Proceso de Cuidados de Enfermería para Postoperatorio de Colecistectomía

UNDMP; Facultad de Ciencia de la Salud y Trabajo Social
Carrera: Licenciatura en Enfermería

Cá tedra: “Enfermería del Adulto y Adulto Mayor”
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Proceso de Cuidados de Enfermería
6 de diciembre
Fecha entrega
Estudiante:
Melania Giselle Lope
1ra Entrega X
Recuperatorio
Observaciones:
1
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Presentación del paciente
Paciente A.G de sexo femenino de 22 años de edad ingresa al servicio de guardia el día
29/11/2021 por presentar dolor en epigastrio e hipocondrio derecho. Se procedió a la
realización de una ecografía abdominal arrojando como resultado vesícula biliar
replecionada con múltiples microlitiasis ocupando casi la totalidad de la luz. El cirujano de
guardia indica internación para proceder con la cirugía el mismo día.
La paciente no presenta antecedentes personales ni familiares de patologías previas. No
consume alcohol ni tabaco ni posee alergias.
A las 11 horas del día 29/11/2021 es trasladada al servicio de clínica quirúrgica. A las 12
horas ingresa a quirófano donde se le realiza una colecistectomía finalizando la cirugía a las
13:30 horas.
A las 15 horas del día 29/11/2021 se encuentra en el área de clínica quirúrgica. Como
tratamiento inicial se le indica plan de hidratación parenteral a 42 gotas por minuto más una
ampolla de cloruro de potasio, Ranitidina 1 ampolla cada 8 horas, Reliveran 1 ampolla cada
8 horas, Diclofenac 1 ampolla cada 12 horas, Heparina sódica 5000 UI cada 12 horas.
A las 15:30 horas del día 29/11/2021 momento en el que se le realiza la valoración se
encuentra en etapa catabólica (adrenérgica corticoide).
Patrón percepción/cuidado de la salud:

La paciente no presenta antecedentes personales de patologías previas.
No posee antecedentes de internaciones previas.
No consume alcohol. No consume tabaco. No consume drogas.
No toma medicación.
No posee alergias.
Patrón actividad ejercicio:
Estado respiratorio: FR 12x’ (eupneica). Patrón respiratorio de ritmo regular, respiraciones

amplias y simétricas. Presenta murmullo vesicular en todas las ubicaciones de auscultación.
No presenta ruidos adventicios. No presenta tiraje.
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Estado cardiovascular: FC 63x’ (normocárdica) pulso regular, nítido amplio y duro, TA

110/70 mmHg acostada (normotensa). Pulso periféricos presentes. Relleno capilar normal.
Actividades de la vida diaria: La paciente necesita ayuda para ir al baño y realizar

aseo/higiene y vestido, movilidad en cama y traslado. Barthel 60 puntos (dependencia
moderada)
Patrón nutricional metabólico:

Posee una talla aproximada de 1,54 metros y peso aproximado de 70 kg. IMC: 24 (normal)
Actualmente tiene hidratación parenteral y continua con ayuno.
Presenta náuseas y vómitos (color amarillo)
Su piel se encuentra flexible, rosada y en buen estado general y de higiene. Temperatura
35,5 °C. No presenta inflamación ni eritema en zona quirúrgica. Presenta líquido
serohemático leve en vendaje.
Patrón eliminación:
Catarsis positiva. Fecha de última deposición 27/11/2021. Durante su breve periodo de
internación no realiza deposiciones.
Diuresis positiva, su frecuencia es durante el día y la noche, sui generis.
Patrón cognitivo perceptivo:

La paciente se encuentra alerta, ubicada en tiempo, espacio y persona, habla clara. Escala de
Glasgow 15/15.
Reacción pupilar a la luz (+) en ambos ojos. Pupilas de tamaño normal reactivas a la luz.
La paciente refiere dolor grado 9 en cuadrante superior derecho.
3
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Tratamiento actual (al 29/10/2021):
● PHP 42 gotas por minuto + 1 ampolla de Cloruro de Potasio.
● Ranitidina 1 ampolla cada 8 horas.
● Reliveran 1 ampolla cada 8 horas
● Diclofenac 1 ampolla cada 12 horas
● Heparina sódica 5000 UI cada 12 horas.
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GUIA DE VALORACION
DATOS GENERALES:
- Nombre y Apellido (Iniciales): AG Edad: 22 AÑOS N° Historia: 42036129
- Sexo: Hombre/Mujer Identidad auto percibida: Hombre/mujer/LGTB
- Domicilio de residencia: Mar del Plata/Batan/Sierra de los Padres/Rural/Otra ciudad
- Lugar de valoración: Domicilio/Residencia adultos mayores/CAPS/Ser. Clínica Médica/Clínica
Quirúrgica/Traumatología/otro
- Fecha Ingreso: 29/11/2021 Fecha de Valoración: 29/11/2021
- Motivo de ingreso (Diag. Medico): Dolor en epigastrio e hipocondrio derecho (colecistectomía)

Enf.respiratoria/Cardiovascular/Diabetes/Traumatismos/ACV/Cirugía/Enf.digestivas/Cancer/Otro
- Antecedentes familiares: Diabetes/Cardiovasculares/Asma/EPOC/Cáncer/Otros No
PERCEPCION / CUIDADO DE LA SALUD
- Antecedentes personales: Diabetes/Cardiovasculares/Asma/EPOC/Cáncer/Otros NO
- ¿Posee historial de consultas médicas periódicas? Si/No Frecuencia (Cantidad por año)
- Hospitalizaciones anteriores: SI/No Motivos:

Enf.respiratoria/Cardiovascular/Diabetes/Traumatismos/ACV/Cirugía/Enf.digestivas/Cancer/Otro
- Antecedentes quirúrgicos: Artroplastia cadera/digestivas/herniorrafía/Fracturas/ NO
- ¿Alergias?: Si/No A qué? ATB/Mariscos/otros
- ¿Tabaquismo?: Si/No Cig x día? ____ Desde cuantos años? Ex tabaquista
- ¿Consume bebidas alcohólicas? Si/No Lts x día? _____ ¿Desde cuantos años? ____
- ¿Consume drogas? Si/No Cual? ____________ ¿Desde cuantos años? ____

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- En su domicilio, ¿toma alguna medicación indicada por el medico? Cual/es? Hipoglucemiantes/
Analgésicos/Antihipertensivos/diuréticos/corticoides/antiasmáticos/ NO
- Además de estas indicaciones, ¿toma algún fármaco por su cuenta? ¿Analgésicos? ¿Antibióticos?
No.
- ¿Ha intentado realizar cambios para optimizar su salud? Si/No Cuáles? Ejercicios/Dieta
sana/controles médicos/otros
Gestión Ineficaz de la Salud
Conocimientos deficientes
PI: Efectos adversos del tratamiento farmacológicos
2. ACTIVIDAD / EJERCICIO
Patrón habitual (En su domicilio):
- Deambulación: Sin ayuda/Con ayuda/Reposo prolongado en cama
- Realiza actividad física: Diaria/3a 5 x semana/1a2 x semana/No
- Realiza actividades recreativas en su tiempo libre: Si/No
- Antecedentes de caídas: Si/No
Patrón actual:
Estado respiratorio:
- Patrón respiratorio: FR: 12x Ritmo: Regular/Irregular Amplitud Amplio/Escaso Simetría

Simétrico/Asimétrico
- Tiraje: No/Intercostal/Subcostal/Retracc. Esternal/Universal
- Sonidos (1): Murm. Vesicular/Estertores/Sibilancias/Roncus. Presentes en fase (1):

