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  • Manual de Semiología - Parte 1 - Semiología Respiratoria

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    Manual de Semiología - Parte 1_ Semiología Respiratoria

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    CLINICA ese MANUAL DE SEMIOLOGIA CARDIOVASCULAR Y RESPIRATORIA Prof. Dr. Juan. M. Cat. Tercera Edicion Oficina del libro AEM Montevideo INDICE (paginas del pdf) Introduccién al curso de semiologia Semiologia respiratori Anamnesis y examen fisico. Radiografia de térax normal. Enfermedades pulmonares obstructivas. Asma Sindromes parenquimatosos. Neoplasma de pulmén Sindromes pleurales... Neumotorax.. Sindromes mediastinale: Radiografia de torax patol6gica, 8 Manual de Semiologia INTRODUCCION AL CURSO DE SEMIOLOGIA Bl ejercicio de la Medicina comprende actividades clinicas y no clinicas. La Medicina Clinica desarrolla su actividad "en la cabecera del en- forms es la que encara su atencién directa. Su objetivo puede resu- Inlise en la contestacién de tres interrogantes: 1, {Qué le sucede al paciente? diagnéstico. 2. {Qué puedo hacer por él’? tratamiento. sera su futuro? pronéstico. Se ha dicho, con justeza, que la Medicina Clinica no se aprende silo en Los tratados sino también al lado del enfermo, obteniendo Informaciones que permitan comprender sus problemas. Se necesitan entonces, conocimientos y destrezas; unos se aprenden, ‘ros se ejercitan practicando, creando experiencia a través del tiempo. Dicho de otra forma, la Clinica es el "arte de aplicar la cr desafio que enfrenta el médico clinico es el diagndstico. ‘Arte y ciencia deben conjuntarse para cumplir las etapas necesarias ppara llegar a la conclusién de cudl es la, o las enfermedades que sobre lleva un paciente. Y la primera e ineludible de esas etapas es el diagnds- tico semioldgico. DIAGNOSTICO SEMIOLOGICO SEMIOLOGIA His la ciencia que estudia los sintomas y los signos de las enfermedades, ex decir, de sus manifestaciones mérbidas. lis la base fundamental y el punto de partida del diagnéstico. SINTOMA id. cia”. Fis toda sensacién subjetiva anormal relatada por el paciente. Puede ser Ainica (monosintomético) o miltiple (polisintomatico). Cada sintoma tiene una cronologfa (tiempo de aparicién, evolu- ién y estado actual), que debe establecerse en cada situacién. Cardiovascular y respiratorio 9 SIGNO Es toda alteracién provocada por la enfermedad que el médico puede apreciar por cualquiera de sus sentidos: la vista, el tacto, etc. Son los elementos objetivos de una afeccién y se descubren en el examen fisico del paciente. Con muy escasas excepciones, todo sintoma tiene su contrapartida en uno 0 mds signos. Pero debe tenerse en cuenta que ello puede no cumplirse por diferencias en el tiempo en que se realiza el examen fisi- co: el signo correspondiente puede haber desaparecido con el sintoma; © puede haberse atenuado esponténeamente o por un tratamiento, de modo de estar en un nivel subclinico. La semiologfa consta de dos partes: 4, Semiotecnia: como su nombre lo indica, es la técnica de ob- tencién de datos. Implica la forma de realizar correctamente las preguntas al paciente, y las maniobras del examen. El hacerlas adecuadamente reportard en beneficio de la eficiencia. Para ello se necesita entrenamiento continuo, hablando diaria- mente con los pacientes, repitiendo las maniobras una y otra ver. Sin obtener un buen nivel en semiotecnia no se puede aprender luego la clinica, ni por lo tanto, hacer una buena medicina. 