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Temas
.

Esfago
- FRGE
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Anillos
-Espasmo esofágico difuso
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cancer
-

esofágico
Esofagitis infecciosa
-

-
Esofagitis eosinofilice

·
Estómago y drodeno
-
Enf ulcero péptica
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ulcera complicada con estenolis pilorica

Gastroparecia
-

Estenosis pilónica hipertrifica

-

cancer
gústrico
-

·Intestino delgado y grueso

-Enfermedad diverticular
-Estimiento
Diana agodll
-

-Dianea afnich

-
SII

-Hemouridel, fistulas, fisuras

-cancer colo meetal

-
Abdomen agudo
lleo
paralitico
-

votulo
signoide
-

-Obstruccion
meceim
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SEMIOLOGÍA: ESOFAGO
Pirosis (“agruras”):
● Sensación de quemazón retroesternal que se origina en el epigastrio y puede irradiarse hasta cuello.
● Es el síntoma esofágico más frecuente, es intermitente y con frecuencia ocurre después de comer, durante el ejercicio,
al acostarse en decúbito o con incrementos de la presión abdominal.
● Cede con antiácidos, beber agua o de forma espontánea.
● La molestia se localiza en distintas zonas, de forma más común es retroesternal, menos frecuente en cuello, región
escapular derecha, clavicular izquierda o zona media de la espalda.
● Se agrava con alimentos como chocolate, tomate, cítricos, especias, alcohol, tabaco, bebidas gaseosas.
● Síntoma capital del ERGE, pero puede aparecer en otras enfermedades.
● Existe un tipo de pirosis, “funcional”, en la cual hay ausencia de reflujo esofagogástrico patológico y la molestia se
atribuye a hipersensibilidad load esofágica.

Regurgitación:
● Retorno del contenido esofágico a la cavidad orofaríngea y la boca, sin esfuerzo y en ausencia de náuseas y/o
vómito.
● Se menciona como un líquido ácido que genera ardor en la garganta boca y puede contener partes de alimento no
digerido.

Rumiación:
● Regurgitación del alimento deglutido de forma reciente y que luego vuelve a deglutirse de forma repetida, hasta por
una hora.

Dolor torácico:
● Es necesario excluir el origen coronario.
● Puede ser causado por ERGE, esofagitis por virus o micótica, tumores esofágicos, etc.
● Se describe como un dolor opresivo central del tórax, que puede irradiarse a espalda, extremidades superiores o
mandíbula.
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Disfagia:
● Dificultad o imposibilidad para tragar, puede ser de dos tipos:
Disfagia orofaríngea: dificultad para trasladar el alimento desde la boca hasta el esófago proximal (disfagia de
transferencia); los síntomas son localizados en la garganta. En casos graves puede dar regurgitación, tos, o
crisis asfícticas por broncoaspiración.
Disfagia esofágica: alteración del transporte de bolo a lo largo del esófago o del EEI (Disfagia de transporte).
➔ Si la disfagia ocurre con líquidos y con alimentos sólidos, se sugiere un problema de motilidad, como
acalasia;
➔ La disfagia que solo es con alimentos sólidos indica estenosis, anillo o tumor.
➔ Se clasifica en disfagia mecánica (obstructiva): sólo para sólidos al comienzo, y en disfagia motora
(neuromuscular) para sólidos y líquidos desde el comienzo.
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Odinofagia:
● Dolor al deglutir.

Distensión:
● Sensación de plenitud, se asocia con ansiedad y TOC.

Acidez gástrica:
● Salivación excesiva por un reflejo vagal que desencadena la acidificación de la mucosa esofágica.
● Sensación de llenado rápido de la boca con un líquido acuoso salado.

METODOS DIAGNOSTICOS: ESOFAGO

Radiología con bario:
● Indicación:
➔ Patología hipofaringea, trastornos del músculo cricofaríngeo (disfagia orofaringea).
➔ Hernia hiatal antes de cirugía, acalasia, divertículos, estenosis.
● Uso de contraste baritado.
● La sensibilidad de la rx. con bario supera a la endoscopia para estenosis esofágicas.
● Muestra morfología del esófago.

Endoscopia:
● Mejor que la radiología con bario en casi todas las indicaciones.
● Mejor método para diagnóstico intraluminal.
● Detecta inflamación de la mucosa, lesión sangrante, cuerpos extraños, etc.
● Posibilidad de tomar biopsias y realizar tratamientos.

Videofluoroscopia:
● Indicaciones: Elección para disfagia orofaríngea.
● Grabación de imágenes durante la deglución de bolos de contraste radiopaco.
● Evalúa eficacia de la deglución.
Manometría:
● Indicaciones:
➔ Idóneo para trastornos de motilidad como acalasia, espasmo esofágico, integridad antes de la intervención
quirúrgica.
● Colocación de un catéter sensor de presión dentro del esófago para observar la contractilidad tras realizar
degluciones de prueba.
● Puede combinarse con impedancia.
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pH-Metría:
● Indicaciones: Medir reflujo gastroesofágico ácido.
● GOLD STANDARD PARA ERGE.
● No útil para reflujo alcalino.
● Monitorización continua de pH durante 24 o más horas.

Impedancia:
● Indicaciones: RGE refractario o ERGE complicada, para confirmar tratamiento.
● Mide cualquier tipo de reflujo. (ácido o no ácido).
● Evalúa el tránsito de gas.
● Combinado con pH-metría para pacientes refractarios al tratamiento con IBP.

Ultrasonografía:
● Indicaciones: Estadificación de cáncer esofágico, valorar displasia de barrett, estudio de tumores submucosos.
● Permite observar alteraciones mucosas, intramurales y zonas anexas al esófago.
● Muestras de citología mediante agujas de aspiración.

ENFERMEDAD POR REFLUJO GASTROESOFÁGICO

Es el resultado del paso del contenido gástrico al esófago. Cierta cantidad de RGE es normal, pero en pacientes con ERGE el
reflujo produce molestias y complicaciones, como esofagitis, estenosis, esófago de Barrett y adenocarcinoma.

Clasificación: Los síndromes esofágicos se subdividen en aquellos que solamente son sintomáticos (ERGE no erosiva o ERNE) y
dolor torácico no cardiaco; y aquellos en los que además de síntomas hay lesiones macroscópicas en la endoscopia.
● Se reconocen tres variedades fenotípicas de ERGE:
ERNE: Presencia de síntomas en AUSENCIA de erosiones de la mucosa esofágica visualizada con endoscopio
de luz blanca.
ERNE erosiva: En el estudio endoscópico se detecta daño superficial o ruptura de la mucosa esofágica.
Esófago de Barrett: Presencia de METAPLASIA intestinal especializada en el Esofago.
➔ Epitelio plano escamoso estratificado ---- Epitelio columnar con células caliciformes.
● Los síndromes extraesofágicos se subdividen en aquellos que se pueden asociar a ERGE y aquellos que no se ha
logrado encontrar la relación:
Asociaciones establecidas: tos, laringitis, asma, erosiones dentales.
Asociaciones propuestas: faringitis, sinusitis, fibrosis pulmonar, otitis media recurrente.

Epidemiología:
● Mexicanos con pirosis o regurgitación al menos una vez por semana → 12.1%
● Mexicanos con pirosis o regurgitación diaria → 1.2%
● Mexicanos con pirosis o regurgitación por lo menos una vez al mes → 49.1%
● Mayor prevalencia → sexo masculino, estudios universitarios o profesionistas, nivel socioeconómico medio-alto y alto.
● Factores de riesgo → herencia, sobrepeso, obesidad central, tabaquismo, alcohol, embarazo, etc.
● Ciertos alimentos y fármacos como grasas, tabaco, chocolate, alcohol, menta; antagonistas de canales de calcio,
anticolinérgicos, xantinas y benzodiacepinas favorecen el ERGE al disminuir la presión del EEI.

Fisiopatología:
● El subgrupo con ERGE mejor definido presenta esofagitis que aparece cuando el ácido gástrico y la pepsina que pasan
de estómago a esofago causan necrosis, erosión y úlceras en la mucosa esofágica.
● Como se mencionó, cierto grado de reflujo es fisiológico con el mecanismo del eructo (por relajación transitoria del EEI).
● Normalmente cuando hay reflujo ácido, la peristalsis retorna este líquido a la cavidad gástrica y el ácido se puede
eliminar con el amortiguamiento por medio del bicarbonato que contiene la saliva que se deglute, sin embargo, algunos
pacientes pueden tener retraso de la eliminación del ácido por retraso del vaciamiento y disminución de la salivación, el
retraso del vaciamiento puede atribuirse a una alteración en la peristalsis o a un reflujo superpuesto por hernia hiatal.
● Cuando hay un reflujo superpuesto, el líquido que regresó del estómago se retiene dentro de la hernia por
deslizamiento y refluye de nuevo al esófago cuando hay relajación del EEI por ejemplo en la deglución (puede haber
hernia hiatal sin ERGE o ERGE sin hernia).
● La fisiopatología del ERGE es multifactorial y se relaciona mucho con la incompetencia del EEI al perder su capacidad
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de barrera antirreflujo, por ejemplo:

Alteraciones anatómicas: un esfínter hipotenso (<8 mmHg), longitud pequeña (<2 cm), o cuando la localización
toracoabdominal es inadecuada (esfínter intratorácico).
Relajaciones transitorias del EEI:
➔ Principal mecanismo, 90% de pacientes normales o Esfínter esofágico Interior con ERGE sin hernia
hiatal.
➔ Se define como relajaciones transitorias del EEI de >1 mmHg /s con duración menor a 10s y un nadir
de presión de <2 mmHg en ausencia de una deglución 4s antes y 2s después de la relajación.
➔ Consiste en la presencia de relajaciones transitorias que son espontáneas e inadecuadas (no se
relacionan con la deglución) y que la mayoría de casos tiene una presión basal normal.
➔ Ocurre por reflejo vagovagal.
Hipotensión del EEI.

Cuadro clínico:
● Los síntomas típicos son pirosis y regurgitación.
● La aparición de síntomas típicos 2 o más veces por semana en un paciente jóven (<50 años), sin datos de alarma, indica
diagnóstico presuntivo de ERGE que se confirma con la prueba terapéutica de IBP.
Dosis doble de IBP por mínimo 2 semanas y se considera positiva cuando los síntomas mejoran en más de un
50%.
● Algunas otras personas presentan dolor torácico episódico como único o síntoma predominante y se debe descartar
que su origen sea una cardiopatía.
● La disfagia intermitente (líquidos y sólidos) es frecuente de ERGE, sugiere un problema de la motilidad.
● En el caso de una disfagia progresiva para sólidos debe descartarse una estenosis esofágica o problema mecánico.
● Puede presentarse odinofagia, disfagia, anemia o pérdida de peso, pero son signos de alarma y debe descartarse una
neoplasia.
● SIGNOS DE ALARMA → Deben ser evaluados con ENDOSCOPIA.
● Otras manifestaciones incluyen: eructos, dolor epigástrico, pesadez posprandial, náuseas o hipo.
● Manifestaciones extraesofágicas: tos crónica, laringitis, asma y erosión dental.

Complicaciones:
● Esofago de Barrett (EB):
➔ Recambio del epitelio escamoso de la porción distal del esófago por epitelio columnar.
➔ Hombres obesos, mayores de 50 años y con manifestaciones de ERG durante >5 años; debe buscarse Barrett
en endoscopia.
➔ En caso de encontrarse, debe dársele seguimiento.
EB sin displasia: endoscopia con biopsia el primer año, si continúa sin displasia realizarla cada 5 años.
EB con displasia de bajo grado: endoscopia con biopsia cada 6 meses, después de 2 años sin displasia
se regresa al esquema de endoscopia sin displasia.
EB con displasia de alto grado: resección endoscópica o quirúrgica. Si no es candidato, biopsia cada 3
meses.

Diagnóstico:
● Fundamentalmente clínico, a través de los síntomas compatibles y existencia de esofagitis o demostrar RGE
patológico; para lo que se necesitan diversas pruebas complementarias (pH-metría y endoscopía).
● Endoscopia: Útil para detectar complicaciones de ERGE como esofagitis, estenosis, EB y adenocarcinoma. No debe
usarse de forma rutinaria en ERGE, solo está indicada en pacientes con ERGE:
> 5 años de evolución
ERGE refractaria a IBP
Signos de alarma como disfagia, hemorragia, dolor torácico, pérdida de peso, también en pacientes que se crea
padecen de EB y en esofagitis eosinofílica.
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Su uso puede justificarse cuando hay una búsqueda intencionada de EB: hombre mayor de 50 años, síntomas
de RGE durante más de 5 años y obesidad o sobrepeso.
Biopsias solo se toman en EB o en esofagitis eosinofílica.
La esofagitis erosiva en la unión esofagogástrica es un signo endoscópico de ERGE pero solo se presenta en
33% de los pacientes. 50% de casos con ERGE, la endoscopia es normal.
● pH-metría: (solo RGE ácido): Es la medición ambulatoria del pH esofágico durante 24 a 48 horas.
Se indica en pacientes con síntomas típicos o extraesofágicos de ERGE + endoscopia negativa que no
responden a tratamiento con IBP.
Indicada para confirmar presencia de reflujo patológico en pacientes candidatos a cirugía antirreflujo sin
evidencia de lesiones de la mucosa en la endoscopia.
Suspender bloqueadores de ácido al menos 7 días antes del estudio.
● pH + impedancia esofágica: (ácido o no ácido): La combinación de pH con impedancia nos permite estudiar si el RGE
es ácido o no ácido.
Indicado en ERGE refractaria a IBP.
● Manometría: No es útil para diagnosticar ERGE. Se realiza de forma rutinaria para evaluación preoperatoria de pacientes
candidatos a cirugía antirreflujo, para descartar alteraciones en la motilidad gástrica.
● Manometría de alta resolución e impedancia: Permite ver la contractibilidad de todo el esófago, mayor
reproducibilidad. Útil para evaluar la disfagia después de la cirugía antirreflujo. Permite distinguir la rumiación de la
regurgitación asociada a ERGE y detecta eructos supragástricos excesivos asociados a ERGE.

Tratamiento:
● No farmacológico:
Bajar de peso en sujetos con sobrepeso y obesidad.
Dejar de fumar.
Disminuir consumo de alcohol.
Elevar cabecera de la cama (dormir con varias almohadas).
Dormir en decúbito lateral izquierdo.
Evitar ingesta de alimentos abundante en la noche y esperar por lo menos 3 horas después de comer para
acostarse.
Evitar alimentos como: grasas, alcohol, menta, pimienta, café y te (xantinas), pues inducen la pirosis, y alimentos
ácidos irritantes como cítricos, jitomate.
● Farmacológico:
Inhibidores de la bomba de protones: Los IBP son el tratamiento de primera elección, pues proporcionan
mayor alivio sintomático, más rápido, cicatrización y aparte no producen taquifilaxia como los ARH2. Deben
tomarse al menos 30 minutos antes de desayunar, pues es el momento donde hay mayor cantidad de bombas
activas en las células parietales. (Excepto el dexlansoprazol, que mantiene niveles terapéuticos incluso con la
ingesta de alimentos). Existe una combinación de omeprazol + NaHCO3; liberación rápida.
➔ EA, son raros, principalmente incluyen: Náusea, diarrea, cefalea, insomnio, anafilaxia. Otros a largo
plazo son: osteoporosis, deficiencia de vitaminas, pólipos hiperplásicos, sobrepoblación bacteriana e
infección por C. difficile, Salmonella y Campylobacter. (principalmente en uso crónico y pacientes
mayores de 65 años).

● Indicaciones:
Tratamiento de ERNE (no erosiva): IBP en dosis estándar por 4 semanas. En caso de control sintomático,
suspenderse y reiniciarse en caso de recaída.
➔ Esquemas de recaída:
➢ Continuo: utilizar el IBP de forma ininterrumpida con dosis mínima que de control sintomático.
➢ A demanda: utilizar la dosis estándar cada vez que haya síntomas y suspenderlo al
controlarse.
➢ Intermitente: utilizar dosis estándar por 2 a 4 semanas cada vez que haya recaída; en algunos
casos puede pasarse de un IBP a un ARH2.
➔ En caso de que haya recaída y no se solucione con los esquemas mencionados, puede cambiarse de
IBP, duplicar la dosis o dividir la dosis en el día (síntomas nocturnos).
Tratamiento de ERGE (erosivo):
➔ IBP durante 8 semanas hasta controlarse síntomas y cicatrización del 80%.
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➔ Si la esofagitis es C y D, debe realizarse otra endoscopía a los 8-12 semanas para ver el progreso o la
mejoría.
Tratamiento de ERGE atípica: son aquellos con síntomas gastroesofágicos como tos y asma, aparte de los
síntomas típicos. Se debe iniciar prueba terapéutica con IBP dosis doble por 8 a 12 semanas. Si hay buena
respuesta, el tratamiento debe ser doble dosis por 2 a 3 meses.
Cuando hay falla de los IBP se debe considerar una endoscopia para descartar entidades de esofagitis
eosinofílica y dispepsia; si la endoscopia es negativa se hace manometría y posteriormente monitorización de
pH con impedancia, dependiendo el resultado:
➔ Detección de exposición a reflujo ácido: se cambia de IBP, aumenta la dosis, dividirla o agregar dosis
nocturna de ARH2.
➔ Exposición esofágica al ácido normal pero asociación sintomática positiva a reflujo no ácido: baclofeno
o cirugía.
➔ Estudio negativo: (sin reflujo ácido o no ácido) se descarta ERGE y se clasifica como pirosis funcional.
Se trata con venlafaxina, escitalopram, amitriptilina, etc.
Embarazadas:
➔ Modificar el estilo de vida y alimentación
➔ FÁRMACOS:
➢ Antiácidos y sucralfato; antagonista H2 excepto nizatidina
➢ IBP en casos intratables o complicados, y de preferencia a partir del segundo trimestre;
todos son clase B menos el omeprazol que es clase C.
Indicaciones para cirugía: (Funduduplicatura de Nissen):
➔ Para la cirugía mínimo debe haber esofagitis grado B de los angeles, estenosis o EB igual o mayor de
3 cm.
➔ Si el paciente conoce los riesgos y desea la operación.
➔ Pacientes que persiste el problema a pesar de IBP.
➔ Hernia hiatal mayor a 5 cm.
➔ Neumonía por aspiración.

CLASIFICACIÓN DE LOS ANGELES PARA LESIONES ESOFÁGICAS POR REFLUJO

(15%

375
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ESOFAGITIS EOSINOFÍLICA
Trastorno inflamatorio del esófago que se caracteriza por inflamación del epitelio escamoso e infiltración anormal de eosinófilos
en la mucosa esofágica.

Epidemiología:
● Predilección por varones caucásicos entre los 30 a 40 años de edad.
● Hombres 3:1 mujeres.
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● 50% de pacientes con retención de alimentos presenta EO.

● Pacientes con antecedentes de enfermedades alérgicas (en vías respiratorias, alimentos o cutáneas).

Fisiopatología:
● Es una enfermedad inflamatoria inmunoalérgica crónica del esófago; se cree que su aparición se relaciona con
problemas relacionados a la falta de exposición temprana a microbios o un microbioma alterado; algunos factores que
influyen son: nacer por cesárea, alergias alimenticias, falta de lactancia materna, etc.
● Se ha propuesto que la enfermedad aparece como resultado de un conjunto de alteraciones inmunológicas e
histológicas, como:
Daño en la función de barrera: dilatación en los espacios interepiteliales y down regulation de proteínas
asociadas a la función de barrera (zonulina-1) y de adhesión como demsogleina-1.
Actividad TH2 potenciada: los pacientes muestran mayor hipersensibilidad a factores ambientales y alimentos.
Se cree que el mecanismo de alergia alimenticia en EO es un proceso no mediado por IgE, pues no responde a
omalizumab.
Se ha encontrado IgG4 aumentado en el epitelio esofágico de los pacientes con EO.

Manifestaciones clínicas:
● Ataques recidivantes de disfagia; la duración media es de 4 a 6 años antes del diagnóstico y tratamiento.
● Retención de alimentos.
● Antecedentes personales de alergias alimentarias.
● Puede haber eosinofilia y elevación de IgE.
● Otros: síntomas de reflujo, dispepsia, molestia xifoesternales y retroesternales, resistentes a tratamiento médico.
● Niños y adolescentes: regurgitación, vómito, reflujo, dolor abdominal alto, no responde a tratamiento.

Diagnóstico:
● Existen diferentes criterios diagnósticos para la esofagítis eosinofílica:
Síntomas clínicos de disfunción esofágica, principalmente disfagia y retención de alimento.
Biopsia que demuestra infiltración eosinofílica del epitelio escamoso (>15 eosinófilos por campo).
Falta de respuesta al tratamiento con IBP o pH del esófago distal normal.
En la endoscopia esperamos encontrar:
➔ Manchas blancas (exudados eosinofílicos).
➔ Edema.
➔ Anillos esofágicos (traquelización, esófago felino).
➔ Surcos longitudinales, exudado granular.
➔ Estenosis.
➔ Remodelación crónica que se ve como “papel crepé”.
➔ EREFS (Edema, rings, exudates, furrows, stenosis) + crepé
En la biopsia esperamos encontrar:
➔ Por lo menos 15 eosinófilos por campo.
➔ Hiperplasia de las células basales.
➔ Infiltración de linfocitos, mastocitos, basofilos, aumento del espacio epitelial.

Tratamiento:
● Dieta elemental (dieta a base de aminoácidos).
● Uso de prick test no efectivo.
● Eliminar los 6 alergenos más comunes de la dieta (trigo, leche, soya, nueces, huevos, mariscos).
● Fluticasona tópica o budesonida (corticosteroides tópicos), Corticosteroides sistémicos, Dilatación esofágica,
Montelukast.

ESOFAGITIS POR CAUSTICOS

Intoxicación por cáusticos: Ingesta de elementos quemantes o corrosivos destructores del tejido vivo; tales elementos pueden
ser álcalis o ácidos. Agentes cáusticos: sustancias que producen quemadura en el tejido con el cual se ponen en contacto.
Agente corrosivo: es aquel compuesto químico capaz de producir lesiones químicas directas sobre los tejidos
Hay dos patrones de ingesta cáustica: la accidental (80%) más frecuente en niños o en alcohólicos, y la voluntaria o suicida
relacionada con enfermedad psiquiátrica o problemas sentimentales más frecuente en adultos.
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Las sustancias químicas cáusticas y corrosivas son catalogadas como ácidos, álcalis o como sustancias irritantes que pueden
presentarse en forma líquida, sólida y ocasionalmente como vapores y que poseen un pH entre 0-3 (ácidos fuertes) y entre
11-14 (bases fuertes), las sustancias con pH mayor de 3 pero menor de 10 se consideran agentes irritantes pero no cáusticos,
otras sustancias misceláneas que pueden actuar como cáusticos o corrosivos son el cemento y el peróxido de hidrógeno en
20-40%.

La clasificación más reportada en la literatura es la de Zargar (Cuadro II), a través del estudio endoscópico de tubo digestivo,
mediante el cual se identifica:

MANIFESTACIONES CLÍNICAS Tras la ingestión los pacientes pueden referir lo siguiente: - Antecedente de ingesta con
sustancias cáusticas. - Dolor Abdominal 68% - Nauseas 48% - Vómitos 46% - Dolor Bucal 42% - Disfagia 14% - Sialorrea 31% -
Odinofagia 28% - Disnea 15% - Disfonía 6%

El diagnóstico clínico será a través de una historia clínica enfocada a interrogar antecedente de ingesta de químicos, identificar
el tóxico ingerido (Acido o álcali identificar el nombre de la sustancia, cantidad, tiempo transcurrido, motivo de la ingesta
(Intencional o accidental) sintomatología (quemazón oral, hipersalivación, disfagia, odinofagia, dolor a la deglución, pirosis y
dolor epigástrico o torácico, dolor en cuello, náuseas, vómitos y hematemesis, dolor abdominal, interrogar disnea. En la
exploración física explorar: cavidad orofaríngea, cardiorrespiratorio, abdomen, y datos de shock, enfocándose a Babeo, edema,
exudados blanquecinos, úlceras dolorosas, estridor, ronquera, tos, disnea, exploración de abdomen, mediastino y datos de
shock, registrando las vitales. Los síntomas respiratorios, hematemesis, o la presencia de más de 3 síntomas son altamente
predictivos de daño gastrointestinal severo.

La endoscopía es el método más eficiente para evaluar la mucosa del tubo digestivo superior, no más allá de las 48 horas por
el riesgo de perforación, ni tampoco en las primeras 6 horas ya que los cambios aún no han sido instaurados. La endoscopía
debe realizarse en pacientes estables sin perforación y en lo posible dentro de las primeras 6 a 24hs post-ingesta, evitarla
dentro de los 5 a 15 días pos ingesta en casos severos.

Las complicaciones pueden ser sistémicas (20%) y Gastrointestinales (27%), las más frecuentes son: - Neumonía por aspiración,
Insuficiencia respiratoria, Insuficiencia Hepática y/o Daño renal. - Estenosis esofágica (15.4%), fístulas, y perforación y muerte
(15.4%), gastroenteropatia perdedoras de proteínas o aclorhidria o mucocele esofágicos. - Alteraciones motoras estenosis
esofágica, gástrica y carcinoma escamoso del esófago.
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TRASTORNOS DE LA MOTILIDAD ESOFÁGICA

Los trastornos pueden ser:
→ Primarios: daño que ocurre exclusivamente en el esófago. (acalasia, espasmo esofágico, esófago en cascanueces)
→ Secundarios: afección esofágica parte de una enfermedad sistémica. (esclerodermia, DM, distrofia muscular, infeccioso).

ACALASIA:
Trastorno que se caracteriza por contracciones esofágicas no peristálticas y alteración en la relajación del EEI en respuesta a la
deglución.

Epidemiología:
● Suele presentarse entre los 25 y los 60 años, aunque puede afectar a cualquier edad.
● 1-3 en 100,000.

Fisiopatología:
● Ésta aparece por una pérdida de las células ganglionares del plexo de Auerbach (mientérico) esofágico, así como la
depleción de las células intersticiales de Cajal.
● El padecimiento afecta tanto a las neuronas excitadoras (colinérgicas) como a las neuronas inhibidoras (óxido nítrico y
VIP), aunque las excitadoras se degeneran principalmente en la enfermedad avanzada.
● En términos funcionales, las neuronas inhibidoras median la relajación del EEI y contribuyen a la propagación de la
peristalsis, cuando estas se encuentran dañadas se traduce en una respuesta exagerada frente a los estímulos
excitatorios (colinérgicos).
● Las dos alteraciones motoras fundamentales son:
relajación incompleta de la unión gastroesofágica
ausencia de peristaltismo en el cuerpo esofágico.

Etiología:
● La mayoría son diagnosticados como disfagia idiopática; también se propone que tenga origen autoinmune por la
infiltración de linfocitos T en el plexo mientérico, genética o infecciosa por virus como sarampión y varicela zoster.
● Acalasia familiar: herencia autosómica recesiva, sobre todo en menores de 4 años; puede ser parte del síndrome AAA
(Acalasia, alacrimia y aclorhidria).
● Acalasia secundaria: por trypanozoma cruzi y carcinoma.

Clínica:
● Disfagia: síntoma principal y es tanto para sólidos como para líquidos.
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● Principalmente en la porción inferior del tórax; se agrava por tensión emocional o por comer de prisa.
● Tienen que beber líquido para despejar el esófago.
● Algunos incluso debe realizar la maniobra de Valsalva.
● Regurgitación: segundo síntoma más frecuente, se regurgita el alimento que puede estar no digerido y no contiene
bilis ni ácido.
● Tos y contenido blanco y espumoso, en la noche.
● Pérdida de peso.
● Pirosis y dolor torácico.
La pirosis no es posprandial y no responde a antiácidos.
El dolor es retroesternal, constrictivo, como opresión y puede irradiarse a cuello, extremidades superiores,
espalda, etc.
Diagnóstico:
● Radiografía de esofago con trago de bario: muestra signo de pico de ave, cola de
ratón; dilatación del esófago proximal. Radiografía de tórax: puede mostrar niveles
hidroaéreos y alimento en esófago distal, dilatación de mediastino.
● Endoscopia: no es sensible para trastornos de motilidad, más bien se usa para
descartar presencia de lesiones orgánicas esofágicas como carcinoma esofágico
que puede simular una seudoacalasia.
● En la acalasia la unión gastroesofágica no ofrece resistencia al paso del endoscopio,
en cáncer o estenosis, si.
● El adenocarcinoma del cardias puede dar imagen radiológica y hallazgos
manométricos indistinguibles de la acalasia.
● Debe sospecharse en pacientes con el malestar menor a 6 meses y pérdida de peso
importante.
● Manometría: Suele revelar ausencia completa del peristaltismo y algunas veces
aumento del tono basal en el esófago inferior. GOLD STANDARD para el diagnóstico.

..
*
● Videofluoroscopia: dificultad del paso del bario al estómago.

Tratamiento:
● El objetivo es disminuir la presión del EEI, existen diferentes tratamientos:
Farmacoterapia: nitratos o antagonistas de conductos de calcio.
➔ Ejemplo: nitroglicerina sublingual, bloqueadores de conductos de calcio, inhibidores de la
fosfodiesterasa, anticolinérgicos. Es para pacientes leves o que no pueden tener cirugía.
Inyección botulínica: Se inyecta con endoscopia, debe hacerse cada 6 a 24 meses; se indica cuando la cirugía
está contraindicada o en ancianos.
Dilatación neumática: distender la zona de unión gastroesofágica.
Miotomía laparoscopica de Heller: Cuando los pacientes no responden a la dilatación ni a la miotomía, debe
realizarse una resección esofágica con elevación gástrica o transposición de un segmento del colon transverso.