Inspiración/espiración/ambas. Ubicación (1):
LSDA/LSIA/LMDA/LIDA/LIIA/LSIP/LSDP/LMDP/LIIP/LIDP
En caso que presente más de un sonido, especificar en (2) las características del otro sonido
- Sonidos (2): Murm. Vesicular/Estertores/Sibilancias/Roncus. Presentes en fase (2)

/Inspiración/espiración /ambas. Ubicación (2):
LSDA/LSIA/LMDA/LIDA/LIIA/LSIP/LSDP/LMDP/LIIP/LIDP
- Cianosis: Si/No dónde? Dedos manos/labios/
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- Suplemento de Oxigeno Si/No FiO2: Dispositivo: Cánula/Mascara/Mascara con
reservorio/Mascara Venturi
- Tos? Si/no Característica: Seca/Productiva
- Secreciones?: Si/No Características: Fluidas/espesas/con sangre/Purulentas Cantidad:

abundantes/moderadas/escasas
- Gasometría arterial. pH: (no hay datos) pO2: (no hay datos) pCO2: (no hay datos) CO3H-: (no hay
datos)
- Drenaje de tórax? NO 0/1/2 Características debito:

Sanguinolento/Seroso/Serohemático/Purulento/Burbujeante. ¿Oscila? SI/Uno Solo/No
- Posee medicación especifica? Broncodilatadores/Mucolíticos Nombre: Frecuencia: c/4 c/6 c/8

c/12 s/n NO
Estado cardiovascular:
- Pulso: FC: 63 Ritmo: Regular/Irregular Intensidad: Nítido/Débil Tensión: duro/Blando Amplitud:

Amplia/Escasa
- TA sistólica acostado: 110 mmHg TA diastólica acostado: 70 mmHg TA sistólica sentado: TA

diastólica sentado:
- Pulsos periféricos: MSD Presentes/MSI presentes/MII presentes/MID presentes
- Relleno capilar: MSD Normal/MSI normal/MII normal/MID normal
- Varices Si/No
- Posee medicación especifica?: Betabloqueantes/Antihipertensivos/Diuréticos/Digitálicos/ NO
Hipolipemiantes/Antiarritmicos/Antiagregantes/Inotropicos/Vasodilatores
-Datos de laboratorio: Hto: (no hay datos) Plaquetas: (no hay datos) glob. Blancos: (no hay datos)
Colesterol: (no hay datos)
Estado musculoesquelético:
- Marcha: Estable/inestable. Tonicidad muscular en MMII: conservada/Hipertonía/hipotonía
- Amplitud de articulaciones reducida en: Hombro derecho/Hombro izquierdo/Codo derecho/Codo

izquierdo/Mano derecha/Mano izquierda/Rodilla derecha/Rodilla izquierda/Pie derecho/Pie
izquierdo
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Actividades de la Vida diaria (AVD)
-Alimentación: independiente / Utiliza dispositivos de ayuda/con ayuda de una persona/dependiente

total
-Baño/Eliminación: independiente / Utiliza dispositivos de ayuda/con ayuda de una

persona/dependiente total
-Aseo/Higiene: independiente / Utiliza dispositivos de ayuda/con ayuda de una persona/dependiente

total
-Vestido: independiente / Utiliza dispositivos de ayuda/ con ayuda de una persona/dependiente total
-Movilidad en cama: independiente/Utiliza dispositivos de ayuda/con ayuda de una

persona/dependiente total
-Traslado: independiente / Utiliza dispositivos de ayuda/ con ayuda de una persona/dependiente

total
-Si está cursando una internación, ¿Posee alguna actividad recreativa? SI/No Cual?
Radio/Tv/Lee/Celular/otro
Intolerancia a la actividad PI: Deterioro del intercambio gaseoso
Patrón respiratorio ineficaz PI: Arritmias
Limpieza ineficaz de las Vías aéreas PI: Disminución del Gasto Cardiaco
Síndrome de desuso PI: Hemorragia
Deterioro de la movilidad física PI: Tromboembolismo
3. NUTRICIONAL / METABOLICO
Patrón habitual (En su domicilio):
- Horario de las comidas: irregular/regular/entre horas •
- Ingesta de líquidos diarios aprox.: menos de 1 lt/1 a 1 lts/más de 2 lts
- Calidad: Agua/Jugos/mate/te/Bebidas gaseosas/Bebidas alcohólicas
- Dietas específicas: Si/No Cual? Hiposódica/Para adelgazar/vegana/vegetariana/otra
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- Intolerancia alimenticia: Si/No A qué?: Grasas/Leche/Picantes/otros
- Cambios de peso en el último mes?: Si/No Cuanto? Bajo hasta 5 Kg Bajo más de 5 Kg/Aumento
hasta 5 Kg/Aumento más de 5 Kg
Patrón Actual:
- Talla aprox: 1,54 cm Peso aprox.: 70 Kg IMC: 24 (saludable)
- Presencia de: Nauseas/Vómitos/Disfagia/Anorexia
- Alimentación/Hidratación actual: Ayuno + HP/Oral /Comienzo tolerancia/Enteral continua/NPT
- Estado e higiene de la cavidad bucal: Bueno/Regular/Malo Problemas bucales: Faltan piezas

dentales/Prótesis dental
- Estado e higiene de la piel: Bueno/Regular/Malo
- Piel: Flexible /Frágil/Deshidratada. Color: Rosada/Pálida/Oscura/Cianótica/Ictericia
- UPP (1) talón derecho/talón izquierdo/sacro dcho./sacro izdo./escapular dcho./escapula izda./otra

-Extensión (1)? ¿Estadio (2)?
En caso que presente más de una UPP, especificar en (2) y (3) las características de las otras

Extensión (2)? ¿Estadio (4)?

Extensión (3)? ¿Estadio (1)?
- Otras lesiones: Si/No Localización? Amputación suprapatelar derecha
- Drenajes: Si/No Ubicación: de LCR/Cavidad

peritoneal/Biliar/SNG/gastrostomía/yeyunostomía /Intestinal/hemovac
- Prurito Si/No. Ascitis: Si/No
- Edemas: Si/No Donde? Sacro/Pretibiales Grado: +/++/+++/++++
- Temperatura: 35°5
- Se encuentra en etapa catabólica? No/Posoperatorio/Infección/Inmovilidad prolongada/Ingesta

menor a 2000 cal/día/Traumatismo
- Dieta indicada: Libre/Sin sal/Para diabético Comprende el porqué de la dieta? Si/No
- Datos de laboratorio: Glucemia en ayunas: (no hay datos) Na: (no hay datos) K: no hay datos)
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Exceso de volumen de líquidos PI: Desequilibrio Hidroelectrolítico/Acidobase
Déficit de volumen de líquidos PI: Disfunción hepática
Deficit nutricional Deterioro de la mucosa oral
Exceso nutricional Deterioro de la integridad cutánea
PI: Hipo / Hiperglucemia
4. ELIMINACION
Eliminación intestinal:
- Frecuencia. Incontinencia/Diaria/día por medio/más de 3 días/Frecuentes
- Características: Formadas/semiblandas/semilíquidas
- Fecha ultima deposición: 27/11/2021
- RHA: CSD Hiperactivos/Presente/Hipoactivos/Ausente CSI

