ONCOCENTER PERU S.A.C.

CONSENTIMIENTO INFORMADO - SERVICIO DE GASTROENTEROLOGIA-

COLONOSCOPIA

Datos del paciente

NOMBRES Y APELLIDOS: …………………………………………………. EDAD:………………

N° H.C: ………………………… Nº ENCUENTRO:……………………………………………………

CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA LA REALIZACIÓN DE UNA COLONOSCOPIA,

BIOPSIA Y/O POLIPECTOMIA

• La COLONOSCOPIA es un examen que permite al médico especialista examinar el ano,

recto, colon y la parte final de intestino delgado, de requerirse. Se realiza a través de la
introducción de un instrumento flexible (colonoscopio) a través del orificio anal lo que nos
permite explorar todo el colon y detectar alguna lesión presente.
El margen de seguridad de este tipo de examen es alto, más aún en centros como el
nuestro dónde se cuenta con equipos médicos modernos y condiciones óptimas de
bioseguridad, así como personal experimentado y altamente capacitado. Sin embargo,
existe un mínimo riesgo de complicaciones describiéndose sangrado 0.5/1000 y
perforación 2.6/1000.

PREPARACIÓN:

El paciente deberá venir debidamente preparado (conforme al formato de preparación de

limpieza del colon), en ayunas por lo menos 06 horas antes del examen y no haber ingerido
anticoagulantes ni beta bloqueadores por lo menos 07días antes de la colonoscopía.
• Para realizar el examen se administrará hipnótico sedante como Midazolam, Clorhidrato de
Petidina, aplicados directamente a la vena para obtener una sedación consiente lo que
significa que Ud. permanecerá sedado, pero conservando sus reflejos vitales. La dosis
apropiada la calculará el médico teniendo en cuenta su edad, su peso y dolencias
concomitantes. Esta medicación produce sueño y amnesia de hechos recientes y muy
ocasionalmente flebitis y mareos siendo todos estos efectos transitorios, sin embargo, muy
raramente puede presentarse depresión cardiorespitratoria y/o reacciones alérgicas. En caso
de que ocurra alguna de estas emergencias estamos equipados para resolverlos
satisfactoriamente. Además, se aplican Metil Bromuro de Hioscina y/o Atropina endovenoso
para disminuir la motilidad del intestino y facilitar el examen, en caso de ser necesario.
En algunos casos el paciente requerirá Sedoanalgesia usando Propofol y analgésicos
como Fentanilo o Petidina aplicados a la vena en dosis acordes a su edad, peso, talla y
antecedentes patológicos; para obtener una Sedo analgesia óptima siempre bajo
monitorización cardiopulmonar y conservando sus funciones vitales estables.

¿CÓMO SE DESARROLLARÁ LA EXPLORACIÓN?

• Durante el examen puede sentir temporalmente disconfort, abalonamiento abdominal y

deseos de defecar. Muy raramente y en forma accidental, en un 0.2% de procedimientos, se
puede ocasionar la perforación del colon. Durante la exploración su médico puede tomar en
forma rutinaria biopsias múltiples, las cuales son pequeños fragmentos de tejido de más o
menos 2 milímetros, valiéndose de una pequeña pinza que se introduce a través del
colonoscopio. La toma de biopsia es indolora y solo ocasiona mínimo sangrado; que en un
porcentaje muy bajo de procedimientos (0.03%) puede ser importante. En el curso del
procedimiento se monitoriza sus funciones vitales (frecuencia cardiaca, presión arterial y
saturación de oxígeno).
• POLIPECTOMIA:
Si requiere una extracción endoscópica de un pólipo de menos de 10 milimetros, se realizará
con una pinza de biopsia o asa fría.
En caso el pólipo mida de 10milimetros a más milímetros requiere su extracción con una
técnica diferente que implica inyección y cauterización, mediante en instrumento que se
introduce a través del colonoscopio que se conecta a su vez, a una fuente de energía
ONCOCENTER PERU S.A.C.
(electrocauterio), que produce corte y coagulación. Este procedimiento no está exento de
algunas posibles complicaciones que pueden presentarse luego de la polipectomía como
son la perforación (0.3 a 1% de los procedimientos) o sangrado (en un 0.7 a 2.5% de casos).
Este sangrado puede presentarse en forma inmediata, pudiendo su médico detenerlo con
relativa facilidad, o presentarse luego de varios días a una semana. Por todo ello muchas
veces es preciso tomar exámenes previos para realizarlo en un segundo tiempo.

LUEGO DEL EXAMEN:

• Usted debe descansar en la sala de reposo por lo menos 30 minutos, la enfermera le
informará el momento en que puede retirarse, acompañado obligatoriamente de un adulto
responsable. No debe conducir vehículos, manipular herramientas, ni tomar decisiones
importantes al menos durante las 3 horas siguientes del examen. Si ha sido sometido a
biopsia y/o polipectomía no debe recibir tratamientos con anticoagulantes y/o antiagregantes
plaquetarios (por ejemplo, Aspirinas) durante los 7 días posteriores al examen. Si Ud. en las
horas o días posteriores al examen presentara dolor intenso de abdomen, fiebre, heces
negras o rojas, acuda al Servicio de Emergencia más cercano a su domicilio y comuníquelo
a su médico tratante.
Todo lo anterior se me ha explicado en términos sencillos y comprensibles, y que además
necesito una COLONOSCOPIA, BIOPSIA Y/O POLIPECTOMIA y se me han expuesto los
posibles riesgos generales contenidos en la presente hoja, permitiéndome realizar todas
las observaciones y preguntas para aclarar mis dudas.
Manifiesto que estoy satisfecho con la información recibida y que comprendo el alcance
y los riesgos del procedimiento y en tales condiciones CONSIENTO que se me realice la
COLONOSCOPIA SI NO, BIOPSIA SI NO y/o POLIPECTOMIA SI NO.

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Firma del Paciente y Huella Digital Firma de un testigo

DNI:…………………………………………. DNI:………………………….

PROFESIONAL RESPONSABLE DE LA ATENCION O PROCEDIMIENTO

Nombre y Apellidos:

Colegiatura:

Firma y sello:

LIMA, DE DEL . HORA:

REVOCATORIA DEL PROCEDIMIENTO

REVOCO/NO ACEPTO QUE SE ME REALICE LA COLONOSCOPÍA, BIOPSIA Y/O

POLIPECTOMIA

En consecuencia exonero de toda responsabilidad, al profesional y al establecimiento de

cualquier efecto adverso a mi salud o vida como resultado de mi decisión.

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Firma del Paciente y Huella digital Firma de un testigo

DNI:……………………………………… DNI……………………………………

LIMA, DE DEL . HORA: