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    800 Semiologia médica y técnica exploratoria los sindromes eoreives y atetotivus (hipotdnivos hipercinéticos). Andre-Thomas describié tres propiedades del tono permanente, consistencia explorada por palpacién del misculo, extensibilidad o ca pacidad de separacién entre los dos puntos de in alcanzada al distender pasivamente a un miisculo, y pasividad o resistencia al despla- jento de un misculo distal al imprimir un balanceo en la porcién proximal de una extre- midad. Es interesante, al explorar a un paciente, no olvidar el estado del tono muscular, pues tanto los procesos del sistema nervioso central como periférico quedan reflejados en él, incluso te- niendo sélo en cuenta las propiedades del tono permanente anteriormente citadas puede descu- bri el origen de la alteracién. Asi, en un pacien- te con disminucién de la pasividad, aumento de la consistencia y de la extensibilidad, debe pen- sarse en una lesién piramidal, si existe aumento de la pasividad y de la extensibilidad con dismi- nucién de la consistencia, entonces el problema procede de la segunda neurona o sistema ner- vioso periférico, en el caso de hallar la extensi- bilidad normal con disminucién de la consistes cia y aumento de la pasividad, debe inclinar la topografia lesional hacia el cerebelo o con sus conexiones. La lesién de las proyecciones inhi bidoras de la via final comin (corticobulbospi- nal y nigto o palidoreticulospinal) definen la hipertonia y la afectacién de las facilitadoras (ceticulospinal, cerebeloreticulospinal y vestibu- lospinal) © de la propia via final comun, com portan la presencia de hipotonia. Resumen. Resumimos esquematicamente lo que acabamos de exponer: 1. Interrupcién del arco reflejo medular (lesién de las raices posteriores 0 de la neurona motora anterior 0 de ambas). Hipotoni 2. Lesién de la via piramidal. Hipertonia pira- midal o contractura, 3. Lesidn del sistema palidostriado o palidoniguio (pélido + sustancia negra), Hipertonia extrapirami- dal o rigidez. Sindrome parkinsoniano. 4, Lesién del sistema neostriado (putamen + nii- cleo caudal). Hipotonia. Sindromes coreicos y ate- toticos. 5. Lesion del cerebro y vias cerebelosas. Hipoto- nia. Sindromes cerebelosos (hipotonicoataxohi- percinéticos). EXPLORACION DEL TONO MUSCULAR Las alteraciones del tone muscular consisten en. 1. Hipotonia. Disminucién del tono. 2. Atonia, Desaparicién del tono, es decir, es la maxima expresion de la hipotonia. 3. Hipertonia, Exageracién del tono. 4, Distonia. Modificacién accesional del tono, con predominio de la hipertonia o hipoto- nia, pudiendo ser el tono normal a intervalos li- bres Hipotonias Apatecen en clinica con dos caracteres distin tos: transitorias y permanentes. Hipotonias transitorias Las hipotonias transitorias son disminuciones, del tono muscular que persisten por un tiempo li mitado En unas ocasiones, aparecen de modo stibito, extendiéndose a todos los misculos de la econo- mia, como sucede en la «cataplejfay. Cuando a este fendmeno se suma una inhibicidn del siste ma reticular ascendente, despertador o activador del cértex cerebral, a la hipotonia se agrega una pérdida stibita de conciencia. El cuadro que aqui describimos recibe en clinica neurolégica el nom bore de «catalepsia» Las hipotonias funcionales por diasquisis (6e entiende por diasquisis (von Monakow] la inhibi ci6n de un sistema funcional por lesién de ott, tuado a distancia, que de algin modo interviene en el normal funcionamiento del primero), tienen también cardcter de transitorias, aunque su dure cidn es, generalmente, mayor que en la catalepsia Son las que surgen en el choque medular y que se interpretan, desde un punto de vista de la fisiope tologia, como resultado de la pérdida de funcién de la brida excitadora del arco conductor segmen- tario, o sea, del haz reticulospinal; asimismo, l hi- potonia transitoria que aparece en las primetas fe ses de la hemorragia capsular puede interpretarse como efecto de la pérdida de la funcién facilitado- ra que el sistema piramidal ejerce precisamente sobre los mecanismos segmentarios del tono, es decir, sobre el arco reflejo miotético. Hipotonias permanentes o duraderas Las hipotonfas permanentes son disminucio- nes, de duracisn ilimitada, del tono de los mtiscu- los, pudiendo dividirse en dos grandes grupos: 1. Hipotonias permanentes por alteracion del me- canismo perifrice del tone muscular. En. este grupo, se incluyen todas lus hiputonias que surgen pox afectacién del arco reflcjo mivtactico en cual quicra de sus distintos componentes (neurona re- ceptora, neurona efectora € incluso, aparato re- ceptor muscular), Ohedecen a este mecanismo fisiopatalégica diversos procesos, como neuritis, adiculitis, tahes, polinmielitis aguda y crénica, amiotrolias espinales y las llamadae ‘miopatian hiputonizantes. 2. Hipotonias permanentes por alteracién del me canismo central 0 dle control del tomo musadat, Este grupo std constituido por las hipotonias que sur gen como resultado de fa alveracion de fos me nismos de regulacién supraspinal del tono muscu lar, Citaremos las de origen cortical, estnadas y cerebelosas, sobre tad en el sindrome vermiano. Hipertonias EI capitulo de las hipertonias o alteraciones por aumento de la funcién ténica es muy exten s0, y su clasificacién dificil. Ello, no obstante, y utilizando un criterio semejante al uso en las hie potonias, se han padido clasificar en dos grupos, transitorias y permanentes. Hipertonias transitorias Tienen, generalmente, cardcter paroxistico, y pueden ser fendmenos generalizados (gran mal epiléptico) o localizados (espasmo facial, etc.). Fi- siolégicamente, se interpretan como disfunciones transitorias de los mecanismos centrales de con- trol del tono muscular, con predominio de las reas facilitadoras del troncoencéfalo. Cardcter transitorio tienen, también, las crisis hiperténicas de algunas miopatias, como la en- fermedad de Thomsen, e incluso las hipertonias que, en clinica, se conocen con el nombre de scontracturas de defensa» (rigidez de nuca, con- tractura abdominal, etc.), que se explican, desde el punto de vista de la fisiopatologia, como hi- petfunciones del mecanismo segmentario del tono muscular. Neurologia 801 Hipertonias permanentes o duraderas Tienen mucha mayor importancia clinica y fi- siopatolégica. Haciendo excepcién de algunas formas de escasa incidencia, distinguiremos tres tipos importantes: 1, Espasticidad. is una hipertonia perma neute, que alecta primwuliahnente lus rise Joy watigavitutorioy de lug possiones distulvs de Joy miembros y, con preferenciy, aquellos cuya accion vs mas voluntania. El ejemplo mas eipico es la hipertonia de la hemipleyia espastica, Es- tos museulos, al tirar de ellos pasivamente, pre. fentan wna resistencia que va en aumente,, ¥ vuelven bruscamente ala prtieidn inielal al eee sar la traccifn; es decir, que se compartan, s¢- xin la comparacion ckisica de lacowski, de mancin purecida a cume by hia un wove chistivos. 