabajos especiales sin cumplir normas
 CAUSAS INMEDIATAS
CONDICIONES INSEGURAS

• Equipos de protección inadecuados o insuficientes

• Ausencias de sistemas de protección de máquinas
• Señalización insuficiente o deficiente
• Falta de orden, limpieza y aseo
• Almacenamiento incorrecto de materiales
• Mala clasificación de residuos
•Condiciones ambientales criticas: Ruido, temperatura,
iluminación, radiación, ventilación, etc.
• Instalaciones físicas en mal estado
• Limitación de áreas de trabajo
Investigación de Accidentes e Incidentes
de Trabajo

Enfermedad Laboral: Es la contraída como

resultado de la exposición a factores de
riesgo inherentes a la actividad laboral o del
medio en el que el trabajador se ha visto
obligado a trabajar.

Decreto 1443 /2014 Art 32. La investigación de las causas de los

incidentes, accidentes de trabajo y enfermedades laborales, debe
adelantarse acorde con lo establecido en el Decreto 1530 de 1996, la
Resolución 1401 de 2007 y las disposiciones que .los modifiquen,
adicionen o sustituyan.
 OBLIGACIONES DE LOS APORTANTES

1. Conformar el equipo investigador de los incidentes y accidentes de trabajo e

incidentes de conformidad con Art. 7

2. Investigar todos los incidentes y accidentes de trabajo dentro de los quince (15)
días siguientes a su ocurrencia, a través del equipo investigador,

3. Adoptar una metodología y un formato para investigar los incidentes y los

accidentes de trabajo, que contenga, como mínimo, los lineamientos establecidos en
la presente resolución, siendo procedente adoptar los diseñados por la
administradora de riesgos profesionales.
 OBLIGACIONES DE LOS APORTANTES

4. Registrar en el formato de investigación, en forma veraz y

objetiva, toda la información que conduzca a la identificación de las
causas reales del accidente o incidente de trabajo.

5. Implementar las medidas y acciones correctivas que, como

producto de la investigación, recomienden el Comité Paritario de
Salud Ocupacional o Vigía Ocupacional; las autoridades
administrativas laborales y ambientales; así como la Administradora
de Riesgos Profesionales a la que se encuentre afiliado el empleador,
la empresa de servicios temporales, los trabajadores independientes
o los organismos de trabajo asociado y cooperativo, según sea el
caso.
 OBLIGACIONES DE LOS APORTANTES

6. Proveer los recursos, elementos, bienes y servicios necesarios

para implementar las medidas correctivas que resulten de la
investigación, a fin de evitar la ocurrencia de eventos similares, las
cuales deberán ser parte del cronograma de actividades del
Programa de Salud Ocupacional de la empresa, incluyendo
responsables y tiempo de ejecución.

7. Implementar el registro del seguimiento realizado a las acciones

ejecutadas a partir de cada investigación de accidente e incidente
de trabajo ocurrido en la empresa o fuera de ella, al personal
vinculado directa o indirectamente.
 OBLIGACIONES DE LOS APORTANTES

8. Establecer y calcular indicadores de control y seguimiento del impacto

de las acciones tomadas.

9. Remitir, a la respectiva administradora de riesgos profesionales, los

informes de investigación de los accidentes de trabajo los cuales deberán
ser firmados por el representante legal del aportante o su delegado.

10. Llevar los archivos de las investigaciones adelantadas y pruebas de los

correctivos implementados, los cuales deberán estar a disposición del
Ministerio de la Protección Social cuando este los requiera.
 Investigación de Accidentes e Incidentes
de Trabajo

¿ Como es el proceso de investigación de

Accidentes o Incidentes de Trabajo?
Haciendo que los problemas
desaparezcan para que no regresen
Roca
Hay que empujar la roca Revisión

Implementación

Obtención de Aceptación

Diseño de la solución

Roca
Por qué pasó
Hay que cubrir todos estos puntos
Qué pasó De la manera correcta
Para lograr el éxito 56
Investigación de Accidentes e Incidentes
de Trabajo

1. Ocurrencia de un accidente o Incidente

Prestar Primeros Auxilios

Trabajar de forma coordinada y… Trasladar al trabajador al

centro de Atención

Reportar el Accidente a la ARL

 CASO DE ANÁLISIS

Siendo las 17:45 del día viernes 3 de Julio de 2015, el señor JUAN PEREZ quien se desempeña
como operario técnico de la empresa XYZ LTDA sufre lesión severa en cornea, cristalino e iris
de ojo derecho debido a incrustación de partículas como resultado de fractura del disco con
el que se encontraba realizando trabajo de acabo de piezas con pulidora.

