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CAPITULO 15

CAPITULO

15 SCREENNINGY DIAGNOSTICO PRENATAL

Dr. Joaquín Montalvo Montes Dra. María Luisa Gómez Ruiz

1. NECESIDAD DEL CRIBADO (SCREENING) DE DIAGNOSTICO PRENATAL

Hasta hace pocos años, el cribado prenatal dependía exclusivamente de datos epidemiológicos: historia familiar, edad materna > 35 años y antecedentes clínicos. Esto es sencillo, pero su eficacia es mínima como cribado primario. Ofrece una sensibilidad (S) del 30% con una tasa de falsos positivos (TFP) del 10%.

El cribado de todos los embarazos debiera identificar a las mujeres con un aumento del riesgo para presentar una anomalía. El diagnóstico antenatal posibi- lita el tratamiento fetal y plantea a algunos profesionales la terminación electiva de la gestación cuando la ciencia médica no ofrece soluciones mas adecuadas.

Las condiciones para que un defecto congénito se incluya en un programa de cribado son:

— Frecuencia de presentación suficientemente alta.

— Asociación a una tasa alta de morbilidad o mortalidad.

— El screening conlleva un diagnóstico precoz que permite un manejo obstétrico eficaz.

En la actualidad se dispone de varios métodos de screening que acercan en mayor o menor proporción al diagnóstico de anomalías congénitas fetales. Ello posibilita que la paciente pueda optar por un control exhaustivo del feto para con- seguir un recién nacido en las mejores condiciones de manejo postnatal o acoger- se, según la ley española, a la interrupción voluntaria de la gestación (IVG) antes de la 22ª semana.

2. TIPOS DE SCREENING

Existen varios tipos de programas en el diagnóstico prenatal:

— Programas de cribado cromosómico: Historia, edad, ecografía y bio- química.

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— Programas de cribado ecográfico:

• Alteraciones cromosómicas: Marcadores ecográficos.

• Identificación de alteraciones estructurales.

— Programas de cribado bioquímico: Identificación de anomalías estruc- turales (defectos del tubo neural) y alteraciones cromosómicas.

— Programas de cribado inmunológico: Riesgo infeccioso.

— Programas de cribado de enfermedades hereditarias.

En este capítulo se hará hincapié en la identificación de las cromosomopa- tías, principalmente del síndrome de Down, gracias a unos marcadores ecográfi- cos precoces y a marcadores bioquímicos.

En cuanto a la identificación de las alteraciones estructurales son funda- mentalmente competencia de la ecografía realizada según protocolos en el primer, segundo o tercer trimestre.

Algunos defectos estructurales, como los del SNC, son susceptibles de ser diagnosticados en la ecografía del primer trimestre, realizada entre las semanas 11ª y 13ª de gestación.

La ecografía del segundo trimestre (semanas 19ª a 21ª) permite identificar

la mayoría de las alteraciones estructurales, o al menos ofrece la posibilidad de

hacerlo (Fig. 15.1).

En el tercer trimestre se completa el diagnóstico de los defectos o se evi- dencian alteraciones que no se manifiestan hasta este periodo de la gestación.

Existen otros métodos para la identificación de alteraciones estructurales como la determinación de alfa fetoproteína (AFP) en suero materno en la 15ª semana de gestación para el screening de los defectos abiertos del tubo neural

(anencefalia, espina bífida y encefalocele), la exposición de otros tejidos fetales (defectos de la pared abdominal, teratomas sacrococcígeos, higroma quístico…)

y defectos tales como anomalías renales, enfermedad adenomatosa pulmonar, muerte fetal y otros.

El aumento de AFP en suero materno indica un aumento de riesgo de pre- sentar alguna de estas alteraciones, por lo cual la paciente debe ser remitida para completar el estudio con otros métodos, fundamentalmente la ecografía.

En cuanto a la identificación de cromosomopatías, se disponen de las mis- mas herramientas: Los marcadores ecográficos y los marcadores bioquímicos.

208 PRIMERA PARTE:

PRUEBAS DE LABORATORIO Y FUNCIONALES

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Figura 15.1: Secuencia de cribado combinado simultáneo de cromosomopatías del H.C.S.C. E.G.: Edad gestacional; F.U.R.:
Figura 15.1: Secuencia de cribado combinado simultáneo de cromosomopatías del
H.C.S.C. E.G.: Edad gestacional; F.U.R.: Fecha de la última regla; S.N.: Sonoluscencia
nucal.

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3.

MARCADORES ECOGRÁFICOS

3.1.

Marcadores ecográficos precoces

La ecografía que se realiza en el primer trimestre tiene varias misiones:

Fijar la edad gestacional, detectar algunas alteraciones estructurales y analizar los marcadores ecográficos precoces de cromosomopatías.