2, Rigules, Ex una biperlonia curucuerieudu por un aumeney de cusidad lamudu «pluvucus, de la «reaccion de oposierdn~ que el miuxcula ofrece cuando es elongada, dirtendida, de mance ra pasiva por el abservador EL mtisculo, pre tanto, se olrece uplésticamente» mas reacio a tal distensidn pasiva, a cualquier fonma de moviliza cidn que entiufie tal pusiva elongation. Por este, se habla semiolgicamente de una distrinucion «plastica» de fa pasividad. Tal disminucion de la pasividad comporta incluso una fijacién, por con- tracci6n «paraddjica» del musculo acortado, al explorar las posturas locales, manteniéndase por mas tiempo de lo normal las que son imprimidas por el examinadar El mriscln arartadn deja de ser pasive y se contiae activamente, lijando tal postura La plasticidad de cota hipestonia por disnunu Gién caracteristica de la pasividad, se expresa bien en el «fenomeno de la rueda dentada» (Ne #0), apreciable, por ejemplo, al movilizar el codo. Se observa al extender pasivamente la extre- midad que, tras un periodo de resistencia a la maniobra, cede aquélla para de nuevo volver a surgir una nueva oposicion a la distensién. El fe- noémeno hace pensar en una disposicién de la mecénica articular semejante a la de una rueda dentada de engranaje. 3. Rigidez de descerebracién. Es de observa- cién rara y obedece a lesién de los pedrinculos cerebelosos superiores. Produce en el hombre un cuadro de opistétonos, con hiperextensién de las extremidades, sobre todo de las superiores. 802 Semiologia médica y técnica exploratoria Distonias” Son estados patolégicos en que, de manera al- temante, se producen hipertonia e hipotonia, Son secundarias a lesiones del sistema extrapira- midal, y entre los procesos més frecuentes se en- cuentran en el espasmo de torsicn y en la ateto- sis doble Metodologia en la exploracién del tono muscular EI tono muscular se explora por medio de la inspeccién, la palpacion, la motilidad pasiva y las pruebas de pasividad® Inspeccién Revela la actitud de los miembros y el relieve que forman las masas musculares. Comparando partes simétricas, nos daremos cuenta de las anomalias de los perfiles. Los musculos atrdficos abultan menos que los normales, se aplanan por el peso de los tegumentos y por la accién de la gravedad y, en los miembros levantados, penden como sacos vacios; en cambio, cuando existe hi- pertonia, las masas musculares hacen prominen- cia, facilmente visible cuando aquélla es algo manifiesta. Ciertas actitudes y deformaciones pueden ser originadas por el predominio del tono de un grupo muscular sobre otros; asi, se presentan escoliosis y cifosis por alteraciones en el tono de los miisculos vertebrales de un lado; hombro caido, por atonia del trapecio y el del- toides; escapula alada, por atonia de los muscu- los que se insertan en el borde interno del omé- plato; desviacién de la cabeza, en el torticolis espasmédico, ete El genu recurvatum de los tabéticos (la rodilla se incurva hacia atrés) constituye el mejor ejemplo de hiperextensibilidad articular. "Se aplica también el vémino distonia en aquellos pacien- tes labiles emocionales (pacientes stn) que tienen alternan ias caracterolégicas con estados hipercinéticos (iitabilidad) puntuales y estados adinamicos (postracién) secundarios a con Fictos emocionales o de inadaptacion al entaro. ‘Al explorar el tono muscular dehers tenerse cuidado en dlescartar las lesiones seas, articulates o ligamentosas, ya que Ta disminucion de la amplitud del movimiento puede del tuna rigidez articular 0 a una fractura viciosamente consolidads el mismo modo, una aparente falta de resistencia al movi ‘miento pasiva puede deberse a laxitud ligamentosa Palpacién Es un método muy sensible para estimar da- tos, de anormalidad incipiente, que escapan a la inspeccién. Se observard que el miisculo es elésti- co en los casos normales, que tiene una consis- tencia aumentada y algunas veces pétrea, en las hipertonias espasticas y que los miisculos hipo- ténicos se palpan como una masa flicida, fofa, y que bailotean al ser golpeados con el dedo. Motilidad pasiva Posteriormente, se ordenard al paciente que esté en el reposo mas absoluto posible y que tra te de no colaborar con el examinador, sin por ello oponerse a él. Este realiza algunos movi mientos segmentarios, comenzando por los miembros (flexién y extensién de la muteca, codo, tobillo, cadera, etc.), pata terminar con el tronco, con flexién, hiperextensién, rotacién ha- cia ambos lados (cuidando de que la mitad infe- rior del cuerpo no se movilice, etc.) En las hipertonias, la amplitud del movimiento es menor que la normal, y la resistencia opuesta es mayor de lo corriente; en cambio, en las hipotoni- as, la amplitud del movimiento es exagerada en muchos casos, al flexionar la rodilla el talén toca con facilidad la nalga; al levantar extendida la pier na, ésta llega a formar el angulo recto o lo rebasa. Pruebas de pasividad Se practican con los miembros relajados. El médico coge con ambas manos el antebrazo o la pierna (el enfermo esté acostado) y los sacude con cierta violencia; si hay hipotonia, los movi mientos son més amplios y faciles que lo nommal, y sucede lo contrario en caso de hipertonia. El enfermo flexiona el antebrazo sobre el bra zo, en un angulo de 90° con los pufios cerrados moderadamente; el médico, situado frente al pa- ciente, da con las palmas de las manos bruscos golpes de abajo arriba, de manera altemativa, so- bre los pufos del enfermo, al tiempo que se obser va la amplitud de la excursin en uno y otro lado. Enfermo en pie con los talones juntos. El mé- dico, colocado detras, coge con sus manos la cin- tura del paciente y le imprime répidos movi- mientos de rotacién hacia uno y otro lado. El miembro del lado enfermo se mueve mas y tarda en volver a la posicién de reposo. 3 La hipotonia muscular se manifiesta también en las pruebas de Mingazzini y Barré que seran descritas al ocuparnos del llamado «sindrome pi- ramidal deficitario» En el singular fenémeno denominado «cata- lepsia», descrito por Babinski, el enfermo conser- va décilmente, y durante mucho mis tiempo de lo normalmente previsible, la posicién en que ponemos sus miembros 0 su cuerpo, incluso aun- que ésta sea extravagante. Se observa en pacien- tes con procesos cerebelosos y psicopatas, ™ EXPLORACION DE LA SENSIBILIDAD La sensibilidad es la facultad de la corteza ce- rebral de reaccionar a los estimulos aportados a ella por las vias conductoras centripetas, con un proceso de excitacién que marcha paralelamente con un proceso psiquico. La expresin mas sim- ple de esta funcidn es la simple inritabilidad de los organismos unicelulares. sentido estricto, la sensibilidad comprende las sensaciones de los nervios sensitivos, en opo- sicién a las sensaciones que parten de los érga- nos de los sentidos (ojo, ofdo, Stgano del olfato, del gusto). Para la investigacin diagnéstica, slo tienen importancia las sensaciones percibidas por la conciencia del paciente, y la informacién que nos pueda dar acerca de elias Los trastomos de la sensibilidad pueden ser subjetivos y objetives. Los primeros se hacen paten- tes por el interrogatorio, y los segundos, por la exploracion del enferma ANATOMIA DE LAS ViAS SENSITIVAS Cabe consi riférica, las vi recepcidn. jerar los érganos de recepcién pe- de transmisi6n y los centros de Organos de recepcién periférica Hay que tener en cuenta las diferentes sensi- bilidades: 1. Sensibilidad dolorosa. Los receptores espe- cificos del dolor son las terminaciones nerviosas libres que se distribuyen por la capa superficial de la piel, desde el epitelio hasta la capa cémea. Neurologia 803 2. Sensibilidad térmica. Existen receptores dis tintos para el frio y para el calor. Haciendo penetrar cocaina por electrodsmosis vemos que, cuando se produce la anestesia de la capa superficial, sélo de- saparece la sensibilidad al frio y persiste, en cam- bio, la del calor. De ahi se infiere que los receptores del frio (corptisculos de Krause) son superficiales, mientras que los sensibles al calor (compuisculos fu- siformes de Ruffini) son profundos y asientan en el corion. Estos abundan en los parpados, que son el sitio més sensible a los estimulos térmicos. 3. Sensibilidad tactil y discriminativa. Depende del estimulo de ciertos puntos llamados de pre- sién o tactiles, que representan la proyeccién en Ja superficie de los receptores nerviosos (discos de Merkel; corpiisculos tdctiles de Meissner) que ya- cen en el corion. En el punto en que la piel se e cuentra cubierta de pelos, los puntos de presién radican en la base de implantaci6n de los pelos 4, Sensibilidad profinda consciente, Los recep: tores para las diferentes clases de sensibilidad que se agrupan bajo este nombre estan situados en el tejido celular subcutdneo, capa profunda de la dermis, periostio y tejido muscular. Son los 6r- ganos de Golgi-Mazzoni y corptisculos de Pacin para la presion, y los husos musculares y tendi- nosos para la sensibilidad propioceptiva 5. Sensibilidad visceral. Es de tipo doloroso y se experimenta, sobre todo, en ciertos drganos, como el testiculo, la vejiga, los senos, la traquea y los globos oculares. La compresién de estos 6r- anos, si excede de cierto limite, es dolorosa, La sensibilidad de la vejiga se revela por una sensa cién tensiva que induce a orinar. Vias de transmision Consideraremos sucesivamente las de la sen- sibilidad superficial, la profunda consciente y la visceral 1. Sensibilidad superficial. De los corpasculos receptores (Meissner, Ruffini, etc.) parten fibras que, incorporadas a los nervios periféricos, alcan- zan el ganglio de la raiz posterior, donde radica su cuerpo celular, y penetran en la médula for- mando las raices posteriores. Llegadas a la médu- la, estas fibras forman dos grupos, las cortas y las medianas, segiin la longitud del trayecto que re: corren antes de articularse con una segunda neu- ona (fig. 10-14). En este trayecto de la periferia a la médula, constituyen la denominada «neurona sensitiva periféricay o I neurona sensitiva, cuyo 804 Semiologia médica y técnica exploratori F. de Burdach F. de Goll cruzado Haz espinota- Tamico dorsal fundamental F. de Gowers F. tectospinal Haz espinota \amico ventral F. vestibulospinal Fig. 10-14. Esquema del conjunto de la médula. En la p itud conductora de cada uno de ellos. G9, vias de sensibilidad interoceptiva wetativa); MM, vias propioceptivas (Sensibilidad profunda musculosquelética); SY, vias exteroceptivas (tacto}; I, via eferente simpati con diferentes tramas, la a 3 via eferer parasimpati cuerpo celular radica en el ganglio de la raiz pos- terior, la prolongacién dendritica de la cual cons tituye el nervio periférico y formando la pro- longacién cilindroaxil el trayecto radicular y me- dular. Las fibras que conducen la sensibilidad térmi- cay dolorosa entran en la médula y alcanzan el asta posterior del segmento medular correspon- diente al punto de penetracién (fibras cortas). En el asta posterior, se articulan con la If neurona, que cruza inmediatamente la linea media y as- ciende hacia el bulbo por la regién posterior del cordén anterolateral de la médula, formando par- te del haz espinotalamico lateral o dorsal Las fibras radiculares medianas, que condu- cen la sensibilidad tactil, penetran en la médula a nivel del cordén posterior y van a terminar en el asta posterior de un segmento medular situa do dos o tres segmentos més arriba que el que corresponde al sitio de su penetracién en la mé dula, donde se articulan con la I neurona sensi- tiva, cuyo cilindroeje, después de cruzar la linea media, se sitéa en la regién del cordén antero- lateral del lado puesto, formando el haz es- pinotalémico ventral. Al llegar al bulbo, el haz espinotaldmico ventral atraviesa la formacién quierda, se consignan los diversos fascfeulos, y en 5, via motora piramidal. reticular, con la que establece conexiones y, uniéndose al haz espinotalamico dorsal, ascien- de por la protuberancia y el pediinculo cerebral, adosandose a la cinta de Reil y llegando asi al télamo dptico. A su paso por la protuberancia, se une a los haces espinotalamicos la raiz infe- rior del trigémino” Las fibras radiculares cortas y el haz espinota- lamico dorsal, que es su continuacién, son las vias de la sensibilidad térmica y dolorosa; termi- nan a nivel del télamo; constan, pues, de dos neuronas. Las fibras medianas y el haz espinota- limico ventral, que viene inmediatamente a con- tinuacién de ellas, terminan también en el télamo Sptico, con la salvedad de que cierto ntimero de El trayecto de las wias que conducen la sensibilidad tet ro esti tan bien precisado como las que conchicen la sensibi ad térmica y dolorosa y las de la sensbilidad profunda cons lente Por el haz espinotalimica ventral y, seg algunos auto res, también por el espinotalamico dorsal mids ks estimulos elementales los relacionados con el sentida del criminacion tictl pasan por el cordén posterior homolater De ello se deduce que las vias que conducen In sensibilsad te tl en su trayecto medular son, en parte, directs y en pane cruzadas. é i i : fibras se articula a este nivel con una III neurona nsitiva, cuya prolongacién cilindroaxial, si guiendo el brazo posterior de la cépsula interna, alcanza la corteza cerebral (fibras talamocortica les) a nivel de la circunvolucién poscentral del I bulo parietal 2. Sensibilidad profunda consciente. La sensibi- lidad profunda es recogida por los receptores propioceptivos, a los que siguen las fibras respec- tivas, que atraviesan sucesivamente el ganglio de la raiz posterior y esta misma raiz, y penetran en la médula, constituyendo las fibras radiculares largas, asi denominadas por el largo trayecto que recorren. Estas fibras constituyen los cordones de Goll y de Burdach, que se articulan con la II neu- rona sensitiva, cuyo cuerpo forma los niicleos de Coll, Burdach y Monakow (fig. 10-15). Las fibras emanadas se entrecruzan progresivamente y, aplicadas a la cinta de Reil, atraviesan el bulbo, la protuberancia y los pediinculos cerebrales, para ira terminar en el télamo 6ptico, donde se articu: lan con la IIT neurona sensitiva, cuyas prolonga- ciones cilindroaxiales, atravesando el brazo pos- terior de la capsula interna, pasan a Ja corteza parietal. Conviene advertir que a fa cinta de Reil se unen fasciculos de fibras sensitivas proceden- tes de los muicleos sensitivos de los pares cranea- les escalonados en el tronco cerebral, y en espe- cial del aciistico. Las vias de la sensibilidad profunda constan de tres neuronas, la I neurona sensitiva, con su cuerpo celular a nivel del gan glio de la raiz posterior; la II neurona, con su cuerpo celular en los nticleos de Goll, Burdach y Monakow, y la III neurona, con su cuerpo celular enel télamo ptico. El entrecruzamiento de las vias de la sensi- bilidad profunda se verifca en el bulbo por en: cima de la decusacién piramidal. En esto se diferencia de las vias que conducen la sensibilidad superficial, cuyo entrecruzamien: to se efectiia en la médula espinal (con alguna salvedad en lo que atafie a la sensibilidad tact) 3. Sensibilidad visceral. Los estimulos que despiertan la sensibilidad visceral siguen los ner- vios simpéticos y parasimpaticos, alcanzan los ganglios simpaticos laterovertebrales o craneales, y luego, por el ramus communicans, llegan al gan- glio raquideo posterior donde tienen su cuerpo neuronal, continuando posteriormente por la raiz posterior de los nervios raquideos y la columna de Clarke de la médula; de aqui en adelante con- tindan por las vias de la sensibilidad general 805 Neurologia Ragiacion taldmica _ Haz Nucleo bulbotalamico cuneiforme ae Nicioo arécit, — espinotalamico ordén post dela médula Raaloos post de los cespinales, Fig. 10-15. Esquema resumido de las vias sensitivas que ascienden de Ia médula espinal a la corteza cere bral, pasando por los nticleos de Goll cuneiforme) y de Burdach (grdcil), donde se interrumpen para continuar formando la cinta de Reil o lemnisco interno (que re sulta de la fusién del haz bulbotaldmico exteroceptivo ¥y propioceptivo con el espinotalémico o de la termoal- gesia) Centros de recepcién En el lado caudal del surco de Rolando, se en cuentra la circunvolucién poscentral o parietal ascendente, que representa la estaci6n de térmi- no principal de las vias sensitivas procedentes del télamo éptico. Las distintas partes del cuerpo tie- nen en ella una representacién andloga a la ob- servada en la regién motora, de modo que tam- bin aqui la zona cefilica se localiza en la porcién central, la extremidad superior, en la porcion media, y la piema, en la porcién dorsal. Es digna de notar la excitacién de la zona corres- pondiente a la mano y extremidad superior. El pulgar parece poseer una zona de proyeccién propia (fig. 10-16), 806 | Semiologia médica y técnica exploratoria Fig. 10-16. La experimentacién permite determinar a uno y otto lado de la cisura cental de los hemisferios ce rebrales las zonas de proyeccién de la sensibilidad consciente y de la motricidad voluntaria, La superficie de estas localizaciones no es proporcional a la importai de las partes del cuerpo estudiadas, sino a su inervacién sensi tiva y mottiz. Si representamos los érganos respetando tales proporciones, se obtendré, n lugar de una silueta humana normal, unos pequefios personajes grotescos a los que se les ha dado respectivamente el nombre del ho- ménculo motor (A) y homtinculo sensitivo (B. INTERROGATORIO. En el enfermo no comatoso, el estudio de la sensibilidad comienza por e! interrogatorio (siem- pre que el paciente tenga la lucidez mental sufi- ciente), el cual iré seguido del examen objetivo de los trastornos de aqueélla Los enfermos refieren como manifestaciones subjetivas, dolores y parestesias o disestesias, que reconocen como causa de una excitacién anormal del territorio nervioso sensitivo, ya se trate de los nervios craneorraquideos 0 del siste- ma sensitivo de la vida orgénica (nervio simpati co). A veces, se observa dolor en ciertas psicosis y neurosis (psicalgias). Cabe sefialar que la per cepcion del dolor se relaciona con el grado de sensibilidad y categoria mental de quien lo sufre A mayor refinamiento, més dolor! Se formularan las siguientes preguntas: do y cémo comenzé el trastomo sensitivo® 2Se ha ‘Algunos autores hacen sinénimos los términos parestesias ¥ disestesias; otros entienden por parestesias la percepeién es Pontinea, es decir, sin estimulo, de sensaciones diversas coma hhormigueo, escozor, descarga eléctica, et, cualquiera que sea su causa (vascular 0 nervosa); las disestesias,o perversiones de las sensaciones, significan que un estimulo determinado evoca una sensacion distinta, presentado bruscamente o de manera progresi- vat 3Cudl fue su primitiva localizacién? ;Hubo coexistencia inmediata de trastornos motores o, por el contrario, han predominado las alteracio nes sensitivas sobre el déficit motor? Con mu: cha frecuencia, el enfermo cuenta que se le ha caido de la mano un objeto. 9Se le escapa por que no tiene fuerza para sostenerlo o porque percibe mal o no percibe su contacto’ De ordi: nario, los enfermos describen con gran Iujo de potmenores los caracteres de sus dolores; com viene tener en cuenta incluso las expresiones de que se valen, evitando ejercer sobre ellos la me- nor sugestién, Tanto si el trastorno sensitivo es doloroso como indoloro, importa saber si es permanente, fijo, 0 si, por el contrario, tiene ca- acter paroxismal. El estudio de la evolucién puede suministrarnos datos valiosos respecto de algunas cuestiones: sEstos trastornos han ido en progresin creciente o se han atenuadot Han presentado fases de recrudecimiento y cual ha sido su duraciéné, etc. La sensibilidad general comprende: 1. Sensibilidad exteraceptiva © superficial. Se origina en los 6rganos sensitivos de la piel y m cosas, que responden a estimulos dolorosas, ce lor, frio y tacto: a) Sensibilidad de 6) Sensibilidad sérmica Sensibilidad wiutil y discriminative. 2. Sensibilidad proptoceyrtiva o profunde, Cous prende el reconocimiento de los movimientos we tivas y pasivas, fa sensibilidad vibratona, cl tidy de posicirin y postura, el sentido de preston, Ja nocidn de pesos, y e! dolar profunde: a) Sensibilidad de posici 1) Sensibilidad a la presin: barestesia Sensibilidad a la pesantez: barognosia. 4) Sensibilidad vibratoria: palestesia 3. Sensibilidad estereogndsica. Facilidad de re- conocer los objetos por el tacto, sin necesidad de verlos. EXAMEN OBJETIVO DE LOS TRASTORNOS DE LA SENSIBILIDAD Una vez interrogado el enfermo, se practica el examen objetivo de los trastornos sensitivos Nos guiaremos por los datos suministrados por el paciente, asi como por los movimientos expre- sivos de reaccién y defensa Un indicador til de la sensibilidad dolorosa lo constituye la adilatacién simpatica de la pupi- la», siempre que el estimulo se ejerza en la meji- Ila, cuello o regién del hombro. Si el enfermo se encuentra inconsciente (coma) © semiinconsciente, nos limitaremos a pellizcar fuertemente la piel en diferentes puntos del cuer po y observaremos cémo reacciona, y si localiza Ia excitacién de manera adecuada. Para la exploracién comecta de la sensibitidad ob: jetiva se tomarén ciertas precauciones 1. Se elimiuard toda posibilidad de suplencia por otros sentidos. Por ejemplo, se cubrirdn los ‘ojos del sujeto para que no vea nuestras manio: bras. 2. Se diferird la exploracién al menor signo de fatiga, insistiendo, al reanudarla, sobre aque- Ilos detalles que nos habfan llamado la atencién la vez anterior. 3, No se despertanin otras sensibilidades, sino aquella que buscamos; para la téctil, por ejemplo, no emplearemos nuestros dedos, pues pueden tener una temperatura diferente a la del enfermo y estimular las terminaciones térmicas 4, No se formulardn preguntas capaces de su Newalogis R07 gestionar al pacente, comu, por ejeupls Duele moda aqui que allic Se le rogurd que diga, exsueta mente, ef, cuando perciba que lo twuamnius » que vaya cnntanda en voz alta lox eomtactos. St ex ploramos la sensihilidad térmica, aélo dina, Flo, dallignte S$. Se practicand La explorariin en ronan side tneay, tenicnds en cuenta lay vasiacirines Lisinlt gieas de versibilidud vu lov diferenter tereinvine orgénicos, 6. Ln lor sumares medulares pucde tenet valor a comparacién de lor rexultados de la explora cién de la sensibilidad antes y después de la pun- cién lumbar. En caso de duda, se repite la exploracién al dia siguiente, después de tranquilizar al enfermo, insistiendo en el nuevo examen, en los puntos no aclarados en la exploracién anterior. Sensibilidad dolorosa Se investiga mediante el pinchazo con un alfi- ler u objeto punzante. Resulta itil, a fin de que el enfermo no acuse la presién del alfiler como do: lor, hacerle decir «cabeza» 0 «punta» mientras al- temnativamente tocamos con uno u otro extremo. Si esté disminuida 0 abolida (hipoalgesia o anal- gesia), el pinchazo no es percibido o lo es como simple contacto (todo punto tiene que ser tocado dos o tres veces por lo menos, viniendo en dis- tintas direcciones, para que confirmemos que se trata de un hallazgo constante); por el contrari si esté aumentada (hiperalgesia), el enfermo hace muecas o retira el miembro bruscamente La piel de la frente, labios y yemas de los de- dos es més sensible que la de las nalgas y dorso. Se han citado varios casos de analgesia congé- nita Sensibilidad térmica Se explora tocando alternativamente la piel con dos objetos, uno frfo y otto caliente. El en- fermo referird la sensaci6n percibida con las pala- bras, fro, caliente Los trastornos referibles a esta modalidad de la sensibilidad consisten: 1. En pérdida, disminuci6n o aumento de la sen- sibilidad al calor; anestesia, hipoestesia e hiperes: tesia térmica, respectivamente. 808 Semiologia médica y técnica exploratoria 2. En abolition, disminucién o exageracién de la sensibilidad al frio; acriestesia, hipoctiestesia ¢ hipercriestesia 3. En errar de percepcitn; to caliente es perci- bido como fifo, y lo fifo como caliente, «reaecién paradéjicav. Sensibilidad tactil Se toca suavemente la piel con una torunda de algodén, con la punta de un pafio, con un pin- cel suave, con un pedaco de papel, etc, El enter mo contara Ins contactos 9 manifestard afirmati- vamente que los va percibiendo. El aumento de la sensibilidad tactil se denomina «hiperestesia»; su disminucion, shipoestesiar, ys abolicién, canestesia tdctily, La prueba de discriminacién téctil consiste en determinar la distancia minima entre dos excitae ciones cutaneas simultaneas para que sean perci- bbidas como dos sensaciones distintas. Se emplea el estesidmetro 0 el compas de Weber. La distan- cia minima (umbral espacial) en el pulpejo de los dedos de la mano es inferior a 8 mm. Entre las anomalfas de la sensibilidad tdctil &- guran la poliestesiar, propia de algunos enf mos tabéticos, la cual consiste en que, al tocarles la piel en un punto, perciben dos o tres contac- tos, y la ealoquiria», en que la excitacién tactil es percibida en la parte opuesta y simétrica del ‘cuerpo. Sensibilidad profunda Se trata de una sensibilidad compleja, pues esta constituida por la suma de varias sensibilida- des, cada una de les cuales debe explorarse en particular. Estudiaremos, sucesivamente: 1. Sentido de la posicién 0 de las actinides seg- mentarias (batiestesia). Gracias a él, se da cuenta el individuo de la verdadera posicién de sus miem- bros y de las modificaciones pasivas que les im- primimos (artrocinesias). Se mueven las diversas partes de los miem- bros del paciente con los ojos cerrados y se le pregunta la posicién en que quedan situados. Cada articulacién se tiene que examinar por se- parado. En la préctica, para la extremidad inferior, basta explorar la del dedo gordo del pie, Empu- jando con la yema de un dedo (no con dos y ha- ciendo pinza, pues entonces e! sentido del tacto puede orientar al paciente), se Hleva el dedo yor do hacia arriba, abajo, a ta derecha y a la izquier- da, movimientos gue el enfermo normal, con ambos ojos cerrados, describe exactamente, Respecto de la mano y los dedos, un buen procedimiento consiste en pedir al paciente que, con los ojos cerrados, ponga los dedos de una ‘mano en la misma posicién en que el observador coloca los de la otra. 2. Sensibilidad a la presin (barestesia). Con la yema de un dedo, generalmente el indice, se ejer ce presion de intensidad diferente sobre puntos distintos del cuerpe, y se pregunta al pacinnte an qué punto ha sido mas fuerte la presién. 3. Sensacién de la fuerza 0 nocion de tos pe 205 (burognesia) Es la nocion del grado de fuera empleado en las contracciones musculares. Al levantar pesos, si procuramos descartar las diver- sas sensaciones (temperatura, forma, etc.), podre- mos determinar, aproximadamente, las diferen- cias existentes entre limites bien precisos. Para la exploracién, nos serviremos de una se- tie de pesos que varien entre 2 y 100 g, Esta ex ploracién se practica con facilidad en las extremi- dades superiores, y dificilmente en las inferiores. 4, Sensibilidad vibratoria (palestesia). La explo- racion de la sensibilidad vibratoria es uno de los mas importantes medios empleados en clinica para poner de manifiesto las lesiones del cordén posterior de la médula. De los diferentes tipos de sensibilidad profunda, la vibratoria es la mas sus- ceptible, y se afirma que su perturbacién consti tuye el signo més precoz y constante de la lesién incipiente o parcial de sus vias de transmisién. En cieto modo, las alteraciones de dicka sensibilidad tienen, en relacién con los cordones posteriores, la misma significacién que las mo- Aifcaciones del reflejocutaneoplantar en ls siones de la via motora, La aplicacién de estimulos vibratorios de fre cuencia sensible para el hombre normal, origina una sensacién de vibracién, que el individuo sano compare a una corriente eléctrica, a un hor migueo, etc. En cambio, en los casos en que exi- te una lesidn de las wias de conduccién dela ser- sibilidad vibratoria, las ondas de negatividad desencadenadas por el tren de impulsos suften un retraso a nivel de la lesién, fusionéndose en una sola, lo cual se traduce en una sensacién ti cay persistente, que se refiere, por fo general, como de contacto, frio o calor. La percepcién de la palestesia depende de las caracteristicas peculiares de la vibracién, es decir, tonalidad, frecuencia e intensidad. En efecto, la acuidad de sensacién es diferente para cada tono y corresponde al «a» normal, 1a mejor percep- cién por la especie humana. El hombre normal percibe correctamente los movimientos vibratorios comprendidos entre las frecuencias de 32 y 512 vibraciones dobles por segundo. Gracias a la disposicién segmentaria metamé- rica del sistema nervioso, puede emplearse la ex- ploracidn de la palestesia para el diagnéstico topo- rdfico, tealizandose la aplicacién de la fuente de estimulos sobre los relieves éseos utilizables a dife- rentes niveles (maléolos, cresta tibial, rétula, cresta iliaca, sacro, apéfisis espinosas vertebrales, ester- nén, claviculas, apéfisis estiloides radial, olécranon). Sensibilidad estereognésica Por estercognosia (gnosia téctil) se entiende la propiedad de que gozan los sujetos normales de reconocer, teniendo los ojos cerrados, un objeto por palpacién. No se trata de una sensacién ele- mental, como la sensibilidad dolorosa, sino de una combinacion de diversas sensibilidades. Es una operacién intelectual que realiza la sintesis de muchas sensaciones. Normalmente, cuando agarramos un objeto con los ojos cerrados, nos damos cuenta de su for- ma, peso, lisura o rugosidad, temperatura, etc (idemsfcacién primaria) Estas modalidades sensitivas se perciben al mismo tiempo; se asocian intima- mente y, mediante la cooperacién de los recuerdos y experiencias, nos ayudan a reconocer de qué ob jeto se trata, asi, un reloj, un lapiz, una pluma, etc. (idemtficacién secundaria). La pérdida de este sentido (estereognosia), siempre que la persona conserve {ntegras las sensibilidades elementales, indica le si6n cerebral cortical, concretamente en la circun- volucién parietal ascendente y Iy Il parietales Sensibilidad dolorosa profunda Se conoce como tal la sensibilidad de los muscu- los del antebrazo, brazo, muslo, pantorilla y el tendén de Aquiles, prestando atencién a la pre- sin que se requiere para despertar dolor. Las masas musculares duelen en la neuritis y poli neuritis. La indolencia del tendén de Aquiles se observa en la tabes (sigio de Abadie). Neurologia 809 Sensibilidad visceral Se explora comprimiendo los globos oculares, traquea, senos, epigastrio, etc. La vejiga urinaria duele si se le inyecta, mediante sonda, una canti- dad de liquido superior a 120-150 ml, La compre si6n del globo ocular y del