REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

DIRECCIÓN ESTATAL DE EDUCACIÓN

ESCUELA BÁSICA “NICOMEDES CASTILLO”
LA IMPORTANCIA
GUANARE- PORTUGUESA

FICHA DE INSCRIPCIÓN
NIVEL DE EDUCACIÓN PRIMARIA

1. DATOS DEL ALUMNO:

NOMBRES: ____________________________ APELLIDOS: _________________________ C.I:____________

FECHA DE NAC.: ____________ SEXO: ______ EDAD: _____ MUNICIPIO: ___________ ESTADO: ______________
LUGAR DE NAC.: __________________ PADECE DE ALGUNA ENFERMEDAD: ____________________________.

2. DATOS DE LA MADRE:

NOMBRES: ____________________________ APELLIDOS: __________________________ C.I: ___________

FECHA DE NAC.: ____________ SEXO: ______ EDAD: _____ LUGAR DE NAC: _____________ ESTADO CIVIL:
_________ N° DE TELEFONO: ________________ PROFESIÓN QUE EJERCE: _________________ LUGAR DE
TRABAJO: ______________________ N° DE HIJOS: _______ GRADO: 1°___ 2° ___ 3° ___ 4° ___ 5° ___ 6° ___

3. DATOS DEL REPRESENTANTE LEGAL:

NOMBRES: _________________________ APELLIDOS: _________________________ C.I: _________________

FECHA DE NAC.: ____________ EDAD: _____ DIRECCIÓN: _________________________ CON QUIEN VIVE EL
MIÑO (A): __________________

INSCRIBIO FECHA EDAD GRADO N° DE ESCALA C P Z FIRMA

RECIBO LITERAL REPRESENTANTE

COMPROMISO DEL REPRESENTANTE: Hago constar que compromete a cumplir y hacer obedecer a mi
representado, los deberes y obligaciones emanadas de la Dirección del Plantel. Igualmente adquiero un
compromiso, que el ausentarse mi representado del plantel, debe venir a informar al docente el motivo del
porque dejo de asistir a clases por dos días.
CORREO: nicomedescastillo2021@gmail.com TELEFONO: 0257-2521477