Hiperactivos/Presente/Hipoactivos/Ausente
CID Hiperactivos/Presente/Hipoactivos/Ausente CII Hiperactivos/Presente/Hipoactivos/Ausente
- Uso de Auxiliares: Laxantes/Dietéticos/Enemas/No
- Distensión abdominal: Si/No Perímetro abdominal: cm Defensa abominar: Si/No
Eliminación urinaria:
- Frecuencia: durante el día/A la noche/incontinencia
- Características: Sui Generis/Oscura/Hematuria/Coluria/Retención
- Globo vesical: Si/No Sonda vesical. Si /No Fecha colocación:
- Datos de laboratorio: Creatinina: (No hay datos) Uremia: (no hay datos) Estreñimiento
Eliminación por piel: Diarrea
Alteración de la
- Sudoración: Excesiva/Normal/nula
eliminación urinaria
- Zonas con Quemaduras: más del 18%/entre 9 y 17%/ menos del 9%/No
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5. SUEÑO / DESCANSO
- Considera su descanso habitualmente adecuado?: Si/No
- Hs de descanso nocturno habitual?: menos de 6hs/7hs o más Diurno habitual? Si/no Posee
insomnio habitualmente? Si/No
- Actualmente, ¿cree adecuado su descanso? Si/No
- Hs de descanso nocturno actual?: 8 hs aprox Diurno actual? Si/no
Alteración en el patrón del

- Factores que lo afectan: Luces/Ruidos/Preocupaciones/Dolor/Ninguno sueño
- Utiliza auxiliares para dormir?: Medicación/otro/Ninguno
6. COGNITIVO / PERCEPTIVO
- Orientado en: Tiempo/Espacio/Persona
- Nivel de Conciencia: Alerta/Letárgico/Obnubilado/Estuporoso/Semicomatoso/Coma
- Habla: Clara/Confusa/Afásica/Gestual/Incomprensible
- Organización del pensamiento: Coherente/organizado/Delirante
- Memoria: Reciente/Remota
- Glasgow: 15/15
- Resp ocular: Espontanea (4) /Orden verbal (3) /Al dolor (2) /ninguna (1)
- Resp. Verbal: Orientado (5) /Confuso (4) /inaprop. (3) /incomprensibles (2) /Ninguna (1)
- Resp. Motora: Obedece ordenes (6) /Localiza el dolor (5) /Retira al dolor (4) /flexión al dolor
(3) /Extensión al dolor (2) /Ninguna (1)
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-Pupilas: Isocóricas/Anisocorias Tamaño: Midriáticas/normales/mioticas
-Reacción a la luz: Reactivas/Reactiva solo derecha/Reactiva solo izquierda/No reactivas
Sensorio:
- Visión: Sin problemas/Déficit/Con lentes Ultima revisión:
- Audición: Sin problemas/Déficit/Con ayuda
- Capacidad para leer: Si/no para escribir: Si/No
-Dolor (1): Si/no Intensidad: 1/2/3/4/5/6/7/8/9/10 Localización:

General/cefalea/Tórax/abdomen/espalda/MSI
/MS/MII/MID/Cadera dcha./cadera izda./Zona quirúrgica
En caso que presente más de un dolor, especificar en (2) las características de la otra zona de
dolor
-Dolor (2): Si/no Intensidad (2): 1/2/3/4/5/6/7/8/9/10 Localización (2):

General/cefalea/Tórax/abdomen/espalda/MSI/MS/MII/MID/Cadera dcha./cadera izda./Zona
quirúrgica
- Tratamiento: Morfina/DAINES/Posición/ninguno
- Otros fármacos relacionados: Anticonvulsivos/Colirios/sedantes/Barbitúricos NO
Deterioro de la comunicación verbal Dolor agudo
Desatención unilateral Confusión aguda
Riesgo de lesión PI: Convulsiones
7. AUTOPERCEPCION / AUTOCONCEPTO
- ¿Se siente a gusto con si mismo?: Si/No/Indiferente
- En caso de estar internado, ¿Qué piensa de su enfermedad? Es porque no me cuide/Fue un

accidente/No sé por qué me sucedió/No voy a poder enfrentarla
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- Ha presentado cambios de carácter y de ánimos: Si/No
- Piensa que su cuerpo cambio: Si/No
- Con respecto a su imagen corporal: Ajustada a la realidad/Confusa/Distorsionada
- Presenta signos de ansiedad? Si/No Cuáles?: Inquietud/Miedo/

Agresividad/irritabilidad/retraimiento
- Identifica el motivo de malestar/Ansiedad? Si/No
Ansiedad
Temor
Baja autoestima
Trastorno de la imagen corporal
8. ROL / RELACIONES
- Vive con: Solo/Familia/Residencia
- Auto percepción del rol /responsabilidad dentro del grupo familiar: Satisfecho/Insatisfecho
- Relaciones familiares: Sin problemas/Con problemas
- Habitualmente se siente: acompañado/solo
- Identifique personas de su entorno más significativas: familiares/amigos/pareja
- Recibe visitas? Todos los días/Algunos días/Casi nunca
- Existe un Cuidados principal? Si/No Quien es: Familiar/Amigo/Contratado/pareja
- En relación al Cuidador, observa que: Esta solo/No organiza el cuidado con otras
actividades/Presenta dificultad en la comprensión del cuidado.
- Cree que tendrá problemas en su trabajo por la hospitalización? SI/No
- Después del alta podrá económicamente seguir con el tratamiento? Si/No se/No
- Ha presentado recientemente una perdida/cambio/crisis?: De una persona allegada/De una

parte/función NO
Duelo
Interrupción de los procesos familiares
Cansancio del rol del cuidador 13

Aislamiento social
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9. ADAPTACION / TOLERANCIA AL STRESS
- En que grado considera que pudo controlar/tolerar esa situación? Alto/Medio/Bajo/Nulo
- Posee alguna estrategia habitual para afrontar estos cambios? Si/No/No sabe
- Recurre a alguna persona/Familiar/amigo ante estos cambios/crisis? Si/no
- Recurre a algún elemento externo para sobrellevar situaciones estresantes?

Fármacos/Alcohol/Drogas/ NO
alimentos/no
- Verbaliza/Expresa sus sentimientos? Si/A veces/No
- Con respecto a la ayuda que posee: Posee una persona que pueden brindarle ayuda eficiente en
estos momentos/Quien que lo ayudaba, en este momento su ayuda es insuficiente/ La persona
expresa una comprensión inadecuada del problema actual/Quien lo ayudaba, en este momento no
brinda ninguna ayuda
- Debido a su situación, se observa en forma persistente:

Agresión/Ira/Ansiedad/evitación/Negación/ Ninguna
Depresión/Culpa/Irritabilidad. (Al inicio de la internación fue tratado por especialistas)
Afrontamiento ineficaz
Afrontamiento defensivo
Afrontamiento familiar inefectivo
Negación ineficaz
10. SEXUALIDAD / REPRODUCCION
- Posee hijos: Si/No cuantos?
- Como se siente con respecto a su sexo: Muy a gusto/bien/no estoy conforme/indiferente
- En caso de sentir una identidad de género diferente a su sexo biológico, Ha realizado algún
tratamiento/actividad para expresar su identidad? Si/No Cual?:Tratamiento hormonal/Tto
quirúrgico/Vestimenta/otro. NO
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- Ha presentado en su vida algún problema en relación a la sexualidad?
Acoso/Abuso/Violación/Otro NO
Considera que ha podido trabajarlo/hablarlo en forma terapéutica? Si/Moderadamente/no
-Actualmente esa situación lo afecta? SI/A veces/no Síndrome del trauma posviolacion
Patrón sexual ineficaz
SI posee sexo femenino: Disfunción sexual
- Su patrón menstrual es: Regular/Irregular/menopausia
- Realiza autoexamen mamario? Si/No
- Realiza controles ginecológicos: Una vez al año/2 o más veces anuales/más esporádicos/No
- Posee métodos anticonceptivos?: No/Anticonceptivos orales/DIU/Preservativos
- Presenta alguna alteración? No/Flujo vaginal/Hemorragia vaginal/Lesiones vaginales/Cáncer