ESPASMO ESOFÁGICO DIFUSO:

Trastorno de la porción torácica del esófago resultado de alteraciones de la inervación inhibitoria. Afecta el esófago pero
respeta el EEI.
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Epidemiología:
● Igual varones y mujeres.
● Más frecuente después de los 50 años.

Fisiopatología:
● Las contracciones no peristálticas son por la pérdida de la función inhibitoria de las células nerviosas del cuerpo del
esófago, lo que hace que la deglución no tenga fuerza que la inhiba.
● Puede haber también, hipertrofia de la capa muscular propia y formación de divertículos en la porción distal del
esófago.

Clínica:
● Dolor torácico, disfagia y regurgitación.
● La disfagia es tanto para líquidos como para sólidos, la regurgitación es de alimentos.

Diagnóstico:
● Esofagograma con bario: ESOFAGO EN SACACORCHOS / CUENTAS DE ROSARIO /
CASCANUECES.
● Los pseudodiverticulos o rizamiento esofágico identifican al DES, pero se pueden observar
en acalasia espástica.
● Manometría: diagnóstico definitivo; 20% de ondas simultanéas alternas con las ondas
peristálticas.

Tratamiento:
● Nitratos; bloqueadores de canales de calcio.

ANILLOS Y MEMBRANAS:
● ANILLOS:
Son circunferenciales y únicos; se asientan en el esófago distal y se forman por epitelio escamoso en su
porción superior y epitelio columnar en la inferior.
Un anillo mucoso en esófago inferior “anillo B” (anillo de Schatzki), es un estrechamiento membranoso
delgado ubicado en la unión planocilíndrica de la mucosa, suelen ser asintomáticos.
➔ Cuando el diámetro de la luz es <13 mm, los anillos se relacionan a disfagia episódica a alimentos
sólidos y se denominan anillos de schatzki-Gary aparece en la zona de transición esofagogástrica.
➔ Aparecen principalmente en varones >40 años.
➔ No causan sintomatología cuando tienen >20 mm de diámetro pero si tiene <13 mm dan disfagia
intermitente o impactación esofágica, principalmente cuando se come carne. (síndrome de
Steak-house). Tratamiento con dilatación por endoscopia.
● MEMBRANAS:
Constricciones formadas por epitelio escamoso en sus dos porciones y ocupan solo una parte del conducto
esofágico.
Pueden ser únicas o múltiples y aparecen en esófago superior, medio o inferior.
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Son congénitas o adquiridas, consecuencia del RGE, lesiones o rechazo crónico de trasplante.
Asintomáticas, a veces con disfagia intermitente e impactación alimentaria (cuando son circunferenciales).
El síndrome de Plummer-Vinson o Patterson-Brown-Kelly consiste en la combinación de membranas en
esófago superior y anemia microcítica e hipocrómica (ferropénica). disfagia + glositis + anemia ferropénica.

DIVERTÍCULOS;
Son dilataciones saculares localizadas en la pared esofágica, que
comunican con la luz por un orificio. Se clasifican en tres tipos:
● Divertículo de zenker (divertículo falso):
Protrusión de la mucosa y submucosa hipofaríngea a
través del triángulo de laimer, entre el músculo
cricofaríngeo y el constrictor de la faringe.
Puede aparecer como consecuencia de debilidad natural
de la faringe (triángulo de Killian).
Suele ser asintomático cuando es pequeño, pero si
aumenta de tamaño retiene alimentos y saliva que
ocasiona disfagia, halitosis y aspiración.
Diagnóstico con esofagograma de bario o VFSS.
Tratamiento con diverticulectomía con miotomía
cricofaríngea.

● Divertículo medioesofágico (diverticulo verdadero):

Se relaciona a trastornos motores del esófago
(diverticulos por propulsión) son asintomáticos en la
mayoría de casos, o si alcanzan gran tamaño dan disfagia
compresiva, regurgitaciones alimentarias.
Pueden producirse por tracción de algún punto de
inflamación adyacente (tuberculosis).
Diagnóstico radiológico o endoscópico.
Raramente se precisa manometria, solo cuando habra tratamiento como dilatación neumática o miotomía
Heller.
● Divertículos epifrénicos (falsos):
Se localizan 3 a 5 cm encima de la unión esofagogástrica, en la pared posterior.
Suelen ser asintomáticos, pero si son grandes dan disfagia y regurgitación.
Misma patogénesis que los medioesofágicos; diagnóstico con radiografía o endoscopía; manometría para
trastorno motor subyacente. Dilatación neumática y miotomía de Heller.
Se relacionan con acalasia, enfermedades esofágicas hipercontráctiles o estenosis esofágica distal.
● Seudodiverticulosis intramural esofágica: múltiples evaginaciones de pocos milímetros, en boton de camisa en la
pared esofágica por dilatación de las glándulas mucosas. Con frecuencia coexiste con candidiasis esofágica y
estenosis esofágica proximal.

NEOPLASIAS ESOFÁGICAS
Cáncer esofágico:
● Etiología:
4.5:100 000 personas en Estados Unidos, con una tasa de mortalidad tan sólo un poco <4.4:100 000
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Predomina en varones, con una relación varón/mujer de 4:1

Casi 10 veces menos común que el cáncer colorrectal, pero causa la muerte en cerca de 25% más de pacientes.
● Factores de riesgo:
Lesiones esofágicas se consideran precancerosas: Esofagitis cáustica, el esófago de Barrett, la acalasia y la
disfagia sideropénica (síndrome de plummer).
Pacientes con tumores de cabeza y cuello mayor riesgo (cavidad oral y faringe).
● Manifestaciones:
Factores de riesgo, genes, tabaquismo, consumo de alcohol, lesión cáustica e infección por el virus del
papiloma humano.
La presentación clásica del cáncer esofágico es la disfagia progresiva con alimentos sólidos y la pérdida de
peso.
Otros síntomas que aparecen en la evolución del tumor son odinofagia, dolor torácico, regurgitación, sialorrea,
anorexia y adelgazamiento.
En etapas avanzadas: melena, hematemesis y tos secundaria al desarrollo de una fístula traqueoesofágica.
La afección de los nervios recurrentes produce disfonía y la invasión de los nervios simpáticos
cervicodorsales origina el síndrome de Bernard-Horner.

● Patogenia:
Carcinoma escamoso es la variedad histológica más frecuente (adenocarcinoma)
Una tendencia notable es el cambio del tipo de cáncer esofágico dominante epidermoide al adenocarcinoma
Aun cuando se detecta como una lesión pequeña, el cáncer esofágico tiene una supervivencia baja porque la
abundancia de vasos linfáticos esofágicos permite la metástasis hacia los ganglios linfáticos regionales.
El 50% de los cánceres esofágicos se desarrolla en el tercio medio; el 35%, en el tercio distal, y el 15% restante,
en el tercio proximal.
Se describe como clásica la afección ganglionar localizada en la fosa supraclavicular izquierda (ganglio de
Virchow)
Carcinoma precoz: Aquel tumor que infiltra la mucosa o submucosa sin que exista afección ganglionar.
Los tumores esofágicos benignos son infrecuentes y suelen descubrirse de forma incidental, los leiomiomas
son, con gran diferencia, los tumores más frecuentes del esófago
● Diagnóstico:
Realizar una esofagogastroscopia con toma de múltiples biopsias.
En casos de estenosis infranqueables, citología por el método del cepillado
Mucosectomía endoscópica: técnica fundamental en el diagnóstico diferencial entre la displasia de alto grado y
el adenocarcinoma precoz de esófago.
Técnicas de imagen con el objetivo de seleccionar la opción terapéutica más apropiada en cada caso
● Tratamiento:
➔ Menos del 40% de los cánceres de esófago puedan ser resecados quirúrgicamente.
➔ La cirugía es el tratamiento de elección en pacientes con tumores en estadios iniciales.
➔ Las pautas de quimioterapia incluyen el cisplatino y el 5- fluorouracilo (5FU).
➔ En pacientes graves, tx paliativo para aliviar la disfagia
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ULCERA PEPTICA
Es una enfermedad crónica del tubo digestivo, caracterizada por remisiones y exacerbaciones, cuya lesión se manifiesta por
daño necrótico de la mucosa que se extiende más allá de la muscular de la mucosa, dando una lesión excavada, por acción del
HCl y de la pepsina.
Segun Harrison, la úlcera es una rotura de la superficie de la mucosa con tamaño >5mm que va hasta la submucosa.
OJO: En la úlcera la lesión es excavada, si solo es superficial es erosión.

Epidemiología:
● Factores de riesgo: H. pylori (50 a 70%), AINE (24%) , EPOC, IRC, tabaquismo, edad avanzada, alcohol.
● Hombres 3:1 mujeres.
● Duodenal 4:1 gástrica.
● México tiene prevalencia del 66% de H.pylori UG → predomina en la 6ta década de vida

CARACTERÍSTICAS HISTOPATOLÓGICAS:
● UD:
Aparecen en la primer porción del duodeno, en los primeros 3 cm siguientes al píloro, casi siempre miden igual
o menos de 1 cm de diámetro (3-6 cm es una úlcera gigante).
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Bien delimitadas, profundidad que alcanza muscular propia.

No se relacionan con malignidad.
● UG:
Se localizan distales a la unión entre el antro y la mucosa secretora ácida.
Cuando son benignas son similares a las UD, cuando son por H.pylori se relacionan a gastritis antral; cuando son
por AINE no se relacionan con gastritis activa crónica, pero puede mostrar evidencia de gastropatía química.
Se relaciona con cáncer, por lo que es necesario biopsiar siempre.

-
.
Es -
E

Fisiopatología:
● UD:
H. pylori y AINE.
Aumento de la secreción ácida basal y nocturna.
Secreción de bicarbonato duodenal reducida.
● UG:
H.pylori y AINE
Secreción de ácido gástrico basal y estimulada puede ser normal o disminuida; cuando aparece en presencia
de mínimo ácido, se explica por alteración de la defensa de la mucosa.
Clasificación según su ubicación:
➔ Tipo I: cuerpo gástrico y producción reducida de HCl.
➔ Tipo II: antro y producción normal o reducida de HCl.
➔ Tipo III: a 3 cm del píloro, suelen acompañarse de UD y una producción normal o excesiva de HCl.
➔ Tipo IV: cardias y producción disminuida de HCl.
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● Papel del H. pylori:

➔ Bacilo gram (-), microaerófilo, forma de bastón (sacacorchos), múltiples flagelos.
➔ 10 a 15% de pacientes con H.pylori tiene úlcera; 90% de UD se relaciona con H.pylori.
➔ Se localiza entre el moco protector y el epitelio gástrico.
➔ Al inicio reside en el antro y se va desplazando, contiene varios factores que le ayudan a sobrevivir y a atacar.
➢ Ureasa: transforma urea en NH3 y alcaliniza el medio.
➢ Secreción tipo IV que le permite inyectarse a las células.
➢ VacA: inhibe proliferación de los CD4, altera los LB, los CD8 y los mos. Daña la mucosa gástrica.
➢ CagA: proliferación, disminuye apoptosis y aumenta producción de citocinas. Inhibe la actividad de la
bomba de protones (H/K ATPasa) por lo que la infección aguda hay baja producción de HCl.
➢ cag-PAI alto = mayor riesgo de Ca de estómago.
➢ Aumento de producción de ácido clorhídrico en la infección crónica (úlcera).
➢ Hay disminución de la somatostatina; aumento de la gastrina, por lo que hay hipergastrinemia, además
la gastrina aumenta la población de células parietales gástricas.
➢ Gastrina = +++ HCl, y ++ células parietales.
➢ Metaplasia x50.
➢ Estimula la respuesta inmune: IL-6, 1 y 8; TNF-a; disminuye LB e IgG e IgA.
➢ Disminuye bicarbonato, y aumenta la degradación del moco.
➢ Disminuye EGF y TGF-alfa.
➢ ESCALA DE BLATCHFORD: Para saber cuando realizar endoscopia.

● Papel de los AINE:

Los AINE inhiben la síntesis de prostaglandinas, reducen el flujo sanguíneo submucoso dando isquemia
local, alteran la proliferación epitelial, disminuyen la producción de NaHCO3, incrementan la producción de
ácido.
La mucosa también se daña por el contacto tópico con el AINE; también porque aumentan otros mediadores
proinflamatorios como TNF y leucotrienos por la vía de la lipooxigenasa.

● Otros factores relacionados con la úlcera péptica:

Tabaquismo.
Vaciamiento gástrico deficiente.
Grupo sanguíneo O tiene mayor predisposición a H. pylori y PUD.
➔ Grupo A mayor cáncer de estomago.
Edad avanzada, EPOC, IRC, hiperparatiroidismo, policitemia vera, alcohol, obesidad, etc.
Isquemia/vasoconstricción (cocaína).

MANIFESTACIONES CLÍNICAS:
● Malestar epigástrico en ⅔ de los pacientes.
● UD:
El dolor mejora con la ingesta de antiácidos o alimentos. 66% presenta dolor en la noche.
● UG:
Empeora con alimentos.
● Pérdida de peso y náusea.
● Los síntomas solo están en la mitad de los pacientes; gran parte puede ser asintomático y la mayoría de estos son
ancianos y por AINE.
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● Dispepsia constante que no mejora y se irradia a la espalda -> úlcera penetrante a páncreas.
● Inicio súbito de dolor abdominal -> perforación
● Heces negras o pozo de café -> hemorragia.

COMPLICACIONES:
● Hemorragia: complicación más frecuente. (Mayor riesgo en >60 años, ancianos y AINE). 50% no presenta
manifestaciones.
● Perforación: segunda complicación más común. Más frecuente en UG y en AINE.
● Obstrucción del orificio de salida gástrico: saciedad temprana, vómito, náuseas, dolor abdominal.

DIAGNÓSTICO:
● Endoscopia →
Son candidatos aquellos pacientes con inicio reciente, mayores de 50 años, con pérdida de peso, disfagia,
hemorragia, etc (alarma).
En la úlcera gástrica está indicada la biopsia; en duodenal solo cuando se sospeche de otra etiología.
Se recomiendan por lo menos 7 biopsias del margen de la úlcera.
● Esofagograma con bario:
los estudios radiológicos son útiles; la UD se observa como un cráter bien delimitado; la UG puede verse
benigna (cráter bien definido, pliegues mucosos radiantes originados en el borde de la úlcera) o maligno (
tamaño > 3 cm).
Contraindicado en perforación.
● Arteriografía visceral: puede ser útil en pacientes que no se encuentra la lesión en la endoscopia o dónde está
contraindicada.
● Placas simples de tórax y abdomen; TC: en casos de perforación.

● Detección de H. pylori:
Ureasa rápida: falso negativo si se usó BPI o bismuto.
Histológico.
Ureasa en aliento: falso negativo igual que en ureasa rápida.
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Antígeno en heces
Serología Suspender antibióticos 4 semanas; suspender IBP 2 semanas; realizar prueba de erradicación en 4
semanas.
EL CULTIVO ES EL MÉTODO MÁS ESPECÍFICO.

TRATAMIENTO:
● Antiácidos: Alivio sintomático rápido. Indicarse no menos de 1 a 3 horas después de alimentos.
● Hidróxido de aluminio: estreñimiento e hipofosfatemia.
● Hidróxido de magnesio: ablanda heces.
● Al y Mg contraindicados en IRC.
● Antagonistas RH2 (cimetidina, ranitidina, famotidina, nizatidina): Inducen cicatrización de la UP en el 70% de casos
después de 4 semanas y 85% después de 8 semanas. 20 a 25% tiene recaudas a año. Taquifilaxia a largo plazo, por lo
que solamente se indican cuando no puede darse IBP.
Cimetidina: fue el primero, da efectos androgénicos, inhibe citocromo P450 por lo que no se recomienda dar
con warfarina, difenilhidantoina y teofilina.
Efectos tóxicos: pancitopenia, neutropenia, anemia, trombocitopenia.
● IBP (omeprazol, esomeprazol, lansoprazol, rabeprazol, pantoprazol): Se unen de forma irreversible a la bomba H, K,
ATPasa y la inhiben de forma irreversible.
El lansoprazol y el dexlansoprazol son los últimos que han sido aprobados; el dexlansoprazol es el único que
puede darse con alimentos.
El lansoprazol está disponible en tabletas que pueden tomarse con o sin agua, por lo que dan ventaja para
los pacientes que tienen disfagia notoria.
Lansoprazol con naproxeno para pacientes que consumen AINE.
Inicio de acción rápido con efecto máximo entre 2 a 6 horas, la inhibición dura de 72 a 96 horas. Con dosis
repetidas suprime ácido basal en >95% después de una semana Hipergastrinemia leve o moderada; pueden dar
rebote, se debe reducir BPI de forma gradual y cambiarse por un ARH2 para dejarlo.
Efectos adversos: deficiencia de hierro, vitamina B12, magnesio, osteoporosis, infección por C.difficile, etc.
Pantoprazol y rabeprazol → menos itneracciones medicamentosas. Omeprazol puede dar ginecomastia e
impotencia. con IBP la cicatrización de UD se da en 4 semanas; las gástricas en 8 semanas en pacientes sin Hp.
Pacientes con UD y Hp, la sola erradicación de la infección puede cicatrizar la úlcera.

ERRADICACIÓN DE H. PYLORI:
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● Pacientes con UD o UG.

● Todo paciente con infección de HP, Linfoma gástrico, Dispepsia funcional, Paciente cáncer gástrico, Anemia ferropénica
sin causa aparente; púrpura trombocitopénica sin causa aparente; déficit de b12 sin causa aparente, Uso crónico de
AINE con o sin UP, Complicaciones asociadas a UP como sangrado, Familiares de primer grado con Ca gástrico ,
Neoplasias gástricas previas tratadas, Factores ambientales fuertes para Ca gástrico.
● Posterior al tratamiento evalúas de nuevo con test de urea aliento
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GASTRITIS
Es la inflamación histológicamente demostrada de la mucosa gástrica.
Se ha clasificado de diferentes formas:
● Gastritis aguda:
Causa más frecuente -> infecciones.
Puede ser por H.pylori.
Presentación súbita con dolor epigástrico, náusea y vómito; extenso infiltrado de neutrófilos con edema e
hiperemia.
Si no se trata, avanza a gastritis crónica.
Una infección por H.pylori puede dejar una hipoclorhidria que dure más de 1 año.
Algunos son: estreptococo, estafilococo, E.coli, Proteus, Haemophilus.
CMV o Herpes simple.
Grupos de riesgo: alcohólicos, edad avanzada y SIDA.
● Gastritis crónica:
Hay infiltrado celular pero linfocitos y células plasmáticas, escasos neutrófilos.
Inflamación distribuida en placas que inicialmente afectan superficie y porción glandular de la mucosa gástrica,
puede extenderse y destruir glándulas, dar atrofia y metaplasia.
Cambios atróficos.
➔ Fase temprana → gastritis superficial, la inflamación se limita a la lámina propia de la mucosa.
➔ Fase siguiente → gastritis atrófica, inflamación en mucosa, distorsión y destrucción de glándulas
➔ Fase final → atrofia gástrica, se pierden glándulas e infiltrado inflamatorio escaso.

● Gastritis tipo A:
Menos común (que la B), afecta fondo y cuerpo.
Relacionada con anemia perniciosa, por presencia de Ac contra células parietales y Factor intrínseco.
“Gastritis autoinmunitaria”.
Pueden presentar otros autoanticuerpos como Ac contra antígenos tiroideos; pero los más específicos en la
gastritis tipo A son los Ac contra factor intrínseco.
Relacionado con HLA B8 y DR3.
Se observa hipergastrinemia por la aclorhidria y por que no hay afectación de la mucosa antral; los
anticuerpos atacan la H, K-ATPasa.
● Gastritis tipo B:
La más frecuente, predominio antral.
Se debe a H.pylori.
Puede convertirse a pangastritis, en 15 a 20 años; esta gastritis predomina en los >70 años.
Infección por H.pylori → riesgo x3 a x6 de cáncer gástrico; puede ser adenocarcinoma o linfoma de MALT.
Tratamiento → B12 a largo plazo, erradicar H.pylori.
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SÍNDROME DE ZOLLINGER ELLISON

ENFERMEDAD DE MENETRIER
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CANCER DE ESTOMAGO
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MALTOMA O LINFOMA GÁSTRICO

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HEMORRAGIA DE TUBO DIGESTIVO

Clasificación por gravedad:

● Leve: no provoca anemia (< 10% de volumen circulante).
● Moderada: anemia sin alterar estado hemodinámico (entre 10 y 20% circulante).
● Severa o grave: pérdida de 1500 o más en menos de 24 horas (>20% de volumen circulante).

Valoración de un paciente con hemorragia de tubo digestivo:

● Medir FC y TA para valorar volemia
● Pérdida de 15% da taquicardia
● Pérdida de 15 a 30% da taquicardia, taquipnea, agitación, gasto urinario de 20 a 30 ml.
● La hemoglobina desciende después de que se reestablece la volemia, alrededor de 72 horas.
● En pacientes con hemorragia lenta y prolongada puede haber normal TA y FC pero va a haber anemia ferropénica.
● Se recomienda transfusión cuando Hb cae a menos de 7g/100ml.

Hemorragia de tubo digestivo alto:

● Clínica:
Hematemesis o manifestación de hipovolemia sugieren pérdida de 1000 a 1500 ml de sangre.
Vómito en poso de café indica que la hemorragia cesó o que el débito es muy bajo.
La melena indica que la sangre permaneció en aparato digestivo al menos 14 horas y hasta 3 a 5 días
En ocasiones puede haber hematoquecia si el sangrado de tubo digestivo alto es muy abundante y rápido
Puede haber palidez, masas abdominales, visceromegalia, ascitis.
Ruidos intestinales intensos, elevación de nitrógeno ureico sanguíneo (al absorberse las proteínas sanguíneas
del intestino.
Puede hacerse aspiración nasogástrica pero hasta en 15% no dará sangre (sobre todo cuando es de origen
duodenal)
● Es aquella que ocurre por encima del ángulo de Treitz, incluye varias causas:
Úlcera péptica:
➔ Causa más frecuente de UGIB (50% de total).
➔ 20% de pacientes con úlcera con hemorragia activa que sigue tratamiento conservador, volverá a
sangrar.
➔ Se recomienda administración IV de omeprazol, un bolo de 80mg y luego 8mg/h; el pH mayor a 6
mejora la estabilidad y reduce la hemorragia.
➔ Debe someterse a erradicación de H.pylori.
➔ AINE deben suspenderse, o en dado caso cambiarlos por un COX-2 selectivo + BPI. ● Úlcera sangrente
o vaso visible→ tx. endoscópico + IBP IV; úlcera límpia o mancha plana (Forrest IIC o III) → IBP ingerible.
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Desgarro de mallory weiss:

➔ 2 a 10%.
➔ Presentan vómitos, arcadas, tos, y posteriormente hematemesis. (aparecen por vómito que eleva
presión intraesofágica).
➔ Afecta principalmente alcohólicos.
➔ Desgarros longitudinales en la unión gastroesofágica.
➔ Ceden espontáneamente

Varices esofágicas:
➔ 2 a 40%.
➔ Característico en cirróticos por hipertensión portal.
➔ 20 a 30% de mortalidad.
➔ En cirróticos puede prevenirse el sangrado con betabloqueadores y ligadura.
➔ Durante el sangrado se hace tratamiento endoscopico con ligadura y se pueden aplicar fármacos
vasoactivos (somatostatina, ocreótido) 2 a 5 dias.
➔ Mal pronóstico → hipertensión portal >20 mmHg, sangrado en la endoscopia e insuficiencia hepática.

Gastritis hemorrágica y erosiva:

➔ Lesiones de la mucosa y no produce hemorragia importante.
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➔ Relacionado con AINE y alcoholismo.

➔ Lesiones de mucosa gástrica por estrés, como traumatismo profundo, cx. mayor o quemadura >33%

Lesión de Dieulafoy:
➔ Arteria anómala de calibre grueso que atraviesa la submucosa del estómago y entra en contacto con
la mucosa, por lo que pequeñas roturas de ntacto con la mucosa, por lo que pequeñas roturas de la
mucosa erosionan la arteria y dan hemorragia.

Hemorragia de tubo digestivo bajo:

● Es aquella que ocurre distal al ángulo de Treitz.
● El 90% viene de colon y recto; el 10% es de intestino delgado.
● Hemorragia de intestino delgado:
En adultos >40 se debe principalmente a ectasias vasculares, neoplasias, erosiones y úlceras por AINE.
Adultos < 40 años se debe principalmente a Crohn, síndromes de poliposis o neoplasias ●
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Niños → divertículo de Meckel.

● Hemorragia de colon:
La causa más frecuente son probablemente hemorroides; también fisuras anales.
Divertículos, ectasias vasculares (pacientes >70 años, hemicolon derecho), Neoplasias
Menos frecuente por colitis (Crohn, AINE, isquémica, infecciosa)
Niños y adolescentes → pólipos y enteropatía inflamatoria.
La hemorragia por divertículos es de comienzo repentino, suele ser indolora, a veces masiva y con frecuencia
procede del hemicolon derecho. Cede espontáneamente en casi 80-90% de los casos y a largo plazo
reaparece en 15-40% de los pacientes.

Hemorragia digestiva oculta:

● Arteriografía es de elección.
● Gammagrafía con eritrocitos marcados con Tc99 solo detecta sangrados activos.

Características del tratamiento:

UGIB: Tratar alteraciones hemodinámicas; goteo continuo de BPI; puede darse eritromicina IV antes de la
endoscopia para aumentar la motilidad. Cirróticos deben recibir antibióticos antes de iniciar endoscopia.
Endoscopia antes de las primeras 24 horas.
LGIB: Si hay hematoquecia se efectuará endoscopia de tubo digestivo alto para descartar hemorragia en ella
antes del tubo bajo. Colonoscopia tras solución catártica vía oral; cuando la hemorragia es muy abundante se
recomienda angiografía.
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DIARREA
FISIOLOGÍA:
● El intestino presenta inervación intrínseca y extrínseca:
Intrínseca: plexo de Auerbach (mientérico) y plexo de Meissner (submucoso); el primero se encarga de regular
la motilidad y la función del músculo liso, en parte gracias a las células de Cajal “marcapasos” del intestino. El
plexo submucoso se encarga de regular la secreción, absorción y flujo sanguíneo mucoso. Este sistema recibe
información de nervios extrínsecos pero puede funcionar de forma independiente.
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Extrínseca: función motora y secretora; a través del SN parasimpático y el simpático. Con neurotransmisores
como la acetilcolina, taquicininas como la sustancia P; etc. El sistema simpático y parasimpático principalmente
tienen función de transmitir impulsos aferentes o sensitivos, como por ejemplo al estimular los esfínteres e
inhibir la fibras musculares (simpático).
● Cada día llega al tubo digestivo 9 litros de líquidos; 1 litro llega a colon y con las heces se excretan 200mL / día. El
colon recupera 800 mL / día.
● Motilidad del intestino delgado: durante el ayuno, la motilidad del intestino delgado se caracteriza por un fenómeno
cíclico llamado complejo motor migratorio, que se encarga de eliminar del intestino delgado los residuos no digeribles
de los alimentos; son contracciones propulsivas de 4 minutos que se repiten cada 60 a 90 minutos. Con la comida el
intestino delgado produce contracciones de mezcla irregulares y amplitud escasa, salvo en íleon distal donde da
contracciones potentes para vaciar en forma de bolo.
El Íleon en su parte distal funciona como un reservorio, pues se vacía de forma intermitente en forma de bolos
y esto da mayor tiempo para que los líquidos, electrólitos y nutrientes puedan reutilizarse.
Las haustras del colon ayudan a facilitar la mezcla y a retener residuos, así como a espesar las heces; las
bacterias en colon ayudan a digerir carbohidratos no absorbidos que llegan a colon, entonces son una fuente
vital de nutrientes.
El colon ascendente y transversa funcionan como reservorios (15 hrs), mientras que el descendente es de paso
(3 hrs).
El mecanismo de MMC del intestino delgado no pasa a colon, pero este tiene su propio sistema de
contracciones de corta duración y de contracciones propagadas de gran amplitud, estas últimas recorren todo
el colon generalmente después de las comidas o al despertarse.
La motilidad del colon (contracciones fásicas y tónicas) aumentan durante 2 horas después de la comida;
estimulado por el nervio vago y por la distensión del estómago; posteriormente se estimula por las calorías (al
menos 500kcal) y hormonas.
La defecación ocurre cuando hay distensión a nivel rectal, lo que estimula al sistema nervioso parasimpático
para que se inhiban los esfínteres internos y el músculo puborrectal; posteriormente se da la relajación
voluntaria del esfinter anal externo por el nervio pudendo y ocurre la defecación.

