ASOCIACION DE CABILDOS INDIGENAS DEL CESAR Y LA GUAJIRA

DUSAKAWI EPSI
NIT 824001398-1
EPS HOMOLOGADA- EPSIC1

RELACION DE RECEPCION Y DEVOLUCION DE INCAPACIDADES Y LICENCIAS

DATOS DEL SOLICITANTE

RAZON SOCIAL DEL APORTANTE: NIT:

DIRECCION: TELEFONO:

NOMBRE Y CARGO DE LA PERSONA DE CONTACTO:

EMAIL:

FECHA RADICACION:

RADICACION (Relacione los trabajadores a quienes se les expidio los certificados de incapacidad y licencias anexos a este formato)

ORIGEN DE LA
TIPO NUMERO
TIPO DE PRESTACION INCAPACIDAD Y/O
N° IDENTIFICACION IDENTIFICACION PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE
ECONOMICA LICENCIA ( EG-SOAT-
COTIZANTE COTIZANTE
EL-LM-LP-AL)

C1

C2

C3

C4

INFORMACION DE LA INCAPACIDAD Y/O LICENCIA

REPORTE LIC.
FECHA INICIO FECHA FINAL DE MATERNIDA OBSERVACION DE LA
NUMERO DE DIAGNOSTICO COPIA DEL DOCUMENTO COPIA DE LA HISTORIA
N° INCAPACIDAD Y/O INCAPACIDAD Y/O ACCIDENTE D Y/O EPS AL MOMENTO DE
DIAS CODIGO CIE 10 DE IDENTIDAD CLINICA Y/O EPICRISIS
LICENCIA LICENCIA DE PATERNIDA LA RECEPCION
TRABAJO D
C1

C2

C3

C4

RESULTADOS OBSERVACIONES PARA LA NO ACEPTACION TRANSCRIPCION

SIN CERTIFICADO FALTA ANEXAR EPICRISIS

N° SI NO NO COTIZA EPS
MEDICO SOPORTE INCONSISTENTE

C1

C2

C3

C4

AUDITORIA PRESTACIONES ECONOMICAS-APE (Solo se debe diligenciar la EPS)

FIRMA Y SELLO DEL EMPLEADOR O FUNCIONARIO ENCARGADO FIRMA Y SELLO COLABORADOR QUE RECIBE LA SOLICITUD