útero/Cáncer mama
- Posee antecedentes de enfermedades de transmisión sexual? No/Sífilis/HIV/HPV
- ¿Si posee hijos, Cuantos partos tuvo? ______ Cesáreas? _____
Si posee sexo masculino:
- Realiza controles urinarios por la próstata? Si, anualmente/con menos frecuencia/no
- Presenta alguna alteración como por ej.: Lesiones-secreciones peneales/Dificultad en la

micción/Orina muchas veces con dificultad/Cáncer testicular/No
- Utiliza algún método de barrera en las relaciones sexuales? No/Preservativos/
- Posee antecedentes de enfermedades de transmisión sexual? No/Sífilis/HIV/HPV
11. VALORES / CREENCIAS
- La práctica de la medicina (el accionar del médico/enfermera) considera que interfiere con sus
creencias? Si/No
- Con respecto a su fe: Cree en Dios/Es católico/Es evangelista/Es adventista/No cree en Dios/Otro
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- Durante la internación: Recibe apoyo espiritual/Le preocupa/angustia mucho las prácticas de su Fe
que no puede realizar ahora/Siente mucha ayuda por su Fe/Siente que su creencia no lo ayuda
mucho en estos momentos/No percibe ninguna ayuda para su espíritu/alma
- En relación a sus valores, Ud. considera que: en estos momentos lo ayudan a sobrellevar la
realidad/Lo ayudan un poco/no lo ayudan
- Con respecto a la dignidad humana, Ud. observa que durante la internación se preserva la:
Intimidad/confort/Valores culturales
Desesperanza
Sufrimiento espiritual
Deterioro de la religiosidad
Al finalizar la valoración: FR: 14 resp x´ FC: 85 p x´
Terapéutica indicada:
Plan de Hidratación Parenteral: (de acuerdo a la indicación, determine el Plan de hidratación

diario, con la secuencia de las soluciones y sus horarios)
Solución (1): SF/D5%/RL ml (1) SF + 1 AMP CLORURO DE POTASIO 42 g x` Goteo (macrog)
Indicaciones farmacológicas: (De acuerdo a la frecuencia indicada, determine los horarios a

administrar)
Fármaco (1): RANITIDINA 1 g Vía: IV/SC/VO/Inh Dosis: 1 Ampolla
Horarios: 8/10/12/14/16/18/20/22/24/2/4-6
Fármaco (2): RELIVERAN Vía: IV/SC/VO/Inh Dosis: 1 Ampolla
Horarios: 8/10/12/14/16/18/20/22/24/2/4-6
Fármaco (3): DICLOFENAC Vía: IV/SC/VO/Inh Dosis: 1 Ampolla
Horarios: 8/10/12/14/16/18/20/22/24/2/4-6
Fármaco (4): HEPARINA SODICA Vía: IV/SC/VO/Inh Dosis: 5000 UI
Horarios: 8/10/12/14/16/18/20/22/24/2/4-6
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VALORACIÓN NEUROLÓGICA
Nivel de Conciencia Escala de Glasgow
Alerta X espontáne 4 X
amente
Letárgico Apertura a la orden 3

verbal
Obnubilad Ocular al dolor 2

o
Estuporos sin 1
o respuesta
Semicoma obedece 6 X
toso
Comatoso localiza el 5
dolor
Respuest se retrae 4
a
Motora Flexión 3
anormal
(decort.)
Extensión 2
(descereb.
)
sin 1
respuesta
17
_________________________________________________________
orientado 5 X
Respuest conversa 4
a confusa
verbal palabras 3
inapropia
das
sonidos 2
incompre
nsibles
sin 1
respuesta
15
TOTAL
Valoración de los 12 Pares Craneales
Par Craneal Función Procedimient Evaluación

o
I. Par Sentido del El paciente cierra los ojos Reconoce correctamente en las 2 X
olfatorio olfato y reconoce olores fosas
conocidos. Realizar en
cada fosa nasal Reconoce incorrectamente en la fosa:
Reconoce incorrectamente en las 2

fosas
II. Par Agudeza visual Pídale que lea un periódico Lee palabras de distinto tamaño de X
letras
óptico
Lee solamente titulares
18
_________________________________________________________
Sentarse frente al paciente Reconoce el lápiz al mismo tiempo X
a 60 cm, taparse los ojos que el evaluador
contrarios, ir asomando un
lápiz y determinar en que Reconoce más tardíamente el lápiz en
Campo visual la dirección
momento se lo ve. Repetir
con cada ojo - horizontal
- oblicua
III. Motor Elevación de los Cubre 1/3 del iris X

Ocular párpados
Común Observar que porcentaje Cubre más de 1/3 del iris el párpado:
del iris cubre el párpado
Los dos párpados cubren más de 1/3
del iris
Las pupilas son
V. Patético Contracción - redondas X

o pupilar
Troclear Observar tamaño de las - se encuentran en la
pupilas
línea media
- otro
La pupila se contrae
Luego de oscurecer la 4+ X
habitación, pídale que mire
un objeto lejano y acerque 3+
luz a su ojo. Observe la 2+
reacción de la pupila y la
del otro 1+
Se contrae más debilmente la pupila:
VI. Motor Pídale que mire un objeto Las pupilas convergen en forma X
Ocular lejano y coloque un lápi a similar
Externo Movimiento 20 cm del puente nasal y
ocular pídale que lo mire
Las pupilas no convergen al mismo
tiempo
19
_________________________________________________________
Sensación de El paciente cierra los Localiza cuando el objeto toca su X
la cara ojos y Ud. le toca la piel
frente, mejilla y
mandíbula con algodón No percibe la sensación en el lado:
No percibe en los 2 lados
V. Reflejo Con un trocito Reacciona X

Trigémino corneal de algodón se con parpadeo
roza la córnea y lagrimeo
del paciente
No reacciona
del lado:
No reacciona
en los 2 lados
Se apoya las Se palpa la X

yemas de los contracción
Masticación dedos sobre temporal
las sienes del simétrica
paciente, se le
pide que Hay
apriete con contracción
fuera los asimétrica en
dientes el lado:
No hay
contracción
Movimiento Observar al Se observan X

de los paciente movimientos
VII. Facial músculos de cuando se le simétricos
la cara pide:
- levantar las
cejas Se observan
movimientos
- cerrar fuerte de asimetría
los ojos en:
- sonreír
20
_________________________________________________________
Susurre un Percibe X
mensaje a 40 incorrectamen
VIII. Audición y cm de un te el mensaje
Auditivo equilibrio oído, con el en el oído:
otro tapado. DERECHO
Repita en el
otro oído Percibe
incorrectamen
te el mensaje
en los dos
oídos
Con un Presenta X
aplicador reflejo
IX. Gloso- Contracción largo con nauseoso en
faringeo faringe punta de los 2 lados
algodón toque
ligeramente el
final de la Presenta
garganta a un reflejo
lado. Repetir nauseoso en
al otro lado el lado:
X. Vago o Movimiento Pídale que La úvula y el X

neumo- simétrico diga "AH", paladar se
gástrico paladar observe elevan
movimiento simétricament
de la úvula y e
paladar
La úvula y el
paladar se
elevan
asimétricame
nte
21
_________________________________________________________
Movimiento Ponga sus Sube sus X
del músculo manos sobre hombros con
trapecio los hombros y fuerza
XI. Espinal pídale que los
abra Sube
débilmente el
hombro:
Los sube
asimétricame
nte
Movimiento Coloque sus Opone fuerza X

del músculo manos sobre importante en
esternoclei- la mejilla y las 2 mejillas
domastoideo pídale que
voltee la Se opone
cabeza hacia débilmente en
su lado, la mejilla:
oponiéndole
resistencia.
Repita con la Se opone
otra mejilla débilmente en
las dos
mejillas
Presenta:
XII. Movimiento Pídale que - desviaciones