DIARREA:
● Es la expulsión de heces no formadas o líquidas, en mayor frecuencia.
● Para considerarse diarrea debe superarse 200 g /día de heces.
● Cuando hay evacuación frecuente pero <200 g / día se denomina pseudodiarrea o puede ser también incontinencia
fecal.
● Pseudodiarrea: evacuación frecuente de pequeños volúmenes de heces. Suele acompañarse de urgencia rectal,
tenesmo. Acompaña al IBS o la proctitis.
● Incontinencia fecal: evacuación involuntaria del contenido del recto; generalmente por trastornos estructurales o
neuromusculares, aunque la diarrea o tenesmo fuerte pueden dar incontinencia.
● Diarrea por rebosamiento: ocurre en asilos y se da por impactación fecal, el tacto rectal hace que se caguen.
● DIARREA PERSITENTE (2 A 4 SEMANAS)
● DIARREA AGUDA: (DURA MENOS DE DOS SEMANAS):
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90% de las agudas ocurre por agentes infecciosos, lo que ocasiona que se acompañe de vómito, fiebre y dolor
abdominal.
➔ Viajeros:
➢ América latina, África y Asia → Aeromonas, Campylobacter, coronavirus, E. coli enterotoxígena
o enteroagregada, norovirus, salmonella, shigella,.
➢ Rusia y excursiones → Giardia
➢ Nepal → Cyclospora
➢ Cruceros de barcos → Norovirus
➔ Dependiendo el consumo de alimentos:
➢ Día de campo o restaurante → Salmonella, Campylobacter (aves de corral), Shigella (pollo)
➢ Carne molida → E.coli hemorrágica O157:H7
➢ Arroz frito o recalentados → Bacillus cereus
➢ Mayonesa o crema, nieve → S. aureus, salmonella
➢ Huevo → Salmonella
➢ Alimento crudo o queso blando → Listeria
➢ Marisco → Vibrio colera, Salmonella, Hep. A
➔ Inmunodeficiencias:
➢ Mycobacterium; CMV, adenovirus, Herpes simple.
➢ Protozoo como isospora belli, microsporidium, blastocystis hominis, cryptosporidium.
➢ Sida → a traves del recto les puede dar N. gonorrhoeae, T.pallidum o chlamydia.
➢ Hemocromatosis no deben consumir pescado crudo por riesgo de vibrio y yersini
➔ Asilos:
➢ C. difficile
➔ Guarderías:
➢ Shigella, Giardia, rotavirus
10% por fármacos, tóxicos, isquemia, alimentación, etc. Agentes infecciosos: Existen diferentes organismos que
ocasionan diarrea infecciosa, podemos mencionarlos de acuerdo a la mayor incidencia en diferentes grupos de
riesgo:
➔ Toxinas preformadas o bacterias productoras de enterotoxinas → enferman al paciente en horas, se
caracteriza por vómito intenso, diarrea pero AUSENCIA de FIEBRE.
➢ Preformada → Bacillus cereus; S. aureus; C.perfringens
➢ Productores de enterotoxina → V. Colera, E.coli enterotoxígena, K.pneumoniae ○ Citotoxina
→ E. coli hemorrágica; C. difficile (1 a 3 días)
➔ Patógenos que se adhieren a intestino → más distensión, dolor cólico, mayor fiebre y menos vómito. ○
E. coli enteropatógena, giardia, criptosporidiosis, helmintos. → esteatorrea
➔ Patógenos que Penetran: Rotavirus y norovirus, Salmonella, Campylobacter, Yersinia (12 h a 11 días de
incubación), Shigella, E.coli enteroinvasiva y entamoeba histoytica (12 h a 8 días) → severas
➔ Las que sangran son las invasivas como: salmonella, campylobacter (a veces); aeromonas, vibrio,
shigella y E coli enterohemorragica
CARACTERÍSTICAS DE ALGUNAS BACTERIAS Y CUADRO QUE OCASIONAN:
➔ E. coli enterotoxigénica → Diarrea del viajero y lactante en países en vías de desarrollo; secretora, no
sanguinolenta con dolores cólicos abdominales. Diarrea del viajero
➔ E. Coli enteroagregativa → Diarrea del viajero y lactante en países en desarrollo; secretora, náuseas,
vómito, dolor abdominal.
➔ E. Coli enteroinvasiva → Rara, inicia con diarrea acuosa y evoluciona a disentería, fiebre, espasmos,
sangre y leucocitos en heces
➔ E. Coli productora de toxina Shiga → diarrea acuosa seguida de colitis hemorrágica, puede progresar
a SHU.
➔ Salmonella → Náusea, vómito, diarrea puede ser sanguinolenta; puede haber mialgias, cefalea, dolor
abdominal, fiebre
➔ Shigella → la que da heces sanguinolentas en las guarderias, tenesmo, pus y sangre en heces.
➔ Yersinia → todas son zoonóticas, diarrea, fiebre, dolor abdominal; puede dar apendicitis aguda o
seudoapendicitis, puede sobrevivir en productos sanguíneos incluso aunque se refrigeren. Yersinia
puede dar pericarditis, glomerulonefritis y tiroiditis
➔ Bacillus cereus → puede ser o muy emética o muy diarréica, da por ARROZ CONTAMINADO (aguas
masaaki). Tiene toxinas que aunque vuelvas a calentar el arroz, son termoestables. También se da por
salsas, verdura o carne contaminada.
➔ Coronavirus → más famoso por SARS o por MERS CoV; entonces neumonía (mialgias, tos, escalofrío,
fiebre elevada) + diarrea → Coronavirus en 20% de px.
➔ Norovirus ..> diarrea de inicio agudo, náuseas, vómito, espasmos, no sangre.
➔ Giardia → Dolor abdominal, diarrea, hiporexia, meteorismo, nauseas, etc. No sangre ni moco. Diarrea
persistente
➔ Ciclospora -->en inmunosuprimidos manifestaciones dura días, semanas o meses;
inmunocompetentes diarrea acuosa y explosiva, vómito, cefalea, fiebre, etc. Guillain Barré Salmonella,
campylobacter, shigella, yersinia pueden dar síndrome de reiter/artritis reactiva, uretritis, conjuntivitis.
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● Clínica:
Solo se justifica su valoración cuando:
➔ Diarrea profusa con deshidratación
➔ Sangre macroscópica
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➔ Fiebre ≥ 38.5 °C o más de 48hrs sin mejorar

➔ Brotes en comunidad
➔ Dolor intenso abdominal en mayores de 50 años
➔ Ancianos (>70) o inmunodeprimidos.
● Diagnóstico y Tratamiento:
Tx. empírico es con metronidazol y quinolona (ciprofloxacino)
Giardiasis → metronidazol
Ciprofloxacino, azitromicina o rifamixina para diarrea bacteriana del viajero
Azul de metileno en fresco → diarrea inflamatoria son más de 10 leucocitos por campo.
Antibiótico solo en pacientes con disenteria, inmunosupresión, clinica severa, tumores, válvulas, anemia
hemolítica, ancianos, etc.
Entamoeba histolytica → paromomicina, yodoquinol; viajes tropicales
Giardia lamblia -> capsula de beal
E.coli, salmonella typhi, shigella → ciprofloxacino
Yersinia, V. colera → doxiciclina
Giardia, C. difficile, E. hystolitica → metronidazol

DIARREA CRÓNICA:
● Duración de más de 4 semanas.
● La mayor parte no son infecciosas.
● Diarrea secretora: Se debe a alteraciones en el transporte de líquidos y electrolitos en la mucosa intestinal; las heces
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son muy voluminosas, acuosas, indoloras y persiste a pesar del ayuno. Con frecuencia puede ser masiva ( >3L por día)
Sus principales causas son:
Fármacos: son la causa más frecuente de diarrea secretora crónica; laxantes como ricino, cáscara sagrada,
bisacodilo; uso de alcohol; tóxicos ambientales como arsénico; olmesartán, etc.
Ablación intestinal, enfermedades de la mucosa: Diarrea secretora al disminuir la superficie para reabsorber
líquidos y electrolitos. Tiende a empeorar con los alimentos.
➔ Diarrea secretora idiopática o diarrea por ácidos biliares; ocurre cuando en ileítis de Crohn o con
ablación intestinal queda menos íleo terminal y deja de absorberse los dihidróxiacidos biliares.
➔ Malabsorción idiopática de ácidos biliares es 40% de las diarreas crónicas inexplicables.
Hormonas:
➔ Tumores carcinoides metastásicos de tubo digestivo o bronquiales primarios, pueden producir el
síndrome carcinoide. Diarrea por aumento de serotonina, histamina PGD y cininas, secretagogos
intestinales.
➔ El gastrinoma puede producir diarrea (digestión deficiente de ácidos por pH intraduodenal bajo que
inactiva enzimas pancreáticas)
➔ Cólera pancreático: ocurre por un adenoma pancreático “vipoma”. El vipoma puede producir
deshidratación peligrosa, hipopotasemia, hipomagnesemia, etc.
➔ Carcinoma de tiroides → diarera por calcitonina.
Defectos en absorción de iones: Addison, diarrea sódica congénita.
● Diarrea osmótica:
POR NUTRIENTES QUE NO SE ABSORBE.
Se presenta al ingerir solutos osmóticamente activos y poco absorbibles que atraen líquido a la luz intestinal,
suficiente para superar la capacidad de resorción del colon.
El agua en las heces aumenta en proporción al soluto.
Se interrumpe con el ayuno o ingestión del nocivo.
Laxantes como magnesio.
Malabsorción de carbohidratos: déficit de lactasa, defectos de otras disacaridasas, etc.
Intolerancia a trigo y FODMAP.
Esteatorrea: grasa >7g/día en heces; en promedio es de 15 a 25 g en enfermedades de intestino delgado y
>32 g en insuficiencia exocrina de páncreas.
Mala digestión intraluminal: insuficiencia exocrina de páncreas (pérdida de >90% de función secretora),
pancreatitis crónica, somatostatinoma, cirrosis, etc.
➔ Celiaquía:
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➔ Esprúe tropical:
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➔ Whipple:

agrandamiento de las vellosidades intestinales e infiltración con macrófagos

➔ Obstrucción linfática posmucosa.

➔ Enfermedad intestinal inflamatoria idiopática como Crohn y colitis ulcerosa crónica (causas más
frecuentes de diarrea crónica en adultos):
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➔ Gastroenteritis eosinofílica:
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● Clínica:
Debe tomarse en cuenta el tiempo de evolución, alimentos, pérdida de peso, dolor, fiebre, antecedentes
familiares de colon irritable, etc.

● Diagnóstico y Tratamiento:
Evidencia de inflamación (proteina C reactiva)
Anemia, parasitosis, neoplasias, etc.
Medición de IgA de los anticuerpos contra la transglutaminasa para identificar celiaquía.
Una persona sana y joven, que tiene diarrea acuosa crónica que cesa con el ayuno puede justificar la prueba de
una dieta con bajo contenido en lactosa.
Paciente con diarrea crónica que fue en excursión de montaña → se justifica dar metronidazol.
Diarrea posprandial que persiste tras ablación ileal por malabsorción de ácidos biliares puede tratarse con
colestiramina o colesevelam.
Ante sospecha de IBS debe valorarse mediante sigmoidoscopia flexible con biopsia colorrectal para descartar
IBD.
Si las heces pesan más de 200 g al día se debe hacer análisis de electrolitos, pH, hemorragias ocultas, grasa en
heces, laxantes en heces, etc.
Para diarrea osmotica debe buscarse intolerancia a lactosa y la ingestión de magnesio.
Todo paciente con diarrea y hematoquecia debe hacerse colonoscopia y microbiológico.
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● Diarrea inflamatoria:
Se produce por lesiones de la mucosa, dando por consecuencia una disminución de la superficie de absorción
Altera tanto la absorción como la secreción intestinal
● Diarrea motora:
Se asocia a un tránsito intestinal rápido y disminuye el tiempo para digestión y absorción de nutrientes.
Trastornos funcionales, hipertiroidismo e hiperparatiroidismo.
En caso de hipomotilidad, está asociada a enfermedades como esclerodermia, diabetes mellitus y
seudoobstrucción intestinal, que pueden asociarse a sobrepoblación bacteriana.

SÍNDROME DE INTESTINO CORTO

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SÍNDROME DE INTESTINO IRRITABLE

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PATOLOGÍA VASCULAR INTESTINAL

OBSTRUCCIÓN INTESTINAL
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APENDICITIS AGUDA
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POLIPOSIS DEL COLON

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SÍNDROME DE LYNCH

CÁNCER COLORRECTAL
El cáncer colorrectal (CCR) es una enfermedad común y letal. Se estima que aproximadamente 145,600 casos nuevos de cáncer
de intestino grueso se diagnostican anualmente diversos países, incluidos aproximadamente 101,420 cánceres de colon y 44,180
cánceres rectales. Se espera que aproximadamente 51,020 pacientes mueran de cáncer de intestino grueso cada año. Aunque la
mortalidad por CCR ha disminuido progresivamente desde 1990, a una tasa actual de aproximadamente 1.7 a 1.9 por ciento por
año.
El CCR se diagnostica después del inicio de los síntomas, o mediante una colonoscopia de detección o análisis de sangre
oculta en heces en la mayoría de los pacientes. Se ha demostrado que la detección detecta malignidad asintomática en etapa
temprana y mejora la mortalidad. Sin embargo, si bien el cumplimiento de las pautas de detección de CCR está mejorando
constantemente, aún es relativamente bajo.
El carcinoma colorrectal (CCR) es el cáncer más frecuente del tracto gastrointestinal. Es la tercera causa de muerte por cáncer
en ambos sexos, en países desarrollados y la segunda, en países en vías de desarrollo. Tiene un pico de incidencia a los 75 años
con escasa distinción por sexos.
ETIOLOGÍA:
● Es una enfermedad muy heterogénea en la que intervienen factores genéticos, epigenéticos y ambientales; se ha
documentado su asociación con el consumo de tabaco y hay evidencia de que la obesidad es un importante cofactor
en su desarrollo.
● Entre los factores de riesgo se encuentran las dietas ricas en grasas saturadas, enfermedades inflamatorias intestinales
y la historia personal y familiar de cáncer. En ausencia de antecedentes de CCR, el principal factor de riesgo es la edad
superior a los 50 años.
● El 90% son esporádicos; sin embargo, existe una agregación familiar bien establecida. Las afecciones hereditarias más
estudiadas son: poliposis adenomatosa familiar (100% riesgo de cáncer a los 40 años), cáncer de colon hereditario no
polipósico o síndrome de Lynch (predominio colon derecho, riesgo de 80% de cáncer), síndrome de poliposis serrada,
poliposis asociada a MUTYH y el cáncer colorectal familiar no sindrómico.
FISIOPATOLOGÍA:
● Entre las principales vías de desarrollo de carcinoma colorrectal, se encuentran la vía de inestabilidad cromosómica
(APC, KRAS), la vía de reparación de errores (mismatch repair) (MLH1, MSH2, MSH6) y la vía de fenotipo metilador de
islas CpG.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS:
● Las principales manifestaciones son hematoquecia, melena, anemia, dolor abdominal y estreñimiento. Puede tener tres
tipos de presentación:
Forma asintomática: se diagnostica con exámenes de escrutinio.
Forma insidiosa: síntomas inespecíficos como pérdida de peso y cambios en las características de las
evacuaciones.
Forma urgente (25-30%): presenta oclusión intestinal, sangrado o perforación.
● Los síntomas clínicos pueden orientar la localización y el tamaño del tumor; por lo general, un sangrado oculto y con
manifestaciones de anemia ferropénica es indicativo de cáncer en colon derecho, mientras que, en tumores de colon
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izquierdo, hay rectorragia, cambios en los hábitos intestinales y tenesmo. A partir del colon transverso, es más
frecuente que se generen síntomas obstructivos. Entre el 25% y 30% de los pacientes presentan metástasis al
momento del diagnóstico.
DIAGNÓSTICO:
● El estándar de oro es la colonoscopia, debido a que permite evaluación completa y toma de biopsia.
● Otros estudios incluyen la prueba de sangre oculta en heces para escrutinio; procedimientos endoscópicos, como
sigmoidoscopía, y estudios radiológicos como enema con bario, tomografía computada, etc.. Para determinar
diseminación a distancia, se utiliza la tomografía de tórax o radiografías.
● Para cáncer rectal es útil la sigmoidoscopia rígida con toma de biopsia. Se recomienda ecografía transrectal o
proctografía por resonancia magnética para estadificación.
● El antígeno carcinoembrionario no es una herramienta diagnóstica, se utiliza para el pronóstico y seguimiento de los
pacientes posterior al tratamiento.
ESCRUTINIO:
● Se recomienda el escrutinio de CCR en pacientes asintomáticos, comenzando a los 50 y llegando a los 75 años.
● Se realiza cada 10 años con colonoscopia.
● Cada 5 años coloTAC (colonoscopia virtual), enema doble contrastado con bario o sigmoidoscopía flexible
● Cada 10 años sigmoidoscopia flexible, si se combina de forma anual con prueba de sangre oculta en heces.
CLASIFICACIÓN TNM: En recto, además, se requiere medir profundidad de invasión, margen de resección circunferencial y
estado ganglionar (con ultrasonido endoanal o resonancia magnética).
TRATAMIENTO
● CÁNCER DE COLON:
Etapa I (T1-2, N0, M0): tratamiento quirúrgico curativo – resección de colon, ligadura vascular desde su origen,
con margen de 5 cm y por lo menos 12 ganglios resecados.
Etapa II (T3-T4b, N0, M0): tratamiento quirúrgico y, en tumores T4 o de alto grado, agregar quimioterapia
(FOLFOX o 5-FU).
Etapa III (cualquier T, N1-2, M0): tratamiento quirúrgico y quimioterapia adyuvante (FOLFOX o CapeOx).
Etapa IV (cualquier T, N, M1a-2a): enfermedad metastásica (hígado en 25%). Pacientes con enfermedad
resecable, cirugía y metastacectomía; enfermedad no resecable, quimioterapia (FOLFOX o FOLFIRI), o terapias
blanco (anticuerpos monoclonales).
● CÁNCER DE RECTO:
Está indicada la quimiorradiación neoadyuvante (5-FU, leucovorín y radioterapia) en lesiones T3 o T4, y en
enfermedad con ganglios positivos. El tratamiento quirúrgico requiere escisión mesorrectal total, ligadura
vascular alta, margen de resección circunferencial. Según el nivel del tumor: resección anterior baja o resección
abdominoperineal.
SEGUIMIENTO Y PRONÓSTICO:
● Vigilancia activa los primeros 2-5 años, debido a que el 80% de las recurrencias se detectan a los 3 años del tratamiento
curativo, y el 95% se detectan a los 5 años.
● El estadio localizado tiene una supervivencia a 5 años de 91.1%; estadio regional del 71.7%; estadio a distancia del 13.3%.
● La supervivencia total a 5 años es del 64.4%.
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ENFERMEDAD DIVERTICULAR
La diverticulosis es la simple presencia de divertículos en el colon, sin haber una manifestación clínica en el paciente.
Se habla de diverticulitis cuando hay presencia de inflamación e infección.
El factor inicial responsable de un episodio inflamatorio de diverticulitis parece ser el secuestro de un coprolito
intradiverticular, lo que lleva a edema y erosión parietal, con aumento paralelo de la presión intradiverticular, disminución del
flujo sanguíneo parietal y aumento de la población bacteriana.

Diagnóstico y tratamiento:
● Entre el 10 y 25% de los pacientes con diverticulosis presentarán diverticulitis a la edad promedio de 62 años.
● El bajo consumo de fibra y el estreñimiento crónico no son factores de riesgo para desarrollar diverticulosis; sin
embargo una dieta alta en fibra puede proteger contra el desarrollo de enfermedad diverticular.

Historia clínica y exploración física:

● El diagnóstico de diverticulitis se puede establecer fácilmente con la historia clínica y con la exploración física cuando
existe el antecedente confirmado de un cuadro previo.
● Los diagnósticos diferenciales son: síndrome de intestino irritable, gastroenteritis, obstrucción intestinal, apendicitis,
colitis isquémica, cáncer de colon, infección de vías urinarias, litiasis renal y enfermedades ginecológicas.
● Un episodio de diverticulitis debe estar documentado por TAC.
● La proteína C reactiva a niveles mayores de 50 mg/l ha demostrado mejorar el diagnóstico clínico de la diverticulitis
aguda.

Métodos de imagen:
● La TAC de abdomen y pelvis es el estudio más apropiado para el diagnóstico de la diverticulitis aguda. Su precisión
aumenta con la utilización de medio de contraste oral, intravenoso y rectal.
● Para clasificar los hallazgos por TAC, se utiliza la escala modificada de Hinchey por Kaiser:

Tratamiento médico:
● El tratamiento conservador de la diverticulitis no complicada (Hinchey 0 y Ia) tiene un éxito de resolución de 93 a 100%
en los pacientes que la presentan.
● El tratamiento ambulatorio es factible siempre y cuando el paciente se encuentre sin vómito y pueda citarse para
seguimiento.
● Si no cumple criterios para tratamiento ambulatorio, o no hay mejoría, deberá hospitalizarse. Iniciar antibióticos
intravenosos dirigidos contra gram negativos y anaerobios. Se puede utilizar una combinación de ciprofloxacino o
ceftriaxona con metronidazol. Se puede utilizar un solo antibiótico, como el imipenem o meropenem.
● El consumo de fibra por largo tiempo después de la recuperación de un primer cuadro de diverticulitis previno la
recurrencia en 70% de los pacientes al seguirlos por un lapso de 5 años; además, se vio que eran 41% menos propensos
a tener complicaciones.
● El tratamiento conservador tiene éxito hasta en 73% de pacientes con absceso menor a 5 cm de diámetro.
● Cuando falla el tratamiento conservador, se debe realizar drenaje percutáneo, el cual tiene un éxito de hasta 81%.
● Se recomienda el drenaje percutáneo para abscesos con diámetro mayor a 5 cm.
● Tratamiento quirúrgico de urgencia:
Se prefiere en casos de peritonitis (Hinchey IV y casos seleccionados de Hinchey III) generalizada con
perforación, realizar una anastomosis primaria con ileostomía derivativa, en lugar de un procedimiento de
Hartmann.
Se recomienda efectuar sigmoidectomía de urgencia en pacientes con peritonitis difusa, o cuando no hay
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mejoría de la sepsis en pacientes hospitalizados con tratamiento médico.

Si el paciente no mejora con tratamiento médico o percutáneo se debe considerar la cirugía.

ENFERMEDAD DE HIRSCHSPRUNG
Es una enfermedad genética , que afecta a pacientes pediátricos; siendo transmitida en forma autosómica recesiva y ligada al
sexo, Se caracteriza por la ausencia de las células ganglionares de los plexos mientéricos de Meissner y Auerbach,
extendiéndose en forma variable, lo que impide la relajación del Colon y el esfínter anal interno, presentándose como
consecuencia un estreñimiento crónico patológico.
La Enfermedad de Hirschsprung, se considera como uno de los trastornos neurológicos genéticos conocidos como
DISGANGLIONISMOS, que incluyen también el hipoganglionismo y la displasia neuronal intestinal.

CLASIFICACIÓN:
Según el segmento agangliónico se clasifican en tres grupos:
● Segmento Ultracorto: Si ocupa centímetros de la zona yuxta–anal.
● Segmento Corto: Si no va más allá de la unión recto–sigmoidea.
● Segmento Largo: Si va más allá de la unión recto–sigmoidea y puede comprometer inclusive al intestino delgado.

El Síndrome de Down (Trisomía21), es la enfermedad cromosómica que se asocia más frecuentemente a esta enfermedad

Fisiopatología:
● La enfermedad tendría una herencia autosómica recesiva, aunque en otras series se comportaría como de herencia
dominante, de tipo multifactorial y con penetración o expresión clínica variable.
● El síntoma principal que nos hace sospechar la enfermedad, es el estreñimiento en un recién nacido.
● En la enfermedad de Hirschsprung, los nervios están ausentes en poca o en gran parte del intestino y por lo tanto, las
áreas carentes de dichos nervios no pueden empujar la materia fecal, causando un bloqueo u obstrucción distal.
● Los contenidos intestinales se acumulan detrás del bloqueo, haciendo que el intestino y el abdomen se distiendan.

Cuadro clínico:
● Si la enfermedad es severa, hay la posibilidad de que el recién nacido no logre eliminar el meconio o material fecal y
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vomite.
● Es probable que los casos más leves, no sean diagnosticados hasta una edad más avanzada.
● En los niños mayores, la enfermedad puede causar estreñimiento crónico persistente, distensión abdominal y retraso en
el desarrollo.
● Constipación ó Estreñimiento persistente. (Definido como el retraso en el recién nacido para eliminar el meconio
mayor a 48 horas con distensión abdominal).
● Dificultad para eliminar la primera evacuación entre las primeras 24 y 48 horas después del nacimiento.
● Malaabsorción Intestinal.
● Escaso aumento de peso.
● Crecimiento lento (niño entre 0 -5 años).
● Distensión Abdominal.
● Vómitos biliares.
● Diarrea acuosa explosiva (en el recién nacido), con fiebre, hemorragia digestiva baja, compromiso del estado general
y sepsis son signos de enterocolitis necrotizante (causa de mortalidad 30–50%).
● Distensión Abdominal.
● Peristaltismo visible.
● Timpanismo abdominal

Tiene varias formas de presentación:

● Forma Maligna o Aguda Precoz: Se inicia en el recién nacido con un cuadro de Suboclusión Intestinal, vómitos, diarreas
y falta de expulsión de meconio.
● Gravedad media: Suele presentarse en niños pequeños, en forma de estreñimiento asociado con crisis suboclusivas. Es
frecuente el antecedente de expulsión tardía de meconio y la necesidad de estimulantes para poder evacuar.
● Latente ó Benigna: Se manifiesta en el niño mayor preescolar, adolescente o adulto joven con estreñimiento persistente
al inicio y de difícil manejo médico

DIAGNÓSTICO HISTOPATOLÓGICO:
● El criterio histopatológico de certeza para el diagnóstico de la enfermedad de Hirschsprung: Es la ausencia de células
ganglionares del plexo mientérico, con una sensibilidad y especificidad del 100%.
● Esta enfermedad es una malformación del sistema nervioso parasimpático, caracterizada por la ausencia o escasez de
glándulas ganglionares intramurales de la submucosa (Meissner) y del plexo mientérico (Auerbach), que se extiende
en sentido proximal, desde el ano hasta distancias variables del recto, del colon e intestino delgado y que produce un
desorden en la propulsión de la evacuación, produciendo una obstrucción intestinal baja u otras complicaciones propias
del éstasis fecal, que se manifiesta en la mayor parte de los casos, desde el nacimiento o poco tiempo después.
● La zona de transición, se encuentra en el colon sigmoide o rectosigmoide o en el 65% de los pacientes, el colon
descendente en un14%, el recto en 8% y el más proximal del intestino grueso en el10%.
● Aganglionosis que afectan el intestino delgado ocurre en aproximadamente el 3% de los pacientes.

Biopsia Rectal–Colon–Ganglio:
● Nos precisan el diagnóstico en el 100%.
● El único estudio que confirma el diagnóstico de la enfermedad de Hirschsprung, es la biopsia de recto; estudio que
consiste en tomar un pequeño fragmento del recto, de aproximadamente 5 milímetros.
● Este procedimiento dura 5 minutos y no es doloroso.
● Es necesario esperar aproximadamente 3 días para conocer su resultado.

Tratamiento quirúrgico:
● El principio básico del tratamiento quirúrgico de la Enfermedad de Hirschsprung en el recién nacido, es anastomosar el
intestino normal o gangliónico con el ano resecando el intestino agangliónico no funcionante.
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ENFERMEDAD HEMORROIDAL
EPIDEMIOLOGÍA:
● La prevalencia es menor en países subdesarrollados.
● La prevalencia no es selectiva para edad o género, pero la edad es un factor de riesgo.

ANATOMÍA, FISIOLOGÍA, FISIOPATOLOGÍA:

● Conducto anal:
Mide de 2.5 a 3.5 centímetros y va desde la estrechura de la ampolla rectal consecuencia del músculo
puborrectal, hasta el ano.
El conducto anal tiene dos esfínteres:
➔ Esfínter interno: Es involuntario, localizado en los ⅔ superiores del conducto. Recibe inervación por
parte del sistema nervioso autónomo, donde el simpático controla el tono y el parasimpático lo relaja.
Activación simpática por distensión del recto, por heces o gas.
➔ Esfínter externo: Voluntario, localizado en los ⅔ inferiores del conducto. Se fusiona con el músculo
puborrectal. S3 y S4. Se relaja y contrae junto con el puborrectal para evitar o permitir la defecación.
De acuerdo a las características, podemos dividir al conducto anal en dos, una parte superior y una parte
inferior; ambas dividas por la línea dentada o pectinea.
➔ Conducto anal superior: Irrigado por la arteria rectal superior, rama de la mesentérica inferior que a su
vez viene de la aorta abdominal. Drenaje venoso por el plexo venoso rectal interno que drena en la
vena rectal superior y parte en el sistema porta hepático. Inervación: recibe inervación visceral por
parte del plexo hipogástrico inferior (Simpático, parasimpático, aferente visceral) Por su localización,
principalmente tiene músculo del esfínter interno.
➔ Conducto anal inferior: Irrigado por las arterias rectales inferiores, ramas de la arteria pudenda interna,
que viene de la ilíaca interna, esta de la común y al final de la aorta. Drenaje venoso por las venas
rectales inferiores. Inervación: somática, por los nervios anales inferiores rama del pudendo.
Principalmente esfínter externo.

Hemorroides internas:
● Las hemorroides internas ocurren por protrusión de la mucosa rectal, específicamente de las almohadillas
● Las almohadillas son estructuras que funcionan como válvulas, y se componen de los plexos venosos internos y
submucosa engrosada.
Hay tres:
➔ lateral izquierda, anterolateral derecha y posterolateral derecha.
➔ Los plexos venosos internos de las almohadillas se dilatan, rompen la muscular de la mucosa y
prolapsa, formando las hemorroides.
➔ El plexo prolapsa pero se comprime por esfínteres y se ulcera.
➔ La principal característica es que como las hemorroides internas se localizan por encima de la línea
dentada (canal anal superior), en esta zona hay inervación de tipo somático por lo que no dan dolor.
➔ Sangrado rojo brillante por las anastomosis arteriovenosas.
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Hemorroides externas:
● Estas no ocurren por las almohadillas; estas son debido a trombosis de plexo venoso rectal externo, localizado por
debajo de la línea dentada.
● En esta zona está el esfínter externo y de igual forma se recubre por anodermo; la característica de esto es que recibe
inervación de tipo somático por lo que dan dolor.

Clínica:
● El paciente acude a consulta por hemorragia y protrusión.
● Dolor menos frecuente que en las fisuras; cuando hay dolor indica que la hemorroide es externa, por la trombosis.
● Hemorragia de sangre roja brillante en el agua de retrete o al limpiarse en las hemorroides internas.
● Si el paciente tiene anemia hay que descartar neoplasia en colon.

DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO::
● Mediante la exploración física se explora la región perianal y se realiza tacto: Se buscan signos de trombosis o
excoriación.
● Anoscopia:
Se busca observar las almohadillas, si hay sangrado.
Se le pide al paciente que puje para ver si sobresalen los tejidos.
En individuos jóvenes sin el antecedente familiar de cáncer colorrectal, la enfermedad hemorroidal puede
tratarse de manera inicial y, si persiste la hemorragia, se lleva a cabo un estudio colonoscópico.
● Hemorroides externa: contraindicada las ligaduras, escleroterapia o fotocoagulación; se recomienda escisión
inmediata del coágulo o trombo. Psyllium actúa como un laxante mecánico, ayuda a aumentar el bolo fecal y de igual
forma actúa como lubricante para facilitar el paso del bolo fecal.

FISURA ANAL
● Afectan principalmente a pacientes entre los 30 y 50 años
● Causa más frecuente de hemorragia rectal en lactantes.
● Se relaciona con estreñimiento, diarrea, trauma perianal, Crohn; generalmente la fisura ocurre en la posición anterior o
posterior, si es en otra zona hay que pensar en TB, sífilis, Crohn y cáncer.
● Manifestaciones:
Dolor con la defecación que no cede.
Rectorragia pero menos abundante que en hemorroides
Fisura crónica se reconoce por papila anal hipertrófica en el extremo proximal + hemorroide centinela + colgajo
cutáneo en el extremo distal = TRIADA DE BRODIE
Manometría anal: elevación de la presión en reposo y deformidad dentada
Tratamiento:
➔ conservador: ablandadores de heces + fibra + anestésicos locales + glucocorticoides + baños de
asientos. → cuando es crónica (>6 semanas) el tratamiento se orienta a reducir la presión de reposo del
conducto anal, por ejemplo con nifedipina y toxina botulínica.
➔ Quirúrgico (dilatación anal y esfinterotomía, que da incontinencia)

ABSCESOS ANORRECTALES
● El absceso perianal es más frecuente en los hombres que en mujeres 3:1.
● Incidencia máxima de los 30 a 50 años.
● Más propensos → inmunodeprimidos, trastornos hematológicos, VIH, enfermedad inflamatoria intestinal.
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● FISIOPATOLOGÍA: Un absceso anorrectal es una cavidad anormal llena de líquido en esta región, aparece como
consecuencia de la infección de glándulas que rodean el conducto anal.
● Principal localización:
Perianal: 40 a 50%
Isquiorrectal: 20 a 25%
Interesfintéricos: 2-5%
Superiores al elevador del ano: 2.5%
● CLÍNICA: Dolor perianal, fiebre; puede haber dificultad para orinar y pueden expulsar sangre en las heces.
● Antecedentes de IVU
● Se puede encontrar leucocitosis, TAC o MRI para identificar el drenaje incompleto.
● TRATAMIENTO: Drenaje de Malecot

FISTULA ANAL
● Comunicación anormal de una cavidad de absceso con un orificio interno identificable dentro del conducto anal.
● Casi siempre se localiza a nivel de la línea dentada, donde las glándulas anales penetran el conducto anal.
● Personas con expulsión continua de material de drenaje después de tratar un absceso perianal, con toda frecuencia
tienen una fístula anal.
● Según su relación con los músculos del esfínter anal:
70% interesfintérica
23% transesfintérica
5% supraesfintérica
2% extraesfintérica.
● La fístula se presenta como salida constante de material de drenaje desde la región perianal junto con una tumoración
firme que se inensifica con la defecación; para explorar es necesario hacerlo mediante anoscopia y con anestesia.
● Si no puede anestesia, se puede hacer MRI con electrodo endoanal.
● Debe drenarse el absceso y colocar sonda de Mallenkot, practicar un fistulograma; regla de Goodsall indica que la
fístula externa posterior desemboca en el conducto anal en la línea media posterior y que la anterior lo hace en la cripta
más cercaba.
● Los orificios situados a más de 3cm del borde anal pueden tener complicación de extensión ascendente y no cumplen
Goodsall. Reflujo .--> hasta faringe Regurgitación → cavidad oral, nariz, etc.
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HIPERBILIRRUBINEMIA
Niveles normales de bilirrubina:
● Bilirrubina directa (también llamada conjugada): .1 a .4 mg/dL (menos de 5.1 µmol/L).
● Bilirrubina indirecta: .2 a .7 mg/dl
● Bilirrubina total: de 0.2 a 1.0 mg/dL (de 1.71 a 20.5 µmol/L).
● Cuando la bilirrubina aumenta por encima de 2.5 mg/dL es cuando es clínicamente detectable (ictericia).

El mejor lugar para detectarla es el paladar o la esclerótica.

Cuando la ictericia es prolongada, adquieren coloración verde por la transformación bilirrubina -> biliverdina.
Si el paciente está “amarillo” pero no tiene las escleróticas amarillas, entonces debe buscarse otra causa de la pigmentación.

Metabolismo:
● El 70 a 90% de la bilirrubina viene de la degradación de eritrocitos viejos.
● La hemoglobina se escinde en globina y hem.
● El hemo se abre por la hemooxigenasa para dar biliverdina.
● La biliverdina se reduce a bilirrubina libre.
● La bilirrubina libre se une a albúmina del plasma para poder ser transportada en sangre.
● La bilirrubina libre unida a albúmina entra al hepatocito.
● En el hepatocito, la bilirrubina indirecta se desliga de la albúmina y se conjuga con ácido glucurónico por la
glutatión-S-transferasa y se forma bilirrubina directa (conjugada).
● La bilirrubina conjugada sale por vía biliar y llega a intestino, donde se transforma por las bacterias en urobilinógeno,
que es muy soluble y la mayor parte se reabosrbe por circulación enterohepática pero la mayoría vuelve al intestino
para eliminarse.
● El urobilinógeno se transforma en urobilina al exponerse al aire en la orina.
● En las heces el urobilinógeno se transforma en estercobilina al oxidarse.
● Nota: la bilirrubina no conjugada no llega al intestino, excepto en recién nacidos o en vías alternas poro conocidas o
enfermedades. En insuficiencia renal se empeora la hiperbilirrubinemia conjugada

Elementos necesarios para entender la fisiopatología de las hiperbilirrubinemias:

● La enzima bilirrubina UDP-glucoroniltransferasa (UGT1A1) es la que conjuga la bilirrubina.
● La bilirrubina conjugada, aparte de ser excretada, una parte es transportada al interior de la circulación porta por MRP3,
después de esto OATP1B1 y OATP1B3 recaptan la bilirrubina directa al interior del hepatocito.

MAYOR PRODUCCIÓN DE BILIRRUBINA:

● HEMÓLISIS: La mayor producción de eritrocitos hace que aumente el recambio de bilirrubina y surja hiperbilirrubinemia
no conjugada; cuando hay función hepática normal, suele ser moderado. La hemólisis por sí sola no origina
hiperbilirrubinemia de más de 4 mg/ 100 mL (68 umol/mL). Cuando la hemólisis es la única alteración en un individuo
por lo demás sano, el resultado es una hiperbilirrubinemia no conjugada pura, la fracción en un laboratorio típico es
igual o < 15% de la bilirrubina sérica total. Cuando hay una enfermedad generalizada, que puede producir cierto grado
de disfunción hepática, la hemólisis puede dar lugar a hiperbilirrubinemia conjugada además de un incremento de la no
conjugada. La hemólisis prolongada puede provocar la precipitación de sales de bilirrubina en la vesícula o árbol
biliar, lo que induce cálculos de bilirrubina y colesterol.
 JMCC

● ERITROPOYESIS INEFICAZ: Durante la maduración de eritrocitos se pueden perder pequeñas cantidades de

hemoglobina y una fracción de eritrocitos en desarrollo se destruye en el interior de la médula. Normalmente, esto solo
aumenta un poco la bilirrubina. En diversos trastornos como talasemia mayor, anemia megaloblástica, porfiria
congénita eritropoyética, intoxicación por plomo. La fracción de bilirrubina total producida de la eritropoyesis ineficaz
se incrementa y alcanza hasta 70% del total, lo que puede dar hiperbilirrubinemia no conjugada

REDUCCIÓN DE LA DEPURACIÓN HEPÁTICA DE BILIRRUBINA:

● DISMINUCIÓN EN LA CAPTACIÓN HEPÁTICA: La menor captación hepática de bilirrubina contribuye a la
hiperbilirrubinemia no conjugada del síndrome de Gilbert. Algunos fármacos como el ácido flavaspídico, novobiocina y
rifampicina y medios de contraste en colecistografía.
● AFECTACIÓN DE LA CONJUGACIÓN:
Ictericia neonatal fisiológica:
➔ La bilirrubina del feto es eliminada por la madre, después del nacimiento el hígado del neonato se
encarga de la depuración y eliminación de bilirrubina.
➔ Los valores de UGT1A1 son bajos y otras vías de excreción hacen que pase la bilirrubina no conjugada
al intestino.
➔ En el neonato la microflora intestinal no esta bien desarrollada, entonces la bilirrubina no se
convierte en urobilinógeno, por lo que hay circulación enterohepática de bilirrubina no conjugada.
➔ La mayoría de los recién nacidos experimentan una hiperbilirrubinemia no conjugada leve entre los 2 a
5 días después del nacimiento y los valores máximos son <85 a 170 umol/L (5 a 10 mg/ 100 mL) y
disminuyen hasta lo normal en 2 semanas.
➔ La prematurez se asocia a una peor función hepática y hemólisis, lo que provoca niveles más altos de
hiperbilirrubinemia indirecta.
➔ Hay riesgo de kernicterus (encefalopatía bilirrubínica A NIVEL DE LOS GANGLIOS BASALES) cuando
la bilirrubina indirecta o absolutos >340 umol/L (20 mg / 100 mL). La bilirrubina cruza la BHE
inmadura y se precipita en los ganglios basales y encéfalo dando daño neurológico.
➔ FOTOTERAPIA.
● Defectos adquiridos de la conjugación: La hepatitis avanzada o cirrosis, un decremento leve de la capacidad de
conjugación de bilirrubina. Varios fármacos como pregnanediol, novobiocina, cloranfenicol, gentamicina, atazanavir
pueden dar hiperbilirrubinemia no conjugada al inhibir UGT1A1. Algunos ácidos grasos en la leche materna pueden
inhibir la conjugación. Síndrome de Lucey-Driscoll: → Inhibidor de UGT1A1.

DEFECTOS HEREDITARIOS EN LA CONJUGACIÓN DE LA BILIRRUBINA:

● Síndrome de Crigler-Najjar tipo I:
Hiperbilirrubinemia no conjugada IMPRESIONANTE de entre 340-765 umol/L, 20 a 45 mg/100mL. que
aparece en el periodo neonatal y persiste durante toda la vida.
Del total >90% no conjugada
Pruebas bioquímicas normales (AST, ALT, FA), histología normal (puede haber cúmulos de bilis en canalículos).
Glucurónidos de bilirrubina están muy reducidos o ausentes en la bilis y NO HAY EXPRESIÓN DETECTABLE DE
UGT1A1 en tejido hepático.
Bilirrubina no conjugada se acumula en plasma, hay paso a bilis e intestino delgado.
Pequeñas cantidades de urobilinógeno en heces.
No bilirrubina en orina. (unida a albúmina).
No responde al fenobarbital.
Hay dos tipos:
➔ IA: defectos de la conjugación no solo de bilirrubina, sino también de fármacos y otros xenobióticos.
➔ IB: solamente hay defecto en la conjugación de bilirrubina. Sin importar el tipo, todos tienen defectos
en la glucuronidación de estrógenos por ser regulada por UGT1A1.
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● Síndrome de Crigler-Najjar tipo II:

Hiperbilirrubinemia no conjugada NOTABLE. Bilirrubina de 6 a 25, en general < 20
No hay anomalías en las pruebas hepáticas o estudios histológicos, ni hemólisis.
Se diferencia del CIN-II:
➔ Bilirrubina más baja que CIN-I.
➔ Se asocia pocas veces a kernicterus.
➔ La bilis tiene un color intenso y están presentes glucurónidos de bilirrubina, aumento de mono
glucurónidos. (CIN I es incolora).
➔ Suele haber UGT1A1 reducido en hígado ( 10% de lo normal).
➔ Casi siempre se detecta en la infancia, aunque a veces se reconoce hasta etapas más tardías de la
vida.
Los CIN-II muestran alteraciones en la conjugación de otros compuestos, SALICILAMIDA y MENTOL, aunque a
veces se limita a bilirrubina.
La reducción de las concentraciones séricas de bilirrubina en >25% como respuesta a FENOBARBITAL o
inductores enzimáticos.
Después del fenobarbital el valor no retorna a la normalidad y se mantiene entre 3 a 5 mg/100mL

● Síndrome de Gilbert:
Hiperbilirrubinemia no conjugada leve. (Igual o menor a 4 en ausencia de ayuno o hemólisis).
Pruebas hepáticas normales, histológicas normales, excepto por leve incremento de lipofucsina en algunos
pacientes.
El espectro de la hiperbilirrubinemia se superpone al del CIN-II en concentraciones séricas de bilirrubina 5 a 8
mg/100 mL.
Las concentraciones fluctúan mucho en un individuo e incluso pueden estar normales.
Concentraciones más altas se asocian a estrés, fatiga, consumo de alcohol, reducción de calorías y
enfermedades recurrentes. En tanto que ingesta calórica o inductores enzimáticos reducen la bilirrubina.
La actividad de UGT1A1 se reduce de 10 a 35% de lo normal y los pigmentos biliares muestran un característico
aumento de monoglucurónidos de bilirrubina.
Los pacientes pueden tener un defecto en la captación y conjugación de bilirrubina.
Cambios en CONCENTRACIÓN PLASMÁTICA DE BILIRRUBINA por pruebas de estimulación como AYUNO DE
48 o ácido nicotínico IV, permite distinguir los pacientes con GS y los normales. (GOLD STANDARD ES AYUNO
DE 300KCAL).
El GS es frecuente, predominio masculino entre 1.5:1 y >7:1.
Metabolismo normal de xenobióticos, excepto el antitumoral irinotecán (CPT-11). Se cree que el mentol,
estradiol, acetaminofeno, tolbutamida y rifampicina
La administración de fenobarbital normaliza la concentración sérica de bilirrubina.
Gen UGT1 responsable.

DEFECTOS FAMILIARES EN LA FUNCIÓN EXCRETORA HEPÁTICA:

● Síndrome de Dubin-Johnson:
Benigno, poco común
Hiperbilirrubinemia principalmente conjugada de baja intensidad.
Las concentraciones de bilirrubina total fluctúan mucho: Están entre 34 a 85 umol/L (2 a 5 mg /100 mL),
Pueden llegar a 20 a 25 mg / mL), A veces ser normales, Puede aumentar por enfermedades intercurrentes,
anticonceptivos orales y embarazo.
Bioquímicos hepáticos normales; exploración física normal, excepto por ictericia.
Clínica: asintomáticos o sx, vagos. En mujeres puede ser subclínico hasta que se embarazan o toman
anticonceptivos orales.
Una característica es que en los hepatocitos centrolobulillares se acumula un pigmento negro. El hígado es
negro a simple vista.
En esta enfermedad está afectada la excreción biliar, principalmente el MRP2 y se puede medir con
sustancias colecistográficas y sulfobromoftaleina (BSP).
El BSP puede usarse como prueba pues se conjuga con glutatión del hepatocito y en el caso de DJS hay reflujo
de la BSP conjugada hacia la circulación lo que da un incremento del BSP en la concentración del plasma 90
min después de la inyección.
En este síndrome es normal la eliminación de ácidos biliares, la captación y excreción.
Como BSP se conjuga de forma similar a la bilirrubina, también se afecta en el DJS, mientras que otros
colorantes no se afectan.
Anomalía diagnóstica en la eliminación de coproporfirina; de la cual hay 2 isómeros, la I y la III; lo normal es que
la III sea el 75% en orina; pero en DJS, la cantidad es normal pero predomina la I, con >80%.
● Síndrome de Rotor:
Benigno, menos frecuente que DJS.
Bilirrubina sérica total aumentada, con predominio de la conjugada.
 JMCC

Consecuencia de la deficiencia simultánea de los transportadores de membrana plasmática OATP1B1 y

OATP13, todo lo cual ocasiona menor recaptación de la bilirrubina conjugada que ha sido expulsada por
bombeo de la célula al interior de la circulación porta por MRP3.
Diferencias con DJS: Aquí no hay pigmentación del hígado. En Rotor la vesícula biliar se visualiza en la
colecistografía. Coproporfiria aumentada en orina, sobre todo la I, pero es < 70%, en comparación con >80% en
DJS
● Colestasis intrahepática recurrente benigna (BRIC):
Crisis recurrentes de prurito e ictericia.
AUMENTO de aminotransferasas, AUMENTO RÁPIDO de Fosfatasa alcalina y bilirrubina conjugada, y de
ictericia y prurito.
Los episodios inician en la infancia o edad adulta, pueden durar semanas o meses, después la resolución es
completa pero pueden presentarse nuevamente.
Es familiar, pero benigno sin cirrosis ni hepatopatía terminal.
Gen FIC1 mutado
● Colestasis intrahepática familiar progresiva (FIC):
Aplica a tres síndromes:
➔ tipo 1 (enfermedad de Byler): inicia en la lactancia temprana en forma de colestasis. A diferencia de
BRIC, esta progresa a hepatopatía terminal, desnutrición y retraso del crecimiento.
➔ tipo 2: mutación en la proteína hermana de la glucoproteína P. Exportador canalicular biliar de ácidos
biliares.
➔ tipo 3: mutación en MDR3, proteína esencial para la excreción canalicular biliar normal de fosfolípidos;
sólo el tipo 3 se vincula con valores séricos altos de GGT

HEPATITIS VIRAL AGUDA

HEPATITIS A:
● ARN virus
● Hepatovirus, Picornavirus.
● Incubación de 15 a 45 días (media de 30)
● Contiene cuatro polipéptidos en la cápside VP1 a VP4.
● Puede infectar y causar hepatitis en chimpancés.
● Brotes epidémicos; puede encontrarse en alimentos, agua, leche, frambuesas, fresas, cebollinos, mariscos. Frecuente
intrainstitucional (guarderías).
● Solo se reproduce en hígado, se encuentra en bilis, sangre y heces; la viremia e infecciosisdad disminuyen una vez que
la ictericia aparece.
● Fecal-oral
● Anticuerpos contra HAV:
IgM anti HAV durante varios meses (3), algunas veces de 6 a 12.
IgG contra HAV predominan posteriormente.
Inmunes a la reinfección.

HEPATITIS B:
● DNA virus
● Hepadnavirus
● Incubación de 30 a 180, media de 60 a 90 días.
● Replicación por transcriptasa inversa (por la ADN polimerasa
● Principal transmisión sexual, aunque puede darse por vía parenteral.
● El HBV tiene 4 genes que codifican diferentes proteínas.:
HBsAg → producto del gen S. Antígeno que se localiza en la superficie, en la envoltura del virus. Su presencia
indica infección por HBV
HBeAg → producto del gen C. Llamado antígeno e. Su presencia indica replicación vírica, agudización o
presencia de viriones de hepatitis B y DNA de HBV. (Mayor probabilidad de ser infeccioso).
En la infección aguda, su persistencia durante >3 meses indica infección crónica.
HBcAg → producto del gen C. Llamado antígeno del core, como se localiza en la nucleocápside no es
detectable en suero y para analizarse se utiliza la busca la presencia de IgM o IgG contra el HBcAg. Ayuda a
establecer el diagnóstico de hepatitis B aguda o crónica.
● Patogenia:
El virus no es directamente citopático, el daño es consecuencia de la respuesta inmunitaria del huésped
principalmente por linfocitos T CD8 que detectan antígenos del HBV y del hospedador en la superficie de las
células hepáticas, por lo que destruyen los hepatocitos infectados.
Se cree que en el embarazo, cuando la madre expresa HBeAg, este es pequeño y cruza la placenta, por lo que
en la exposición intrauterina a HBeAg se induce tolerancia de los linfocitos T; esto explica porque en la
infección en edad temprana no se da la eliminación inmunitaria y solamente se queda una infección indefinida.
● Manifestaciones extrahepáticas:
La lesión por inmunocomplejos es responsable de parte de las manifestaciones extrahepáticas de HBV.
 JMCC

Enfermedad aguda: Síndrome prodrómico similar a la enfermedad del suero; se relaciona con
inmunocomplejos HBsAg-Anti HBsAg en las paredes de los vasos, que activa el complemento.
Enfermedad crónica: glomerulonefritis con síndrome nefrótico, poliarteritis nudosa, púrpura palpable, etc.

● En ocasiones después de la infección por HBV, hay un espacio de semanas entre la desaparición del HBsAg y la
aparición del anticuerpo contra HBs; en este tiempo es útil el anti-HBc para indicarnos la infección actual o reciente.
(periodo de ventana).
● Únicamente se encontrará positivo el AcVHBc IgM → La sangre con anti-HBc en ausencia de HBsAg o de antiHBs se
asocia a hepatitis B por transfusión.
● → Aunque la aparición de anti-HBs se acompaña de ausencia de HBsAg y curación; algunos individuos pueden tener
presencia de ambos lo que significa que tienen anticuerpos no neutralizantes y son portadores de infección crónica.
(por presencia de un clon diferente del anti hbsag)
● → El HBeAg es un indicador CUALITATIVO de replicación. El DNA de HBV es un indicador CUANTITATIVO de la
replicación.
 JMCC

● Infección crónica:
El HbsAg continúa detectándose > 6 meses, se detecta IgG anti-HBc y no hay o hay poco anti-HBs .
Puede haber periodos de reactivación durante la infección crónica, que se acompaña por reexpresión de
HBeAg y aparición de DNA de HBV, en ocasiones también hay IgM anti-HBc.

HEPATITIS C:
● Virus ARN
● Flavivirus
● Incubación 15 a 160 días, media 50.
● Transmisión principalmente por vía parenteral (transfusiones) o sexual (menos probable)
● El genoma del HCV solo tiene un marco de lectura abierto de gran tamaño que codifica una poliproteína viral, la cual se
desdobla para dar 10 proteínas virales, algunas estructurales.
● Se tiene presencia de antígeno de HCAg, pero el indicador más sensible de infección es la presencia de ARN de HCV
por medio del PCR.
● Patogenia:
Similar a la HBV, los linfocitos T participan en la lesión celular, por medio de la producción de citocinas
antivirales ayudan a contener la infección y a la patogenia de la lesión hepática.
Se ha encontrado la presencia de linfocitos T citolíticos en los pacientes con hepatitis C crónica, restringidos al
HLA contra los Ag del virus.
Los linfocitos T CD4 activados por virus, a través de citocinas estimulan a los linfocitos T CD8. Estas respuestas
son más fuertes en los sujetos que se recuperan que en los que se desarrolla la infección crónica.
Factores que contribuyen a la cronicidad: defecto en la proliferación de CD4, mutaciones en los epítopos virales
dirigidos a CD8, incremento de receptores inhibidores en linfocitos T.
Las proteínas del HCV pueden interferir en la inmunidad innata al bloquear el interferón 1.
La citotoxicidad de linfocitos NK contribuye a limitar la infección, pero cuando es disfuncional se contribuye a la
cronicidad.
● Manifestaciones Extrahepáticas:
glomerulonefritis, púrpura, crioglobulinemia.

HEPATITIS D:
● Virus ARN
● Deltavirus
● Necesita al HBV para poder enfermar.
● Transmisión sexual o parenteral (+++).
● Incubación 30 a 180 días; promedio 60-90.
● Solo tiene un antígeno importante, el HDAg.
● Infección aguda: IgM anti HDAg
● Infección crónica: IgG anti HDAg
● La infección por HDV puede darse de dos maneras:
Coinfección: Se adquiere HBV y HDV al mismo tiempo . Más riesgo de hepatitis fulminante.
Sobreinfección: Se adquiere HDV cuando un individuo ya presenta HBV crónica. Mayor riesgo de CIRROSIS.

HEPATITIS E:
● Virus ARN
● Hepeviridae
● Incubación de 14 a 60 días, promedio 40.
● Vía fecal-oral
● Muy prevalente en países en desarrollo, causante de hepatitis aguda.
● Presencia de IgM anti-HEV en la infección aguda, puede haber también IgG anti-HEV en los primeros 3 meses; esto se
acompaña de ARN de HEV en suero y heces.
● Embarazadas.

HISTOPATOLOGÍA DE LOS VIRUS HEPATOTROPOS:

● Lesiones morfológicas típicas:
Infiltrado panlobulillar de células mononucleares → linfocitos, células plasmáticas, eosinófilos.
Necrosis de hepatocitos; regeneración de hepatocitos que se ve como múltiples mitosis, células
multinucleades y formación de “rosetas” o “seudoácinos”.
La lesión de los hepatocitos se puede ver como abombamiento de células y degeneración acidófila de
hepatocitos (Cuerpos de Councilman o apoptóticos).
Hiperplasia de células de Kupffer.
Algunos pacientes pueden desarrollar necrosis hepática en puentes: se forman puentes entre los lóbulos y hay
desaparición de grupos de células hepáticos y colapso de la reticulina.
Mal pronóstico en la enfermedad crónica.
En la necrosis hepática masiva, se observa un hígado pequeño, retraído y blando.
En la hepatitis B cronica los hepatocitos son grandes y con aspecto de vidrio esmerilado.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS:
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● Periodo prodrómico: Anorexia, náusea, vómito, fatiga, artralgias, mialgias, tos, faringitis, etc. Alteraciones de olfato y
gusto. Una a dos semanas antes de la ictericia. Fiebre de 38 a 39°C principalmente en HAV y HEV. Orina oscura y heces
arcilla uno a 5 días antes de la ictericia.
● Ictericia clínica: Disminuyen un poco los síntomas prodrómicos. Puede haber pérdida de peso (2.5 a 5 kg).
Hepatomegalia, dolor a la palpación de CSD. Puede haber esplenomegalia y adenopatías cervicales.
● Fase de recuperación: Dura de 2 a 12 semanas; o más en HBV y HCV agudas. Hepatomegalia leve y alteraciones
bioquímicas. La HBV aguda se cura en 95 a 99% de casos de forma espontánea; la HCV solo de 15 a 20%.

DIAGNÓSTICO:
● En la fase prodrómica hay aumento de AST y ALT que preceden al aumento de bilirrubinas.
● ALT y AST llegan al máximo durante la ictericia y de ahí empiezan a descender.
● Bilirrubina > 2.5 = ictericia; aunque generalmente varía de 5 a 20.
● La bilirrubina total suele dividirse de forma equitativa.
● Bilirrubina > 20 mg/100 ml que persisten por tiempo prolongado suelen asociarse a enfermedad grave. Con estos
niveles atraviesan barrera y producen encefalopatía.
● FA normal o poco alta; puede haber descenso de la albúmina sérica.
● Neutropenia y linfopenia, seguido de linfocitosis relativa: Linfocitos atípicos 2 a 20%.
● Es importante medir el tiempo de protrombina, un aumento muestra problemas en la síntesis y necrosis
hepatocelular extensa. (Peor pronóstico).
● Puede haber esteatorrea leve, hematuria microscópica y proteinuria mínima.
● Pueden detectarse anticuerpos contra músculo liso, puede haber factor reumatoide, ANCA’s, anticuerpo heterófilo, etc.
En las hepatitis C y D pueden aparecer anticuerpos contra los microsomas hepáticos y renales (anti-LKM)
● El factor reumatoide puede originar falsos positivos sobre todo en HAV aguda.
● En la hepatitis C, el diagnóstico se establece si hay antiHCV en suero; también puede usarse un análisis para RNA de
HCV que puede detectarse antes de que aumenten las aminotransferasas y antes del anti-HCV.
● Detectar anticuerpos contra HCV en ausencia de ARN del virus significa recuperación.
● Infección por HDV se establece si se demuestra el antígeno de HDV en el hígado o la seroconversión del anti-HDV.
● El anti-HDV deja de detectarse cuando desaparece el HBsAg, por lo que es difícil confirmar una infección aguda que se
resolvió de forma espontánea cuando hay co-infección de HBV y HDV.
● Cuando se detecta la infección de ambos (HBsAg y antiHDV en suero), determinar el tipo de anti-HBc ayuda a saber si
es co o sobre infección. (IgM anti-Hbc es coinfección, IgG anti Hbc es sobreinfección).
● La biopsia sólo se indica cuando hay hepatitis crónica.
● Siempre que un paciente tenga hepatitis crónica, debe saber si es B o C; cuando es B debe indicarse análisis de HBeAg
y anti HBe para valorar la infectividad.
● Determinar el ADN del HBV es un método cuantitativo para valorar la replicación y útil en el tratamiento.

COMPLICACIONES:
● Una pequeña porción de pacientes con HAV pueden tener recaída al cabo de semanas o meses; también puede
aparecer hepatitis colestásica, aunque es raro.
● 5 a 10% de los pacientes con HBV padecen un síndrome similar a la enfermedad del suero (artralgias, erupción,
angioedema, hematuria, proteinuria) en el periodo prodrómico (aka antes de la ictericia).
● La hepatitis fulminante es la complicación más temible y se asocia principalmente a HBV (>50%), HDV y HEV.
● Los pacientes presentan ○ encefalopatía hepática, el higado esta pequeño, decremento de aminotransferasas, aumento
de bilirrubina, el tiempo de protrombina aumentado.
● Mortalidad >80%
● Hepatitis crónica: debe sospecharse en caso de:
ausencia de resolución de síntomas
necrosis en puentes o multilobulillar
ausencia de normalización en pruebas bioquímicas durante 6 a 12 meses después de la enfermedad aguda
HBeAg aumentado por más de 3 meses y HBsAg durante más de 6 meses.
Se han encontrado casos de HEV crónica en inmunosuprimidos, pacientes que reciben órgano de trasplante,
VIH, etc.

