Fisiopatología de trastornos pancreáticos

Pancreatitis aguda y crónica

RA
1. Relacionar conceptos claves de anatomía y mecanismos de regulacion
fisiologica pancreaticos.
2. Describir el contexto epidemiologico, clínico y nutricional de la pancreatitis.
3. Explicar los procesos fisiopatologicos de la pancreatitis.
4. Seleccionar e interpretar las herramientas de valoracion clínica y nutricional en
pancreatitis
5. Enunciar los pilares del tratamiento medico y nutricional de la pancreatitis
¿Qué clases debo repasar?
Fisiología pancreatica (anatomía, fisiología y fisiopatología pancreatica)
Ruta de aprendizaje
PA Y PC
- Recordando: Anatomía y fisiología pancreatica.
- Definicion y clasificacion.
- Epidemiología.
- Etiopatogenia.
- Cuadro clínico, progresion clínica y complicaciones.
- Valoracion nutricional.
- Diagnostico y pilares del tratamiento medico y nutricional.
Anatomía Pancreática
Se aloja en la curvatura duodenal, detras del estomago y bajo la parte del hígado 
organo retroperitoneal, detras del peritoneo.
Afeccion pancreaticas  infecciones peripancreaticas (organos adyacentes) a nivel
hepatico, esplenomegalia, etc.
Pancreas  ubicado en epigastrio. El dolor se puede irradiar a hipocondrio izquierdo
o derecho.
Se encuentra principalmente en el hipocondrio izquierdo, pero una pequena porcion
en el derecho.
Secciones a nivel pancreático:
Cabeza, cuello, cuerpo y cola. Pancreatitis  afecciones a los distintos segmentos.
Conducto de Santorini se une con el conducto pancreático principal. El conducto
de Santorini se une con la papila duodenal menor donde convergen las secreciones
pancreaticas.
Los acidos biliares que vienen del conducto coledoco (del hígado, pancreas y vesícula
biliar) se une con el conducto pancreatico principal y se expulsa al duodeno por la
papila duodenal mayor.

Obstruccion por litiasis biliar se produce el bloqueo y pancreatitis.

¿Con que organos colinda? ¿conductos y secciones pancreaticas? ¿Donde se ubica a
nivel abdominal?
Anatomía y función pancreática
Celula acinar pancreatica (piramidal) contiene los zimogenos en su interior que forma
parte de las secreciones pancreaticas. Los grupos de los distintos acinos para formar
lobulos. El tejido de todos los lobulos es el tejido acinar pancreatico  contiene los
conductos como el conducto pancreatico principal que se subdivide en conductos
interlobulares para irrigar a los distintos acinos.

Celulas del conducto epitelial  encargadas de la secrecion de agua y bicarbonato.

Tejido endocrino  islotes de Langerhans.
Tejido conectivo, redes nerviosas, vasos sanguíneos alrededor de celulas pancreaticas.
Funciones pancreáticas
La funcion mas importante de la degradacion pancreatica en conjunto con la bilis es la
digestion de lípidos. Falla pancreaticas  falla en la digestión de lípidos  esteatorrea
Inhibidor de la tripsina. El tripsinogeno esta inactivo. Para no generar auto
digestion, le agrega un inhibidor a la tripsina.
Fases secretoras

Fase cefálica  estímulos sensoriales a través del N. vago estimula s. pancreáticas.

Fase gástrica  bolo del alimento genera distension  mecanorreceptores censan el
+ volumen gastrico  comunica al nervio vago para s. pancreaticas. Gastrina tambien
estimula las s. pancreaticas.
Fase intestinal 
Mientras mas distal (hacia abajo) es menor la senalizacion al pancreas para que
genere secreciones pancreaticas. Yeyunostomía (-) liberacion pancreaticas.
Mientras mas lejos de la papila duodenal mayor, - secrecion.
El acido llega a la 1era y 2da porcion del duodeno
PA
Clasificación: Depende del grado de inflamacion y necrosis.
Puede haber falla multisistemicas, a otros organos o peri pancreatico.
Etiología etílica ha ido aumentando.
+ grave, mayor tasa de mortalidad.
Cambios morfologicos con fibrosis debido a necroinflamación (principal
característica).
PC

Diferencias entre PC y PA.

