‘OLMEDICOS CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA ATENCION EN LA IPS COLMEDICOS Declaro que asisto de manera voluntara a la Institucién Prestadora de Servicios de Salud Colmédicns para la reaizacién de un Examen Médico Ocupacional y unas pruebas complementarias diagn6sticas, que permitanestablecer mi concicion de salud y apltud para el desempetio dela ocupaciin ena Empresa, de manera segura param integridad personaly la deterceros. ‘Adicionalmente, se me ha informado que las Pruebas Complementarias 0 Ayudas Diagndsticas que se me podrian realizar, puede seruna varias de las siguientes: 1 Evaluacion de mi capaciad visual mediante un examen realizado por Optometra 2 Evaluacion de micapacidad respratoria mediante una Espirometia. 3, Evaluacion de micapacidad aucitiva yo de la voz por medio de un examen de Fonoauciologa. 4. Evaluacion de mi capacidad asteomuscular para el mane de cargas o movimientos repetivos, 5. Evaluacion de mi apacidad mental mediante una Evaluacion Pscoligica, 6, Examen para evaluarel consumo de sustancias pstcoactivas, Estas evaluaciones no representan en si mismas ningin riesgo que ponga en peligro mi ntegridad fsica 0 mental y no existe un riesgo especial prevsble, Cada evaluador esté a su cisposicion pare ample la informactin de la prueba a realizar, por lo que le puede preguntar cualquier ‘uda oinguietud que ustedtenga PPorello, al fmarse considera que usted acepta conocer y entender as condiciones para someterse voluntariamente.a surealizacion Y queda entendido para nosotros que en caso de posteriormente no estar de acuerdo con algin procedimiento, podré retrar este ‘onsentimiento, paralo cua debers frmar el respectvo desistimiento, para que no see reaice. ‘Acepta que los documentos dela atencion tengan sufoto y firma y que puedan ser quardados de manera electronica en un Formato {e Historia Electronica, en la cual le garentizamos la reserva y confidenciaidad de mi informacion sensible y al empleado solo se le oda entregar el Crtficado Médico deAptitud. DECLARATORIA DE ESTADO DE SALUD GENERAL Y ANTECEDENTES PERSONALES DE IMPORTANCIA, Para que e! Médico Especalista en Salud en el Trabajo pueda evaluar su condicon de salud y antecedentes de enfermedades, ‘cepa informar toda la verdad, sin ocullamientos ni informacion falsa sobre su condicén de salud, por lo que la informacién suminisrada puede ser usada para intevenir sobre ella buscando su mejoramiento, de acuerdo al Sistema de Gestion de la ‘Seguridad y Salud en ! Trabajo dela Empresa, Ademas, podrs ampli al Médico lo que considere necesaio. ‘ASPECTOS DECLARADOS ‘st | NO 1. Enos itimos 12 meses ha asiside a una consulta médica oha estado hespitalizade? 2. Ha tenido alguna operacién, transfusion de sangre, hospitalzacion, tratamiento o est en consuita por una] ‘enfermedad que le afecte 0 pueda afectar ol desompero de su abaio? 3, Presenta secuelas de alguna enfermedad, crugia ode un accidente? 4. Aiguna vez ha tenido aleria en la pel © respratoria, a: - cualquier tipo de medicamento, -almento o & icaduras de ineectos, = producto Quimica, -detergentes, - poWvo u ta? 5, Ha presentado alguna enfermedad o accidenterelacionado con su trabalo? 6. Est actualmente en vatamiento de alguna enfermedad o crugia, o tone pendiente algin examen sdiagndstco, tratamiento mécico, cirugla 0 procedimiento, o esta en proceso de reciamacién por algun evento ‘que le afecté su salud en una Empresa, la EPS, la ARL ola AFP? 7. Tiene actvalmente alguns incapacidad labora, o se encuenira en concicién de discapacidad o es liitado en ‘su moviidad 0 le ha ealifcado alguna merma de su capacidad laboral? '. Consume actualmente alguna de las siguentes eustanclas psleoacivas: Marihuana, bazuco, paion, cocaina, disolventes, pasilas 0 alcohol, hasta quedar ebro? 8, Presents algin trastorno mental, psiquiatrico,psicolgico 0 epllepsia o“ataques”? 