TRATAMIENTO:
● Infección HAV, HBV y HBE agudas → sintomático.
● HCV aguda → IFN PGD o antivirales.
● Reposo en cama, dieta hipercalórica en la mañana principalmente.
● Evitar fármacos que dan colestasis o que se metabolizan en hígado.
● Prurito intenso -> se puede dar colestiramina.
● Hepatitis fulminante-> control hidroelectrolítico, circulatorio, repsiratorio; adiministrar lactulosa oral, restringir proteínas.
Trasplante hepático ortotópico.
 JMCC

HEPATITIS CRÓNICA
Inflamación y necrosis hepática que persiste más de 6 meses.
Hepatitis viral crónica: HBV, HCV, HDV
Hepatitis autoinmunitaria: tipo I y II.
Hepatitis crónica asociada a fármacos.
Hepatitis crónica de causa desconocida o criptógena.

Clasificación en grados: La clasificación en grados se basa en características histologicas, donde las más importantes son:
● grado de necrosis periportal y rotura de la placa limitante de hepatocitos periportales por células inflamatorias
(NECROSIS EN SACABOCADOS o hepatitis de interfaz)
● Necrosis en puentes.
● Grado de degeneración y necrosis focal hepatocítica en el seno del lobulillo hepático.
● Información portal.

Clasificación en estadios: Se basa en el grado de fibrosis.

● Cirrosis: cuando la fibrosis hace que los tabiques delimiten nódulos de parénquima y alteren la estructura normal del
lobulillo.
 JMCC

HEPATITIS B CRÓNICA:
● Adquirida de forma perinatal, la infección por HBV es aguda asintomática con 90% de probabilidad de convertirse en
crónica; mientras que en adultos solo 10%.
● Los individuos que lo adquieren en la infancia tienen mayor probabilidad de cirrosis y carcinoma hepatocelular.
● Hepatitis B crónica: se reconocen dos fases:
Fase de replicación: Presencia en suero de HBeAg y DNA de HBV > 10^3 a 10^4 viriones/ml, a 10^9 viriones /
ml. Alta infectividad y lesión hepática.
Fase sin replicación: Ausencia de marcador HBeAg. Anticuerpos antiHBe. DNA HBV < 10^3 viriones / ml. Poco
contagiosa y lesion hepática mínima.
● Las cifras de replicación de HBV son el factor más importante para desarrollo de cirrosis y carcinoma hepatocelular.
● Clínica:
Puede ser asintomática.
Manifestaciones de la fase aguda.
Fase terminal: cirrosis, ascitis, edema, varices esofágicas, encefalopatía hepática, coagulopatía,
hiperesplenismo. ○
● Manifestaciones extrahepáticas: artralgia, púrpura, glomerulonefritis, etc.
● Laboratorio:
Aumento de ALT y AST, pero ALT siendo mayor en cantidad que AST; sin embargo cuando hay cirrosis la AST
supera la ALT.
FA normal y bilirrubina aumentada.
Fase terminal → prolongación de TP e hipoalbuminemia

● TRATAMIENTO:
IFN-a:
➔ Primer fármaco aprobado para la HB crónica
➔ Usado cuando hay niveles altos de DNA de HBV (>10^5) y datos histológicos de hepatitis crónica.
➔ Usado vía subcutánea, tres veces por semana.
➔ No es eficaz en niños pequeños ni en inmunosuprimidos.
➔ Efectos secundarios seudogripales, supresión de médula ósea, inestabilidad emocional, alopecia,
exantema, reacciones autoinmunitarias, diarrea, hormigueo.
➔ Sustituido por el IFN PEG.
➔ Se reserva sólo para jóvenes sin mayor comorbilidad y niveles bajos de ADN-VHB.
➔ Mayor éxito en pacientes AgHBe(+) que los (-)
Lamivudina:
➔ Primer análogo nucleosídicos en ser aprobado.
➔ Inhibe la transcriptasa inversa.
➔ Vía oral.
➔ Reducir dosis en pacientes con disminución de depuración de creatinina.
➔ Respuesta incluso en pacientes que no responden al IFN
➔ Alta resistencia 70% a 5 años; 15 a 30% por año.
Adefovir:
➔ Mismo mecanismo que lamivudina
➔ Riesgo de NEFROTOXICIDAD a dosis altas.
➔ Eficaz en pacientes resistentes a lamivudina o cuando surja resistencia a esta; donde se agrega
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adefovir en vez de reemplazar solo la lamivudina.

➔ Baja resistencia <1% por año, 29% a 5 años.
IFN PEG:
➔ Similar al IFN pero se administra solo una vez por semana.
➔ El IFN PEG-a 2a; es el útil para HBV
Entecavir:
➔ Inhibidor de polimerasa análogo de ciclopentino guanosina
➔ El antiviral más potente contra HBV.
➔ Baja predisposición a resistencia; 1.6% a los seis años.
➔ PRIMERA LÍNEA PARA HBV CRÓNICA
➔ Disminuir dosis en pacientes con problemas de creatinina.
➔ El problema es que, pacientes resistentes a lamivudina suelen volverse resistentes a entecavir, por lo
que no es la primera opción para pacientes resistentes a lamivudina.
Telbivudina:
➔ Similar a entecavir, pero un poco menos de potencia.
➔ Menos frecuencia de resistencia que a la lamivudina.
➔ No se recomienda como primera línea por la resistencia.
Tenofovir:
➔ Utilizado también en VIH.
➔ La GPC lo pone como fármaco que se da primero tras la resistencia a lamivudina, entecavir o
adefovir; o también como primera línea.
➔ Ha sustituido al adefovir como primera línea y como fármaco agregado a resistencia a lamivudina.

Recomendaciones de tratamiento:
● No se recomienda tratamiento para portadores inactivos
● En sujetos con hepatitis crónica B sin HBeAg, con ALT >2 × el límite superior de lo normal (por arriba del límite superior
de lo normal, según la EASL) y DNA del HBV >20,000 se recomienda el tratamiento antiviral.
● se recomienda iniciar en pacientes con inflamación o fibrosis en biopsia.
● Periodo de tratamiento antiviral con fármacos orales se interrumpe después 3 meses desde la seroconversión de HBsAg
y 6 de HBeAg
● En hepatitis crónica negativa para HBeAg, las recomendaciones actuales con fármacos orales consisten en tratamiento
indefinido.
● Primera línea: PEG IFN, entecavir o tenofovir. ○ Adefovir y tenofovir -> vigilar función renal.
● Lamivudina puede usarse en embarazo; igual tenofovir.
● No IFN PEG en embarazo.
● En general los pacientes HBeAg (+) pueden dejar el tratamiento cuando hay seroconversión a (-); los negativos se deja
de forma indefinida.

HEPATITIS D CRÓNICA:
● Cuando hay coinfección (adquirir HDV y HBV al mismo tiempo) hay mayor gravedad de la enfermedad aguda pero no
mayor probabilidad de cronicidad.
● Cuando hay sobreinfección (Primero HBV crónica y luego HDV) la regla es una infección prolongada de HDV y
empeoramiento de la hepatopatía.
● Un dato serológico de la HDV crónica es la presencia de anticuerpos anti-LMK (antibodies to liver-kidneymicrosomes); y
son anti-LMK3
● Tratamiento: Altas dosis de IFN PEG por tiempos prolongados.

HEPATITIS C CRÓNICA:
● Es frecuente la infección crónica incluso en pacientes que normalizan los niveles de aminotransferasas después de la
hepatitis C aguda.
● Variación en el cromosoma 19, IL28B que distingue si los pacientes responden o no a los antivirales.
● Hepatitis C crónica vigilados durante 20 años 20 a 25% progresa a cirrosis, sin importar la gravedad de la enfermedad o
si eran asintomáticos.
● El pronóstico a largo plazo es benigno, pese a la alta progresión; la mortalidad a los 10 a 20 años de la enferemdad
crónica no difiere de los sujetos normales.
● Hepatitis C es la indicación más frecuente para trasplante hepático.
● Es más probable la progresión de la hepatopatía en ancianos, cuando la duración es prolongada, la etapa y grado
histológico avanzados y en el genotipo 1.
● Cuando hay hierro incrementado en hígado, infección por VIH, trastornos hepáticos concomitantes, obesidad, etc.
● El mejor indicador pronóstico son las características histopatológicas, la velocidad de la fibrosis hepática. (necrosis o
fibrosis leve = mejor pronóstico = menos cirrosis)
● Aquellos con necroinflamación o fibrosis grave es muy probable que desarrollen cirrosis en 10 a 20 años.
● Manifestaciones extrahepáticas por inmunocomplejos:; crioglobulinemia mixta escencial, linfoma de linfocitos b,
gammapatía monoclonal;
● No relacionadas a inmunocomplejos: Sjögren, porfiria cutánea tardía, DM, síndrome metabólico, etc.
● TRATAMIENTO:
Pacientes con hepatitis C crónica con RNA de HCV detectable en suero, con o sin aminotransferasas elevadas y
con hepatitis crónica de cualquier grado y etapa son elegibles para el tratamiento antiviral.
El fármaco de elección es el inferferón. Se agrega ribavirina en pacientes con VIH.
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HEPATITIS AUTOINMUNITARIA
Necrosis hepatocelular sostenida e inflamación, generalmente con fibrosis que tiende a generar cirrosis e insuficiencia hepática.
● Puede alcanzar mortalidad de 40% a seis meses; cuando se trata llega a 80 a 90% de supervivencia a los 10 años, 67%
los no tratados.
● Patogenia: La enfermedad se divide en tres subtipos de acuerdo a los autoanticuerpos circulantes:
● Tipo I: Presencia de anticuerpos antinuclear (ANA) o anticuerpos antimúsculo liso (ASMA). Variante más frecuente.
● Tipo II: Anticuerpos antimicrosomas hepáticos y renales (ALKM). Suele verse en mujeres jóvenes en la 2nda o 3era
década de vida.
● Tipo III: Anticuerpos contra el antígeno antihígado soluble (ASLA)
● Clínica: Fatiga, orina oscura, heces color claro, dolor en CSD, hepatomegalia, telangectasias, bazo palpabe, esclerótica
ictérica, ascitis, encefalopatía, etc.
Se relaciona con tiroiditis autoinmunitaria, artritis reumatoide y colitis ulcerosa; otros: sjögren, graves, vitiligo,
anemia perniciosa, etc.
● Laboratorio: Transaminasas x10 el límite normal

HEPATITIS POR TÓXICOS O FÁRMACOS

La lesión hepática puede ser causada por cualquier xenobiótico; en pacientes con insuficiencia hepática aguda, la causa más
común es la lesión hepática por fármacos. El fármaco hepatotóxico puede causar lesión directa del hepatocito por varias
formas, por ejemplo: radicales libres, formación de compuestos metabólicos que causan peroxidación de las membranas
lipídicas, pueden activar el sistema inmune, estimular apoptosis, dar lesión en la expresión de bilis, etc.
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Mecanismos de lesión hepática por fármacos:

● Alteración en la homeostasis intracelular de calcio que lleva al desensamble de fibrillas de actina en la superficie del
hepatocito, dando ampollas en la membrana, rotura y lisis.
● Alteración de los filamentos de actina cerca de los canalículos (que excretan la bilis) lo que puede interrumpir las
bombas transportadoras como la MRP3, que evita la expresión de bilirrubina y otros compuestos.
● Unión covalente a enzimas de citocromo P450 que continene moléculas hemo para el fármaco, que crea aductos no
funcionales.
● Migración de los aductos enzima-fármaco a la superficie celular para actuar como inmunógenas para el ataque
citolítico por linfocitos T.
● Activación de apoptosis.
● Inhibición de la función mitocondrial por efecto sobre la b-pxidación de la cadena respiratoria, dando falta de
respiración aerobia, acumulación de lactato, acumulación de ROS, etc.
● Metabolismo de los fármacos: Recordar que los fármacos se metabolizan en dos fases:
Fase I: diferentes reacciones que transforman al xenobiótico en metabolitos más polares, por ejemplo puede
ser por hidroxilación (la reacción más importante de la fase y que participa citocromo P450 o
monooxigenasas). También puede ser por desaminación, deshalogenación, hidrólisis, epoxidación, etc.
Fase II: aquí, los metabolitos de los xenobióticos se conjugan con moléculas endógenas polares para facilitar su
eliminación. Lo más frecuente aquí es la glucuronidación, o también sulfatación, o inactivación por glutatión.
● La mayor hepatotoxicidad farmacológica es mediada por metabolitos tóxicos de la fase
● Lesión hepática por fármacos: La hepatotoxicidad por fármacos puede ser de dos formas principales:
➔ Toxicidad DIRECTA: La toxicidad directa ocurre en individuos expuestos a la sustancia agresora y es
dependiente de la dosis. La toxicidad aparece de forma rápida tras la exposición y la lesión hepática
suele ser breve. (Inicia en varias horas, aunque puede retrasarse hasta 24-48 hrs). El daño causa
anomalías morfológicas con características razonables y reproducibles para cada toxina. La lesión
hepática puede pasar desapercibida hasta la ictericia.
➔ Toxicidad IDIOSINCRÁSICA: Hepatitis poco común, no depende de la dosis. La lesión puede aparecer
en cualquier momento durante un periodo de exposición a la sustancia.
➢ En ocasiones, en la hepatotoxicidad idiosincrásica aparecen elevaciones leves, transitorias y
no progresivas de aminotransferasas séricas, que desaparecen con el uso continuo del
fármaco “mecanismo de adaptación”. Se ha identificado este mecanismo para la isoniazida,
valproato, difenilhidantoinato, estatinas (inhibidores de HMG-CoA reductasa).
➢ Puede ser que estos pacientes tengan manifestaciones extrahepáticas de hipersensibilidad
como exantema, artralgias, fiebre, leucositosis y eosinofilia; pero depende del fármaco. En
ocasiones las características clínicas de reaccion alérgica sugieren activación de IgE, en
algunos casos de hepatotoxicidad asociada a autoanticuerpos hay presencia de anti-LKM2
que van contra el citocromo P450.
➢ Patrones morfológicos variables, incluso con algunos fármacos puede ser indistinguible el
cuadro clínico y morfológico del de una hepatitis viral (isoniazida, ciprofloxacino).
➢ Patrón morfológico dominante: lesión hepatocelular con necrosis punteada en el lóbulo
hepático, infiltrado linfocítico.
➢ Puede haber patrón colestásico ya sea:
➢ Leve: estrógenos, andrógenos
➢ inflamatoria: amoxicilina con ácido clavulánico (antibiótico más implicado en lesión hepática).
Eritromicina.
➢ Colangitis esclerosante: Floxuridina
➢ Desaparición de los ductos biliares “colestasis ductopénica”: Carbamazepina, levofloxacina.
➢ Otras alteraciones morfológicas: puentes de necrosis (metildopa), granulomas (sulfonamidas).
➢ Anticonceptivos orales: estos pueden dar dilatación de sinusoides hepáticos en la zona
periportal del lóbulo hepático. Se han relacionado a adenoma o carcinoma hepático, oclusión
de venas hepáticas (Budd-Chairi)
➢ Ley de Hy: si ocurre ictericia durante estudios clínicos de fase III, es mucho más probable la
aparición hepática grave, con una proporción 10:1 de ictericia e insuficiencia hepática. la
diferencia entre interacciones hepatocelulares y reacciones de colestasis se indican por
medio de un valor R, la proporción entre alanina aminotransferasa (ALT) con fosfatasa alcalina,
las cuales se expresan como múltiplos del límite superior normal. Un valor de R >5.0 se asocia
con lesión hepatocelular, una cifra de R <2.0 con lesión colestásica y cifras entre 2.0 y 5.0 se
relacionan con lesión hepatocelular-colestásica.
● Tratamiento en la enfermedad hepática por tóxicos y fármacos: Primero SUSPENDER EL FÁRMACO ANTE EL PRIMER
SIGNO DE REACCIÓN ADVERSA. Dependiendo del fármaco, en ocasiones puede haber antídoto.
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HEPATOTOXICIDAD POR PARACETAMOL (toxicidad DIRECTA):

● El paracetamol es la causa más común de insuficiencia hepática aguda en occidente.
● Administrar 8g por día (x2 de la dosis máxima) durante varios días de insuficiencia hepática.
● Una dosis única de 10 a 15 g puede dar evidencia clínica de lesión hepática.
● Una ingestión igual o mayor a 25 g es letal.
● Concentraciones en sangre de paracetamol: >300 ug/ml 4 hrs después de la ingestión es daño grave; <150 sugiere poco
daño.
Clínica:
➔ Náuseas, vómito, diarrea, dolor abdominal, estado de choque, inician 4 a 12 horas desde la ingestión.
➔ Aparece la lesión hepática a las 24-48 hrs.
➔ Insuficiencia hepática y anomalías máximas, incluso más de 10,000 UI,L de aminotransferasas de 3 a 5
días de la ingesta.
➔ Lesión miocárdica, insuficiencia renal.
➔ Debe sospecharse de intoxicación por paracetamol cuando haya muy altas aminotransferasas y baja
bilirrubina. (Lesión hiperaguda)
● Mecanismo: La mayor parte del paracetamol se metaboliza por reacciones de fase II a metabolitos inocuos.
Hay una parte de paracetamol que se metaboliza por reacciones de fase I a metabolitos hepatotóxicos. ○
Ocurre por citocromo P450 CYP2E1.
El metabolito es el N-acetil-p-benzoquinonaimina (NAPQI) que para dejar de ser tóxico se une con glutatión
para convertirse en ácido mercaptúrico que es soluble en agua y se elimina por vía renal.
La toxicidad ocurre cuando hay exceso de NAPQI para la cantidad de glutatión y se crean aductos de
paracetamol-proteínas, posteriormente aparece necrosis.
● Factores de riesgo:
El consumo de combinaciones paracetamol-opioide
Consumo de alcohol; el alcohol induce el citocromo P450 CYP2E1 lo que a su vez da un aumento del NAPQI
después de consumir paracetamol; de igual forma el alcohol suprime el glutatión.
Alcoholismo crónico → 2 g de paracetamol ya pueden ser tóxicos.
● Tratamiento:
Lavado gástrico, medidas de sostén y administración oral de carbón activado o colestiramina para evitar
absorción del fármaco residual.
Carbón activado y colestiramina no sirven después de 30 min de la ingestión del paracetamol.
Se debe administrar el antídoto que es Nacetilcisteína.
El tratamiento debe iniciar dentro de las 8 horas siguientes a la ingestión; es parcialmente efectivo después
de las 24 a 36 hrs. Pero debe tratar de darse lo antes posible.
Solución IV, carga inicial de 140 mg/kg durante 1 hora, seguido de 70 mg/kg cada 4 horas por 15 a 20 dosis.
El tratamiento se interrumpe cuando las concentraciones plasmáticas de paracetamol indican riesgo bajo.
Medir el lactato en sangre arterial nos ayuda a diferenciar pacientes que necesitarán trasplante de aquellos
que no (>3.5 mmol/L); los que necesitan trasplante no mejoran con el tratamiento. ○ 75% de pacientes con
intoxicación por paracetamol desarrollan lesión renal aguda.
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HEPATOTOXICIDAD POR ISONIAZIDA (TÓXICA E IDIOSINCRÁSICA):

● 10% de pacientes que usan INH presentan aumento de las aminotransferasas durante las primeras semanas, sin
embargo estas se resuelven con el uso continuo del fármaco.
● La lesión hepatocelular por INH puede tener un periodo de latencia de hasta 6 meses.
● Puede causar encefalopatía y puede ser letal sin un trasplante hepático.
● Cambios morfológicos similares a la hepatitis viral o puentes de necrosis hepática.
● Factores de riesgo: Más común en mayores de 50 años (EDAD).
● Pacientes que consumen fármacos como barbitúricos, rifampicina, pirazinamida.
● Alcohólicos.

HEPATOTOXICIDAD POR NITROFURANTOÍNA (IDIOSINCRÁSICA):

● Antibiótico para IVU (macrodantina).
● Aparece la lesión 6 meses desde la primer ingestión.
● Debe sospecharse en mujeres que la usen frecuentemente para cistitis.
● Puede ocasionar hepatitis aguda letal, o más a menudo, hepatitis crónica de gravedad variable pero indistinguible de la
hepatitis crónica autoinmunitaria; en la histología es igual a la hepatitis autoinmunitaria.
● Presencia de autoanticuerpos contra componentes nucleares, músculo liso y mitocondrias que parecen ceder
después de la resolución de la infección.
● Puede acompañarse de fibrosis pulmonar intersticial.
● Desaparece al dejar el fármaco pero podrían utilizarse glucocorticoides o inmunodepresores para el tratamiento.
● Minociclina, alfametildopa e hidralazina -> pueden dar una hepatotoxicidad similar a la de la nitrofurantoína.

HEPATOTOXICIDAD POR VALPROATO DE SODIO (TÓXICA E IDIOSINCRÁSICA):

● Anticonvulsivante (usado en crisis de ausencia que se acompañan de otros tipos de crisis o son atípicas).
● Toxicidad hepática grave, principalmente en niños.
● Es el antiepiléptico más relacionado con niños en lista de espera para trasplante hepático.
● Elevación asintomática de aminotransferasas en 45% de pacientes; la mayoría de casos no da hepatotoxicidad, pero
cuando aparece ictericia, encefalopatía y otros daños de insuficiencia hepática debe sospecharse.
● El valproato no es hepatotóxico directo, sino su metabolito ácido 4-pentenoico.
● Puede aminorarse con carnitina.

HEPATOTOXICIDAD POR AMOXICILINA CON CLAVULANATO (IDIOSINCRÁSICA MIXTA):

● Fármaco implicado más frecuentemente en lesiones hepáticas farmacoinducidas en EEUU y Europa.
● Causa una lesión mixta o de predominio colestásico.
● El periodo de latencia es largo y la lesión aparece después de interrumpir el fármaco.
● Náusea, ictericia, prurito, fatiga, etc; lesión de conductos biliares “desaparición de conductillos biliares”.

HEPATOTOXICIDAD POR DIFENILHIDANTOINATO (IDIOSINCRÁSICA):

● Anticonvulsivante relacionado con lesión hepática grave similar a insuficiencia hepática fulminante.
● Se asocia a fiebre, linfadenopatía, lesiones cutáneas (Steven-Johnson, dermatitis exfoliativa), leucocitosis, eosinofilia;
lo que sugiere relación con mecanismos inmunitarios. Aunque el principal daño es idiosincrasia metabólica.
● Ocurre por defecto en la epóxido hidrolasas.
● La lesión aparece 2 meses después de iniciar el tratamiento.
● Simula una hepatitis viral, excepto por la abundancia de eosinófilos en hígado y puede haber lesión de conductos
biliares.
● Histológicamente: hinchazón de hepatocitos y ausencia de necroinflamación o hepatopatía crónica.

HEPATOTOXICIDAD POR AMIODARONA (TÓXICA E IDIOSINCRÁSICA)

● Aunque de 15 a 50% de pacientes presenta aumento de las aminotransferasas, solo menos de 5% tiene hepatopatía.
● El metabolito desmetilamiodarona se acumula en los lisosomas y mitocondrias hepáticas, así como en el epitelio de
los conductos biliares.
● Puede ser similar a la hepatopatía alcohólica; “lesión hepática pseudoalchólica” con esteatosis, infiltración neutrofílica,
cuerpos de Mallory e incluso cirrosis.
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HEPATOTOXICIDAD POR ERITROMICINA (COLESTÁSICA IDIOSINCRÁSICA):

● Más común en niños que en adultos, el efecto colestásico.
● Inicia en las primeras 2-3 semanas del tratamiento, con náusea, vómito, fiebre, dolor en CSD, ictericia, leucocitosis y
aumento moderado de aminotransferasas y fosfatasa alcalina.

HEPATOTOXICIDAD POR ANABÓLICOS (COLESTÁSICA):

● Colestasis grave en fisicoculturistas.
● Sospecharse como causa en varones jóvenes con ictericia y perfil colestásico.
● Aminotransferasas suelen encontrarse debajo de 100 y la fosfatasa alcalina elevada con bilirrubina por arriba de 20
mg/100ml o 342umol/L.
● La resolución es regla; no necrosis ni inflamación.

HEPATOTOXICIDAD POR TMP-SMX (IDIOSINCRÁSICA)

● Raro
● Latencia uniforme de varias semanas, acompañado de eosinoilia, exantema cutáneo y otras características de
hipersensibilidad.
● PREDOMINA Necrosis hepatocelular aguda; pero puede haber colestasis.
● Se atribuye al sulfametoxazol. Puede haber formación de granulomas (igual que en otras sulfas)

HEPATOTOXICIDAD POR ESTATINAS (IDIOSINCRÁSICA MIXTA, HEPATOCELULAR Y COLESTÁSICA)

● Lovastatina, simvastatina, fluvastatina, etc.
● 1-2% tiene elevación asintomática y reversible de las aminotransferasas (hasta 3 veces).
● Muy pocos y raros cambios histológicos.

OTROS:
● Nutrición parenteral total: relacionada con hepatitis colestásica por esteatosis, colestasis o cálculos biliares.
● Megadosis de vitamina A, herbolaria, etc.
● Antirretrovirales: hepatotoxicidad en casi el 10%; sobre todo zidovudina, didanosina
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HEPATOPATÍA ALCOHÓLICA
GENERALIDADES:
● El alcoholismo es la principal causa de hepatopatía y explica hasta 50% de mortalidad por cirrosis.
● Las lesiones se caracterizan por ser
Hígado graso
Hepatitis acloholica
Cirrosis
● El hígado graso existe en >90% de los bebedores cotidianos.
● Solo 10 a 20% de los bebedores desarrollan hepatitis alcohólica.
● Hepatopatía alcoholica grave -> mortalidad >60% en 4 años.

ETIOPATOGENIA
● La cantidad y la duración del consumo de alcohol son los factores de riesgo más importantes para el desarrollo de
hepatopatía alcohólica.

Factores de riesgo:
● Cantidad: En varones: 40-80 mg/día de etanol causan hígado graso; 160 g/día por 10 a 20 años causan hepatitis o
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cirrosis. Solo 15% desarrolla hepatopatía alcohólica

● Género: Las mujeres tienen mayor susceptibilidad a la hepatopatía alcoholica, con cantidades >20 g/día; dos bebidas
son seguras.
Umbral hepatopatía alcohólica:
➢ En varones >14 bebidas por semana.
➢ En mujeres >7 bebidas por semana.
● Hepatitis C: La infección por HCV concurrente con hepatopatía alcohólica se relaciona con mayor gravedad. Incluso el
consumo leve de 15 a 30 g por día ya aumenta el riesgo de cirrosis y carcinoma hepatocelular.
● Genética: Proteína PNPLA3 se relaciona con cirrosis alcohólica
● Hígado graso: la lesión alcohólica no requiere desnutrición, pero la obesidad y el hígado graso no alcohólico son
factores de riesgo.

El alcohol actúa como hepatotoxina directa; su ingesta inicia una cascada inflamatoria y ésta induce diversas respuestas
metabólicas.
● Lipogénesis, síntesis de ácidos grasos y decremento de oxidación de ácidos grasos parece secundaria a los efectos del
factor de transcripción regulador del esterol y del PPAR-alfa
● Esteatosis.
● La endotoxina proveniente del intestino inicia un proceso a través de TLR4 y TNF-alfa que facilita apoptosis del
hepatocito y necrosis.
● La endotoxina estimula inmunidad como citocinas proinflamatorias, quimiocinas y LT y LB.
● Ingesta crónica de etanol influye la entrada hepática de LPS y la disbiosis del microbioma.
● El constante daño a los hepatocitos y la regeneración alterada por el alcohol, se relaciona con la activación de células
estrelladas o de ito y producción de colágeno que culmina en fibrogénesis.

PATOLOGÍA:
● Hígado graso: aumento de grasa en los hepatocitos perivenulares, lo que concuerda con la localización de la
deshidrogenasa alcohólica.
● El hígado graso alcoholico es benigno y reversible.
● Hepatitis alcohólica: después del hígado graso aparece lesión de hepatocito con degeneración globosa, necrosis,
infiltrado de PMN y fibrosis. Hay Mallory-Denk en etapas avanzadas pero no son específicos.
● Cirrosis.

CLÍNICA:
● Hígado graso: solo hepatomegalia; raro pero podría tener incomodidad en CSD, náusea e ictericia.
● Hepatitis alcohólica: fiebre, nevos en araña, ictericia, dolor en CSD; aunque muchos son asintomáticos. Hipertensión
portal, ascitis, hemorragia por várices .--> incluso sin cirrosis.

LABORATORIO:
● Alteraciones inespecíficas:
Aumento de AST, ALT, GGT
Puede haber hipertrigliceridemia e hiperbilirrubinemia.
AST:ALT >1 (AQUÍ AST ES MAYOR QUE ALT, COMO EN CIRROSIS; EN HEPATITIS VIRAL ES AL REVÉS)
Puede aumentarse la fosfatasa alcalina.
● Lesión grave:
Hipoalbuminemia
Coagulopatía (aumento de TP)
Ecografía con inversión de flujo de vena porta, ascitis, colaterales venosos intraabdominales.

PRONÓSTICO:
● Hígado graso → reversible.
● Hepatitis alcohólica → mortalidad >50% en 30 días.
Coagulopatía (TP > 5s)
Anemia
Hipoalbuminemia <25 g/L (2.5mg/100ml)
Bilirrubina sérica >137umol/L (8mg/100mL)
Insuf. renal
Ascitis.
Encefalopatía, síndrome hepatorrenal, várices esofágicas.

TRATAMIENTO:
● Abstinencia de alcohol.
● Hepatitis alcohólica grave (función discriminadora >32 o MELD > 20)
Prednisona 40 mg al día o 32 mg al día de prednisolona; por 4 semanas y después una reducción gradual.