El marcador por excelencia es la sonoluscencia nucal (SN). Es un acúmu- lo fisiológico y transitorio de líquido en la región de la nuca fetal, que procede embriológicamente del sistema linfático paracervical. Su medida se realiza en un plano sagital entre la parte externa del hueso occipital y la parte interna de la piel en la zona nucal, expresada en milímetros. Se considera que hay un riesgo aumen- tado cuando la medida se encuentra por encima de 2,5 a 3 mm según la edad ges- tacional (10 1/2 a 13 1/2 semanas ). Es el marcador más sensible y específico en el cri- bado de las principales trisomías autosómicas (T21, T18 y T13), de monosomías (X0) y de algunas alteraciones estructurales, fundamentalmente las cardiopatías. Existe una correlación positiva entre el valor de la SN y la incidencia de cromo- somopatía (a mayor medida, mayor riesgo).

Existe otro marcador, en periodo de validación en la actualidad, muy especí- fico para la T21: La ausencia de hueso nasal en los fetos en el primer trimestre.

Hay otros marcadores ecográficos que se podrían denominar de segundo nivel, que sumados a la SN aumentarian las posibilidades de presentar una ano- malía cromosómica o estructural (sobre todo cardiopatías). Es la OVF (onda de velocidad de flujo) del ductus venoso (DV). La ausencia de diástole o la diásto- le invertida en su onda se considera como marcador positivo.

La frecuencia cardíaca, con patrones anormales y el Doppler en la arteria umbilical (con ausencia de diástole por encima de la 13ª semana), también se con- sideran marcadores de cromosomopatias.

3.2. Marcadores ecográficos tardíos

Existen signos que aparecen fundamentalmente en la ecografía del segundo trimestre y que nos pueden poner sobre la pista de una cromosomopatía:

— Longitudes femoral y humeral (disminuidas en T21).

— Intestino ecogénico (T21, T18, T13, XO…)

— Pielectasia (asociacion de un 3% a T21).

— Foco ecogénico intracardíaco.

210 PRIMERA PARTE:

PRUEBAS DE LABORATORIO Y FUNCIONALES

— Ventriculomegalia.

— Quistes de los plexos coroideos.

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A la mayoría de estos marcadores se les da valor si se asocian entre ellos, a otro marcador precoz, a una edad materna mayor de 35 años o a una alteración estructural.

4. MARCADORES BIOQUÍMICOS

Estos parámetros séricos maternos determinan en qué medida se modifica el riesgo individual de presentar anomalías cromosómicas o anomalías congénitas y modificar el riesgo individual relacionado con la edad.

Se expresan en múltiplos de la mediana (MoM) de los valores obtenidos en cada semana de gestación. En el síndrome de Down se utiliza como corte el valor 1/270, que es el riesgo de una mujer de 35 años de presentar T21 en el segundo trimestre.

Requieren una datación correcta de la gestación y el ajuste de una serie de parámetros como la edad, el peso, la talla, la presencia de gestación única o múl- tiple, diabetes, hábito tabáquico y raza. Según el marcador, o asociación de mar- cadores, utilizados se obtendrán unas determinadas sensibilidad y especificidad y tasa de falsos positivos. Se necesitan curvas de normalidad propias y una amplia casuística en cada laboratorio.

Los marcadores que se han manejado son:

AFP: Disminuye en T21.

Fracción Beta de la HCG (β-HCG): Aumenta en T21.

Estriol no conjugado (U3): Disminuye en T21.

Inhibina-A: Aumenta en T21.

PAPP-A (proteína A plasmática asociada al embarazo):

Glicoproteína sintetizada en el trofoblasto. Disminución significativa en el primer trimestre (6ª a 11ª semanas en todas las cromosomopatí- as). No varía en el segundo trimestre.

5.

ESTRATEGIAS DE SCREEENING

5.1.

Screening en el 1º trimestre: Semanas 11ª a 13ª

Screening ecográfico: edad + SN (S: 79,3%, TFP: 5%).

Screening combinado en primer trimestre: edad + β-HCG + PAPP-A + SN (S: 90%, TFP: 5% - Nicolaides-).

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5.2. Screening en el 2º trimestre: Semanas 15ª a 19ª

— Doble test BQ: AFP + β-HCG (S: 60%).

— Triple test BQ: AFP + β-HCG + U3 (S: 68%).

— Test cuádruple BQ: AFP + β-HCG + U3 + Inhibina-A (S: 79%).

— Test integrado: (S: 95%).

SN + PAPP-A en el primer trimestre.

Test cuádruple en el segundo trimestre.

La elección de la estrategia de screening está entre los tests integrados, el screening combinado del primer trimestre, el test cuádruple o la medida de la SN, debido a su efectividad y seguridad.

Los autores utilizan el screening combinado del primer trimestre (Fig. 15.1), ya que ofrece una buena sensibilidad con una tasa aceptable de falsos positivos. Su coste es menor que el de otros tests y proporciona el beneficio añadido del momento de la gestación en que se realiza el diagnóstico, lo cual permite tomar decisiones terapéuticas más precoces que beneficiarán a la madre, al feto o a ambos. Permite la aplicación de técnicas invasivas más precoces que la amniocen- tesis, como la biopsia corial, lo cual conlleva una reducción del tiempo de espera para obtener información diagnóstica con menor repercusión psicológica y mor- bilidad materna en caso de la realización de IVG.

212 PRIMERA PARTE:

PRUEBAS DE LABORATORIO Y FUNCIONALES