10, Si es mujer, presenta 0 ha presentado alguna enfermedad ginecolégica o de la pelvis 0 de las mamas, inciuido dolores? Tene prétesis mamaria? ‘1. Toma actualmente medicamentos de cualquier tipo? Esorba cual o cuales son los medicamentos que consume y la dosis de cada uno: @mazmomomaz> @OO-00FO4>0 Fecha 07/04/2015, ‘Version 01 Pagina I de2 ‘CONFIDENCIAL - este documento es de uso exclusivo de Colmedions S.A, porlo que, se lencuenira prohibida su dvulgacién por cualquier medio sin autorizacién expresa y escta‘ASPECTOS DECLARADOS 12, Presenta o ha presentado adormecimiento elarbees, plcadas o dolor en las manos? 18, Presenta oa presentado dolor, enfermedad o lene una crugia en los hombros? 14, Presenta o ha presentado dolor, enfermedad, pérdida de la fuerza o crugla en codos, mufiecas o manos o| {6e sindreme del tine! del carpo otencinits de la mano, muriecas o cod? 15. En las rodilas presenta o ha presentado dolor, enfermedad, o una difcultad para moverse, agacharse, camaro para poder estar en cucilas, 0 levantarcargas o crugia en una o las 2 rodilas 0 peas o caderas 0 Secuelas de accidente deportvo, aba, transla o por ora causa? 16, Ha presentado fracura de cualquier hueso 0 articulacién del cuerpo y Hene actualmente davos, varia, placas 0 cualquier tipo de material de asteosintesis en algun hueso o articulacion? 17 Presenta ha tenido dolor, enfermedad, lmitaciones o cirugia de le columna o espa? 18, Ha padecido 0 est en tratamiento por enfermedad de la columna, 0 sufre de dolores que le impiden| ‘movilzar 0 levantarcargas o estar sentado o de pies por largo tiempo? 18, Presenta oa presentado dolor, enfermedad o crugia de brazos, antebrazo o code? 20. Presenta 0 ha presentado una lesién de los igamentos, meniscos o esguinces de oda? 21, Presenta o ha presentado dolor, enfermedad, crugi olimitaciones en ls aticulaciones? pzEerOo a>reamezomiHo 22, Presenta o ha presentado enfermedad o cirugia de los ojos o tiene un deficit visual? 23, Aiguna enfermedad de los oidos 0 elguna deficiencia euctiva que no le permita oir bien? 24. Prosenta 0 ha presentado Wastomos del peso 0 enfermedades del metabolismo del azicar (diabetes o| hipoglcemia) o de las grasas (colesteol otigicérids alls odislipidemia)? 25, Tiene una enfermedad cardiaca como: Soplos,infato, crugias o vombosis 0 derrame? 26, Tene miedo a los espacios cerrados o que sean oscuros 0 estrechos (caustrfobia)? 27. Tiene actusmente miedo, pénico © un tomor anormal para redizar trabajos en alturas (aorofobia) © en socavones, ain con la proteccién necesara y el enirenamiento adecuado? 26, Sufre de hipertensién arterial (presion ala), vétigos, mareos o enfermedades vasculares? 28, Sufre de alguna enfermedad infecto contagiosa que sea un riesgo onal rabajo? 30, Sue o a tenido alguna enfermedad respiratoia tal como infecciones, bronquils, asma o ris alrgica, ‘Tuberculosis, Laringits o sinus 0 tiene dfcltad para usar proteccion respratoria? 31, Presenta o ha presentado hernias en el abdomen (inguinal, umbilical 0 epigastica)? @mo>omzamnzm o>a40 32, Presenta o ha presentado difcuitades de cualquier tipo que le hayan afectado su capacdad de trabajo 0 su ‘apitud pare desemperar el trabajo o que le hayan obligado a rtirarse y buscar otro trabajo? [AMPLIACION DE ALGUNOS DE LOS ASPECTOS DE LA DECLARATORIA © ALGO QUE DESEE INFORMAR SOBRE SU ‘CONDIGION ACTUAL O FUTURA DE SALUD, QUE LE PUEDAAFECTAR EL. DESEMPENO DE SU OCUPACION: DECLARO BAJO JURAMENTO QUE TODO LO CONTESTADO CORRESPONDE ALA VERDAD ¥ ESTA INFORMACION SE HA SUMINISTRADO DE MANERA LIBRE Y VOLUNTARIA SIN NINGUN TIPO DE COACCIONOPRESION. Por favor lleve esta declaratoria dligenciada ala IPS, para que la pueda responder tranquilamente FIRMA Y CEDULA: FECHA: Si usted tiene alguna duda 0 necesidad de informacion adicional, solcitela a alguno de nuestros funcionarios. CCONFIDENCIAL - este documento 6s de uso excusivo de Coimotions A, por lo que, 2 Feat encuentra prohibida su cvulgacion por cualquier mecko sin auorzacin exoresa y scr Page de?