ALTERNATIVA:
● pentoxifilina.
● Exclusión → hemorragia gastrointesstinal activa, insuf renal y pancreatitis.
● Encefalopatía -> tratamiento con corticoides
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● Trasplante en etapa terminal.

HEPATOPATÍA GRASA NO ALCOHÓLICA Y ESTEATOHEPATITIS NO

ALCOHÓLICA
GENERALIDADES:
● La hepatopatía grasa no alcohólica (NAFLD) es la hepatopatía más frecuente en muchas partes del mundo.
● Acumulación excesiva de grasa en el hígado en forma de triglicéridos “esteatosis”. (Histológicamente infiltración >5%
hepatocitos).
● Comprende dos tipos:
Hígado graso no alcohólico (Esteatosis hepática, NAFLD): Forma simple de NAFLD, manifestada por infiltración
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grasa macrovesicular del hígado en forma de triglicéridos de más del 5% de los hepatocitos.
Esteatohepatitis no alcohólica (NASH): Necroinflamación con daño hepatocelular y balonización con una
variable cantidad de fibrosis y potencial progresión a cirrosis.

FACTORES DE RIESGO:
● Sobrepeso/Obesidad (también puede darse en individuos delgados e incluso con lipodistrofia).
● Resistencia a la insulina; DM2
● Dislipidemia
● Otras patologías: ovario poliquístico, hipotiroidismo, hipopituitarismo, hipogonadismo, resección pancreáticoduodenal.
● Síndrome metabólico.

OTROS DATOS:
● Riesgo de fibrosis hepática es mayor en pacientes con NASH con edad >50 años, sobrepeso, obesidad, DM2.
● Ciertas variantes en PNPLA3 tiene correlación con la susceptibilidad a esteatosis hepática, cirrosis y cáncer hepático.

PATOGENIA:
● Se origina cuando los mecanismos de los hepatocitos para sintetizar triglicéridos (captarlos o lipogénesis) son mayores
que los de disposición, lo que hace que haya acumulación de la grasa en su interior
● La obesidad influye debido a que altera la microflora intestinal y altera la permeabilidad intestinal; esto expone a los
hepatocitos a más productos provenientes del intestino que estimulan a los hepatocitos para generar mediadores de la
inflamación.
● Los mediadores de la inflamación inhiben la acción de la insulina.
● Los depósitos adiposos de obesidad también producen factores solubles (adipocinas) que inhiben la sensibilidad hística
a la insulina.
● La resistencia a la insulina da hiperglucemia; la hiperglucemia lleva a una mayor producción de insulina y entonces al
aumentar la insulina, también aumentan las funciones “secundarias” de la insulina como la lipogénesis, aumento de la
captación de lípidos, y su almacén.
● Los triglicéridos no son hepatotóxicos por sí solos; pero si lo son sus precursores (Ac. grasos) y sus subproductos
metabólicos (ROS).
● La lipotoxicidad daña a los hepatocitos y estimula la producción de citocinas inflamatorias y mediadores hormonales
que alteran la homeostasis de los hepatocitos por lo que hay mayor muerte de los hepatocitos. → Los hepatocitos que
mueren liberan factores que activan la regeneración.
● Estos factores contribuyen a un aumento de otros tipos de células como miofibroblastos y células progenitoras, que a
su vez remodelan la vasculatura y generan nuevos hepatocitos.
● Los factores y las nuevas células estimulan también la llegada de células inmunitarias para liberar factores que
modulen la reparación.
● NASH entonces es la manifestación MORFOLÓGICA de la LIPOTOXICIDAD y la CICATRIZACIÓN.
● La cirrosis y cáncer llegan por NASH crónica.

DIAGNÓSTICO:
● Diagnóstico de NAFLD:
Demostrar hígado graso por imagen o biopsia
Se demuestra con el aumento de grasa hepática en ausencia de niveles altos de consumo de alcohol (Una
bebida al día en mujeres, dos en hombres)
Deben descartarse otras causas como fármacos y lesión hepática.
➔ Fármacos: Amiodarona, metrotexato, tamoxifeno, corticoesteroides, tetraciclina, doxiciclina, etc.
➔ Lesión hepática: hepatitis viral, autoinmunitaria; sobrecarga de hierro o cobre, deficiencia de alfa1
antitripsina, etc.
Excluir causas coexistentes de enfermedad hepática crónica
Para el diagnóstico, no se necesitan pruebas invasivas, se establece con la anamnesis y la exploración física.
➔ LAB: Elevación de aminotransferasas, que sean ALT > AST.
➔ LAB: Fosfatasa alcalina puede elevarse x2 o x3
➔ LAB: Albúmina y bilirrubinas suelen estar normales
➔ LAB: Ferritina y transferrina pueden estar aumentadas.
Al detectar alteraciones en las pruebas hepáticas y verificar factores de riesgo, y síntomas similares a NAFLD
realiza
PRUEBA DE IMAGEN: La ecografía es el de primera elección, puede usarse TC o MRI.
Una vez determinado el diagnóstico, se debe determinar la severidad.
➔ Estadificación: Busca distinguir pacientes de NASH de esteatosis simple e identificar si hay fibrosis
avanzada.
Pruebas No invasivas: análisis sanguíneo e imágen.
➔ Los siguientes sugieren NAFLD avanzada: Hiperbilirrubinemia, hipoalbuminemia, aumento del TP;
trombocitopenia. (Disfunción hepática; hipertensión portal), Estigmas de hipertensión portal en
exploración física
Pruebas Invasivas: la BIOPSIA ES EL GOLD STANDARD para la estadificación.
➔ Debe considerarse biopsiar en pacientes que tengan riesgo elevado de esteatohepatitis y fibrosis
avanzada (síndrome metabólico o diabetes con pruebas de función hepática anormales; AST mayor
que ALT; trombocitopenia; hipoalbuminemia).
➔ No realizarse en esteatohepatitis detectada en imagen y asintomáticos o con pruebas de función
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hepática normales.

CLÍNICA:
● Asintomáticos; podrían tener dolor abdominal vago en CSD, hepatomegalia o aspecto normal de hígado.
● Obesidad en 50 a 90%.
● En caso de hipertensión portal: angiomas en araña, eritema palmar, esplenomegalia, trombocitopenia, dedos
hipocráticos.
● En NAFLD avanzada → ictericia, hipertensión portal NAFLD es un factor de riesgo independiente de síndrome
metabólico.

TRATAMIENTO:
● Lo mejor se centra en mejorar los aspectos de riesgo para NASH (obesidad, resistencia a la insulina, síndrome
metabólico, dislipidemia).
● Solo los pacientes con NASH o los que tienen manifestaciones de fibrosis en la biopsia se consideran prospectos para
tratamiento farmacológico dirigido.
● Dieta y ejercicio: a. Bajar 3 a 5% de peso corporal mejora la esteatosis
● Bajar más de 5%, alrededor de 10% para mejorar la esteatohepatitis.
● No consumir alcohol.
● Dieta + ejercicio aeróbico (se ha mostrado que reduce la grasa en hígado, visceral y mejora la resistencia a la insulina)
● Tratamiento farmacológico:
Generalmente se ha considerado el uso de fármacos sensibilizadores a la insulina.
NO SE RECOMIENDA la metformina mejora la sensibilidad a la insulina pero aunque estudios con NASH
muestran mejora en las aminotransferasas no mejora la imagen histológica del hígado.
LA GPC INDICA PIOGLITAZONA en pacientes con DM pues mejora los niveles de aminotransferasas, esteatosis
hepática, inflamación, pero no tiene efectos en la fibrosis. Dosis habitual → 30 gramos por día.
El uso de vitamina E (alfa-tocoferol) se asocia a disminución en aminotransferasas, mejora de esteatosis,
inflamación y balonización en sujetos con esteatohepatitis no alcohólica; No efecto en fibrosis hepática.
PRIMERA LÍNEA EN PACIENTES NO DIABÉTICOS CON ESTEATOHEPATITIS NO ALCOHÓLICA
● Cirugía bariátrica:
Segura para pacientes con hepatopatía crónica compensada y que mejora la esteatosis hepática y
necroinflamación (NAFLD o NASH) pero los efectos en la fibrosis varían.
● Trasplante hepático:
Tratamiento en hepatopatía terminal.

RECOMENDACIONES:
● Valorar factores de riesgo metabólicos y estratificar el riesgo cardiovascular en pacientes con EHGNA cada 6 meses.
● Llevar seguimiento no invasivo con ultrasonido hepático, pruebas de función hepática y marcadores de resistencia a
insulina cada 6 meses.
● La biopsia no se debe repetir 5 años ante de la basal a menos que se sospeche progresión.
● Búsqueda de várices esofágicas o hepatocarcinoma en pacientes con esteatohepatitis y cirrosis.
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CIRROSIS ALCOHÓLICA
Principales causas: alcohol, virus C y B, hepatitis grasa no alcohólica (1er a nivel mundial), hepatitis autoinmune, cirrosis biliar
primaria
Factores de coagulación K dependientes → II, VII, IX, X
En cirrosis, si sigue estando el factor que produce el daño sigue habiendo aumento de aminotransferasas.
PRIMER ESTUDIO → ECO NO BIOPSIA A MENOS QUE NO ENCUENTRES LA ETIOLOGÍA O SI HAY FALTA DE CERTEZA DE
DIAGNÓSTICO DE CIRROSIS HEPÁTICA.

GENERALIDADES:
● La cirrosis se da por una fibrosis que lleva a distorsión estructural y formación de nódulos; esto ocasiona disminución de
la masa hepatocelular y de la función; de igual manera junto con alteración en el flujo sanguíneo.
● La fibrosis ocurre cuando hay activación de las células de ito o estrelladas, que producen colágeno y otros
compuestos que ocasionan fibrosis.
● Las manifestaciones clínicas en la fibrosis son consecuencia de cambios patológicos y de la gravedad de la hepatopatía.
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La fibrosis puede clasificarse en etapas:

● Etapa 1: Daño hepático inicial, inflamación y fibrosis.
● Etapa 2: Daño hepático intermedio, fibrosis moderada y alteración en la arquitectura del hepatocito.
● Etapa 3: Daño hepático avanzado, necro inflamación, nódulos fibróticos
● Etapa 4: Cirrosis, perdida de la estructura hepática.

Algunas de las consecuencias de este cambio en la estructura del hígado, incluyen hipertensión portal (cirrosis descompensada)
que ocasiona ascitis, várices hemorrágicas; ictericia, hipoalbuminemia, encefalopatía, etc.

CIRROSIS ALCOHÓLICA:
● Como sabemos, el consumo de bebidas alcohólicas lleva a daño hepático, desde una simple esteatosis hasta cirrosis.
● El consumo crónico de alcohol produce fibrosis sin que ocurra inflamación o necrosis concomitante; la fibrosis puede
ser centrolobulillar, pericelular o periportal.
● Cuando alcanza cierto grado, hay destrucción de la estructura normal de hígado y sustitución de los hepatocitos por
nódulos regenerativos.
● En la cirrosis alcohólica, los nódulos generalmente tienen un diámetro <3mm; esta forma se llama micronodular. Al
suspender el consumo de alcohol puede haber nódulos de mayor tamaño, lo que origina cirrosis micronodular y
macronodular mixta.

PATOGENIA:
● El etanol se absorbe principalmente en intestino delgado y una parte pequeña en estómago.
● La ADH (alcohol deshidrogenasa) inicia el metabolismo del alcohol a nivel gástrico.
● A nivel hepático, hay tres sistemas enzimáticos que metabolizan el alcohol: ADH citosólica, sistema microsómico
oxidante de etanol (MEOS) y la catalasa peroxisómica.
El etanol se oxida por la ADH para formar ACETALDEHÍDO, que es muy reactivo.
El acetaldehído se transforma a acetato por la deshidrogenasa de aldehído. El etanol incrementa la
acumulación intracelular de triglicéridos al aumentar la captación de ácidos grasos, reducir su oxidación y
secreción de lipoproteína.
● El acetaldehído es una molécula muy reactiva que se combina con proteínas para formar aductos de
proteínaacetaldehído, los cuales interfieren con las actividades enzimáticas; en otras. También hay formación de
especies reactivas de oxígeno (ROS).
● El acetaldehído y las especies reactivas de oxígeno ocasiona daño en los hepatocitos; el daño desencadena la
activación de células de kupffer, lo que da producción de citocinas profibrinógenas y activación de las células
estrelladas o de ito lo que a su vez resulta en un exceso de colágeno y matriz extracelular; el tejido conectivo aparece
en áreas periportales y pericentrales y tarde o temprano conecta las triadas portales con las venas centrales, formando
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NÓDULOS regenerativos.
● El cambio en el tejido lleva a que el hígado se haga más pequeño, contrayéndose y retrayendo. Este proceso ocurre
por daño continuo y reparación continua.

CLÍNICA:
● Hepatopatía alcohólica → dolor vago en CSD, fiebre, náuseas, vómito, malestar general, etc.
● Hepatopatía crónica → ascitis, hemorragia de tubo digestivo superior, edema. Puede haber ictericia, encefalopatía;
hígado y bazo aumentados de tamaño y nodular.
● Cirrosis alcohólica → puede haber eritema palmar, telangiectasias, crecimiento de la parótida, hipocratismo digital,
emaciación, edema, ascitis; pérdida del pelo corporal, ginecomastia, atrofia testicular, irregularidades menstruales.

LABORATORIALES:
● En la cirrosis alcohólica compensada los estudios de laboratorio pueden ser normales.
● Pruebas de función hepática: AST y ALT aumentadas; proporción 2 a 1 AST:ALT. Bilirrubina total normal o aumentada (en
casos graves).

Otras pruebas:
● Plaquetas bajas por el hiperesplenismo ocasionado por hipertensión portal.
● TP prolongado que no responde a vitamina K.
● Sodio normal a menos que haya ascitis, donde estará disminuido.
● En hepatopatía avanzada podríamos encontrar anemia por sangrado crónico de tubo digestivo, deficiencias
nutricionales o hiperesplenismo por la hipertensión portal, o un efecto directo del alcohol sobre la médula ósea.
● Síndrome de zieve: anemia hemolítica con células en espolón y acantocitos, puede darse en hepatitis alcohólica grave.
Hiperlipidemia e ictericia.

DIAGNÓSTICO:
● Al revisar los resultados de la exploración física, manifestaciones y estudios de laboratorio se considera que hay una
hepatopatía alcohólica, pero para su diagnóstico es necesario saber que el paciente continúa consumiendo alcohol en
forma excesiva y se debe descartar otras causas de hepatopatías.
● La biopsia ayuda a confirmar el diagnóstico, pero generalmente no se realiza si se sigue consumiendo alcohol y se
pospone mínimo 6 meses desde su abstinencia.

TRATAMIENTO:
● Abstinencia; buena nutrición y supervisión médica.
● Complicaciones necesitan tratamiento (ascitis, edema, varices, encefalopatía)
● El tratamiento de cirrosis se restringe a pacientes con valor de función discriminante > 32 ( { Bilirrubina total + [TP-TP
normal o control] } x [4.6] )
● Glucocorticoides.
● CUANDO NO HAY INFECCIÓN.
(Prednisona 40 mg)
Pentoxifilina oral, que disminuye el TNFa y otras citocinas proinflamatorias.
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CIRROSIS POR HEPATITIS B O C CRÓNICA

CIRROSIS POR HEPATITIS B O C crónicas.
● Hepatitis C:
80% se hace crónica y de ellos el 20 a 30% tendrá cirrosis en 20 a 30 años.
Lesión por factores inmunitarios.
Fibrosis de base portal con formación de puentes y nódulos que culmina en cirrosis.
Micronodular y macronodular.
Genotipo 3 del HCV da esteatosis.

● Hepatitis B:
5% tendrá cronicidad; de ellos el 20% tendrá cirrosis.

CLÍNICA Y DIAGNÓSTICO:
● Síntomas y signos habituales de la hepatopatía crónica. (fatiga, malestar, dolor vago en CSD)
● Pruebas serológicas para HCV y para HBV.

TRATAMIENTO:
● Recordar, tratamientos específicos para cada tipo de hepatitis.
● NO USAR INTERFERÓN EN CIRRÓTICOS CON HEPATITIS B.

CIRROSIS BILIAR PRIMARIA

Características patológicas diferentes a otras cirrosis, pero las manifestaciones de la hepatopatía terminal son iguales.
La hepatopatía colestásica es resultado de lesiones necroinflamatorias, procesos metabólicos, compresión externa de vías
biliares.
La retención de bilis puede ocurrir a nivel intrahepático o a nivel extrahepático.
● Extrahepático → beneficio con cirugía o descompresión endoscópica.
● Intrahepático → no mejora con cirugía ni endoscopia.

CIRROSIS BILIAR PRIMARIA: (Colangitis biliar primaria)

● Predomina en mujeres de alrededor de 50 años.
● Predominio de manifestaciones colestásicas, aumento de bilirrubina e insuficiencia hepática progresiva.
● Anticuerpos antimitocondriales se encuentran en 90% de pacientes con PBC. No son patógenos pero ayudan al
diagnóstico.
● Histopatología:
La lesión se denomina colangitis destructiva no supurante crónica y consiste en un proceso inflamatorio
necrosante de las vías portales.
Inflamación y necrosis portal de los colangiocitos en las vías biliares de pequeño y mediano calibre. Infiltrado
de linfocitos.
Fibrosis leve y estasis biliar, aumenta la fibrosis y ocurre cirrosis.
● Clínica:
La mayoría es asintomático.
Lo más destacado sería fatiga, prurito, ictericia, hepatoesplenomegalia, asictis.
Específicas de PBC → hiperpigmentación, xantelasma y xantoma.
Puede haber dolor óseo por osteopenia u osteoporosis.
● Laboratorio y diagnóstico.
Manifestaciones crónicas colestásicas en mujeres de mediana edad, se sospecha de PBC.
● Anomalías colestásicas:
Aumento de GGT; Fosfatasa alcalina; leve aumento de AST y ALT.
Hiperbilirrubinemia (cuando ya hay cirrosis)
Trombocitopenia, leucopenia y anemia → pacientes con hipertensión portal e hiperesplenismo.
Anticuerpos antimitocondriales; en 10% pueden ser negativos, en ellos se descarta con colangiografía.
● Tratamiento:
Ácido ursodesoxicólico, mejora las manifestaciones bioquímicas e histológicas de la enfermedad. Puede
agravar el prurito, dar diarrea o cefalea.
Reduce la velocidad de progresión de PBC pero no cura la enfermedad :(
Hasta 40% no tendrá buena respuesta.
Puede usarse ácido obeticólico en pacientes que no funcionó el ursodesoxicólico.
Pueden darse antihistamínicos, rifampicina o naltrexona para el prurito
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COLANGITIS ESCLEROSANTE PRIMARIA

Síndrome colestásico crónico con inflamación difusa y fibrosis que afecta todo el árbol biliar. Tarde o temprano da obstrucción
del árbol biliar intrahepático y extrahepático, lo que desencadena cirrosis biliar, hipertensión portal e insuficiencia hepática.
● Clínica:
Igual a otras hepatopatías colestásicas (prurito, fatiga, esteatorrea)
Déficit de vitaminas liposolubles, etc.
● Laboratorio:
Aumento de AST, ALT.
Elevación de fosfatasa alcalina por lo menos del doble.
Albúmina reducida y tiempo de protrombina prolongados, que pueden corregirse en cierto grado con
vitamina K parenteral.
El autoanticuerpo: anticuerpo anticitoplasma neutrofílico perinuclear (P-ANCA) está positivo en 65% de los
que tienen PSC. Más del 50% también presentan colitis ulcerosa.
● Diagnóstico:
Colangiopancreatografía por resonancia magnética o colangiopancreatografía retrógrada endoscópica, para
ver si hay estenosis.
En PSC esperamos encontrar afectación de ambas porciones biliares (intra y extrahepáticas; aunque puede ser
una u otra también).
Estenosis cortas y con segmentos interpuestos de vía biliar normal, lo que da un aspecto de rosario. (Estenosis
multifocales)
● Cirrosis biliar y hepatopatía descompensada (ascitis, várices, encefalopatía, etc)
Diagnóstico y tratamiento:
➢ No hay tratamiento específico, algunos usan ácido ursodesoxicólico; se realiza dilatación endoscópica
de las estenosis y en caso de no responder, trasplante hepático.
➢ complicación más peligrosa → colangiocarcinoma.

OTROS TIPOS DE CIRROSIS

CIRROSIS CARDIACA:
● Cuando la insuficiencia cardiaca congestiva derecha de lesiones hepáticas y cirrosis cardiaca.
● La insuf. cardiaca derecha da flujo retrógrado o aumento de la presión venosa a través de la vena cava inferior que se
transmite hasta las venas hepáticas y los sinusoides hepáticos; que se dilatan y se congestionan de sangre.
● El hígado se congestiona, aumenta de tamaño y hay isquemia por la circulación ineficiente.
● Los hepatocitos centrolobulillares experimentan necrosis y luego hay fibrosis pericentral que se extiende hacia la
periferia del lóbulo.
● Clínica y laboratorio:
Paciente con signos de insuficiencia cardiaca y el hígado firme y aumentado de tamaño en la exploración.
Elevación de fosfatasa alcalina
Elevación de AST y ALT (AST más alta que ALT).
En la biopsia se ve fibrosis; se diferencia de BuddChiari porque en este último hay extravasación de eritrocitos.
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CIRROSIS POR HEMOCROMATOSIS

● Los aumentos en el depósito de hierro desencadenan fibrosis portal que progresa a cirrosis, insuficiencia hepática y
cáncer hepatocelular.
● Diagnóstico:
Iincremento de saturación de transferrina y aumento de concentración de ferritina.
Mutación de HFE.
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CIRROSIS POR ENFERMEDAD DE WILSON:

● Incapacidad para excretar el exceso de cobre y se acumula en el hígado.
● Diagnóstico:
Ceruloplasmina baja y cobre alto en orina.
Anillos de kayser-FLEISCHER EN EXPLORACIÓN DE OJOS.

COMPLICACIONES DE LA CIRROSIS
Hipertensión portal:
● Elevación del gradiente de presión venosa hepática >5 mmHg
● Ocurre principalmente por dos procesos hemodinámicos que ocurren al mismo tiempo:
Aumento de la resistencia al flujo sanguíneo en hígado (por la cirrosis y nódulos)
Aumento del flujo sanguíneo por vasodilatación esplácnica.
Sus causas se dividen en tres:
➔ Prehepáticas: trombosis de vena porta, trombosis de vena esplácnica, esplenomegalia masiva
➔ Hepáticas:
➢ Presinusoidal: esquistosomiasis, fibrosis congénita.
➢ Sinusoidal: cirrosis, hepatitis alcohólica
➢ Postsinusoidal: obstrucción sinusoidal hepática
➔ Poshepática:
➢ Budd-Chiari
➢ Membranas en vena cava inferior
➔ Causas cardiacas
● Sus consecuencias son:
Ascitis
Várices esofágicas (mortalidad del 30% en sangrado)
Hepatomegalia, esplenomegalia, etc.
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Várices esofágicas:
● 33% de los pacientes con cirrosis presenta várices y 33% presentará hemorragia
● Ascitis tensa (10 a 12 lt) da mayor riesgo de hemorragia
● Las rutas colaterales de fuga producen Plexos periesofágicos ---> várices esofágicas
● Diagnóstico:
Endoscopia
CT o MRI abdominal pueden ayudar a demostrar hígado nodular y encontrar cambios de hipertensión portal
con circulación colateral intraabdominal
➢ Presión > 12 mmHg riesgo de VARICES
➢ Presión > 20 HEMORRAGIA
Tratamiento:
Profilaxis primaria con beta bloqueadores no selectivos (propanolol o nadolol) o ligadura con bandas
elásticas.
(Ligadura, profiláctico postsangrado) <70mmHg
Betabloqueado para evitar hemorragia
Hemorragia aguda: uso de vasoconstrictores (ocreótido o somatostatina) y taponamiento con globo.
➔ Cirugía endoscópica es el tx. de primera elección para hemorragia aguda.
➔ Clase B o C de child se valora trasplante.
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Ascitis:
● Líquido en la cavidad peritoneal.

● Patogenia:
La hipertensión portal en combinación con el mayor flujo sanguíneo por la vasodilatación del sistema arterial
esplácnico da aumento de la afluencia venosa portal.
Hay activación del sistema renina-angiotensionaaldosterona y aumento del sodio por la aldosterona.
Retención del sodio contribuye a acumulación del líquido.
La hipoalbuminemia por la falta de función hepática disminuye la presión oncótica.
Presión para formar ascitis >12 mmHg
● Clínica
Aumento del perímetro abdominal
Edema periférico
Los pacientes tienen 1 a 2 litros antes de darse cuenta. (1.5 litros)
Puede alterar la función respiratoria.
● Diagnóstico:
Ola y matidez cambiante
Signo de tempano de hielo.
La ecografia o la CT confirman el líquido. ECO detecta desde 100 ML de ascitis.
Cuando el paciente sufre ascitis por primera vez se realiza una paracentesis diagnóstica:
➔ En cirróticos la concentración de proteína del líquido ascítico es muy baja y la mayoría tiene una
concentración de proteína en líquido ascítico <1g / 100 ml
➔ Cuando el gradiente de concentración de albúmina sérica y albúmina en líquido ascítico es >1.1g/100
mL, es muy probable que la causa sea hipertensión portal.
➔ Cuando el gradiente es <1.1 g/100 mL, se considerarán causas infecciosas o malignas.
➔ Sangre en el líquido ascítico puede significar trauma o cáncer
➔ PMN >250 habrá que pensar en infección
● Tratamiento:
Dieta con sodio < 2 g por día
Ascitis moderada:
➔ Espironolactona 100 a 200 mg/día una sola toma
➔ Furosemida 40 a 80 mg/día
Si la ascitis resiste el primer intento de tratamiento:
➔ Espironolactona 400 a 600 mg/día [edema central]
➔ Furosemida 120 a 160 mg/día [edema periférico]
● CUANDO HACER PARACENTESIS:
Ascitis a tensión (problemas para respirar, abdomen muy duro).
Sacar menos de 4 litros pero si sacamos más de 4 litros se tendrá que reponer albúmina de 8 a 10 g por litro
extraído.
Peritonitis bacteriana espontánea
➔ Tx con Cefotaxima u ofloxacino /10 días
➔ Ascitis refractaria a tratamiento.
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PERITONITIS BACTERIANA ESPONTÁNEA:

● Complicación frecuente y grave de la ascitis por infección del líquido ascítico.
● Hasta en 30% de ascitis grave.
● Patogenia
Principales microorganismos:
E.coli
S.Viridans
S.aureus
Enterococo.
● Si hay más de dos microorganismos se considera peritonitis bacteriana secundaria a viscera perforada.
● Translocación bacteriana.
● Leucocitosis desviado a la izquierda (BANDEMIA), fiebre, dolor.
● Se diagnostica cuando hay neutrófilos > 250 células en el líquido.
● Tratamiento
Cefalosporina de 3era gen: Cefotaxima u Ofloxacino por 10 días.
● Paracentesis diagnóstica.
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Síndrome hepatorrenal:
● Insuficiencia renal funcional sin patología renal que ocurre en 10% de los pacientes con cirrosis avanzada o insuficiencia
hepática aguda.
● Síndrome hepatorrenal 1: alteración de la función renal con disminución en la depuración de creatinina. Grave, muerte
en 15 días sin tratamiento.
● Síndrome hepatorrenal 2: disminución de TFG e incremento de la concentración sérica de creatinina; mejor pronóstico
que la 1. Muerte en 6 años sin tratamiento.
● Tx: midodrina, agonista a, ocreótido y albúmina intravenosa.

Encefalopatía hepática:
● Alteración del edo. mental y el funcionamiento cognitivo en pacientes con insuficiencia hepática.
● Es un requisito para la insuficiencia hepática fulminante
● Más frecuente en hepatopatía crónica
● Ocasionado por las neurotoxinas que no son eliminadas por hígado, como amoniaco (por la flora intestinal, por la
glutamina; preguntar si está estreñido), neurotransmisores falsos y mercaptanos.
● Aparece en pacientes cirróticos luego de desencadenantes como hipopotasemia, infección, alta carga proteíca,
trastornos electrolíticos
● Clínica:
● Cambios en el edo mental en un lapso de semanas a meses
● Puede haber edema cerebral con riesgo de herniación
● Asterixis (dato más importante), mucho sueño, confusión, cambios de personalidad, dificultad para despertar.
● Líquido se acumula en la cavidad de Morrison
● Tratamiento:
LACTULOSA; corrección del desequilibrio hidroelectrolítico, puedes dar lactitiol
Preguntar habito intestinal, dar fibra para contribuir a reducir la encefalopatía.
Alternativa a lactulosa: Puede darse neomicina y rifaximina (antibiótico no absorbible).
Alternativa a rifaximina o neomicina → Metronidazol, paramomicina o vancomicina.
Ornitina en fases 1 o 2, si la VO no está disponible se puede administrar IV (catalizan la conversión de amonio
en glutamina).
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Otras alteraciones que podemos encontrar en la cirrosis:

● Anomalías de coagulación: casi todos los cirróticos, principalmente por la trombocitopenia consecuente del
hiperesplenismo; y por disminución en los factores de coagulación II, VII, IX, y X, dependientes de vitamina K.
● Osteopatía en cirrosis: problemas con la absorción de vitamina D, ocurre en la colestasis crónica
● Desnutrición.