Hipogloso de la lengua saque la
lengua, - Temblores
observarla, y - X
luego que la Movimientos
mueva de un simétricos
lado a otro
- Mov.
asimétricos
Observaciones: No se pudo oscurecer la habitación para realizar una de las pruebas.
Fecha: 29/11/2021
22
_________________________________________________________
Alumno: Melania Giselle Lope
Firma: Melania
DE y PI priorizados:
1. Dolor
2. PI: Trastornos Hidroelectrolíticos/Acido-base
3. PI: Dehiscencia
4. Deterioro de la integridad cutánea
5. Síndrome de déficit de autocuidado: baño/higiene, uso del WC,
vestido/acicalamiento.
6. PI: Hemorragia
7. Riesgo de Infección
8. PI: Efectos adversos del tratamiento farmacológico
23
_________________________________________________________
9. PI: Complicaciones de la terapéutica IV
24
_________________________________________________________
Planificación
Valoración Diagnósticos de Ejecución Evaluación

Enfermería
Objetivos Acciones
Dolor La paciente -Valorar el dolor, dos veces

● Dolor grado 9 (Escala EVA)
manifestará por turno, donde se localiza,
disminución del calidad, intensidad (se
● Postoperatorio colecistectomía (etapa dolor (de 9 a 4) utilizará la escala EVA)
catabólica) luego de que se duración, factores que lo
le suministre el agravan. Fund: El dolor puede
● Escala de Barthel: Dependencia moderada tratamiento ser una indicación de una
farmacológico complicación grave, como el
correspondiente síndrome compartimental,
● Diclofenac 1 ampolla cada 12 horas en el transcurso disminución de la perfusión
de 2 horas. tisular y alteración
neurovascular
-Tratar de tranquilizar a la
paciente durante los episodios
de dolor
-Cambiar a la paciente de
posición para que sienta
mayor confort. Respetando su
alineamiento corporal y
prestando mayor atención a la
25
_________________________________________________________
herida quirúrgica. Fund: Al
cambiar a la paciente de
posición ayudamos a aliviar
un poco las molestias. Se
recomienda que el paciente
mueva varias veces al día los
dedos para mejorar el retorno
venoso.
-Apoyar con cuidado las

extremidades sobre almohadas
ayudará a que no se produzcan
úlceras por decúbito y se
evitará la tensión de los
tejidos blandos. Enseñar estas
medidas a la familia para que
pueda implementarlas.
-Registrar cada vez que le

suministramos calmantes.
Aplicar los 5 correctos:
paciente correcto, dosis y
preparación correcta,
medicación correcta, hora
correcta, vía de administración
correcta. Fund: Tener presente
esto y aplicarlo nos ayudará a
no cometer errores y se
logrará que el fármaco cumpla
su acción específica y resulte
26
_________________________________________________________
efectivo.
-Controlar signos vitales

especialmente FR antes y
después de administrar la
medicación. Valorar la
respuesta a la medicación a
los 30´ de su administración
Fund: Los signos vitales
pueden presentar variación
luego de la administración del
analgésico. Se valora la
respuesta al dolor del paciente
La Ta suele aumentar cuando
hay dolor, esto puede llevar
que el paciente manifieste
hipertensión (valores que son
> a 140/90).
•Registrar
Fund: Es el método más eficaz
para saber si se han hecho los
cuidados pertinentes al
paciente y la mejor manera de
informarle a otro colega.
27
_________________________________________________________
Planificación

Enfermería
Objetivos Acciones
PI: Trastornos La paciente

● Presencia de náuseas y vómitos
Hidroelectrolíticos/Ácido- presentará
(coloración amarilla) base r/c presencia de valores
vómitos. normales de
● Postoperatorio de colecistectomía (etapa electrolitos
catabólica) (Sodio 135 a
145 mEq/L,
● Ayuno Potasio 3,4 a 5
mEq/L, Calcio
8,5 a 10,5
● Ranitidina 1 ampolla cada 8 horas mg/dl) durante
su internación.
● Reliveran 1 ampolla cada 8 horas
28
_________________________________________________________
Planificación

Enfermería
Objetivos Acciones
PI: Dehiscencia La paciente no -Indicar a la paciente que debe

● Herida quirúrgica en abdomen
presentará evitar realizar movimientos
signos de bruscos y sostener la herida en
● Postoperatorio de colecistectomía (etapa dehiscencia caso de que vaya a realizar algún
catabólica) durante su movimiento. Fund: De esta
internación. forma se evita que se separen los
● Presencia de náuseas y vómitos puntos de sutura.
-Colocar un apósito compresivo

● Dolor (grado 9 escala EVA) y notificar al médico ante la
presencia de dehiscencia. Fund:
Debido a que al producirse la
separación de los puntos de
sutura habrá pérdida de líquido
sanguinolento y como
complicación podría producirse
una evisceración.
-Ayudar a sostener la herida

quirúrgica cuando la paciente
presente vómitos. Fund: de esta
forma ayudamos a que no se
produzca presión en la zona del
29
_________________________________________________________
abdomen, donde se encuentra la
herida quirúrgica.
Planificación

Enfermería
Objetivos Acciones
30
_________________________________________________________
PI: Hemorragia La paciente no -Valorar el nivel de consciencia,
presentará presencia de taquicardia e
signos y hipotensión, palidez, presencia
● Postoperatorio de colecistectomía (etapa síntomas de de oliguria, labios y conjuntivas
catabólica) hemorragia pálidas.
(taquicardia,
hipotensión, -Valorar apósitos del sitio
● Presencia de náuseas y vómitos
oliguria) quirúrgico
durante la
● Dolor (grado 9 escala EVA) -Valorar la presencia de
internación. síntomas de shock (TAS <90,
obnubilación y piel húmeda y
fría) colocarla en posición y
garantizar la vía permeable,
notificando al médico.
Planificación
Valoración Diagnósticos de Ejecució Evaluación
31
_________________________________________________________
Enfermería Objetivos Acciones n
Riesgo de Infección La paciente no •Valorar la herida quirúrgica en

presentará busca de signos de infección
signos y (eritema, aumento de la T°, edema,
síntomas de secreción mucopurulenta) al menos
infección una vez por turno.
(eritema,
aumento de la •Mantener la herida limpia y seca.
T°, edema. Fund: Evitar elementos que puedan
secreción producir humedad o sudoración en la
mucopurulenta, zona abdominal disminuirá el riesgo
dolor durante la de infección.
internación. •Valorar la zona de inserción del
catéter venoso en busca de signos de
infección (zona enrojecida, caliente,
blanda e hinchada) cada dos horas.
•Realizar lavado de manos y utilizar

guantes de ser necesario, cada vez
que se manipule la herida quirúrgica.
Fund: El manipular la zona sin
higienizarse podría causar la
contaminación de la herida por parte
de los microorganismos que
transportamos en las manos.
•Registrar
Fund: Es el método más eficaz para
32
_________________________________________________________
saber si se han hecho los cuidados
pertinentes al paciente y la mejor
manera de informarle a otro colega.
Planificación