¿Sabías?: ¿Epidemiología en Chile de P

+ prevalencia en parte sur que la norte  comportamiento alimentario, no descartan

causas por polimorfismos.
Pancreatitis grave puede estar meses en el hospital.
Pancreatitis recurrente  pancreatitis aguda que vuelve generalmente por etiología
biliar si no se corrige las causas.
Factores de riesgo de PA

Aumenta la % de la persona de
desarrollar la enfermedad. Mucho
de los factores de riesgo se
comportan como causales. Por ej:
Calculos a nivel de la vesícula
biliar.

Causas de la PA

Consumo cronico alto etanol. Sobre 100 g de alcohol por 5-10 anos.
- Barro pancreatico  Mezcla de colesterol y sales de calcio que se acumula en la
vesícula.
- Calculos  se aloja en cualquier parte del conducto colédoco o en la papila
duodenal mayor bloqueando las secreciones pancreaticas y biliares.
- Otras causas: HTG  mas importante.
 - Nacer con conformacion anatomica diferente del coledoco
- Traumas que impliquen un dano mecanico.
Etiología y factores de riesgo PC

El alcohol tiene + riesgo para generar pancreatitis cronica que litiasis biliar. Si se
corrige la causa biliar no pasa a cronica.
Mecanismos fisiológicos para protegerse de una autodestrucción

Enzimas lipolíticas  tripsinógeno en forma inactiva  activa tripsina.

Canalículos hasta llegar a la parte del duodeno.
Enterocinasas estan en las microvellosidades del lumen intestinal que activan el
tripsinógeno en tripsina, que posteriormente activa otras enzimas inactivas.
Bicarbonato mantiene pH alcalino. El bicarbonato hace que las enzimas se activen ya
que del estomago el contenido venía un pH acido incompatible con la actividad
enzimatica que requiere de alcalinidad para sus funciones.
Se degradan las membranas celulares (grasa) por tripsina.
Reducir la actividad de la tripsina  secretar inhibidor del tripsinógeno SPINK1 y
mantener bajas concentraciones de calcio C+2 en la celula acinar  EVITA
AUTODIGESTION. Digestion y destruccion de tripsina por los lisosomas.
Compartimentacion de enzimas  colocar las enzimas en gránulos de zimógenos.
¿Por qué tener concentraciones bajas de calcio evitan la digestión?
Base fisiopatológica PA: Auto digestión e inflamación

1. Causa o injuria: Litiasis, etanol, sobreestimulacion de la secrecion pancreatica

hormonal por CCK.
2. Mecanismos protectores: Tripsina. La injuria provoca la perdida de los
mecanismos protectores.
3. Autodigestión de la glándula pancreática:
4. Lesión células acinares y canalículos: Exocrino y endocrino
5. Proceso inflamatorio
6. SIRS (forma más agresiva de PA)  Inflamacion a nivel sistemico.
Eventos celulares fundamentales en la patogenia
 1. Señalización patológica del calcio y disfunción mitocondrial

1. injuria genera liberacion de Ca+2 desde el RE hacia el citosol. Ej: OH

2. Disminucion del Ca en el RE genera la apertura de canal basolateral, + entrada de Ca
extracelular al citosol  + calcio citosólico.
3. Poros de transicion de permeabilidad mitocondrial.
4. Disfuncion mitocondrial  Bajo ATP  alteraciones canales-ATP dependientes  +
el Ca citosolico patologico.
Canales afectados que usan ATP:
- Canales que entran el Ca al RE
- Canales que expulsan Ca al MEC.
- El calcio fisiopatologicamente aumentando por mayor salida de Ca del RE,
mayor entrada de Ca al citosol y problema con los transportadores (Canales
que entran el Ca al RE y canales que expulsan Ca al MEC) generan disfuncion
mitocondrial que genera mas disfuncion mitocondrial por MTPT  necrosis.
 2. Activación de tripsinógeno célula acinar y macrófago.