58

58
 Investigación de Accidentes e Incidentes
de Trabajo
La empresa aportante debe conformar un
2. Conformación del Equipo Investigador
equipo investigador, integrado como mínimo
por:

✔ Jefe Inmediato del trabajador accidentado

o supervisor del área en donde ocurrió el
evento.

✔ (1) Representante del Comité Paritario de

Salud y Seguridad en el Trabajo

✔ Responsable del desarrollo del Sistema

de Gestión de Seguridad y Salud en el
Trabajo

«Cuando el accidente se considere grave o produzca la muerte, en la investigación

deberá participar un profesional con licencia en Salud Ocupacional propio o
contratado, así como el personal de la empresa encargado del diseño de normas,
procesos y/o mantenimiento».
Investigación de Accidentes e Incidentes
de Trabajo
3. Obtención de Información del Accidente o Incidente

Para obtener información, la empresa

aportante puede acudir a:

✔ Inspección, visita y reconocimiento del área

involucrada.

✔ Entrevista a testigos

✔ Fotografías

✔ Videos

✔ Revisión de documentos (procedimientos,

permisos de trabajo, fichas Técnicas de
60
equipos, entre otros).
Investigación de Accidentes e Incidentes
de Trabajo

3. Obtención de Información del Accidente o Incidente – Criterios de una investigación Objetiva

• Evitar la búsqueda de responsables

1.

• Aceptar únicamente hechos probados no suposiciones.

2.

• Evitar hacer juicios de valor en la toma de datos.

3.

• Realizar la investigación lo mas pronto posible

4.

• Verificar si las condiciones de trabajo eran las habituales o ese día se

5. presentó algún cambio o novedad
Investigación de Accidentes e Incidentes
de Trabajo

3. Obtención de Información del Accidente o Incidente – Criterios de una investigación Objetiva

• Las declaraciones deben ser directas del accidentado y/o testigos que
6. presenciaron el hecho, reciba varios testimonios

• Es conveniente realizar las entrevistas de forma individualizada

7.

• Soliciten relatos que tengan secuencia y orden cronológico, desde las

8. actividades o situaciones previas hasta la ocurrencia del accidente.

• Si es posible tome fotografías, videos, recolecte muestras y cualquier

9. evidencia que logren aportar pruebas de lo ocurrido

• Es conveniente detectar el mayor número de factores causales

10. posibles. (Metodología Análisis de Causas)
INFORME DE INVESTIGACION

El informe debe contener una descripción clara y completa

del accidente, el análisis causal detallado, las conclusiones,
las medidas de control y demás datos propios de la
investigación.
 INFORME DE INVESTIGACION

Clasificación CONTROL DE LOS RIESGOS

Ordenación Planeación, Ejecución,
Causas, Aseguramiento de un
Hechos Programa Preventivo
Situaciones

Que sucedió?
Cuando sucedió?
Donde Sucedió?
Como Sucedió?
En el proceso de investigación de Quien lo sufrió o quien se
un Incidente/Accidente debemos lesionó?
obtener respuestas para las Que se dañó?
siguientes preguntas Porque sucedió?
Como pudo haberse prevenido y
como se podrá prevenir?
CLASIFICACIÓN DE LOS ACCIDENTES

►  Los factores más importantes de clasificación utilizados

en las Recomendaciones de la OIT son los siguientes:

1. Forma o tipo del accidente

2. Aparato o agente material causante
3. Naturaleza de la lesión
4. Ubicación de la lesión
CLASIFICACIÓN DE LOS ACCIDENTES
1. Forma o tipo del accidente

Características del acontecimiento que ha tenido como resultado

directo la lesión, es decir, la manera en que el objeto o la sustancia en
cuestión, ha entrado en contacto con la persona afectada.

Ej: Golpeado contra o por; caída de un nivel superior o a un mismo nivel; cogido
en, debajo o entre; sobreesfuerzo; contacto con, entre otros (F de R).
CLASIFICACIÓN DE LOS ACCIDENTES
2. Aparato o agente material causante

► Agente material en relación con la lesión: Lo que ha generado la

lesión sin tener en cuenta la influencia que este agente haya
podido ejercer en la fase inicial del accidente.