Enfermería
Objetivos Acciones
33
_________________________________________________________
Deterioro de la La paciente no -Valorar cicatrización de
integridad cutánea presentará herida quirúrgica teniendo en
complicaciones cuenta que la paciente se
● Presencia de náuseas y vómitos (coloración de la herida encuentra en fase inflamatoria
amarilla) quirúrgica por lo cual inicialmente se
(infección, formará un exudado que
● Postoperatorio de colecistectomía (etapa hemorragia) contiene sangre linfa y fibrina.
durante el
catabólica) -Valorar signos de deterioro de
periodo de
internación. la integridad cutánea,
● Ayuno revisando coloración de la piel
en zonas de apoyo (hombros,
codos, sacro, tobillos), esto
permitirá prevenir lesiones de
la piel.
-Determinar factores de riesgo

del paciente que pueda
provocar la lesión en la piel,
como la inmovilidad, para
buscar estrategias que eviten
lesiones.
-Mantener la ropa de cama

seca, limpia y estirada, para
prevenir humedad en las zonas
34
_________________________________________________________
de apoyo, acolchonar en las
zonas de prominencias Oseas
para distribuir la presión de
manera uniforme.
Planificación
Valoración Diagnósticos de Enfermería Ejecución Evaluación
Objetivos Acciones
35
_________________________________________________________
Síndrome de déficit de La paciente se •Ayudar a la paciente con la higiene y La paciente
● Baño/Eliminación: con ayuda de
autocuidado: baño/higiene, uso encontrará vestimenta en cada turno, acercándole fue
una persona del WC, vestido/acicalamiento. higienizada y agua , jabón, toallas y ropa para que higienizada
✔
vestida durante pueda mantenerse limpia y seca. durante el
● Aseo/Higiene: Utiliza dispositivos el turno. turno.
de ayuda Fund: El baño no es total ya que la
paciente puede ayudar en su
acicalamiento. La higiene del cuerpo
● Vestido: con ayuda de una persona
evitará el riesgo de infección y dará
bienestar y comodidad a la paciente.
● Movilidad en cama: con ayuda de
•Proporcionar objetos personales
una persona (desodorante, cepillo de dientes) e
instar a que realice su higiene
● Traslado: con ayuda de una movilizando el cuerpo con cuidado.
persona
Fund: El momento de la higiene puede ✔
ayudar al paciente a que cambie de
● Escala Barthel: Dependencia posición, ayudando a prevenir el
moderada. desarrollo de contracturas articulares de
cadera o rodilla. Además, el aumento
de la independencia sobre el cuidado
● Amputación suprapatelar de MID. personal eleva la autoestima del
paciente.
● Dolor grado 9 (Escala EVA)
•Acercar al paciente cuña u orinal cada
vez que sea necesario y enseñarle la
● Postoperatorio (etapa catabólica) importancia de no realizar movimientos
bruscos y exagerados.
Fund: Se debe tener cuidado con la

zona del muñón, para que no aparezcan
36
_________________________________________________________
complicaciones (como, por ejemplo:
✔
dolor).
•Indicar al paciente que movilice el

talón izquierdo con movimientos
giratorios y de flexión y que realice
movimientos isométricos con la pierna
izquierda (no afectada) al menos dos
veces por turno.
Fund: Esto favorece la circulación ✔

sanguínea en la zona, aumentando la
oxigenación tisular y disminuyendo el
riesgo de alteración de la integridad
cutánea. También evita la formación de
coágulos que pueden traer como
complicación tromboembolismo.
•Realizar lavado de manos y utilizar

guantes de ser necesario, cada vez que
se manipule el muñón.
Fund: El manipular la zona sin

higienizarse podría causar la
contaminación de la herida por parte de
los microorganismos que transportamos
en las manos.
•Realizar la cura del muñón con

solución antiséptica al menos una vez al ✔
37
_________________________________________________________
día.
Fund: De esta forma se elimina

cualquier resto de exudado, secreción y
sangrado y se minimiza el riesgo de
colonización de microorganismos sobre
el mismo.
•Registrar
Fund: Es el método más eficaz para ✔
38
_________________________________________________________
Planificación

Enfermería
Objetivos Acciones
La paciente no •Valorar el estado en la zona de la vía La paciente no

● Vía intravenosa ✔
presentará signos y los signos y síntomas de flebitis, presentó signos
PI: Complicaciones de la y síntomas de infección o sobrecarga de líquidos: La y síntomas de
en miembro terapéutica IV complicaciones presencia de enrojecimiento en la zona, complicaciones
superior derecho. de la terapia inflamación, edema y piel pálida o fría. de la
intravenosa La colocación de las vías se debe terapéutica
● SF alternando 1 ampolla de (enrojecimiento realizar de la zona distal a la proximal. intravenosa
en la zona, durante el
Cloruro de Potasio Fund: Esto permitirá no perjudicar toda
inflamación, turno.
edema y piel la vena en caso de que se presenten
● Ranitidina 1 ampolla cada 8 hs. pálida o fría.) complicaciones, dejando libres otros
durante la sitios para futuras punciones, en caso
internación de ser necesario.
● Diclofenac 1 ampolla cada 12
hs. •Valorar la aparición de Flebitis: Suele
aparecer al inflamarse la vena debido a
● Reliverán 1 ampolla cada 8 hs. la permanencia del catéter en la misma.
En caso de aparición se debe cambiar ✔
de lugar la vía intravenosa.
● Macrogoteo: 42 gotas por
minuto.
•Valorar signos de presencia de
39
_________________________________________________________
hematoma. Signos como zona de
● Nº de abbocath: 22G
punción blanda, zona magullada, e
imposibilidad de continuar con la ✔
perfusión.
•Mantener prácticas que puedan

prevenir el hematoma. No avanzar con
la aguja cuando hay presencia de
resistencia evitarán el hematoma.
Elegir la vena adecuada que pueda
albergar el tamaño del dispositivo IV. ✔
• Valorar signos de infiltración. Signos

como zona hinchada y blanda que
puede extenderse a todo el miembro,
disminución de la temperatura de la
piel alrededor de la zona, ausencia del
retorno de sangre, velocidad del goteo
disminuida indican infiltración. ✔
Prevenir la flebitis comprobando la

zona de punción frecuentemente, no
tapar la zona en el lugar de punción,
restringir el movimiento del miembro,
enseñar al paciente a observar la zona
de punción y a comunicar dolor u otros
síntomas.
✔
40
_________________________________________________________
•Valorar la aparición de Sobrecarga de
líquidos: Controlar que el catéter este
dentro de la vena si aparece edema en
la zona de punción. En caso de que
este fuera recolocado, realizando la
punción en otra zona que no se
encuentre edematizada.
✔
•Valorar la aparición de Infección del
catéter: Al realizarse la punción se
debe limpiar la zona con solución
antiséptica o alcohol. Luego se debe
mantener la zona de punción limpia.
En caso de síntomas de infección de la
zona (enrojecimiento, aumento de la
temperatura) se debe cambiar de lugar ✔
el catéter y es posible que deban
administrarse antibióticos (como
clindamicina)
Fund: Valorar signos y síntomas de

complicaciones en la vía
tempranamente nos permite que el
daño sea menor en el paciente y poder
reutilizar esa vena nuevamente en
menor tiempo, ya que a menor daño
más temprano será su restablecimiento.
•Utilizar venas de gran calibre o

centrales para la perfusión de
41
_________________________________________________________
soluciones hipertónicas, elegir el
dispositivo IV más pequeño según la
viscosidad de la perfusión y el tamaño
de la vena, verificar la compatibilidad
de los fármacos antes de administrar y
fijar el dispositivo para disminuir el
movimiento en la vena.
Fund: Estas medidas de prevención

ayudarán a evitar complicaciones.
✔
•Registrar.
Fund: Es el método más eficaz de

42
_________________________________________________________
Planificación

Enfermería
Objetivos Acciones
La paciente no • Administrar los fármacos teniendo La paciente no