1. Injuria que aumenta síntesis de lisosomas (fagocitan por endocitosis

fagocitan) y aumento de enzimas digestivas menor exocitosis de los granulos
de zimogenos.
2. TNF promueve la colocalizacion lisosomas se combinan con el granulo y liberan
los zimogenos.
Catepsina B fosforila interactua con un receptor que fosforila MLKL que perfora la
membrana basolateral haciendo que salga el contenido de la celulas acinar y se van a
tejidos adyacentes. La tripsina y enzimas de Autodigestion pueden migrar y generar
dano en otros organos.
6. La catepsina B va a la mitocondria y genera activacion de caspasa 3 
apoptosis.

3. Estrés del RE, alteración de la proteínas desplegada respuesta (UPR) y

autofagia.

Mayor cantidad de proteínas genera una disfuncion mitocondrial bloquea o altera la

vía de la autofagia.
4. Lisosomas con ayuda de la catepsina B lisosoma B  falla en la autofagia.
5. Proteínas de transmembrana que + expresion de genes  + chaperonas o
aumenta de tamano el RE
6. El estres del RE supera su capacidad de activacion y ahí se activa PERK, porque
no puede solicitar las necesidades por la injuria. CHOP produce necrosis e
inflamacion.
 4. Respuesta inmune por lesión de células acinares y necrosis

1. Celulas acinar destruida y necrotizada que genera citoquinas proinflamatorias,

quimiocinas o moleculas de adhesion  todas generan quimiotaxis 
reclutamiento del S. inmune innato y adaptativo para reparar el tejido.
Fibrinogeno, fibroblastos  tejido fibroso.
3-5. Activacion prematura de tripsinogeno. + Síntesis de citoquinas proinflamatorias.
Monocitos, neutrofilos y citoquinas proinflamatorias activan el tripsinogeno.
NET  Trampas extracelulares de neutrófilos: Respuesta inmunitaria de los
neutrofilos que cuando se activan en artritis liberan redes extracelulares compuestas
de ADN, histonas y proteínas extracelulares de neutrofilos” o NETs  inflamación
(activacion de celulas inflamatorias), dano articular y obstruccion ductal.
6-7. Cuando se destruye la membrana de la celula acinar hay una liberacion de grasa a
traves de la misma membrana y organelos. Esta liberacion de grasa intrapancreatica
interactua con la lipasa + hidrolisis de TAG a AGL que circulan de forma toxica en la
sangre, generando lesion celular, insuficiencia organica, SIRS, citoquinas
proinflamatorias.
Progresión de la enfermedad  pancreatitis crónica
¿Mecanismos fisiologicos de la celula acinar para protegerse de su Autodigestion?
Eventos patologicos mas importantes en la fisiopatología aguda, explíquelos.
Cuando se activaba el TNF-alfa ocurre al mismo tiempo que la colocalizacion. Eventos
suceden de forma simultanea

Marcadores de PA temprano  FIBROSIS.

Destruccion del pancreas lleva a un punto donde el grado de disfuncion del tejido
endocrino y exocrina se diagnostica con PC. Ademas de las alteraciones morfologicas,
se tiene desregulacion del S. inmune, etc. Etapa 5  etapa final de la PC  deterioro
mayor o igual del 90% del pancreas  insuficiencia pancreatica endocrina y exocrina.
Va disminuyendo la cantidad de celulas funcionales, que puede ser anos.
Mecanismo fisiopatológico en PC
 Metabolitos en circulacion generan inflamacion de bajo grado
Cuadro clínico en PA

Epicrisis  como el usuario llega al servicio.

