Yo_________________________________________, con Documento de identificación

N° __________________ declaro bajo juramento y bajo responsabilidad:

− No formo parte integrante del grupo con factores de riesgo para COVID-19
conforme a lo establecido en las normas sanitarias emitidas por la Autoridad
Nacional Sanitaria y de acuerdo a los lineamientos de ENEL. No presentando
ninguna de las siguientes condiciones:
o Edad igual o mayor a 65 años.
o Diagnóstico o antecedente de hipertensión arterial refractaria.
o Diagnóstico o antecedente de enfermedades cardiovasculares graves.
o Diagnóstico o antecedente de cáncer.
o Diagnóstico o antecedente de diabetes mellitus.
o Diagnóstico o antecedente de Asma moderada o grave.
o Diagnóstico o antecedente de Enfermedad pulmonar crónica.
o Diagnóstico o antecedente de Insuficiencia renal crónica en tratamiento con
hemodiálisis.
o Diagnóstico o antecedente de enfermedad o tratamiento inmunosupresor.
o Obesidad con IMC igual o mayor a 40 kg/m2
− No tener actualmente síntomas de infección respiratoria aguda, fiebre o tos.
− No ser consciente de haber tenido contacto cercano con un caso probable o
confirmado de infección por COVID-19 dentro de los 14 días anteriores a la solicitud
de ingreso a las sedes de Enel Perú.
− No haber compartido espacios con un paciente que sea caso confirmado COVID-
19.
− Durante mi traslado aéreo (si fuera el caso) no he observado pasajeros con
deterioro notable de su salud y/o no he tenido contacto cercano con personas
visiblemente enfermas.
− No haber recibido comunicación por parte de las autoridades competentes de que
haya estado en contacto directo con una persona contagiada por el Coronavirus
COVID-19.

Lugar/Fecha:

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Firma