● Catéter venoso en brazo derecho para
presentará en cuenta los 5 correctos presentó
PHP. efectos adversos (medicamento correcto, paciente sintomatología
✔
de los fármacos correcto, hora correcta, dosis y de efectos
● SF alternando 1 ampolla de Cloruro de administrados preparación correctas) adversos de la
Potasio durante la medicación
internación. Fund: Esto evitará errores en la administrada
administración de fármacos. durante el
● Ranitidina 1 ampolla cada 8 hs.
turno.
Efectos adversos del
● Diclofenac 1 ampolla cada 12 hs. tratamiento
Bloqueadores H2:
farmacológico:
Bloqueadores H2 ✔
● Reliverán 1 ampolla cada 8 hs. (Ranitidina)
AINE:
● Heparina Sódica SC 5000 UI cada 12
• Valorar signos y síntomas de los
hs. efectos adversos: diarrea,
estreñimiento, flatulencia o
distensión abdominal, dolor de
tratamiento
cabeza, mareos, zumbido en los
farmacológico: AINE
43
_________________________________________________________
(diclofenac) oídos.
Fund: Por ser un fármaco

gastroerosivo es importante vigilar
síntomas que puedan desencadenar ✔
complicaciones como por ejemplo
úlceras a nivel estomacal.
Antieméticos:
-Vigilar los efectos adversos que
tratamiento
pueden aparecer tales como
farmacológico:
trastornos del metabolismo y la
Antiemético (reliverán)
nutrición, aumento de los niveles de
calcio en sangre y en orina,
trastornos gastrointestinales,
estreñimiento, flatulencia, náuseas, ✔
diarrea y dolor abdominal.
Antitrombóticos:
tratamiento • Vigilar la aparición de reacciones
farmacológico: adversas de la coagulación.
antitrombóticos (heparina
sódica) Fund: La heparina puede causar la ✔
formación de trombos con
trombocitopenia.
44
_________________________________________________________
• Buscar signos de necrosis cutánea,
cambios de color azul o púrpura de
distribución moteada en los pies que
desaparecen al aplicar presión o
cuando se elevan las piernas. ✔
Fund: Los pacientes en tratamiento

con anticoagulantes tienen riesgo de
desarrollar émbolos que dan lugar a
ACV o EP.
• Controlar la presencia de signos

de sangrado: síntomas gripales,
cardenales demasiado grandes,
palidez, epistaxis, hemoptisis,
hematemesis, hematuria, melena,
sangrado rectal franco o sangrado
excesivo por heridas o en la boca.
Fund: El sangrado es un signo de

sobredosis de anticoagulante.
• Controlar las constantes vitales.
Fund: El aumento de la Frecuencia

cardiaca junto con la tensión arterial
y la temperatura por debajo de lo
normal pueden ser indicativos de
hemorragia.
45
_________________________________________________________
Estudiante Melania Lope Fecha: 29/11/2021
EVOLUCION DE ENFERMERIA
Nombre y Apellido: A.G HC:
Sala: 309 Cama: 35 Diagnóstico de ingreso: Colecistectomía
Fecha / Cuidados de Enfermería Firma /
46
_________________________________________________________
Hora Aclaración
29/11/2 La paciente A.G ingresa a la sala de clínica quirúrgica luego de haber sido intervenida por una colecistectomía. Melania Lope
021 15: La paciente se encuentra orientada en tiempo/espacio y alerta. Se le realiza control de signos vitales.
30 TA :110/70 mmHg (Normotensa); FC: 63x’ (normocárdica) FR: 12 x’ (eupneica); T° 35°5
(normotermica)-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
29/11/2
-
021 Melania Lope
16:00 hs Se le realiza higiene parcial ya que la paciente presenta vómitos y se procede a realizar cambio de ropa de cama
y el cambio de la ropa de la paciente por un camisolín. Se valora características del vomito, siendo este escaso
inodoro y de color amarillo.
Melania Lope
29/11/2
La paciente refiere dolor grado 9, se la cambia a posición de semifowler con la cabecera elevada por dos
021
almohadas. Luego del cambio refiere sentirse más
17:00 hs
cómoda.---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Melania Lope
----------------------------------------------------------------------------------
29/11/2
021 Se le realiza control de signos vitales. TA :110/70 mmHg (Normotensa); FC: 85x’ (normocárdica) FR: 14 x’
18:00 hs (eupneica); T° 35°8 (normotermica). La paciente refiere sentir ganas de vomitar, se le acerca palangana. Se
valora características del vomito, nuevamente escaso inodoro y de color amarillo.
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
47
_________________________________________________________
----------------------------------------
- Registrar en orden cronológico - Indicar la hora de cada cuidado realizado, firmarlo y aclarar la firma
- No dejar espacios ni líneas en blanco - Registrar las características de todo lo observado
- Realizar hincapié en la sintomatología del Diag. de ingreso - Registrar los tratamientos realizados y sus efectos.
- Considerar todas las AVD en los cuidados
Bibliografía
• Delicia Madoery – Laura Orosco. Diagnósticos Enfermeros: dilema de una práctica educativa. 2° edición, Buenos Aires. Ed. Akadia, 2009.
• Brunner y Suddart, Enfermería medicoquirúrgica 8° edición. México 1998.
• NANDA International, Inc. Diagnósticos enfermeros. Definiciones y clasificación 2015-2017. Ed. Hispanoamericana.
48
_________________________________________________________
• Lynda Juall Carpenitto, Manual de diagnósticos enfermeros 9° edición. España 2003.
• https://www.vademecum.es/medicamentos-a_1
Practicas pre Profesionales – Ev. Cuidados, PC, Registros -
Estudiante: MELANIA GISELLE LOPE

Año:2021 Turno: tarde
Servicio: Médica Quirúrgica
49
_________________________________________________________
Fecha: 28/10 29/11
E D E D E D E D
VALORACI
ON
Me S S
relaciono
en forma
adecuada y
respetuosa
con la
persona
Realizo la G G
entrevista
abarcando
los
Patrones
de salud
Se S S
evidencian
datos
obtenidos
del ex.
físico
50
_________________________________________________________
Obtengo G G
datos de
fuentes
secundaria
s
Agrupa G G
todos los
datos
relacionad
os
PROBLEM
AS – DE, PI
-
Identifico S S
rápidamen
te los
problemas
de la
persona
Consulto S S
en forma
temprana
sobre los
posibles
51
_________________________________________________________
diagnóstico
s
Identifica S S
problemas
reales
Identifica G G
problemas
de riesgo
Los S S
diagnóstico
s tienen
coherencia
con los
datos y su
análisis
Redacta los S S
diagnóstico
s
adecuada
mente
Se G G
priorizan
adecuada
52
_________________________________________________________
mente
PLANIFICA
CION
Objetivos
Manifiesta S S
n logros
esperados
de la
persona
Son G S
acordes a
cada
diagnóstico
Son S S
medibles
Son S G
realistas
Acciones
Busco más S S
informació
n antes de
tomar
53
_________________________________________________________
decisiones
sobre el
cuidado
Consulto G G
con mis
colegas a la
hora de
planificar
Elaboro G S
planes de
cuidados
realistas y
apropiados
para cada
persona
Incorporo S S
los
principios
científicos
(Acciones
Fundament
adas)
Se G S
enuncian
54
_________________________________________________________
en forma
coherente
y
ordenadas
cronológic
amente
Son G G
alcanzables
y
realizables
de acuerdo
a los
recursos
existente
Abarcan G S
los niveles
de
prevención
primario,
secundario
y terciario.
EJECUCION
55
_________________________________________________________
Al S G
comenzar
la guardia,
verifico
Plan de
hidratación
Ayudo a S S
satisfacer a
las
personas
con déficit
de
autocuidad
o
Verifico S S
presencia
de
drenajes y
sondas
Brindo G S
cuidados
según la
planificació
ny
necesidade
56
_________________________________________________________
s actuales
Tengo en S G
cuenta los
problemas
médicos de
ingreso y
sus
complicaci
ones
Tengo en S S
cuenta el
tratamient
o
farmacológ
ico y
dietético
Abarco los G S
diferentes
Patrones
de Salud
en los
cuidados
brindados
Tengo en S G
57
_________________________________________________________
cuenta las
IACS/Coron
avirus
cuando
realizo
procedimie
ntos
Me adecuo S G
a los
recursos
disponibles
en la
institución
Servicio:
Fecha:
E D E D E D
Establezco S S
comunicaci
ón con la
familia
Mantengo G G
el orden y
aseo en la
58
_________________________________________________________
unidad de
la persona
Organizo G G
mi trabajo
y lo
termino a
tiempo
Tengo S G
hábitos de
trabajo
seguros
Me S G
comunico
con
compañero
s y equipo
Tengo en S G
cuenta
aspectos
legales al
registrar
Abarco G G
todos los
aspectos
59
_________________________________________________________
profesional
es del
cuidado al
registrar
Manejo y G G
controlo el
material a
mi cargo
Intento S S
aprender
nuevas
técnicas y
procedimie
ntos
EVALUACI
ON
Evaluó la S S
respuesta
de la
persona al
tratamient
o
Me S S
60
_________________________________________________________
autoevalúo
para
mejorar
mis
cuidados
Cada G G
Problema
posee su
evaluación
Mide G G
logros en
base a los
criterios de
resultados
fijados
Registro la G G
respuesta
de la
persona a
mis
cuidados
Desarrollo
personal y
61
_________________________________________________________
Relaciones
Me llevo S S
bien con
mis
compañero
s
Me S S
relaciono
con los
profesional
es en
forma
adecuada y
de respeto
Implement G S
o
estrategias
emocional
es ante
eventos
adversos
Proceso de
Cuidados:
62
_________________________________________________________
Aprob./De
saprobado
FIRMA
Las filas sombreadas se evalúan a través de los Procesos de Cuidados y Registros
63
_________________________________________________________
S= Siempre - G = Generalmente A=A veces N= Nunca / a= adecuadamente i = inadecuadamente
Proceso de Cuidados Clínica Médica. Observaciones
64

