INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL AUTORIZACION, SOLICITUD Y REGISTRO DIRECCION DE PRESTAGIONES MEDICAS UNIDAD DE ATENCION MEDICA I ‘COORDIMACION DE UNIDADES DE ALTA ESPECIALIDAD DE INTERVENCION QUIRURGICA DATOS GENERALES Y AUTORIZACION [Unidad Médiea Hospiaara ‘Nimero de Seguridad Social efectiien las intervenciones quirirgicas que sean necesarias pat riesgos a que quedo sujeto por el procedimiento quirdrgico y anest curacién de mi padecimiento, en la inteligencia de que no desconozco los Nombre: “pao patarna waternay POMS) AUTORIZACION DEL PACIENTE ‘Autorizo a los médicos del Instituto Mexicano del Seguro Social para que Paciente familar o persona Tegalmente responsable ra el alivio 0 tésico. Nombre y Firma SOLICITUD DE LA INTERVENCION QUIRURGICA Fecha de soit: Fecha y hora solistada DoT AA ora nats Diagnéstico preoperatorio: (Operacin proyectada Tipo de ciugias —Urgencia()—~Reitervencién() Eloctva( ) Concertada Si() No( ) ‘Sangre: Tipo Fh (0) En Quirtanc: mil] En reserva mi ‘Anestesia ‘ona cnera Tiempo estimado para la suger: tecal( } | Regional) | General( ) intervencion quitirgica Faas Minos Equipo o material especial quo go vaa roquetr paral intervencién quirrgica: Médico no Familiar Crujano ‘Nombre, matioula y firma PROGRAMACION DEL QUIROFANO Dia: Hora: Sata: “ele de Se ‘Nombre, matical y frma REGISTRO DE LA INTERVENCION QUIRURGICA Anestesia administrada: Cirugia efectuada:DESCRIPCION DE LA TECNICA men histopatligic transoperatoriosolctado @ informe: Hallazgos operators: Cascacin doa honda Lmpia()_[Linpia on impanto (_) [Linpa cntaminada ( Contaminada ()[sucia ) implant sir [Ney [reer Herida al srmino de OX Genagat) [Abiona( ) ‘Able ply todos subuténeos ( ) Avena ascias () Ostonias sii) Not) [To Localizacin Colocacion de dena: si) No) sient ) Cenadat ) Antimierobiano: Protictica( erapéutco (_ Nombre del antimicrobiano: Fecha y Hora do elo Cuenta de gasas, compresas e in 'strumental: Completas y correctos si(_) No() Madoos no Familares Enformerta ‘Crane Arostosiogs Enfornera Eepecalsta Envormera Gonorad Nombre, maioua ya Nombre, malioua y fra Tembre, matioua y ira Nombre, matioua y fra ‘Nombre de los Ayudantes: = 3 Ee - (Complicaciones transoperatorias: Si(_) Not ) Diagnéstico postoperatori: