FICHA DE INSCRIPCIÓN

INICIAL

I. DATOS DEL NIÑO (a)

Apellidos : ____________________________________________
Nombres : ___________________________________________
Lugar y fecha de
Nacimiento : ____________________________________________
DNI (del niño/a) : ____________________________________________
Edad actual : ____________________________________________
Nido de procedencia : ____________________________________________
Código Modular del Nido: ____________________________________________
¿Tiene computadora en casa? Sí ___ No ___ ¿Internet? Sí ___ No ___
E-Mail de casa : __________________________________________
¿Con quién juega el niño(a) usualmente? ________________________________
_________________________________________________________________
¿Qué tipo de juego prefiere? _________________________________________
Si el niño(a) juega en grupo, logra adaptarse o tiene dificultades. Especificar:
_________________________________________________________________
¿Ve televisión? ¿Cuales son sus programas favoritos?
________________________________________________________________
¿En compañía de quién ve TV? _______________________________________
_________________________________________________________________
Si ambos padres trabajan, ¿quién se queda a su cuidado? __________________
_________________________________________________________________
¿Realiza alguna actividad fuera del horario escolar? _______________________
_________________________________________________________________
¿Qué actividades (pasatiempos) realiza el niño(a) con sus padres? ___________
_________________________________________________________________
Describa brevemente las características más saltantes de su hijo(a):
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________
¿A qué hora se acuesta usualmente el niño(a)? ____________________________
¿Con quién duerme el niño(a)? _______________________________________
¿Tiene pesadillas? _________________________________________________
¿Usa biberón? ____________________________________________________
 ¿Controla esfínteres? _______________________________________________
¿Qué temores presenta? ____________________________________________
¿Sufre de alguna enfermedad seria? ___________________________________
________________________________________________________________
¿Toma algún medicamento en forma continua? __________________________

II. DATOS DEL PADRE

Apellidos y nombres : ______________________________________
Fecha y Lugar de Nacimiento : ______________________________________
Profesión : ______________________________________
Ocupación actual : ______________________________________
Dirección : ______________________________________
Teléfono casa: __________________ Teléfono oficina: __________________
Celulares: ___________________________________________________________
E-mails: ______________________________________________________________
Hobbies o intereses : ______________________________________
Centro de trabajo : ______________________________________
Cargo que desempeña : ______________________________________
Dirección, teléfono y horario en que se le ubica: ___________________________
_________________________________________________________________
Referencias: Nombre de 3 personas que lo conozcan. Una de ellas debe ser el jefe de su centro
de trabajo.

Apellidos y Nombre Ocupación Teléfono

________________________________ ___________ __________
________________________________ ___________ ___________
________________________________ ___________ ____________

III. DATOS DE LA MADRE

Apellidos y nombres : _______________________________________________
Fecha y Lugar de Nacimiento :_______________________________________________
Profesión : _______________________________________________
Ocupación actual : _______________________________________________
Dirección : _______________________________________________
Teléfono casa: __________________ Teléfono oficina: _____________________
Celulares : ____________________________________________________
E-mails : _____________________________________________________
Hobbies o intereses : ______________________________________
Centro de trabajo : ______________________________________
Cargo que desempeña : ______________________________________
Dirección, teléfono y horario en que se le ubica: _____________________________
___________________________________________________________________
 Referencias: Nombre de 3 personas que la conozcan. Una de ellas debe ser el jefe de su centro
de trabajo.
Apellidos y Nombre Ocupación Teléfono
________________________________ ___________ _____________________
________________________________ ___________ _____________________
________________________________ ___________ _____________________

IV. DATOS DE LOS HERMANOS

Número de hermanos: _______________________________________________
¿Qué lugar ocupa él (ella) entre los hermanos? ___________________________
Si los padres estuvieron separados, con quién vive el niño(a) _______________
_________________________________________________________________
Vive con sus hermanos? ____________________________________________
Si no lo hiciera, ¿por qué? ___________________________________________
¿Cómo es la relación con los hermanos? ________________________________

FECHA DE INGRESO DEL ALUMNO

AÑO __________________ MES ____________________ DÍA _____________

GRADO _______________________________ NIVEL : INICIAL

FIRMA DEL PADRE FIRMA DE LA MADRE

DNI DNI

Monterrico, ___________________________________
V. DATOS DEL APODERADO:

Apellidos y Nombres: ___________________________________________________

_______________________________________________________________________

Fecha y Lugar de Nacimiento: _______________________________________________

Profesión: _________________________________________________________

Ocupación actual: ___________________________________________________

Domicilio : _________________________________________________________

Teléfono casa: _________________________ Teléf. oficina: ___________________

Celulares: ______________________________________________________________

E-mails: ________________________________________________________________

Hobbies o intereses: _____________________________________________________

Centro de Trabajo: ______________________________________________________

Cargo que desempeña: __________________________________________________

Dirección, teléfono y horario en que se le ubica: ______________________________

_______________________________________________________________________

Referencias: Nombre 3 personas que lo conozcan. Una de ellas debe ser el jefe de su centro
de trabajo.

Apellidos y Nombre Ocupación Teléfono

___________________________________________ ____________ __________________

___________________________________________ ____________ _________________

___________________________________________ ____________ _________________