UNIVERSIDAD NACIONAL

PEDRO HENRÍQUEZ UREÑA

Decanato Ciencias de la Salud
Escuela de Medicina
Santo Domingo, R.D.

Historia Clínica
DATOS GENERALES
Nombre y Apellido:
Fecha de Nacimiento: Lugar de Nacimiento:
Edad: Sexo: Religión: Estado Civil:
Direccion/Residencia: Procedencia:
Ocupación: Escolaridad:
Teléfono/Celular: Fecha y Hora: / / ; / /

MOTIVO DE CONSULTA
1.
2.
3.
4.
5.
HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL

HISTORIA MEDICA PASADA

Enfermedades de la Infancia: Secuelas:
Adolescencia: Secuelas:
Adultez: Secuelas:

Fracturas: SI NO

Inmunizaciones/Vacunas:

Psiquiátricos y Psicosexuales:

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ANTECEDENTES GINECO-OBSTETRICOS
Menarca: años iclos regulares: SI NO
Fecha ultima menstruación (FUM): / / Polimenorrea: SI NO
Hipermenorrea: SI NO Dismenorrea (incapacitante): SI NO
Inicio de Vida Sexual Activa (IVSA): años # Parejas Sexuales:

HISTORIA FAMILIAR

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NO •
NO •
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ANTECEDENTES SOCIALES
Material : Ladrillo Block Lámina Otro
Piso: Tierra Cemento Cerámica Otro Servicios: Agua Luz Gas Otro
Numero de habitantes: Numero de habitaciones: Baños:
Estatus Socioeconómico: Profesión: Mascotas:
Pasatiempos:

Actividad Física:
Inicio vida sexual: años Parejas Sexuales:
Protección: Orientación Sexual:
¿Ha salido del país? SI NO ¿A dónde? ¿Cuándo?
De camino, ¿hizo alguna parada? SI NO ¿Dónde? ¿Qué sitios visitó?
¿Eran rurales o Urbanos? ¿Se alojó en hoteles, campamentos, etc.?
¿Estaba sano mientras estuvo ahí? SI NO ¿Vacunas? SI NO ¿Cuáles?
HABITOS TOXICOS
Tabaquismo, ¿Cuántos? x día Años de consumo Exfumador o tabaquismo pasivo
Alcohol: Copas x semana Años de consumo Exalcohólico y/o ocasional
Drogadición: Tipo Años de consumo Exdrogadicto
Alergias: Tipo Tipo sanguíneo Se desconoce
Café: Tisanas: Bebidas Energizantes:
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PEDRO HENRÍQUEZ UREÑA

REVISION POR SISTEMAS

:

HEMATOPOYETICO:

SISTEMA NERVIOSO:
Cefalea, Pérdida del conocimiento, Convulsiones,
Vértigo, Diplopía, Debilidad muscular, Temblor,
Ataxia, Cambios en la sensbilidad al frio o calor.

OJOS
Agudeza Visual, Dolor, Lagrimeo ,

OIDOS
Tinitus, Sordera

NARIZ-GARGANTA
Epitaxis, Sinusitis, Disfonía.

Caries, Infección, Tipo de dentadura

MAMAS
Masas, Dolor, Secreción.

RESPIRATORIO
Tos, Cambios en la tos, sputo, Hemoptisis,
Infecciones resp. frec

CARDIOVASCULAR
Dolor torácico, Angina, Disnea, Ortopnea, Edema,
Palpitaciones, Varicosidades, Flebitis,
Claudicación, Sincope, Fenómeno de Raynaud.

GASTROINTESTINAL
Nauseas, Vómitos, Diarrea, Constipación,
Melena, Hematemesis, Cambios en el hábito de la
defecación, Sangrado rectal, , Disfagia,
Dolor abdominal, Ictericia.

URINARIO
Disuria, Hematuria urgencia, Poliuria,
Incontinencia nocturna, frecuencia

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 EXAMEN FISICO
Peso: Talla: mts. TA: / mmHg FC/Pulso: / x min.
Temp: ºC. R/M. SatO2: % IMC:
Cabeza:

Ojos:

Nariz:

Oídos:

Boca:

Cuello:

Torax:

Pulmones:

Corazón:

Abdomen:

Genitales Externos:

Tacto Rectal:

Tacto Vaginal:

Miembros Superiores:

Miembros Inferiores:

Neurológico:

Glasgow: RO: /4 RV: /5 RM: /6= /15

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INTEGRACION DIAGNOSTICA
DIAGNOSTICO:
1.
2.
3.

PLAN DE ESTUDIO:
1.
2.
3.

PLAN DE MANEJO:
1.
2.
3.

PRONOSTICO:

NOMBRE Y APELLIDO:
MATRICULA:

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