El dolor permanece en el tiempo, es de leve a intenso y se puede irradiar a zonas
hipocondríacas y espalda. Se mantiene el dolor y empeora cuando se bebe o se toma
cualquier cosa que genera la estimulacion de jugos pancreaticos genera dolor.
SIRS  trae complicaciones como falla a nivel renal.
SIRS

PA

PA Calorimetría
indirecta Perfil
lipídico

RI e
hiperglicemia
Se da en las formas mas graves como las por causa de HTG que es la mayor. Otras
menos prevalente son OH y LB.
Hiperdinamia  + GC (expulsión de sangre), menor resistencia vascular por mayor.
- Aumenta la maquina metabolica por citoquinas proinflamatorias a nivel
sistemico.
Hipermetabolismo:
+ PCR y disminuye albumina porque no es prioridad.
Otros: Hipocalcemia porque esta alto el calcio en el citosol de la celula acinar.
Cuadro clínico en PC

Presenta al menos uno de los 3 signos. Dolor abdominal + frecuente.

Diabetes pancreatogenica  disfunción del tejido endocrino (somatostatina, glucagón,
insulina)  hipo e hiperglicemia.
Ictericia  compromiso de la vía biliar.
Deficiencia por consumo de OH  vitaminas del complejo B.
Esteatorrea asociada a deficit de V. liposolubles
PA puede asociarse a un alto impacto metabólico y nutricional
Cuadro clínico  vómitos, náuseas, dolor abdominal que impide la ingesta, etc.
La DN es + presente en grupos de riesgo, con rangos de IMC limítrofes, mas presente
con malos habitos.
DN en PC

+ Desnutricion que en PA  OB osteo-sarcopenica, sarcopenia, etc.

Sobrecrecimiento microbiano, de alta prevalencia, debido a que la secrecion de
bicarbonato hacia el lumen intestinal, produccion de moco del lumen no estan
presentes para eliminar MO patogenos y proliferan  sobrecimiento MO. En casos
graves genera translocacion bacteriana  sepsis.
Clasificación de la PA
 Diagnóstico de Pancreatitis

TAC y resonancia magnética principalmente.

Lipasa y amilasa aumentadas
Valoración de la gravedad de la PA
APACHE-II  a traves de distintos indicadores se realiza una evaluacion, para saber si
es aguda, leve, moderada o grave e indica el riesgo de mortalidad. Es importante que la
valoracion de la gravedad influye en la dietoterapia, distintos soportes nutricionales.
Evaluación nutricional en PA
PA  si o sí tamizaje nutricional elevado.
PA leve y moderada el riesgo puede ser alto o muy alto y en la PA grave sí o sí es
categorizado como alto.
Anamnesis, antropometría, examenes, CC. ¿PA o PC? ¿Tratamiento? ¿Correccion de la
causa? ¿causa? ¿compromiso metabolico? ¿SIRS? ¿Afeccion local o sistemica?
Evaluación nutricional en PC

DEXA  osteopenia y osteoporosis, deficiencias nutricionales, diabetes pancreatica 

pedir indicadores asociados a metabolismo. Hb glicosilada, glicemia en ayunas, etc.
Signos o mediciones antropometricas o examenes  en función del cuadro clínico es
lo que se evalua. DEXA osteopenia osteoporosis, Relacionada con panorama clínico.
Tratamiento PA

- Sueroterapia para reestablecer alteraciones hidroelectrolíticas.

- Disminuir las nauseas y vomitos  fármacos.
- Tratamiento quirurgico  Litiasis biliar y obstrucciones
 Tratamiento PC

- Tratamiento nutricional
- Administracion de enzimas pancreaticas (IPE)  cuando hay mal digestion de
las grasas.
Tratamiento de reemplazo de enzimas pancreáticas

- Los individuos no tienen las enzimas que degradan lípidos

- Dosis: Individual, segun gravedad y composicion de comidas.
- Disminucion de la esteatorrea reduce los síntomas GI como meteorismo.
- Restriccion de grasa no necesaria.
Pilares del tratamiento nutricionales en PA

Pilares del tratamiento nutricional en PC

Identificar enfermedad principal y secundarias, factores de riesgo, fisiopatología.
Mecanismos fisiopatologicos, evaluacion nutricional del usuario, indicadores,
mediciones, desnutricion o factores.