testiculo es indolora en la tabes dorsal (signos de Haenel y Pitre, res pectivamente); asimismo, la vejiga se puede dis- tender considerablemente sin dolor. La insensibi- lidad peritoneal se ha observado en la tabes y en la sixingomielia, lo que explica las apendicitis asintomaticas y las perforaciones géstricas indo- loras. SINDROMES SENSITIVOS Reuniendo el conjunto de datos obtenidos en el curso de [a exploracién de la sensibilidad, pue- den constituirse los siguientes sindromes sensi- tivos: Anestesia troncular Es consecutiva a la alteracién de un tronco nervioso. Si éste es mixto, se acompatia de tras- tornos motores. Es total y abarca una zona del tegumento del tronco o de un miembro que se superpone exactamente a la zona cuténea sensiti- va correspondiente a un determinado nervio pe- Cuando son varios los troncos afectados, la zona anestésica adopta la forma de «guante» 0 «media», de nivel mas o menos elevado. En las anestesias orgénicas, el trénsito de la zona afecta a la notmal es paulatino, mientras que en las pst cégenas el limite es preciso y recortado. Cuando se afectan determinadas fibras, se observan anes tesias disociadas o incompletas; ocurre en mu chas polineuritis alcohélicas de tipo tabetiforme, en que se afectan sobre todo las fibras de la ba tiestesia y palestesia; en la neuritis leprosa la anestesia es, en cambio, termoalgésica Anestesia radicular Se observa en la lesidn de las raices posterio- res, Las zonas anestésicas se distribuyen en fran- jas (dermatomas) de disposicién transversal u oblicua en el tronco y longitudinal, es decir, para lela a su eje mayor, en los miembros (fig. 10-17), 810 Semiologia médica y técnica exploratoria Notaimeo IN. maxdar superior Ntigdine aurea do peso conical vansverso Ni antar Ne intercostals, (ramos cutanoos teas) Ne. irtrcostaleg (ramos cudneos antres) IN braqual ctaneo ner Naat Ni musculocutineo Ni. braqua uténeo interno 1. bdominogeital mayor Nerul (dl gontocrural) 'Nabominogenital menor N ral dorsal aot pone 1. gontal (del genteel N. mootano 1 cubtel Ni fereracutine Nobturador Ne. cutaneos (terra) N.satono prone (Gorn ora} NN safono exer IN. muscuocutaneo del iteo pepo Ns. plantares, externa @ sera (dl sa poster) Nat anterior Fig. 10-17, Ares sensitivas del pel inervadas por ls diversos nervios perifé poniéndose bien de manifiesto con la técnica que se indica en la figura 10-18. La anestesia es total, ©. veces disociada, con conservacién de las sen- sibilidades térmica y dolorosa y pérdida de la profunda y téctil (disociacién tabética). Debida a la imbricaci6n mutua de las diversas raices, las franjas anestésicas sélo se manifiestan ostensi- bblemente cuando se afectan, por lo menos, tres raices vecinas. En la cara, la anestesia puede adoptar una to- pograffa segmentaria, cuyas zonas anestésicas N.celpel mayor N.cceiptal menor Ns supractviosares Naar Ns. cutinoos coraies Ns interosiales {Yamos cataneos laterals) Ns aqua cuténes Interna 6 oroostaes Niradal brag etnee interno N glteo superar Naa Nghe inferoe 'N. musewoowtinen N. abdominogerital ‘mayer raga Ni femorocutinae N.mectano cubital Ni obturador cio menor Ni. safono geronso IN Salone eno. (Geter N.sateno eter Neto manor planar (de tial poster Raton inteno plantar externa 1 planer inter adoptan configuracién concéntrice (fig. 10-19) por lesiones que afectan al niicleo sensitivo del V par (Dejerine). Lesién del asta posterior de la médula Se afectan las fibras cortas conductoras de la sensibilidad térmica y dolorosa. El sujeto pierde la sensibilidad al dolor, calor y frio, 0 sea, una Fig, 10-18, Cuando se sospechan trastomos radicu: lates de la sensibilidad, hay que tener cuidado en ex plorar los miembros dindoles la vuelta, siguiendo un circulo perpendicular a su eje mayor. anestesia disociada (termoalgesia) llamada tam- bién edisociacién siringomiélica». Pierde la apti- tud para percibir el dolor y la temperatura en el mismo lado donde asienta la lesién Lesion del cord6n anterolateral de la médula Disociacién siringomiélica de la sensibilidad, localizada en el lado opuesto a aquel donde radi- ca la lesién (las fibras procedentes de las neuro- nas de segundo orden [asta posterior] ya se han entrecruzado), y disminucién de la sensibilidad téctil sila lesion es extensa. Lesién del cordén posterior Pérdida de la sensibilidad profunda, con con- servacién de la tactil y de la termodolorosa (diso- ciacién tabética). En ella, también puede existir anestesia téctil, al afectarse las fibras de la sensi- bilidad tactil epicritica que discurren por el cor dén posterior, en la porcién inmediata a la sus tancia gris. En la mielosis funicular de la anemia pemicio- sa (tabes anémica) se afectan de modo mas ex- clusivo las fibras conductoras de la sensibilidad Neurologia 811 Fig. 10-19. del nicleo del trigémino, Las zonas de anestesia termi nodolorosa se extienden en forma de areas imbricadas como las de seccidn de una cebolla (B) desde la region submaxilar hasta la boca (anestesia en cebolla, en «li reas» de Solder). En (A), se muestran las areas de distri bbucién normal periférica de las ramas del trigémino. Sitingobulbia con afectacién anestésica profunda, constituyendo el sindrome tipico de las ofibras radiculares largas» con indemnidad de las medianas y, por ende, conservacién de la sen- sibilidad téctil epicritica afectada, como ya he- mos dicho, en la tabes dorsal Hemiseccién medular Motiva el sindrome de Brown-Séquard. Se debe a que las vias piramidales motrices, después de su cruzamiento en el bulbo, siguen sin cruzarse a lo largo de la médula espinal, mientras que las vias que conducen las sensibilidades dolorosa y térmica se cruzan a lo largo del trayecto medular En el lado de la lesidn, se observa pardlisis motriz piramidal y pardlisis estereognéstica o de la posicién y del movimiento; y en el lado opues- to, no se advierte pardlisis motriz alguna y si, p el contrario, pérdida o disminucién de la sensibi- lidad a la temperatura y al dolor, por debajo del punto herido. Los trastomos de la lesién téctl son insignificantes o nulos Por encima de la lesién suele existir, en ambos lados, una estrecha zona hiperestésica (fig. 10-20). La lesin medular causante drome acaece, casi siempre, en la regi6n dorsal Seccién total de la médula Sobrevienen pardlisis sensitiva y motriz com- pletas de las extremidades y partes corporales 812 Semiologia médica y técnica exploratoria Fig. 10-20. Esquema del sindrome de Brown-Sé- quard producido por la hemiseccién medular derecha a Ia altura de la region dorsal. Lado dela lescn (punteado): pardlisis motore y vasomotora; (en negro): banda de anestesia radicular o segmentaria para todas las sensibi- lidades de esta zona del tronco; (en rayas negras verti- cales): pérdida de Ia sensibilidad profunda homolateral (posicién, movimiento y diapasén). Lado conrario a fa kesién (rayado horizontal): pérdida de la sensibilidad su- petficial dolorosa y térmica (vias cruzadas); (punteado negro sobre Iineas horizontales): zonas hiperestésicas supralesionales. situadas por debajo de la lesién (sindrome sensi- tivo-parapléjico) acompajiadas, ademés, de tras- tomes genitales y de los esfinteres vesical y rectal Lesiones del tronco cerebral ‘Motivan hemianestesia alterna, o sea, aneste- sia de la mitad del tronco y miembros opuestos a la lesién y hemianestesia de la cara del lado co- rrespondiente a ésta (fig. 10-21), si la lesién esta emplazada en la parte inferior de la protuberan- cia 0 bulbo, sede del miicleo del V par craneal; y hemianestesia totalmente cruzada (abarcando, asimismo, la mitad correspondiente de la cara), si la lesién esté situada en la porcién superior de la protuberancia o en el pediinculo cerebral, una vez las fibras del niicleo del trigémino ya han ex- perimentado su cruzamiento (fig. 10-23). Lesion talamica Motiva el sindrome taldmico de Dejerine-Roussy. La causa principal es la encefalomalacia en el te- ritorio de la arteria talamogeniculada, que afecta a los niicleos talémicos ventrolaterales. Se ob- serva: 1. Déficit sensivivo (la hipoestesia se manifiesta ent todas las modalidades de sensibilidad) cow hiperpa- tia en el hemicuerpo opuesto y predominio en las extre- midades distales. La hiperpatia testimonia una desviacidn fundamental del funcionamiento de los dispositivos somostésicos. Las estimulaciones dolorosas sélo son percibidas después de una es- timulacién de intensidad creciente y dan lugar a tuna sensacién mal localizada, y al contrario, est mulaciones cuténeas normalmente no dolorosas (frotamientos, estimulaciones térmicas) son ge- neradoras de una sensacién penosa. Esta hiperpa- tia puede o no estar asociada a dolores esponté- eos que a veces pueden ser despertados por emociones, como la misica, etc. 2. Hemiparesia o hemipljia con frecuencia fugaz (contrasta con la persistencia de la hipostesia, caracte- ristica del sindrome talamico). Se atribuye a lesion de la via piramidal (se acompafia de hiperreflexia y de signo de Babinski) 0 a liberacién brusca del Cértex, en cuyo caso faltan os signos de pirami- dalismo. 3. Hemiataxia y movimientos coreoatetsicos en ellado afecto. 4. Sindrome de Bernard-Horner, a veces con hemianopsia lateral homénima, 5. Fendmenos vegetativos, el més caracteristico de los cuales es la anhidrosis del lado de la le- sion. 6. Trastornos psiquicos. Si las lesiones talémi- cas son bilaterales, se puede llegar a un deterioro progresivo de las funciones intelectuales. Anestesia cortical parietal Se produce en el lado opuesto a la lesidn cere- bral. Se embotan las sensibilidades téctil proto- patica, dolorosa, térmica, asi como el sentido de la posicién y sensibilidad estereogndsica. Nicleo sensitiv det V par al ue legan impulsos sensiivos ‘aun no cruzados de la hemicara homologa Sindrome esatante TS. vias ya cruzadas deta la profunda 3) Lesién de la mitad derecha del bulbo Fig. 10-21. Anestesia psicégena ‘A veces es total, y generalizada por todo el cuerpo, aunque puede afectar a un hemicuerpo 0 presentarse en «segmentos geométricos» con anes: tesia en guante, en manga de chaqueta, en bota, ‘Sustancia reticular con las fibras ya cruzadas de la sensiblidad facial trigeminal ee Lh Lesion de la mitad derecha de la protuberancia 1. Hemianestesia sonsibiigad tactl (2) y do procedentes de la médula Neurologia 813 facil derecha ~ (el lado de la lesiéa) LL... 2. Hemianestesia iequierda (del lado opuesto de la lesion) Hemianestesia alterna bulbar en calcetin, etc. El diagnéstico se facilita por el in- terrogatorio y por la exploracién del sistema n vioso, que slo demuestra la alteracién de la sensi- bilidad y también que los trastornos de ésta no se corresponden anatémicamente con la distribucién del sistema nervioso central 0 periférico. a ‘Sindrome resuitante + Vins ya cruzadas de la y seneibiidad tact! (2) y rotunda (3) de la medulla Fig. 10-22. Hemianestesia cruzada total pontina. 814 Semiologia médica y técnica exploratoria En estos enfermos, es frecuente la hipertefle- xia tendinosa en las extremidades inferiores, con la normalidad o disminucién de los de las extre- midades superiores, pues el paciente se encuen- tra sometido a una involuntaria tensién nerviosa que influye sobre las respuestas. Asimismo, la transicién de la zona anestésica a la normal es brusca, circular, cosa que no ocurre en las aneste- sias neuriticas o polineuriticas, en que el trénsito es gradual. ™@ EXPLORACION DE LA COORDINACION Y FUERZA. MUSCULAR COORDINACION MUSCULAR En todo acto que implique un movimiento segmentario, existe una coordinaciGn o taxia, ya que tales movimientos distan de ser sencillos, y requieren una serie de acciones en que intervie~ nen diversos grupos musculares: 1. Los agonistas, que son los miisculos encar- gados de iniciar y realizar los movimientos. 2. Los sinergistas, que son los musculos 0 grupos musculares que acompafian al agonista. 3. Los amagonistas, que realizan normalmen- te los movimientos opuestos a los agonistas y que deben relajarse en cierto grado a fin de per mitir la accidn de éstos. 4. Los fijadores, que son los miisculos encar- gados de colocar en determinada posicién, a fin de permitir el movimiento buscado, las articula- clones vecinas al desplazam En la coordinacién, entran en juego una serie de receptores, vias de proyeccién y nicleos, sin los cuales aquélla se hace imposible. Los recepto- res especificos son los de Pacini, Golgi-Mazzoni, los husos musculares y las terminaciones libres, todos los cuales reciben impulsos, de tipo pro- pioceptivo, de los misculos, tendones, huesos, articulaciones, etc.; son mediados a través de los nervios periféricos y las raices posteriores, a par- tir de cuyos ganglios se originan los cilindroejes que constituyen los haces de Goll y Burdach, 0 de la sensibilidad profunda consciente, que decu- san en el bulbo y finalizan en el télamo, y, por otra parte, los fascfculos espinocerebelosos dere- cho y cruzado que, a través de los pediinculos cerebelosos inferior y superior, respectivamente, llegan a la corteza del cerebelo. Este, a su vez, tiene vias de conexién en ambos sentidos con la corteza cerebral. El nticleo de Deiters recibe, por su parte, los estimulos de origen laberintico, que se encargan de mantener la orientacién espacial del cuerpo. Las vias aferentes, encargadas de transmitir los impulsos coordinados a los centros ténicos y motores medulares, discurren princi- palmente por los haces rubrospinal y deuterospi- nal o de Marchi. De acuerdo con lo telatado, se infiere la gran importancia del cerebelo en las funciones de coordinaci6n, y se comprende por qué ha sido Tiamado el «ganglio director del sistema propio- ceptivo. Todo este delicado dispositive necesita, para alcanzar su madurez, cierto tiempo de aprendi zaje; de ahi la llamada wataxia fisiol6gica» en el primer aio de la vida extrauterina Las acciones coordinativas del sistema nervio- so central pueden ser estéticas y locomotrices por tanto, los trastomos de la coordinacién pue- den ponerse de manifiesto tanto en la realizacién de movimientos (ataxia cinética), como con él examen de la postura del cuerpo o de sus partes, donde ya la simple inspeccién puede proporcio nar datos importantes (ataxia estética). Los trastornos de la coordinacién estatica se revelan por anomalias en la actitud de la cabeza (tendencia a su desviacién lateral), del cuerpo y, principalmente, en bipedestacién con el «signo de Romberg» (desviacién del cuerpo y caida del pa- ciente al cerrar los ojos hallindose en la posicién militar de firmes con los pies juntos). De las tres fuentes de informacién de que se nutre la equilibracion (vista; laberinto y vias ves tibulares; sensibilidad profunda por las vias cor donales posteriores) bastan dos de ellas para mantener correcta la posicién del cuerpo. Cuan- do los estimulos aleanzan el centro énicamente por una de ellas, se producen grandes alteracio- nes del equilibrio. El tabético, por ejemplo, que presenta una su- presién funcional de las vias de la sensibilidad profunda (cordones posteriores de la médula) no pierde el equilibrio, y si, en cambio, conserva in: demnes las vias vestibulares