TUMORES HEPATICOS
CARCINOMA HEPATOCELULAR:
● Epidemiología:
El cáncer hepático compone 7% de todos los tipos de cáncer y el carcinoma hepatocelular (HCC) constituye
90% de los cánceres hepáticos primarios
En niños ---> hepatoblastoma
En adultos ---> metástasis HCC
Incidencia más altas de HCC en Asia y África por la infección de VHB
➔ VHB causa el 50% de los HCC
➔ VHC causa el 30% de los HCC
➔ alcohol y el síndrome metabólico debido a diabetes y obesidad interviene en cerca de 20% de los
casos
incidencia aumenta con la edad y alcanza su máximo a los 65-70 años
● Etiología:
VHB: La infección crónica por el VHB aumenta el riesgo de desarrollar un HCC
VHC: su acción oncogénica se da por proteínas víricas a factores de transcripción y/o por el daño oxidativo
del DNA debido al proceso crónico de inflamación/reparación hepática
Alcohol: La combinación de ingesta de alcohol [cirrosis] con infección viral ejerce una acción oncogénica
sinérgica.
Aflatoxina B1: producido por Aspergillus flavus y A. parasiticus, un carcinógeno micótico presente en los
suministros de alimento que induce mutaciones de TP53
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Tabaco
● Patogenia molecular
Comienza con nódulos cirróticos precancerosos, llamados nódulos displásicos de baja malignidad que
evolucionan a nódulos displásicos de alta malignidad (HGDN)
En los HGDN preneoplásicos se han descrito mutaciones en el gen de transcriptasa inversa de telómero (TERT)
(20% de los casos) y ganancias en 8q
Las mutaciones más comunes ocurren en los genes de promotor de transcriptasa inversa de telomerasa (TERT)
(56%), TP53 (27%), CTNNB1 (26%), ARID2 (7%), ARID1A (6%) y AX1N1 (5%)
EGFR, HER2, PIK3CA, BRAF o KRAS, raras veces mutan en el carcinoma hepatocelular (<5%)
El único marcador tumoral de que se dispone es la alfa-fetoproteína
➔ la AFP posee una escasa sensibilidad diagnóstica y una especificidad subóptima y no se recomienda
como prueba de screening o de diagnóstico
● Anatomía patológica
Carcinoma de tipo expansivo:
➔ Posee una pseudocápsula permite una distinción nítida entre el tumor y el parénquima vecino.
Carcinoma de tipo infiltrativo:
➔ Márgenes del tumor son más indefinidos y los nódulos de regeneración de la hepatopatía subyacente
son sustitui- dos progresivamente por parénquima tumoral
Carcinoma de tipo multifocal:
➔ Presencia de múltiples nódulos neoplásicos de tamaño similar distribuidos por todo el hígado lo que,
según se ha sugerido, puede apoyar su posible origen multicéntrico
● Microscópico:
Grados variables de pleomorfismo y anaplasia
Células conservan su aspecto poliédrico y su citoplasma eosinófilo granular, con disminución de la relación
citoplasma-núcleo
● Prevención
Se logra con inmunización contra HBV y el tratamiento eficaz de la infección por HBV y HCV
En la actualidad, se recomienda la vacunación contra HBV en todos los recién nacidos y grupos de alto riesgo,
conforme a las guías de la OMS
La ecografía cada seis meses es el método de vigilancia recomendado ○ Cada 4 meses i hay detección de un
nódulo <1cm Diagnóstico
● Ecografía:
❖ El patrón ecográfico típico del CHC es el de un nódulo hipoecoico
La mayoría de los tumores de tamaño superior a 2 cm son hipervasculares; esta característica puede
identificarse con el uso de Doppler
● Diagnóstico:
El diagnóstico radiológico se logra con un alto grado de confianza cuando la lesión es de ≥2 cm de diámetro
y muestra los datos radiológicos característicos de HCC
El dato distintivo del HCC consiste en la captación vascular del nódulo en la fase arterial con lavado en las
fases venosa portal y tardía. Especificidad diagnóstica es de cerca de 95-100%, y no se necesita una biopsia
La biopsia no es una norma de referencia ideal, por la variación que introduce el muestreo y las complicaciones
➔ sensibilidad de las biopsias hepáticas va de 70-90% para todos los tamaños de tumores
➔ Sistemas de estadificación y asignación de tratamiento Clasificación Barcelona-Clinic-Liver Cancer
(BCLC):
➔ La clase A de Child-Pugh refleja una función hepática bien conservada; la clase B de Child,
disfunción hepática moderada con una mediana de esperanza de vida de unos tres años, y la clase C
de Child, disfunción hepática grave con esperanza de vida de cerca de un año
● Tratamiento:
Tratamiento Quirúrgico
Trasplante y la resección
➔ Se consideran candidatos a resección los pacientes con CHC único, de tamaño inferior a 5cm, sin
evidencias de invasión vascular o diseminación extrahepática
➔ Trasplante: tasa de recidivas inferior al 20% en pacientes con tumores únicos de tamaño igual o inferior
a 5 cm o con un máximo de tres nódulos de tamaño igual o inferior a 3 cm Médico
Si se trata de un tumor único de tamaño inferior a 3cm, la ablación percutánea mediante radiofrecuencia o
inyección de alcohol etílico suele lograr la necrosis completa de la lesión
Pacientes asintomáticos con tumores de mayor tamaño o multifocales la opción a considerar es la
quimioembolización arterial
para personas con etapa B intermedia de BLCL
➢ La tasa de respuestas supera el 50% y ello se asocia a un incremento de la supervivencia
Ablación: La ablación quirúrgica es la opción de primera línea para pacientes no cirróticos con HCC en etapa
temprana (BCLC 0 o A) con tumores solitarios
➔ En los cirróticos, la ablación compite con la resección para los tumores BCLC 0 (>2 cm de diámetro)
➔ Se define la hipertensión portal por un gradiente de presión venosa hepática de ≥10 mm Hg
Trasplante hepático: es la primera opción de tratamiento para los cirróticos con tumores individuales de ≤5
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cm de diámetro e hipertensión portal (lo que incluye clases B y C de Child-Pugh) o con tumores
multinodulares pequeños (≤3 nódulos, cada uno de ≤3 cm)
➔ Los criterios de Milán se utilizan de forma generalizada como la base para la elegibilidad para
trasplante, y su cumplimiento genera una supervivencia postrasplante satisfactoria

Carcinoma hepatocelular fibrolaminar (FLC)

● Cáncer hepático primario poco frecuente que suele afectar a niños y adultos jóvenes (10-30 años de edad) sin
hepatopatía de fondo
● Oncogén de fusión específico PRKACA-DNAJB1 presente en 80-100% de los casos
● La resección quirúrgica es el elemento fundamental del tratamiento; mejor pronóstico que HCC
● La quimioterapia no es eficaz y no hay un estándar de tratamiento

Hepatoblastoma (HB)
● Tumor hepático primario más frecuente en niños
● 1.5 casos por 1 000 000
● Las mutaciones de CTNNB1 (70%) son el fenómeno molecular informado con más frecuencia
● Tratamiento
Resección y quimioterapia con doxorrubicina es la estrategia de tratamiento fundamental

TUMORES BENIGNOS
● Hemangiomas
Tumoración rojo-azulada, de límites bien definidos y consistencia esponjosa, que puede aflorar a la
superficie hepática
Se presentan en cerca de 5% de la población general
Tratamiento conservador, no requiere seguimiento Hiperplasia nodular focal (FNH)
Proliferación hepatocelular policlonal debida a una malformación arterial
Tumor benigno presente en <2% de la población y se observa sobre todo en mujeres de 40-50 años de edad
La MRI tiene la exactitud diagnóstica del 100% ---> imagen estrellada central (en «rueda de carro»)
● Adenomas
Proporción mujeres:varones es de 10:1
Clínicamente se manifiesta, generalmente cuando alcanza un tamaño superior a los 5 cm
Una vez que se establece el diagnóstico [biopsia], se recomienda interrumpir los anticonceptivos orales y bajar
de peso
Está indicada la resección siempre que mida >5 cm en varones, o en caso de mutación en CTNNB1, en caso
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contrario seguimiento cada año

COLELITIASIS
● Epidemiología
Los cálculos biliares se forman por la sobresaturación de la bilis, de forma que se precipitan elementos sólidos
➔ Incidencia se incrementa después de los 50 años de edad
➔ Más común en mujeres
➔ Se forman por composición anormal de la bilis
➔ Los factores genéticos representaron 25% de los factores de riesgo
➔ Factores que pueden disminuir la contracción de la vesícula son el ayuno, la nutrición parenteral y el
embarazo (son también fx riesgo)
➔ Vesícula mide 10 x 4 cm, capacidad de 150 ml (hasta 300 ml)
➔ Diámetro de 2 a 3 cm
➔ Ampula 2.5mm
● Tipos
Cálculos de colestero:l representan más del 90% de todos los cálculos biliares contienen >50% de
monohidrato de colesterol, además de una mezcla de sales biliares, de pigmentos biliares, proteínas y ácidos
grasos
➔ Mayor riesgo en obesos, dieta hipercalórica, anticonceptivos orales (estrógenos). ⬆ colesterol ⬇ sales
biliares
Cálculos pigmentados: constan en su mayor parte de bilirrubinato de calcio; contienen <20% de colesterol y
se clasifican en tipos “negros” y “pardos”
➔ Los cálculos pigmentarios se producen por la presencia en la bilis de cantidades anormalmente altas
de bilirrubina no conjugada
Cálculos de colesterol y barro biliar:
➔ El colesterol y los fosfolípidos son secretados en la bilis en forma de vesículas de capa doble
unilaminares
➔ Si existe un exceso de colesterol en proporción con la cantidad de fosfolípidos y ácidos biliares, las
vesículas inestables de colesterol permanecen, agregándose en grandes vesículas multilaminares a
partir de las cuales precipitan los cristales de colesterol
➔ El barro biliar es un material mucoso espeso que al microscopio presenta cristales de
lecitina-colesterol, cristales de monohidrato de colesterol, bilirrubinato cálcico y hebras de mucina o
un gel muco
➢ El barro biliar es un precursor de la litiasis biliar
➢ Durante el embarazo aparece barro biliar en 20 a 30% de las mujeres y cálculos biliares en 5
a 12% ○ Cerca del 10 al 20% de las personas que experimenta una reducción rápida del peso
corporal inducida por una dieta muy hipocalórica sufre litiasis biliar.
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● Patogenia
Aumento de la actividad de la dehidroximetilglutaril-coenzima A reductasa (HMG-CoA), la enzima que reduce la
velocidad de síntesis hepática de colesterol y de un incremento de la captación hepática de colesterol desde la
sangre (sobresaturación)
Nucleación de los cristales de colesterol monohidratado.
La fusión de las vesículas produce cristales líquidos que, a su vez, se nuclean y generan cristales sólidos de
colesterol monohidratado
hipomotilidad de la vesícula biliar.
La mayoría de las personas con bilis sobresaturada no genera cálculos, porque el tiempo necesario para que
los cristales de colesterol sufran nucleación y aumenten de tamaño es mayor que el tiempo que permanece la
bilis en la vesícula.
➔ Ayuno, nutrición parenteral o embarazo y en pacientes que utilizan fármacos que inhiben la motilidad
de la vesícula biliar
Cálculos de pigmento
➔ La formación de cálculos biliares pigmentarios es muy notoria en personas de origen asiático y con
frecuencia se asocia a infecciones del árbol biliar
Cálculos de pigmento negro
➔ Están compuestos de bilirrubinato cálcico puro o complejos similares a polímeros con calcio y
glucoproteínas de mucina.
➔ Son más frecuentes en individuos que tienen estados hemolíticos crónicos ( ⬆ bilirrubina conjugada),
cirrosis hepática, síndrome de Gilbert y fibrosis quística
Cálculos de pardos
➔ Están compuestos de sales de calcio con bilirrubina no conjugada y diversas cantidades de
colesterol y proteínas
➔ Son producto de la presencia de mayores cantidades de bilirrubina no conjugada insoluble en la bilis,
que se precipitan
● Manifestaciones
Dolor constante y prolongado
Dolor visceral, sienten presión en el epigastrio.
Suelen acompañarse de náuseas y vómito
El episodio de dolor vesicular que persiste más de 5 h debe despertar l sospecha de colecistitis aguda
● Diagnóstico
La ecografía de la vesícula es un método muy exacto para el diagnóstico de colelitiasis
➔ Es posible identificar con seguridad cálculos biliares de hasta 1.5 mm de diámetro
El barro biliar es un material de baja actividad ecógena que tiene como característica la formación de una capa
en la zona más declive de la vesícula (lo distingues porque se mueve y no hace sombra acústica)
● Tratamiento Quirúrgico
Presencia de síntomas con la frecuencia e intensidad suficientes para interferir en las actividades normales del
paciente
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La existencia de una complicación previa de colelitiasis, como colecistitis aguda, pancreatitis, fístula biliar, etc.
Enfermedades que expongan al paciente a un riesgo alto de complicaciones de la colelitiasis (vesícula
calcificada)
Pacientes con cálculos muy grandes (>3 cm de diámetro) o los que albergan cálculos en una vesícula con una
anomalía congénita
● Disolución de los cálculos
En pacientes muy bien seleccionados con vesícula funcional y con cálculos radiotransparentes con diámetro
<10 mm puede lograrse una disolución completa en alrededor del 50% de los casos al cabo de 6 meses a 2
años
➔ Ácido ursodesoxicólico (UDCA) 10 a 15 mg/kg/día (de preferencia en cálculos < 5 mm) hasta por 2
años
➔ Hasta 50% de recidiva
➔ Los cálculos de pigmento no responden al tratamiento con UDCA
➔ CALCULOS DE COLESTEROL SON LOS QUE RESPONDEN AL UDCA, LOS CÁLCULOS NEGRO O PARDO
(BILIRRUBINA Y CALCIO NO RESPONDEN)
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COLECISTITIS
Colecistitis aguda
● La inflamación aguda de la pared vesicular suele presentarse tras la obstrucción del conducto cístico por un cálculo
● inflamación mecánica producida por el aumento de la presión intraluminal y la distensión
● inflamación química originada por la liberación de lisolecitina (debida a la acción de la fosfolipasa sobre la lecitina de la
bilis)
● inflamación bacteriana puede intervenir en 50 a 85%
Escherichia coli y especies de Klebsiella, Streptococcus y Clostridium
● Manifestaciones y laboratorios
Dolor cólico que se hace más generalizado y afecta todo el cuadrante superior derecho del abdomen
Px anoréxico con náuseas
Ictericia cuando el edema inflamatorio afecta las vías biliares y los ganglios linfáticos circundantes
En 25 a 50% de los pacientes se palpa una vesícula biliar distendida y dolorosa
Murphy positivo
La tríada de dolor en cuadrante superior derecho de comienzo brusco, fiebre y leucocitosis es muy
sugerente La ecografía muestra cálculos en 90 a 95% de los casos y ayuda a detectar signos de inflamación
de la vesícula biliar
● Pronóstico
75% de los pacientes que se someten a tratamiento médico experimenta remisión de los síntomas agudos al
cabo de 2 a 7 días
➔ El 25% tiene complicaciones
El síndrome de Mirizzi es una complicación rara en la que un cálculo vesicular se impacta en el conducto
cístico o el cuello de la vesícula, con lo cual comprime el colédoco, lo obstruye y origina ictericia

Colecistitis alitíasica
● 5 a 10% de pacientes con colecistitis aguda no se detecta en la intervención quirúrgica obstrucción alguna del conducto
cístico por un cálculo
Riesgo muy alto de sufrir una colecistitis alitiásica asociada a traumatismos o quemaduras graves, en el
puerperio de un parto prolongado
En algunos la causa es barro biliar en el conducto cístico
● Manifestaciones
Las manifestaciones clínicas de la colecistitis alitiásica son indiferenciables de las de la colecistitis con cálculos
El cuadro de una enfermedad grave subyacente complicada con inflamación aguda de la vesícula es
característico de la enfermedad alitiásica

Colecistitis enfisematosa
● Comienza como una colecistitis aguda, seguida de isquemia o gangrena de la pared vesicular y de infección por
microorganismos productores de gas
Anaerobias Clostridium welchii o Clostridium perfringens y aerobias, como E. coli
Más en varones, ancianos y px con DM
● Diagnóstico
El diagnóstico suele hacerse por medio de radiografía simple de abdomen, que muestra gas en el interior de la
luz vesicular el cual diseca la pared vesicular y forma un anillo gaseoso o bien se extiende hacia los tejidos
perivesiculares

Colecistitis crónica
Por la presencia de cálculos en la vesícula y se considera una consecuencia de episodios repetidos de colecistitis
aguda o subaguda o de la irritación mecánica persistente ○ 25% se identifican bacterias

Complicaciones de la colecistitis
● Empiema e Hidropesía
El empiema de la vesícula suele ser consecuencia del avance de la colecistitis aguda con obstrucción
persistente del conducto cístico hacia la sobreinfección de la bilis estancada por una bacteria piógena (alto
riesgo de septicemia por gram - o perforación)
La vesícula obstruida se distiende de manera gradual, ya sea por la acumulación de moco (mucocele) o de un
trasudado líquido (hidropesía) producido.
Masa palpable indolora ---> colecistectomía
● Gangrena y perforación
La gangrena de la vesícula se debe a isquemia de su pared y a necrosis hística completa
las perforaciones localizadas son limitadas por el epiplón o por adherencias generadas por episodios
recurrentes de inflamación de la vesícula
● Fístulas e íleo biliar
Las fístulas del duodeno son las más frecuentes.
El tratamiento en los pacientes sintomáticos suele ser la colecistectomía, con exploración del conducto
colédoco y cierre del trayecto fistuloso.
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El íleo biliars una obstrucción intestinal mecánica debida al paso de un gran cálculo biliar a la luz intestinal
(válvula íleo cecal)
➔ cálculos grandes (>2.5 cm de diámetro) predisponen a fístulas
La laparotomía con extracción del cálculo es el procedimiento preferido para aliviar la obstrucción ○ Leche
cálcica y vesícula de porcelana
Pueden segregarse sales de calcio a la luz vesicular en concentración suficiente para que el calcio precipite y
se produzca una opacificación difusa e imprecisa de la bilis

● Tratamiento:
Cirugía
colecistectomía o la colecistostomía
Analgesia con meperidina o AINES
Están indicados los antibióticos IV a los pacientes con colecistitis aguda grave, incluso aunque en las fases
iniciales del proceso inflamatorio no se haya producido aún la sobreinfección bacteriana de la bilis
Metronidazol, que es activo contra anaerobios, si se sospecha colecistitis gangrenosa o enfisematosa
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COLEDOCOLITIASIS
El paso de cálculos biliares a la vía biliar ocurre en casi 10 a 15% de los pacientes con colelitiasis ○ Incidencia incrementa
conforme avanza la edad del paciente
● Son cálculos de colesterol formados en la vesícula biliar, los cuales pasan hacia la vía biliar extrahepática a través del
conducto cístico
Cálculos primarios debido a:
➔ Parasitosis hepatobiliar
➔ Anomalías congénitas de la vía biliar (enfermedad de Caroli)
➔ Dilatación, esclerosis o estenosis de la vía biliar
➔ Un defecto del gen MDR3 (ABCB4) que conduce a alteración de la secreción de fosfolípidos
➔ Pueden cursar asintomáticos por años, pueden ser evacuados de manera espontánea hacia el
duodeno
➔ Comúnmente presentan cólico biliar o sus complicaciones
➔ Cuando se produce una obstrucción aguda y completa, aparece un dolor en hipocondrio derecho,
habitualmente referido a la espalda (pasa porque se dilata la vesícula o porque se obtruye el conducto
pancréatico [impactación de la ámpula de Vater] como con las heces gg)
● Diagnóstico
Ictericia fluctuante (porque la obtrucción es parcial)
No es común el dolor abdominal a la exploración
Debe sospecharse una coledocolitiasis, si los niveles de bilirrubina son mayores de 5 mg/dL
La ecografía es el estudio de elección
➔ Habitualmente encuentra la vía biliar dilatada
Si el eco no detecta litiasis, debe hacerse un CPRE o ecoendoscopia
● Tratamiento
Extracción de cálculos y colecistectomía
Si el paciente tiene antecedentes de pancreatitis, ictericia o pruebas hepáticas alteradas se debe realizar una
CPRE, con esfinterotomía y extracción de cálculos y posteriormente una colecistectomía laparoscópica
La principal complicación del CPRE es la pancreatitis aguda

COLANGITIS
Inflamación de conducto colédoco
● Se deben a patología litiásica, pero cada vez son más frecuentemente debidas a patología neoplásica o secundarias a
manipulaciones de la vía biliar
● Bacterias Escherichia coli, Klebsiella y Streptococcus, Clostridium y Bacteroides
● Mortalidad del 15% al 35%
● Cuadro clínico
Tríada de Charcot: fiebre, dolor abdominal e ictericia
➔ Cuando se suman hipotensión y alteración del estado mental, se habla de la péntada de Reynold
(elevada mortalidad [colangitis supurativa])
Hay leucocitosis y neutrofilia
La colangitis aguda no supurativa es la forma más habitual y puede responder de manera relativamente rápida
a las medidas de apoyo y al tratamiento antibiótico
● Tratamiento
3 pilares:
➔ tratamiento general, antibioterapia y drenaje de la vía biliar (cefalosporinas, quinolonas asociadas a
metronidazol, un carbapenémico)
Adecuada hidratación y monitorización
Si la fiebre persiste el tratamiento de elección es CPRE, con esfinterotomía y extracción de cálculos
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COLANGIOCARCINOMA
Adenocarcinoma originado en el epitelio de los conductos biliares
● Tumoración firme, gris-blanquecina, formada por células cuboides o cilíndricas, de citoplasma eosinófilo y granular, que
adoptan un patrón tubular o glandular y crecen en el seno de un abundante estroma fibroso
● Se clasifica de acuerdo con su ubicación anatómica en intrahepático (iCCA; ~30%), perihiliar (pCCA; ~50%) y distal
(dCCA: ~20%)
● El iCCA se origina en colangiocitos adultos, células progenitoras hepáticas o transdiferenciación de hepatocitos adultos,
en tanto que el eCCA se origina en el epitelio biliar y glándulas peribiliares
● Las fusiones de FGFR2 y las mutaciones de IDH1/2 sólo ocurren en el iCCA, en tanto que las amplificaciones de ERBB2,
las firmas de mutación asociadas a APOBEC y las fusiones de PKA ocurren en eCCA
● Intrahepáticos (iCCA, parte A), perihiliares (pCCA, parte B) y distales (dCCA, parte C
● Epidemiología y Factores de riesgo
Colangiocarcinoma es el segundo cáncer hepático más frecuente después del carcinoma hepatocelular y
tiene una supervivencia a cinco años de 10%
Adultos entre los 60 y 70 años
Mujeres 2:1
Colangitis esclerosante, enfermedad de Caroli y colitis ulcerosa presentan un riesgo aumentado
Infección por Opistorchis viverrini y Clonorchis sinensis
● Manifestaciones
Dolor en el hipocondrio derecho y síndrome tóxico
Afección biliar ---> ictericia aparece precozmente
50% de los casos existen metástasis
Pronóstico de esta neoplasia es malo, con una mediana de supervivencia de unos 6 meses
● Colangiocarcinoma intrahepático: Diagnóstico
Exige confirmación histopatológica
En la mayoría de los casos, el iCCA se diagnostica en etapas avanzadas cuando hay síntomas como pérdida de
peso, malestar general, molestia abdominal o ictericia
Sistema de estadificación TNM
● Tratamiento
La resección quirúrgica representa la única opción de tratamiento curativo en 30- 40% de los pacientes, con
una supervivencia a cinco años de 30%
El trasplante hepático sigue siendo motivo de debate, y pocos estudios han informado resultados satisfactorios
para tumores solitarios de ≤2 cm
En las etapas más avanzadas (etapa IV) en pacientes ECOG 0-1, la quimioterapia sistémica con la combinación
de gemcitabina y cisplatino se considera el estándar de tratamiento, y produce una mediana de supervivencia
de 11.7 meses

Colangiocarcinoma extrahepático:
● Colangiocarcinoma perihiliar (pCCA) y distal (dCCA): los pCCA son tumores que se originan entre los conductos
biliares de segundo orden hasta la inserción del conducto cístico
● Puede ser difícil de distinguir del cáncer pancreático en etapa temprana.
● El dCCA se origina a partir de este sitio hasta la ampolla de Váter
● Ictericia indolora en el 90%, 10% tiene colangitis
● La colangitis biliar primaria con un umbral para CA19.9 de >129 U/ml es indicio de CCA
● Es indispensable descartar la colangiopatía por IgG-4 mediante la evaluación de IgG4 sérica
● CPRE con cepillado para explorar las características citológicas y la hibridación in situ con fluorescencia (FISH), para
examinar la polisomía
● Tratamiento
El algoritmo de tratamiento para el pCCA indica que en caso de una estenosis dominante con citología/biopsia
positivas o polisomía, debe obtenerse una biopsia de ganglio linfático mediante ecografía endoscópica
El pCCA con afectación de ganglio linfático negativo se trata mejor con intervención quirúrgica, resección o
trasplante
Las contraindicaciones principales para la resección son la afectación de ganglios linfáticos distantes,
metástasis o invasión vascular importante
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CÁNCER DE LA VESÍCULA BILIAR

● Es el más frecuente de las vías biliares en todo el mundo
● La proporción de mujeres a hombres es de 3:1
● La colelitiasis es el principal factor de riesgo
● Los pólipos de la vesícula biliar con riesgo de transformación son los que tienen ≥10 mm de diámetro
● Las tasas de supervivencia son de casi 80-90% a cinco años para la etapa I, y del 60 a 90% para la etapa II
● La afectación de ganglios regionales y la profundidad de la afectación tumoral (etapa T) son los dos factores pronóstico
más importantes
● Manifestaciones
Los síntomas clínicos, como ictericia, dolor y pérdida de peso, se asocian a etapas avanzadas
● Tratamiento
El elemento fundamental del tratamiento es la intervención quirúrgica, sea colecistectomía simple o radical
(hepatectomía y disección de ganglios linfáticos regionales) para la etapa I o II, respectivamente

PANCREATITIS AGUDA
GENERALIDADES
● La pancreatitis aguda es la entidad gastrointestinal principal más frecuente en hospitalizados.
● La incidencia anual varía de 13 a 45/100 000 personas.
● El promedio de duración de la hospitalización es de 4 días

ETIOLOGÍA Y PATOGENIA:
● Los cálculos biliares y el alcohol ocasionan 80 a 90% de los casos
● Los cálculos vesiculares siguen siendo la causa principal (30 a 60%).
● El riesgo de pancreatitis aguda en personas que tienen cuando menos un cálculo vesicular <5 mm de diámetro es
cuatro veces mayor que el de pacientes con cálculos de mayor tamaño.
● El alcohol es la segunda causa más común (15 a 30%)

ACTIVACIÓN DE ENZIMAS PANCREÁTICAS EN LA PATOGENIA DE LA PANCREATITIS AGUDA

● Se cree que la pancreatitis aguda tiene tres fases
La fase inicial se caracteriza por activación de enzimas digestivas intrapancreáticas y daño de células acinares.
La segunda fase de la pancreatitis comprende la lllegada de leucocitos y macrófagos al páncreas, con
aumento de la inflamación.
La tercera fase de la pancreatitis proviene de los efectos de enzimas proteolíticas y citocinas activadas,
liberadas por el páncreas inflamado en órganos distantes.
● Las enzimas y las citocinas ya activas digieren la membrana celular y causan proteólisis, edema, hemorragia
intersticial, daño vascular, y necrosis de las variedades coagulativa, grasa y de células del parénquima.
● La lesión y muerte celulares resultan en liberación de péptidos bradicinínicos, sustancias vasoactivas e histamina,
que producirán vasodilatación, mayor permeabilidad vascular y edema con efectos profundos en muchos órganos.
● Como resultado de esta cascada de efectos locales y a distancia, aparecerán a veces:
Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS),
Síndrome de dificultad respiratoria aguda (ARDS)
Insuficiencia de múltiples órganos y puede ocurrir falla orgánica múltiple
● Se han identificado cinco variantes genéticas vinculadas con la susceptibilidad a la aparición de pancreatitis.
Los genes identificados comprenden:
Gen de tripsinógeno catiónico (PRSS1);
Gen inhibidor de tripsina secretora pancreática (SPINK1);
Gen regulador de la conductancia transmembrana de la fibrosis quística (CFTR);
Gen de la quimotripsina C (CTRC)
Gen receptor captador de calcio (CASR).

ESTUDIO DEL PACIENTE

● Dolor abdominal:
El dolor abdominal es el principal síntoma de la pancreatitis aguda.
Puede ser desde leve hasta incapacitante; generalmente es constante y perforante.
El dolor se localiza en epigastrio y región periumbilical, puede irradiarse a tórax, flancos y vientre.
● Abdomen agudo;
Dolor al tacto, rigidez muscular; ausencia o disminución de ruidos intestinales; en etapas ulteriores de la
enfermedad (4ta a 6ta semana) hay pancreatomegalia.
● Puede haber signo de cullen (periumbilical)
● Puede haber signo de gray turner (flancos)
● Puede haber signo de fox (inguinal)
● Presenta náusea, vómito y distensión abdominal por la hipomotilidad y la peritonitisquímica.
● Febrícula, taquicardia e hipotensión.
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● En contadas ocasiones hay ictericia.

● Puede haber nódulos eritematosos en la piel por la necrosis de la grasa subcutánea.
● En 10 a 20% de los pacientes se advierten hallazgos pulmonares que incluyen estertores basales, atelectasia y derrame
pleural, y este último ocurre con mayor frecuencia en el lado izquierdo.