Ejemplo: Máquina, sustancias químicas, superficies de trabajo, medios de

transporte.
CLASIFICACIÓN DE LOS ACCIDENTES
2. Aparato o agente material causante

► Agente material en relación con el accidente: por razón de su

naturaleza peligrosa ha contribuido a precipitar el
acontecimiento, ya clasificado en la forma del accidente.
CLASIFICACIÓN DE LOS ACCIDENTES
3. Naturaleza de la lesión

Clasificación de las lesiones provocadas por los accidentes de trabajo.

Ejemplo: amputación, fractura, herida, lumbalgia, quemadura, entre

otras.
CLASIFICACIÓN DE LOS ACCIDENTES

4. Ubicación de la lesión
► Corresponde a la parte del cuerpo afectada.

Ejemplo: Mano, dedos, pie, tronco, cabeza. “lesiones múltiples”

 MODELO DE CAUSALIDAD

Causas inmediatas
Falta de control

Causas básicas

Incidente

Pérdida
Fuente: Bird y Germain. Liderazgo práctico en el control total de pérdidas
 MODELO DE CAUSALIDAD

Causas inmediatas
Falta de control

Causas básicas

Incidente

Pérdida
Fuente: Bird y Germain. Liderazgo práctico en el control total de pérdidas
 METODOLOGIA DE INVESTIGACION
Modelo de Causalidad de perdidas

Causas de los
Incidentes

Causas Causas
Básicas Inmediatas

Factores Factores de Condiciones Actos

Personal Trabajo Inseguras Inseguros

73

73
 METODOLOGIA DE INVESTIGACION
Modelo de Causalidad de perdidas

Causas de los
Incidentes

Causas Causas
Básicas Inmediatas

Factores Factores de Condiciones Actos

Personal Trabajo Inseguras Inseguros

74

74
Investigación de Accidentes e Incidentes
de Trabajo
4. Análisis de Causalidad
Determinación de las razones por las cuales ocurre el accidente o incidente

Causas inmediatas

Circunstancias que se presentan justamente

antes del contacto que por lo general son
observables o se hacen sentir. Se clasifican en
actos subestándar o actos inseguros y
condiciones subestándar o inseguras.

Actos subestándar: Son acciones u

omisiones cometidas por las personas que
posibilitan que se produzcan los accidentes.

Condiciones subestándar: Es la situación

que se presenta en el lugar de trabajo y que se
caracteriza por la presencia de riesgos no
controlados que pueden generar accidentes de
trabajo.
PRINCIPIOS DE LA PREVENCION DE ACCIDENTES

(Actos Inseguros)
•Omitir el Uso del equipo de
protección personal.
•Exceso de confianza.
•Omisión de procedimiento de
trabajo
PRINCIPIOS DE LA PREVENCION DE ACCIDENTES

(Condiciones Inseguras)
• Escalera sin barandas en extremos
• Cajas y obstáculos en pasillo de
circulación
• Instalaciones eléctricas
deterioradas.
 Investigación de Accidentes e Incidentes
de Trabajo
4. Análisis de Causalidad
Determinación de las razones por las cuales ocurre el accidente o incidente

Causas básicas

Causas reales que se manifiestan detrás de los síntomas;

razones por las cuales ocurren los actos y condiciones
subestándar o inseguras; factores que una vez identificados
permiten un control administrativo significativo.

Las causas básicas ayudan a explicar por qué se cometen

actos subestándar o inseguros y por qué existen
condiciones subestándar o inseguras.» Se clasifican así:

Factores personales: Tienen que ver con la capacidad del

trabajador (capacitación, destreza, aptitud, entre otros).

Factores de trabajo: Tienen que ver con la gestión de la

empresa (mantenimiento de equipos, calidad de materiales,
evaluación de medidas de control, entre otros). 78
 CAUSAS BASICAS
FACTORES DEL TRABAJO
(Administración)
• La Empresa no tiene Sistema de Gestión en SST
• Deficiencias en las compras
• Carencia de un programa de inducción
• No existen procedimientos claros para
desarrollar el trabajo.
 80

80
 81

81
 82

82
ANALISIS DE CAUSAS
DIAGRAMA CAUSA EFECTO

ARBOL DE FALLAS

5 PORQUE

83

83
Investigación de Accidentes e Incidentes
de Trabajo

4. Análisis de Causalidad - Árbol de Causas

Facilita la detección de causas ocultas, el análisis debe desarrollarse en torno al siguiente

interrogante ¿qué tuvo que ocurrir para que este hecho se produjera?