y Gpticas. Ahora bien, cuando el tabético cierra los ojos o anda de noche, quedando asi eliminada la fuente éptica de informacién y conservéndose solamente la via vestibular, pierde el equilibrio y aparece el signo de Romberg. Conducta parecida presentan los pacientes con afeccién vestibular; cuando cierran los ojos se suprimen en ellos las nociones visuales y el centro del equilibrio, y tan sélo reciben las nocio- nes de la sensibilidad equilibradora que les llega por las vias cordonales medulares posteriores, produciéndose el signo de Romberg. El primero, es un Romberg cordonal posterior; el segundo es un Romberg de origen vestibular. El «signo de Romberg» se presenta, principal- mente, en dos tipos de lesiones, las que afectan a las vias de la sensibilidad profunda de la médula espinal (tabes dorsal) y las que afectan a las vias vestibulares. EI signo de Romberg sélo se puede admitir como positivo cuando se produce una real pérdi- da de equilibrio durante la maniobra, con la con: siguiente separacién de los pies para mantenerlo. Las oscilaciones del tronco, sin pérdida de equili- brio, no deben considerarse como «signo de Romberg positivor, que es propio de muchas personas neurdticas, y que en la neurosis de ren- ta se manifiesta de modo exagerado y teatral La ataxia cinética de las extremidades superiares se explora con las pruebas dedo-nariz, dedo-oreja y dedo-dedo, El enfermo, sentado y con los ojos cerrados, se toca con el indice de una mano la punta de fa nariz, el ldbulo de la oreja del otro lado o, después de abrir ambos brazos y cerrar- los de nuevo, procura que se toquen las puntas de ambos indices. Los sujetos normales realizan estos actos sin titubeo alguno; en los pacientes con ataxia, el dedo, antes de legar a su objetivo, realiza una serie de oscilaciones, simples «co- mrecciones de punteriay, que van disminuyendo de amplitud hasta alcanzar la actitud deseada, que, desde entonces, es mantenida ya correcta- mente. También es titi, teniendo una mano le- vantada con los ojos cerrados y dedos extendi- dos, hacer que aferte con la otra mano el dedo pulgar. Las pruebas de la pronacisn y supinacion répidas del antebrazo y mano (0 de las marione tas) y del rebote (Holmes y Stewart) son muy titi: les para esta finalidad Para las extremidades inferiores se acude a la prueba taléu-radilla. El sujeto que se examina per- manece acostado en dectibito supino. Se le ruega que, con los ojos cerrados, Ileve el talén de un pie sobre la rodilla de la pierna opuesta y lo mueva después en sentido descendente a lo largo del borde anterior de la tibia hasta el pie. Las perso- nas normales realizan esta maniobra con preci- sin; en los atéxicos, se observa que el tal6n re- basa la rodilla, poniéndose en contacto con el tercio inferior del muslo para rectificar varias ve- ces antes de llegar a su objetivo. Los principales tipos de ataxia son: 1, Ataxia tabética (medular radiculocordonal posterion. Existe en las enfermedades espinales cordonales posteriores (ataxia cordonal posterior; tabes, anemia perniciosa, enfermedad espinal de Friedreich) y radiculoneusiticas (seudotabes peri- férica; diabética, alcohdlica). Obedece a la pérdi- da de sensibilidad postural de las piernas. Los en- fermos caminan con los pies separados (base amplia), que son lanzados en exceso a cada paso y cae en forma répida con taconeo, o bien de ‘modo lento (steppage), en las polineuritis. El signo de Romberg en la ataxia cordonal posterior es muy positivo y variable en sus pulsa- Ciones. Se acentiia notablemente al cerrar los ojos. Los pacientes caminan mirando sus pies. En la ataxia espinal paretospasmédica, existen sig- nos piramidales junto a los ataxicos (enfermedad de Friedreich y mielosis funiculares lateroposte riores). 2. Ataxia cerebelosa. Surge, sobre todo, por la dificultad de coordinar los movimientos de las piemnas con los del balanceo del cuerpo, al mar char. Caminan como beodos, mostrando disme- trias y temblores (temblor ataxico) sin taconeo ni steppage y procurando corregir sus pulsiones y cambios estéticos. No suelen sentir vértigo. Sin embargo, a pesar de que miran mucho sus pies, los cerebelosos no logran corregir su ataxia como la disimulan los tabéticos. Puede ser unilateral 0 bilateral. La ataxia cerebelosa depara pulsaciones miltiples con hipotonia, temblores y menos po sitividad del signo de Romberg, que las espinales y vestibulares 3. Ataxia vestibular. Coexiste siempre con vértigos, nistagmo y Romberg positive, desvia- cién de los brazos al extenderlos hacia delante, marcha en estrella y pulsiones siempre hacia un mismo lado, con caidas faciles al menor balan ceo, precipitindose hacia un lado o atras. A me nudo, coexiste con fenémenos de irritacién co- clear, sobre todo en los sindromes vestibulares periféricos 4. Ataxia parietal. Depende de la autotopag. nosia 0 desconocimiento del propio hemicuerpo, al que el paciente mueve con incoordinacién y desorden y hasta desdén. Coexiste con mala dis- criminacién, hemianestesias y astereognosia. Si el proceso se extiende al Isbulo temporal, puede coexistir con afasia sensitiva (jergafasia) y epilep- sia psicomotora. 5. Ataxia frowtal. Puede coexistir en los tu- mores prefrontales en forma contralateral y des. plazamiento al caminar hacia el lado opuesto de la lesién. Se distingue porque no causa nistagmo 816 Semiologia médica y técnica exploratoria y suele haber trastomnos de la conducta con pér- ida de la afectividad y del pudor. FUERZA MUSCULAR EJ examen funcional de los mésculos esquelé- ticos sive para precisar la topografia e intensidad Ge los fallos motores, sobre todo en pardlisis pe- riféricas y polineuriticas. Casi siempre (las mio- patias son la excepcién) es la lesidn del nervio lo que se busca en caso de paresia o patdlisis; el madsculo sélo es considerado como un agente de ejecucién, y su fallo analizado en funcién de los nervios, raices o centros nerviosos. Se compara la fuerza de grupos musculares si- métricos. Las principales dificultades para el ob- servador consisten en las compensaciones y los trucos de los enfermos {tabla 10-2). Un método util y sencillo para investigar los movimientos activos de los misculos y grupos musculares es el que a continuacién indicamos. Las anomalias motoras nos sefalan los nervios y miisculos afectos. Se supone que no existe ningu- na lesiGn osteoarticular que se oponga a su reali- zacion. Los movimientos de los misculos de la cara y de la masticacién se estudian con detalle, junto con los nervios craneales, y los de las extre- midades, junto con los nervios raquideos o espi- nales. EXAMEN FUNCIONAL DE LOS GRUPOS MUSCULARES Este examen incluye las diferentes partes del tronco y las extremidades: 1. Cabeza y cuello. Flexion. Extension. Rota- cin a derecha e izquierda, Flexién lateral hacia uno u otro hombro: C1-C4 y nervio accesorio (XI par craneal), 2. Tronco (con el enfermo sentado). Extensién o enderezamiento. Flexién anterior. Rotacion. Fle- xi6n lateral: T1-T12. 3. Cintutdn escapular y brazo: a) Escdpula. Elevacién. Aduccién. Movimien- to laterocaudal: C3-C5 6) Hombro. Abduccién. Aduccidn. Rotacién hacia fuera y hacia dentro (fig. 10-23 A y B): C4- C6. _ Codo, Flexi6n, Extensin. Pronacion. Supi- nacién (fig. 10-23 C y D): C5-C7. Nervio radial. ‘Tabla 10-2. Valores para cuantificar la fuerza muscular 0 Parilisis completa, Ninguna contraccién voluntaria 1 Paresia severa de alto grade, Se ha de poder palpar © ver la tensién del miisculo o de su tendén. Contrac-

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