Proceso de Cuidados de Enfermería para Postoperatorio de Colecistectomía

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Proceso de Cuidados de Enfermería para Postoperatorio de Colecistectomía

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UNDMP; Facultad de Ciencia de la Salud y Trabajo Social

Carrera: Licenciatura en Enfermería

Proceso de Cuidados de Enfermería

Patrón percepción/cuidado de la salud:

Patrón actividad ejercicio:

Estado respiratorio: FR 12x’ (eupneica). Patrón respiratorio de ritmo regular, respiraciones

Estado cardiovascular: FC 63x’ (normocárdica) pulso regular, nítido amplio y duro, TA

Actividades de la vida diaria: La paciente necesita ayuda para ir al baño y realizar

Patrón nutricional metabólico:

Patrón cognitivo perceptivo:

Tratamiento actual (al 29/10/2021):

● PHP 42 gotas por minuto + 1 ampolla de Cloruro de Potasio.

● Ranitidina 1 ampolla cada 8 horas.

● Reliveran 1 ampolla cada 8 horas

● Diclofenac 1 ampolla cada 12 horas

● Heparina sódica 5000 UI cada 12 horas.

- Nombre y Apellido (Iniciales): AG Edad: 22 AÑOS N° Historia: 42036129

- Sexo: Hombre/Mujer Identidad auto percibida: Hombre/mujer/LGTB

- Domicilio de residencia: Mar del Plata/Batan/Sierra de los Padres/Rural/Otra ciudad

- Lugar de valoración: Domicilio/Residencia adultos mayores/CAPS/Ser. Clínica Médica/Clínica

- Fecha Ingreso: 29/11/2021 Fecha de Valoración: 29/11/2021

- Motivo de ingreso (Diag. Medico): Dolor en epigastrio e hipocondrio derecho (colecistectomía)

- Antecedentes familiares: Diabetes/Cardiovasculares/Asma/EPOC/Cáncer/Otros No

PERCEPCION / CUIDADO DE LA SALUD

- Antecedentes personales: Diabetes/Cardiovasculares/Asma/EPOC/Cáncer/Otros NO

- Hospitalizaciones anteriores: SI/No Motivos:

- Antecedentes quirúrgicos: Artroplastia cadera/digestivas/herniorrafía/Fracturas/ NO

- ¿Alergias?: Si/No A qué? ATB/Mariscos/otros

- ¿Tabaquismo?: Si/No Cig x día? ____ Desde cuantos años? Ex tabaquista

- ¿Consume drogas? Si/No Cual? ____________ ¿Desde cuantos años? ____

Gestión Ineficaz de la Salud

PI: Efectos adversos del tratamiento farmacológicos

Patrón habitual (En su domicilio):

- Deambulación: Sin ayuda/Con ayuda/Reposo prolongado en cama

- Realiza actividad física: Diaria/3a 5 x semana/1a2 x semana/No

- Realiza actividades recreativas en su tiempo libre: Si/No

- Antecedentes de caídas: Si/No

- Patrón respiratorio: FR: 12x Ritmo: Regular/Irregular Amplitud Amplio/Escaso Simetría

- Tiraje: No/Intercostal/Subcostal/Retracc. Esternal/Universal

- Sonidos (1): Murm. Vesicular/Estertores/Sibilancias/Roncus. Presentes en fase (1):

- Sonidos (2): Murm. Vesicular/Estertores/Sibilancias/Roncus. Presentes en fase (2)

- Cianosis: Si/No dónde? Dedos manos/labios/

- Tos? Si/no Característica: Seca/Productiva

- Secreciones?: Si/No Características: Fluidas/espesas/con sangre/Purulentas Cantidad:

- Drenaje de tórax? NO 0/1/2 Características debito:

- Posee medicación especifica? Broncodilatadores/Mucolíticos Nombre: Frecuencia: c/4 c/6 c/8

- Pulso: FC: 63 Ritmo: Regular/Irregular Intensidad: Nítido/Débil Tensión: duro/Blando Amplitud:

- TA sistólica acostado: 110 mmHg TA diastólica acostado: 70 mmHg TA sistólica sentado: TA

- Pulsos periféricos: MSD Presentes/MSI presentes/MII presentes/MID presentes

- Relleno capilar: MSD Normal/MSI normal/MII normal/MID normal

- Posee medicación especifica?: Betabloqueantes/Antihipertensivos/Diuréticos/Digitálicos/ NO

- Marcha: Estable/inestable. Tonicidad muscular en MMII: conservada/Hipertonía/hipotonía

- Amplitud de articulaciones reducida en: Hombro derecho/Hombro izquierdo/Codo derecho/Codo

Actividades de la Vida diaria (AVD)

-Alimentación: independiente / Utiliza dispositivos de ayuda/con ayuda de una persona/dependiente

-Baño/Eliminación: independiente / Utiliza dispositivos de ayuda/con ayuda de una

-Aseo/Higiene: independiente / Utiliza dispositivos de ayuda/con ayuda de una persona/dependiente

-Movilidad en cama: independiente/Utiliza dispositivos de ayuda/con ayuda de una

-Traslado: independiente / Utiliza dispositivos de ayuda/ con ayuda de una persona/dependiente

Intolerancia a la actividad PI: Deterioro del intercambio gaseoso

Patrón respiratorio ineficaz PI: Arritmias

Síndrome de desuso PI: Hemorragia

Deterioro de la movilidad física PI: Tromboembolismo

- ¿Consume drogas? Si/No Cual? ________ ¿Desde cuantos años?