EFECTO

PROBLEMA

CAUSA CAUSA CAUSA

CAUSA CAUSA CAUSA CAUSA

Investigación de Accidentes e Incidentes
de Trabajo

4. Análisis de Causalidad - Metodología Ishikawa o Espina de Pescado

Materiales Maquinaria Mano de Obra

EFECTO

Métodos Medio Ambiente Medición

Diagrama Causa-Efecto

Materia Prima Máquina Medición

Deterioro Instrumento
Proveedores

Mantenimiento Inspección

Efecto
Entrenamiento
Clima Motivación
Procedimiento
Inducción
Oficina Instrucción
información

Medio Mano
Método
Ambiente Obra
Investigación de Accidentes e Incidentes
de Trabajo

4. Análisis de Causalidad – 5 Por qué?

Es una técnica sistemática de preguntas, usadas en el análisis de un

problema, para buscar las posibles causas principales del mismo.

Camino Único

1. Por qué? 2 Por qué? 3 Por qué? 4 Por qué? 5 Por qué? CR

Camino Múltiple

CR

CR

CR
CASO DE ANÁLISIS

► Siendo las 8:45 am del día 11 de diciembre de 2015, el instrumentista,

mecánico y ayudante técnico de la planta de tratamiento de gas de ABC
LTDA, se encontraban en el alistamiento de los materiales para realizar el
mantenimiento del sistema de aceite térmico de la caldera. Al lugar de
trabajo se habían trasladado 4 canecas de disolvente 1A.
El mecánico destapa una de las canecas ubicadas en el área y se observa la
salida de vapores y de líquido del disolvente mencionado. Los trabajadores se
impregnan de esta sustancia, inmediatamente el instrumentista intenta
detener la salida de liquido de la caneca lo cual no es posible debido a la
presión con la que salía el combustible. Inmediatamente ocurre un fogonazo
que da inicio al incendio del área y de los trabajadores generando
quemaduras de 2 y 3 grado en rostro, pecho y brazos.

88

88
Conf call – 5 May 2010
INFORMACION
► El disolvente 1A es una sustancia altamente inflamable e inestable
► Sólo hasta la semana anterior se elaboró en la empresa el procedimiento para la realización de
esta operación
► Aproximadamente a una distancia de 1,5 metros de donde ese encontraban los trabajadores está
el horno del sistema el cual se encontraba encendido
► El área no tiene manejo como zona clasificada
► Uno de los trabajadores involucrados portaba reloj metálico
► Las canecas fueron llevadas rodándolas por el piso
► La línea de gas ubicada justo encima de donde se encontraban los trabajadores carece de
aislante térmico
► No hay restricción para uso de celulares en la planta
► Los trabajadores llevan 6 años laborando en la planta y viene de hacer ese mismo trabajo en
otras empresas por cerca de 10 años
► La actividad se realiza de manera ocasional
► No había personal de SST en el área
► Esta actividad no está en la matriz de riesgos

89

89
 90

90
Conf call – 5 May 2010
 CASO DE ANÁLISIS

Siendo las 18:45 del día Martes, 27 de Octubre de 2015, el señor

METEORO GONZALEZ quien se desempeña desde el 01/09/2015
como conductor para la linea de paquetes y mercancías de la
empresa LOS MÁS PAQUETES, pierde el control del vehículo
camión FOTÓN para transporte de paquetes de placa ABC 123
(color blanca) cuando ingresaba a las instalaciones de la
organización, arrollando a dos auxiliares de bodega quienes
sufren fracturas y politraumatismos.

91 91
 CASO DE ANÁLISIS

► El trabajador inició su jornada laboral a las 6:00 am , teniendo receso de 25 minutos para el
almuerzo.
► La licencia del trabajador tiene fecha de expedición del 10/07/2015
► Revisando la Hoja de vida del trabajador, éste viene de ser auxiliar de obra de la constructora EL
LADRILLO AMARILLO, en los últimos 7 años.
► Verificando en el RUNT y SIMIT, el Sr. METEORO GONZALEZ tiene registrado un comparendo
activo por conducir bajo efectos del alcohol y la licencia se encuentra suspendida.
► El Sr. METEORO GONZALEZ manifiesta padecer de astigmatismo miópico. Asimismo los testigos
afirman que el conductor en el momento del accidente no tenia puestos los lentes.
► Las señales instaladas en la bodega son de ruta de evacuación y de extintor.
► El año anterior se presentó un incidente debido a condiciones similares sin que se produjera lesión
en el peatón involucrado.