ESTUDIOS DE LABORATORIO
● AMILASA Y LIPASA x3 o más indican pancreatitis aguda.
Después de 3 a 7 días, las cifras de amilasa tienden a normalizarse.
Después de 7 a 14 días lipasa se normaliza
Lipasa es más específica.
● Las personas con acidemia (pH arterial ≤7.32) pueden presentar incrementos espurios de la amilasa sérica; Ej personas
con cetoacidosis diabética pueden tener alta amilasa sin otra manifestación de pancreatitis.
● La leucocitosis (15 000 a 20 000 leucocitos/µL) aparece frecuentemente.
● Los individuos con la enfermedad más grave pueden tener:
Hemoconcentración con valores de hematócrito >44%,
La hemoconcentración puede ser el signo indicador de enfermedad más grave (como necrosis pancreática)
Hiperazoemia prerrenal o ambas entidades
Concentración de BUN >22 mg/100 mL
La hiperazoemia es un factor de riesgo de mortalidad.
● La hiperglucemia es frecuente y proviene de múltiples factores como son disminución de la liberación de insulina e
incremento de la de glucagón y la mayor generación de glucocorticoides y catecolaminas suprarrenales.
● La hiperbilirrubinemia (bilirrubina sérica >4.0 mg/100 mL) se observa en alrededor de 10% de los pacientes.
● En 5 a 10% de los pacientes se observa hipertrigliceridemai.
● Incremento temporal de FA y de AST, indica enfermedad en cabeza de páncreas o vía biliar.
● La hipocalcemia se observa en casi 25% de los pacientes
● En ocasiones hay saponificación intraperitoneal del calcio
● 5 a 10% de los pacientes tiene hipoxemia (PO2 arterial ≤60 mm Hg) que puede anticipar el inicio de ARDS.
● Imagenología:
PA de tórax: derrame pleural izquierdo ;
PSA de pie y decúbito: asa centinela.
Ultrasonido de forma inicial es muy útil
TAC con contraste es el GOLD STANDARD, reservado solo en caso de DUDA. (Entre las 72 a 120 horas después
si sirve la tac para valor pronóstico y extensión de la lesión).
MRI para alergias a contraste o insuf renal.
CPRE: se realiza en pacientes con pancreatitis aguda, que presente ictericia obstructiva y evidencia de litiasis
biliar, es decir SOLO USARSE EN PANCREATITIS BILIAR.
● Proteína C reactiva: estándar de oro en valoración pronóstico de gravedad, solo cuando es persistente por más de 48
horas.

DIAGNÓSTICO:
● El diagnóstico se confirma con dos de los tres criterios siguientes:
Dolor típico en el epigastrio (transfictivo, persistente) que a veces irradia al dorso
Incremento de tres o más veces de lipasa, amilasa sérica, o ambas,
Signos confirmatorios de pancreatitis aguda en estudios imagenológicos tomográficos del abdomen.
● En el diagnóstico diferencial es necesario incluir las entidades siguientes:
Perforación de víscera hueca, en particular úlcera péptica
Colecistitis aguda y cólico biliar
Obstrucción intestinal aguda
Oclusión vascular mesentérica
Cólico renal
Infarto inferior del miocardio
Aneurisma aórtico disecante
Conjuntivopatías con vasculiti
Neumonía
Cetoacidosis diabética.

FASES DE LA PANCREATITIS AGUDA:

Se han definido dos fases de la pancreatitis aguda:
● Temprana (<2 semanas) :
En la fase temprana de la pancreatitis aguda la intensidad se define por parámetros clínicos y no por signos
morfológicos.
Casi todos los pacientes presentan SIRS que si persiste puede dar falla orgánica.
En esta fase, mides la intensidad, principalmente evaluando la función respiratoria, cardiovascular y renal; usas
la escala de marshall. Deterioro orgánico > 48 horas es el signo más importante.
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La insuficiencia persistente de órgano (>48 h) es el signo clínico más importante en lo que se refiere a la
intensidad No TAC (por ser las primeras 48 horas de afectación)
● Tardía (>2 semanas):
A veces se necesitan estudios de imagen en busca de complicaciones locales.
La insuficiencia persistente de un órgano es el parámetro clínico de intensidad más importante como lo es en la
fase temprana.
Los pacientes en esta etapa pueden necesitar medidas de apoyo como diálisis renal, ventilación mecánica o
nutrición complementaria por vía nasoyeyunal o parenteral.
El signo radiográfico de máxima importancia para identificar esta fase es la aparición de pancreatitis necrosante
en la CT.

INTENSIDAD DE LA PANCREATITIS AGUDA:

Se han definido 3 clasificaciones de la gravedad:
● Pancreatitis aguda leve:
No presenta complicaciones.
Casi todos los pacientes con la forma aguda intersticial tienen pancreatitis leve.
En la forma aguda leve la enfermedad cede por sí sola de manera espontánea
De 3 a 7 días después de emprender el tratamiento.
Se puede reanudar la ingesta de alimentos si la persona tiene hambre, su función intestinal es normal y no
tiene náusea ni vómito.
● Pancreatitis aguda moderadamente grave:
Se caracteriza por insuficiencia pasajera de órganos (muestra resolución en <48 h) o complicaciones locales o
sistémicas sin que exista insuficiencia persistente de órganos.
Puede haber o no necrosis. Hospitalizaciones por ascitis ejemplo.
● Pancreatitis aguda grave:
Se caracteriza por insuficiencia persistente de órgano (>48 h) que puede ser única o múltiple.
Hay que practicar CT o MRI en busca de necrosis, complicaciones, o ambos factores.

TRATAMIENTO DE LA PANCREATITIS AGUDA:

● AYUNO TOTAL
● HARTMAN IV agresiva temprana, 15 a 20 ml/kg en bolo (ringer lactato es el mejor pero no hay en mexico; solución
fisiológica o hartman)
● Oxígeno al 95% ● Dar analgésicos→ Meperidina, o morfina (pero esta última se chinga al esfinter de oddi entonces nel
perro) CUANDO ES GRAVE: → Osea, necrosis mayor de 30%, debes hacerle punción a huevo. → Antibióticos como
IMIPEM (gram -) o ciprofloxacino; o vancomicina (Gram +); pero si después de la punción con aguja fina y cultivo el
cultivo es negativo, se suspende el tratamiento antibiótico.
● EN CASO DE NECROSIS ESTERIL >50% ES QUIRÚRGICO. GRAVE O INFECTADA → DRENAJE. Pseudoquiste → drenaje.
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E
S
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PANCREATITIS CRÓNICA -
Alcohor (3-10 anos
FISIOPATOLOGÍA sogrICG
● La pancreatitis crónica es un proceso patológico caracterizado por daño irreversible del páncreas
● Sea cual sea el mecanismo lesivo, se ha podido advertir que la activación de células estrelladas que resulta en
excreción de citocinas y producción de proteínas de la matriz extracelular es la causa de la inflamación aguda y crónica,
y el depósito de colágeno en el páncreas.
● El desarrollo comprende: inflamación, fibrosis y destrucción progresiva del tejido exocrino y finalmente el endocrino
(atrofia).
● Se creía que el alcohol era la causa primaria de la pancreatitis crónica
● Pero no todos los bebedores consuetudinarios terminan por mostrar un pancreatopatía o 80 a 175 gr/día > 10 años
● Se advierte un vínculo neto entre el tabaquismo y la pancreatitis crónica.
● La hipótesis del episodio pancreático agudo centinela (SAPE) describe de manera uniforme los fenómenos en la
patogenia de la pancreatitis crónica.
● Se piensa que el alcohol o estímulos adicionales inducen la destrucción del colágeno normal en el parénquima
pancreático, fenómeno mediado por la metaloproteinasa de matriz, lo cual más tarde permitirá la remodelación
pancreática.
● Las citocinas proinflamatorias, el factor α de necrosis tumoral (TNF-α), las interleucinas 1 (IL-1) y 6 (IL-6) y complejos
oxidantes, tienen la capacidad de inducir la actividad de PSC y, como consecuencia, habrá síntesis de nuevo
colágeno.
● Las PSC también poseen una vía autocrina autoactivadora mediada por TGF-β, que podría explicar la evolución en la
enfermedad en el caso de la pancreatitis crónica, incluso después de que se eliminan los estímulos nocivos.
CONSIDERACIONES CAUSALES
● El alcoholismo es la causa más común de pancreatitis crónica clínicamente manifiesta en adultos (70%) o 25% de los
adultos con pancreatitis crónica tiene la forma idiopática.
● Hasta 15% de las personas con dicha forma de pancreatitis puede mostrar el cuadro inflamatorio por defectos genéticos
● Son mutaciones del gen PRSS1, que codifica el tripsinógeno
● El defecto impide la destrucción de la tripsina activada prematuramente y le confiere resistencia al efecto protector
intracelular del inhibidor de tripsina.
● La fibrosis quística lo es en los niños.

PANCREATITIS AUTOINMUNITARIA
● La AIP (autoimmune pancreatitis) es un trastorno poco frecuente con un origen al parecer autoinmunitario
● En la AIP tipo 1, el páncreas muestra afectación como parte de la enfermedad sistémica de IgG4 y cumple con los
criterios de HISORt que se definen luego.
● Los criterios “HISORt” de la Clínica Mayo indican que se puede diagnosticar AIP por la presencia de al menos 2 de los 5
criterios:
Histología
Estudios de Imagen
Serología (incremento de las concentraciones séricas de IgG4)
Otros órganos afectados
Respuesta al tratamiento con glucocorticoides con mejoría de las manifestaciones pancreáticas y
extrapancreáticas.
● Los signos histopatológicos pancreáticos característicos de AIP comprenden infiltrados linfoplasmacíticos, fibrosis
laminada y abundantes células IgG4.
Cuadro clínico y diagnóstico
● Colangitis vinculada con IgG4
● Artritis reumatoide
● Síndrome de Sjögren
● Colitis ulceros o Tiroiditis autoinmunitaria. etc
● Pocas veces surgen síntomas leves, por lo común dolor abdominal y pancreatitis aguda recidivante.
● En pacientes que fuman y consumen alcohol, puede ocurrir también pérdida de peso y diabetes de inicio reciente.
● Es frecuente un perfil obstructivo en las pruebas de función hepática
● En los estudios con CT se identifican agrandamiento difuso y focal, y un aumento de tamaño preciso de la cabeza del
páncreas.
● En ERCT o MRCP se identifican zonas estenóticas del colédoco en más de 33% de los pacientes de AIP
Tratamiento
● La prednisona por lo común se administra en una dosis inicial de 40 mg/día durante 4 semanas, para iniciar una etapa
de disminución de la dosis diaria a razón de 5 mg/semana, con base en la medición seriada de parámetros clínicos.
● La respuesta inadecuada a los glucocorticoides en un lapso de 2 a 4 semanas debe despertar la sospecha de un cáncer
de páncreas u otras formas de pancreatitis crónica.
● La pancreatitis ductocéntrica idiopática (IDCP) es otra forma de pancreatitis autoinmune o Histológicamente muestra
infiltrados granulocíticos de la pared de conductillos (denominados GEL), pero sin células IgG4 positivas y afectación
sistémica.
● Para el tratamiento de recidiva del trastorno en caso de AIP, con los glucocorticoides se obtuvieron buenos resultados
(68%) y con la azatioprina (85%).
● Un corto número de enfermos reaccionó favorablemente a 6-mercaptopurina, rituximab, ciclosporina y ciclofosfamida.
● Las personas con AIP y IDCP reaccionaron muy favorablemente a la corticoterapia inicial.
● Los pacientes con síntomas resistentes y estenosis por lo común necesitan medidas inmunomoduladoras, como se
 JMCC

describió antes.

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS DE LA PANCREATITIS CRÓNICA

● Las personas con dicho trastorno solicitan atención médica en especial por dos manifestaciones: dolor abdominal o
digestión deficiente (esteatorrea) y pérdida de peso.
● El dolor epigastrio puede tener localización, intensidad y frecuencia muy variables; puede ser constante o intermitente
con intervalos frecuentes indoloros.
El consumo de alimentos puede exacerbar y originar temor a comer, con pérdida de peso ulterior.
El espectro del dolor abdominal varía desde leve a muy intenso, y una consecuencia frecuente es la
dependencia de narcóticos.
● La digestión deficiente se manifiesta por diarrea crónica, esteatorrea, adelgazamiento y fatiga.
● Las personas con dolor crónico pueden evolucionar y llegar a la digestión deficiente; o 20% de ellas acudirá por
primera vez con manifestaciones de la deficiencia digestiva sin el antecedente de dolor abdominal.
● El diagnóstico de pancreatitis crónica temprana o leve puede ser difícil porque no existen biomarcadores para la
enfermedad.
No hay incremento extraordinario de las concentraciones séricas de amilasa y de lipasa.
El incremento de la concentración de bilirrubina y fosfatasa alcalina en el suero puede denotar colestasis como
consecuencia de la estenosis del colédoco, causada por inflamación crónica.
En muchos pacientes hay trastorno de la tolerancia a la glucosa con incremento de la glucemia en el ayuno.
La elastasa-1 fecal y la arquitectura histológica del intestino delgado son útiles en la valoración de personas en
quienes se sospecha esteatorrea pancreática.
La disminución en la concentración de la elastasa fecal a <100 µg/g de heces sugiere netamente una
insuficiencia exocrina pancreática profunda.
La CT abdominal representa la modalidad inicial más indicada, luego la MRI la ecografía endoscópica y pruebas
de función pancreática.
Además de descartar la presencia de un pseudoquiste y cáncer pancreático, con la CT se pueden identificar
calcificaciones, dilatación de conductos o atrofia de páncreas. (calcificaciones, irregularidades del conducto)
calcificaciones - > patognomonicao o mayor sensibilidad y especificidad es la estimulación hormonal con
secretina. [No se recomienda porque es costosa, dolorosa y prácticamente no vale la pena hacer sufrir al
paciente]
➔ Los resultados de dicha prueba se tornan anormales cuando se pierde ≥60% de la función exocrina del
páncreas, situación que suele guardar relación precisa con el comienzo del dolor abdominal crónico.
Pancreato resonancia mejor estudio
● TRATAMIENTO ESTEATORREA
80 000 a 100 000 unidades de lipasa ingerida durante la comida
Dieta libre de grasa.
DOLOR ABDOMINAL
➔ El tratamiento del dolor en personas con pancreatitis crónica genera problemas.
➔ En algunas personas con la forma idiopática de la enfermedad, el dolor abdominal leve o las molestias
pueden mejorar con preparados de enzimas corrientes sin capa entérica que contengan grandes
concentraciones de proteasas serínicas. o El alivio que experimentan los pacientes en realidad puede
provenir de mejoría en la dispepsia por digestión deficiente.
Las gastroparesias también son muy frecuentes en personas con pancreatitis crónica.
Es muy importante identificar y tratar el trastorno con fármacos procinéticos porque la administración de
enzimas puede ser ineficaz simplemente porque la dismotilidad gástrica interfiere en el aporte de enzimas y su
llegada a la porción superior del intestino.
Un estudio prospectivo reciente indicó que la pregabalina atenúa el dolor en la pancreatitis crónica y con ello
es posible disminuir el número de analgésicos.
El tratamiento endoscópico del dolor de la pancreatitis crónica puede comprender variantes como
esfinterotomía, colocación de endoprótesis, extracción de cálculos y drenaje de un pseudoquiste pancreático.
El tratamiento orientado al conducto de Wirsung al parecer sería el más adecuado en el marco de una
estenosis predominante, en particular si un cálculo en conductos o colédoco ha originado la obstrucción.
En personas con afectación del colédoco o del conducto de Wirsung, por lo común proveniente de pancreatitis
crónica de origen alcohólico, la descompresión ductal por métodos quirúrgicos ha sido la modalidad más
indicada.
En tales pacientes el 80% al parecer logra alivio inmediato; sin embargo, en término de 3 años, en la mitad de
los enfermos ha reaparecido el dolor.
En sujetos escogidos con pancreatitis crónica y dolor abdominal que no cede con el tratamiento corriente, se
ha utilizado el método de Whipple, la pancreatectomía total y el trasplante de células insulares autólogas.
Las personas en que se ha obtenido el máximo beneficio con la pancreatectomía total han tenido pancreatitis
crónica sin operaciones previas en páncreas ni signos de insuficiencia de células insulares.
El bloqueo del plexo celiaco no ha resultado en alivio duradero del dolor.

PANCREATITIS HEREDITARIA
● Ésta es una enfermedad rara que guarda semejanzas con la forma crónica del trastorno, excepto su fecha más
temprana de comienzo y por manifestaciones de factores hereditarios.
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● Se identificó el gen de pancreatitis hereditaria en el cromosoma 7.

● Las mutaciones de los codones iónicos 29 (exón 2) y 122 (exón 3) del gen del tripsinógeno catiónico causan las formas
dominantes autosómicas de la pancreatitis hereditaria.
● Las mutaciones del codón 122 causaron sustitución de la arginina correspondiente por otro aminoácido, por lo común
histidina.
● Tal sustitución elimina un sitio de autodestrucción de tripsina, autoprotector seguro necesario para eliminar dicho
aminoácido, que es activado prematuramente dentro de la célula acinar.
● Estos pacientes muestran ataques repetitivos de dolor abdominal intenso que dura días a semanas.
● Las concentraciones séricas de amilasa y lipasa pueden aumentar durante los ataques agudos, pero por lo común son
normales.
● Las personas terminan por mostrar calcificaciones pancreáticas, diabetes mellitus y esteatorrea; además, en ellas hay
una mayor incidencia de carcinoma pancreático y la cifra acumulativa en este caso llega a 40% a los 70 años de vida.
● El PSTI o SPINK1 inhibe específicamente la tripsina al bloquear en forma física su sitio activo.
En fecha reciente se ha demostrado que aumenta de manera extraordinaria la frecuencia de mutaciones de
SPINK1 en personas con pancreatitis crónica idiopática, lo cual sugiere que las mutaciones pudieran
vincularse con pancreatitis

TUMORES DEL PANCREAS

● INTRODUCCIÓN
En todo el mundo, el cáncer de páncreas es el undécimo tumor más frecuente, con 338 000 diagnósticos
nuevos y >334 000 muertes o Es la séptima causa de muerte.
Tiene la peor tasa de supervivencia de cualquier cáncer
Supervivencia general a cinco años de alrededor de 8.2%
● EPIDEMIOLOGÍA
El riesgo de por vida de desarrollar cáncer pancreático es cercano a 1.6%.
La incidencia de cáncer pancreático se ha incrementado entre 0.5 y 1% cada año.
Este tipo de cáncer es mayor conforme avanza la edad
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Es más común en varones que en mujeres.

Es más frecuente en países desarrollados o Sigue la prevalencia del tabaquismo).
La incidencia es mayor en Norteamérica y Europa Occidental, seguida por otras áreas de Europa, Australia,
Nueva Zelanda y el sur y centro de Asia.
Hay que señalar que la población con riesgo más alto es la de mujeres que viven en países escandinavos,
mientras que el riesgo más bajo se observa entre las mujeres que viven en la región media de África.
● FACTORES DE RIESGO
El promedio de edad al momento del diagnóstico es 70 años o Grupo de 65 a 74 años de edad.
El número de casos nuevos por 100 000 personas y el número de muertes por 100 000 individuos es: mayor
entre los varones y en personas de raza negra o menores en los nativos estadounidenses, nativos de Alaska y
de Oceanía.
Intermedio en la población hispana.
AMBIENTE
➔ El mayor factor de riesgo para cáncer pancreático es el tabaquismo. Se relaciona con la cantidad de
cigarrillos fumados.
➢ 30% de los cánceres pancreáticos se deben al tabaquismo.
➔ La exposición al cadmio (cigarro, soldadura o dieta) = ↑ riesgo.
➔ Comer mucha grasa o carne (a las brasas bien cocida) = ↑ riesgo.
➔ La ingestión abundante de frutas y verduras = menor riesgo.
➔ Se estableció que el consumo de café y alcohol en cantidades bajas a moderadas no se relacionan
con un mayor riesgo de cáncer pancreático.
➔ El consumo de bebidas gaseosas azucaradas se vincula con un mayor riesgo.
● MICROBIOMA
Hasta ahora, no hay datos sólidos
Se sospecha de Helicobacter pylori y el microbioma bucal
● FACTORES HEREDITARIOS/GENÉTICOS
Los factores hereditarios pueden explicar 10 a 16% de casos.
Al saber que el paciente tiene una mutación en la línea germinal BRCA2 o PALB2, hay que considerar el
tratamiento con un inhibidor de la poli ADPribosa polimerasa (PARP).
Un antecedente familiar de cáncer pancreático se relaciona con un aumento de 13 veces en la enfermedad.
El riesgo también aumenta si un familiar desarrolló cáncer pancreático antes de los 55 años de edad.
● OTRAS CONSIDERACIONES
La mayoría de los pacientes con cáncer pancreático refiere que sus síntomas se han desarrollado en los últimos
años.
El cáncer pancreático podría estar creciendo durante 21 años.
➔ Por tanto, la detección temprana de la enfermedad es posible.
● TRASTORNOS MÉDICOS
La pancreatitis crónica no familiar también se acompaña de un mayor riesgo de cáncer pancreático (aumento de 2.3 a
16.5 veces).
También se eleva en personas con pancreatitis crónica relacionada con fibrosis quística o pancreatitis tropical.
Existe una relación clara entre la diabetes mellitus y el cáncer pancreático.
➔ No se sabe con certeza si se trata de una relación causal o si la diabetes es resultado del cáncer.
La persona diabetes de inicio reciente, debe considerarse en riesgo de cáncer pancreático.
El exceso de insulina o de factores de crecimiento semejantes a la insulina relacionado con la diabetes de inicio en el
adulto y el síndrome metabólico puede fomentar la carcinogénesis pancreática.
La obesidad es un posible factor de riesgo para cáncer pancreático.
➔ Un IMC ≥30 duplica el riesgo de cáncer pancreático. ● La inactividad física también se relaciona con un mayor
riesgo de cáncer pancreático.
● PATOLOGÍA Y CONSIDERACIONES MOLECULARES LOCALIZACIÓN
Es probable que la localización posterior (retroperitoneal) del páncreas sea uno de los aspectos que conducen
al diagnóstico tardío.
● PATOLOGÍA
Los cánceres pancreáticos pueden dividirse en neoplasias del páncreas endocrino y tumores de la parte
exocrina.
La neoplasia más frecuente y más letal del páncreas exocrino es el adenocarcinoma ductal infiltrante.
➔ Estos tumores se originan en la cabeza, cuerpo o cola del páncreas;
➔ Se caracterizan por reacciones estromales desmoplásticas infiltrantes.
Otros subtipos de cánceres pancreáticos no neuroendocrinos incluyen el carcinoma de células acinares
(tumores de células exocrinas productoras de enzimas), carcinoma medular, adenoepidermoide y otros
subtipos raros.
➔ Cada uno de éstos tiene comportamiento y características moleculares diferentes; a menudo
requieren otros tipos específicos de tratamiento.
● CARACTERÍSTICAS MOLECULARES
Las características moleculares del adenocarcinoma ductal pancreático revelan cuatro genes que a menudo
están mutados o desactivados (a veces referidos como los "4 jinetes").
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➔ El más frecuente es KRAS (casi siempre en el codón 12), observado en 100% de los adenocarcinomas
pancreáticos.
➢ Si no se detecta una mutación KRAS en la neoplasia, debe considerarse que la lesión tiene un
origen distinto (como el intestino delgado, vesícula biliar o colangiocarcinoma);
➔ El p16/CDKn2A también se encuentra en >90% TP53 y DPC4/MADH4 están mutados en casi 50%
BRCA2 está mutado en 7 a 10%
● LESIONES PRECURSORAS
Las lesiones intraepiteliales pancreáticas (PanIN) tienen grados variables de displasia designada como PanIN
1-3
Las alteraciones genéticas se vuelven más frecuentes conforme aumenta el grado de la PanIN
No todas las lesiones PanIN evolucionan a un tumor maligno invasivo.
➔ Las que miden ≥1 cm se denominan neoplasias papilares intraductales y casi siempre son no invasoras.
➔ Si el tumor intraductal está en un conducto secundario, por lo general no es invasor;
Si el tumor intraductal se localiza en un conducto principal y es grande y nodular, es más probable que tenga
comportamiento maligno.
Otro tumor pancreático es la neoplasia quística mucinosa; puede ser un signo incidental en las imágenes.
➔ Es menos probable que estas lesiones sean invasoras (20%), a menos que sean grandes y tengan
nódulos.
● MANIFESTACIONES CLÍNICAS ANAMNESIS Y EXPLORACIÓN FÍSICA
La forma típica de presentación para un paciente con cáncer pancreático es el dolor abdominal y pérdida de
peso con o sin ictericia.
El dolor es epigástrico (dolor "aburrido").
➔ A menudo, el dolor se localiza en la espalda (por la invasión retroperitoneal del plexo nervioso
esplácnico).
➔ El dolor puede exacerbarse con los alimentos o posición horizontal.
Otros elementos notables en la anamnesis:
➔ Color claro de las heces
➔ La esteatorrea también produce heces fétidas
➔ Inicio de diabetes en el año anterior.
La ictericia, detectable cuando la bilirrubina llega a 2.5-3.0 mg/100 ml,
➔ Suele relacionarse con un tumor en la cabeza del páncreas.
En algunos casos, hay depresión
➔ Con mayor número de suicidios posteriores.
Es posible que haya prurito cuando la bilirrubina llega a 6-8 mg/100 ml.
Los signos físicos incluyen:
➔ Ictericia
➔ Signos de pérdida de peso
➔ Vesícula biliar palpable (signo de Courvoisier) es no dolorosa porque solo la están empujando y ésta
no esta inflamada.
➔ Hepatomegalia
➔ Tumoración abdominal
➔ Incluso esplenomegalia (trombosis de la vena porta).
También es posible que haya tromboflebitis superficial migratoria (síndrome de Trousseau).
Los signos de la enfermedad tardía incluyen:
➔ Un ganglio linfático palpable en la fosa supraclavicular (ganglio de Virchow)
➢ Casi siempre en el lado izquierdo, donde el conducto torácico entra a la vena subclavia).
➔ En ocasiones se palpan metástasis subcutáneas en la región periumbilical
➢ Ganglio de la Hermana María José
Las imágenes por CT o MRI detectan la enfermedad antes de que aparezcan los síntomas de la enfermedad
avanzada.
● ESTUDIO DIAGNÓSTICO ESTUDIOS DE IMÁGENES
La mejor técnica es el uso de CT espiral de fase doble con contraste
Permite la intensificación de la fase arterial y la intensificación venosa portal.
➔ Permite la estadificación prospectiva útil y valorar si la lesión es resecable.
● DIAGNÓSTICO HISTOLÓGICO
Este tipo de diagnóstico (tisular) es esencial y debe obtenerse con una aguja para biopsia cortante (no una
aguja fina para citología).
El diagnóstico equivocado es más frecuente si se realizan sólo aspirados con aguja fina.
El establecimiento del diagnóstico hístico no sólo permite ser exactos, también las pruebas moleculares para
mutaciones KRAS, inestabilidad de microsatélites y otras alteraciones moleculares importantes.
La muestra con aguja para biopsia puede obtenerse con técnicas guiadas por ecografía endoscópica si el
tumor se localiza en el páncreas o cuando hay lesiones hepáticas o un ganglio de Virchow, mediante biopsia
percutánea a cargo de radiólogos intervencionistas.
● MARCADORES SÉRICOS
Antes del tratamiento debe obtenerse una muestra sérica para medir la concentración de:
➔ CA19-9,
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➔ Antígeno carcinoembrionario (CEA)

➔ Si ambos son negativos, de CA125
Puede ser positivo cuando CA19-9 es negativo
Estos marcadores no son útiles para la estadificación, pero pueden ser útiles en el seguimiento de la evolución
del cáncer pancreático.
● TRATAMIENTO ENFERMEDAD RESECABLE
Para pacientes con enfermedad resecable, la mejor opción es la cirugía.
Sólo un pequeño porcentaje de pacientes está en esta categoría (10- 20%).
➔ La cirugía usual para personas con tumores en la cabeza o el gancho del cuerpo pancreático es la
pancreatoduodenectomía con conservación del píloro (procedimiento de Whipple modificado).
➔ Para tumores en el cuerpo o la cola casi siempre se realiza una pancreatectomía distal.
➢ Los signos clínicos y patológicos de la resección se definen como resección Ro si no hay
enfermedad macroscópica ni microscópica residual después de la cirugía,
➢ Resección R1 cuando es probable que haya enfermedad residual.
➢ Los pacientes con tumores pequeños y ganglios linfáticos negativos tienen mejor
supervivencia (mediana aproximada de 18-23 meses con supervivencia a cinco años cercana a
20%).
● TRATAMIENTO ADYUVANTE POSOPERATORIO
El estándar de atención es el tratamiento adyuvante por seis meses con gemcitabina más capecitabina
La mediana de supervivencia fue de 28 meses

● ENFERMEDAD LOCAL AVANZADA:

30% de los pacientes
Para pacientes con enfermedad local avanzada, la mediana de supervivencia también es muy mala (seis a 10
meses),
Muchos de ellos mueren por problemas locales (trombosis de la vena porta con várices sangrantes,
obstrucción, septicemia, etc.).
El objetivo ha sido reducir el volumen de la neoplasia con radioterapia más quimioterapia o quimioterapia sola,
con la esperanza de que se vuelva resecable.

● ENFERMEDAD METASTÁSICA AVANZADA

60% de los pacientes
Los pacientes con mayor oportunidad de obtener un beneficio con el tratamiento tienen un buen estado
funcional (que se levanten y caminen al menos 70% del día), con una concentración de albúmina razonable
(≥3.0 g/100 mL) y un cociente neutrófilos/linfocitos ≤5.0
La gemcitabina como fármaco único logra una mediana de supervivencia de seis meses y una tasa de
supervivencia a un año de 18%.

● OTROS POSIBLES FACTORES QUE INFLUYEN EN LA SUPERVIVENCIA

Los estudios preclínicos sugieren que la vitamina D inhibe el desarrollo y crecimiento del cáncer.
En modelos de cáncer pancreático, los análogos sintéticos de la vitamina D tuvieron efecto en las células
tumorales y el microambiente tumoral. mami
➔ pLos pacientes con concentraciones de 25(OH)D en valores normales antes del diagnóstico tienen una
supervivencia más prolongada que aquellos con concentraciones bajas (riesgo de muerte 35% menor).
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