92
 CASO DE ANÁLISIS

► El conductor pierde el control del vehículo cuando el Coordinador Logístico sale a una velocidad
aproximada de 60 km/h de las instalaciones.
► No se evidenció inducción al trabajador
► Los trabajadores arrollados se desplazan por la bodega sin delimitación ni demarcación alguna de
zona de peatones.
► El ultimo registro de mantenimiento del vehículo es de Nov./2013. Esta información se obtuvo de
manera verbal ya que no se llevan registros.
► La licencia de conducción del trabajador es categoría B1.
► El trabajador manifiesta que el vehículo no dio respuesta efectiva en su sistema de frenos.
► Los trabajadores lesionados permanecieron arrollados en el área durante 50 minutos sin que llegara
una ambulancia, debiendo ser trasladados a un centro asistencial en una camioneta de estacas.

93 93
94 94
Conf call – 5 May 2010
 Diagrama Causa-Efecto

Materia Prima Máquina Medición

No control horas
Mal estado
No Aplica del vehículo

No programa de MTO Seguimiento SST

Trabajadores
arrollados en
Exceso de bodega
Área no Agotamiento Velocidad
demarcada No perfiles ni
Limitación No procedimiento de selección
Experiencia
física
Ausencia de
señalización No estándares Ausencia de
SST inducción

Medio Mano
Método
Ambiente Obra
CASO DE ANÁLISIS

► Siendo las 3:45 pm del día jueves 13 de enero de 2015, el trabajador JUAN
PEREZ quien se desempeña como operador de Bulldozer en la Compañía
Agroindustrial XYZ S.A es atrapado por el sistema de oruga del equipo
causándole la muerte, debido a arranque repentino del bulldozer mientras el
trabajador se encontraba sobre la oruga verificando el sistema de aceleración
en razón a que el equipo había detenido su marcha.

96

96
Conf call – 5 May 2010
INFORMACIÓN

► El trabajador tiene más de 15 años de experiencia operando maquinaria

pesada
► No se tienen registros de formación del trabajador para esta tarea.
► El trabajador se paró sobre la oruga del bulldozer estando este encendido a
revisar el sistema de aceleración.
► El equipo se detuvo súbitamente cuando el trabajador se desplazaba por la
vía interna de la finca
► No se dispone de un plan de mantenimiento preventivo de máquinas y equipos
► Operar maquinaria pesada se considera tarea de alto riesgo
► No se tiene hoja de vida de equipo ni registros de mantenimiento

97

97
Conf call – 5 May 2010
 CASO DE ANÁLISIS

Siendo las 17:45 del día viernes 3 de Julio de 2015, el señor JUAN PEREZ quien se desempeña
como operario técnico de la empresa XYZ LTDA sufre lesión severa en cornea, cristalino e iris
de ojo derecho debido a incrustación de partículas como resultado de fractura del disco con
el que se encontraba realizando trabajo de acabo de piezas con pulidora.

98

98
 CASO DE ANÁLISIS
Datos:

El trabajador utilizaba gafas de seguridad y careta contra partículas.

La pulidora tiene capacidad para 19.000 RPM
El disco utilizado es de capacidad de 16.000 RPM
El trabajador inició su jornada a las 6:00 am
No se encontraron evidencias de inducción HSE al trabajador
El trabajador ingresó hace 3 meses a la empresa. Viene de ser operador de volqueta doble
troque durante 7 años.
No se elaboró permiso de trabajo para esta actividad ya que el HSE estaba incapacitado
La pulidora fue adquirida hace 8 años. No se tienen registros de revisiones
Las tareas críticas realizadas por la empresa (Alturas, confinados, caliente, eléctrico, etc) no
disponen de procedimiento para su ejecución.

99

99
Investigación de Accidentes e Incidentes
de Trabajo

5. Determinar el Plan de Acción

La organización debe describir las medidas correctivas

y preventivas a adoptar para evitar la correncia de
eventos similares

Se deberán especificar las medidas que se realizaran

en la fuente, medio de trabajo y trabajadores. Las
medidas tomadas deben ser eficientes y consecuentes
con las causas básicas identificadas

Las medidas adoptadas deben identificar, el

responsable de su implementación, plazo y recursos
necesarios. Además de ser comunicadas a los niveles
de la organización pertinentes.

En cumplimiento a la normatividad legal vigente se deberá tener en cuenta las

observaciones emitidas por el Ministerio de Trabajo y las recomendaciones de la
ARL, para el planteamiento de las acciones correctivas y preventivas.
Investigación de Accidentes e Incidentes
de Trabajo

Actividad Responsable Fecha límite

101

101
 Definiciones

Corrección

Acción tomada para eliminar una no conformidad

detectada.

Ejemplos:

Reproceso Reclasificación Reparación

NTC-ISO 9000:2005
Tipos de Correcciones

Acción tomada sobre un producto no

Reprocesos Conforme para que cumpla con los requisitos
Ej.. Volver a elaborar una cotización

Acción tomada sobre un producto no

Conforme para convertirlo en aceptable
Reparación Para su utilización prevista
Ej.. Cambio de una parte del producto
Para que funcione

Variación de la clase de un producto

Reclasificaci Que no es conforme con los requisitos
Especificados
ón Ej.. Camisas, postes por otro tamaño

NTC-ISO 9000:2005
Otras acciones sobre el
Producto No Conforme

Autorización para utilizar o liberar

Concesión Un producto que no es conforme con los
Requisitos especificados
Ej.. Acuerdo con el cliente

Acción tomada sobre un producto no

Desecho Conforme para impedir su uso inicialmente
previsto

Permiso de Autorización para apartarse de los

Requisitos originalmente especificados
Desviación de un producto antes de su realización

NTC-ISO 9000:2005
 Definiciones

No Conformidad
Incumplimiento de un requisito

Acción correctiva

Acción tomada para eliminar la causa de una no conformidad detectada u

otra situación indeseable

Ejemplos:
Modificación
Capacitación Entrenamiento
Procedimiento
Creación
Controles
Registros
NTC-ISO 9000:2005
 Requisitos para las Acciones Correctivas

Prevenir
NO CONFORMIDAD
ENCONTRADA (SGI)
recurrencia (que
vuelva a
producirse)

Procedimiento documentado para

EFECTO definir los requisitos para:
● Revisar no conformidades (incluyendo las
quejas clientes).
● Determinar o investigar las causas de las
Las acciones deben NC.
ser apropiadas a los ● Evaluar la necesidad de adoptar acciones
efectos de las NC para asegurarse de que las NC no vuelvan a
encontradas ocurrir.

NTC-ISO 1400:2004; NTC-OHSAS 18001:2007; NTC-ISO 9001:2000

 Requisitos para las Acciones Correctivas

Prevenir
NO CONFORMIDAD
ENCONTRADA (SGI)
recurrencia (que
vuelva a
producirse)

●Determinar e implementar las acciones necesarias.

●Actualizar los peligros identificados, valoración y
EFECTO controles de los riesgos.
●Registrar resultados de las acciones tomadas.
●Verificar acciones correctivas tomadas
●Cualquier cambio se debe incorporar a la
Apropiadas
Registrar : documentación del SGI

● No conformidad
● Análisis de causas
● Acciones tomadas
● Verificación de las acciones
NTC-ISO 1400:2004; NTC-OHSAS 18001:2007; NTC-ISO 9001:2000
Investigación de Accidentes e Incidentes
de Trabajo

Decreto 1443 de 2014. Artículo 32. Parágrafo 1

Los resultados de actuaciones administrativas

desarrolladas por el Ministerio del Trabajo y las
recomendaciones por parte de las Administradoras de
Riesgos laborales, deben ser considerados como
insumo para plantear acciones correctivas, preventivas
o de mejora en materia de seguridad y salud en el
trabajo, respetando los requisitos de confidencialidad
que apliquen de acuerdo con la legislación vigente.
Investigación de Accidentes e Incidentes
de Trabajo

6. Elaboración del Informe de Investigación Final

El informe debe contener una descripción clara y completa del accidente, el

análisis causal detallado, las conclusiones, las medidas de control y demás datos
propios de la investigación.
Investigación de Accidentes e Incidentes
de Trabajo

7. Seguimiento a las medidas tomadas

Es necesario realizar un seguimiento y medición al

impacto de las medidas tomadas para lograr el
mejoramiento continuo.

NOTA: En caso de que las medidas tomadas sean

inadecuadas o no eficaces, estas deberán ser
sometidas a evaluación y jerarquización prioritaria
por parte de la organización.