5. Interpretacién: la valoracién y luego la agrupacién de los da- tos obtenidos refiriéndolos a érganos y sistemas. Por lo canto, se separan los elementos brindados por la semiotecnia en una primera etapa interpretativa, que nos permite reagruparlos en manifestaciones referidas al trastorno de un érgano o de una fancién, Cuando sea posible se agruparan en un sindrome. Se entiende por tal, al conjunto de sintomas o signos, 0 ambos, que corresponden a una alteracién anatémica o una alteracién funcional precisa. El diagnéstico semioldgico es la base del diagndstico nosolégico final, es decir, cual es la enfermedad que padece el paciente. A través de aquel, comenzaré el planteo de hipétesis y la decisién de emplear mé- todos auxiliares de diagnéstico, como eximenes de laboratorio, radio- grafias, etc., capaces de aportar nuevas informaciones sobre el enfermo. El proceso del diagnéstico clinico no se aparta del método cientifi- o, sigue las mismas etapas que se pueden cumplir, por ejemplo, en un experimento de laboratorio: obtencién de datos, andlisis, planteo de 10 Manual de Semiologia hipotesis, aporte de nuevos datos que confirmen o rechacen Ia hipéte- sls, hasta Hegar a una conclusién. HISTORIA CLINICA V's el término que se emplea para designar la técnica de obtencién de datos e informaciones sobre los pacientes, que surgen del primer contacto con ellos, aunque, como se dijo, puede ser luego ampliado buscando la confirmacién 0 no de aquellos. lin sentido mas amplio, designa también al registro estricto de los datos semiolégicos y todas las actuaciones complementarias sobre un paciente. Forma parte de los Registros Médicos que se archivan y se reutili- ‘an ante nuevas consultas del paciente; y por otra parte son un instru- mento legal Li objetivo de la historia es obtener informacién y, aunque parezca un juego de palabras, no es sinénimo de dato. Informacién es un dato con significado; en este caso con significado médico. Hay historias que ticnen muchos datos y poca informacién, y ello va en relacién directa con la experiencia de quien les recolecta. O sea que para obtener una ulecuada informacién se requicren conocimientos y la experiencia que clan el entrenamiento y la préctica. La recoleccién de informacién sobre un paciente consta de dos par- tes fundamentales: 1. Recoleccién de sintomas: surge del interrogatorio 0 didlogo y es la primera parte de la historia, porque permite dirigir la segun- da, acentuando el énfasis en determinados sectores. 2. Recoleccién de signos: surgen del examen fisico del paciente. 1) INTERROGATORIO Vermice obtener los sintomas, extraerlos de la conversacién con el pa- ciente y jerarquizarlos, Esto tiltimo depende mucho de la experiencia dlel que intertoga, dado que el expresar lo que se siente esta influido ppor la personalidad de cada uno, de experiencias previas propias y aje- nas, de las caracteristicas psicolégicas. El experiente puede jerarquizar un sintoma de acuerdo a la expresin lel paciente, de sus gestos, del lugar que le otorga en el conjunto, etc. Cardiovascular y respiratorio rn El interrogatorio es un proceso dindmico y cambiante ya que, para obtener informacién adecuada, es necesario impulsarlo y detencrlo para profundizar sobre determinado sintoma. La semiotecnia implica algunas premisas de importanci a. Lenguaje: empleando palabras y términos simples, fiicilmente comprensibles por el paciente: en ciertos casos es conveniente explicar el motivo de las preguntas. b. Espontaneidad: debe tratarse de diigir las preguntas de modo de no inducir las respuestas, c. Concisién: tratar de mantener un relato adecuado sin permitir extenderse en detalles innecesarios; ello debe hacerse con el su ciente tacto como para no afectar la relacién entablada. d. Equilibrio: no intentar profundizar en respuestas obvias, que no requieren otras explicaciones. e. Final no condicionado: al finalizar el interrogatorio debe ex- presarse al paciente que si en préximos dias 0 consultas recuerda algiin otro dato de importancia, lo exprese sin reparos. £ Descriptivo: deben registrarse los sintomas de la forma mis cla- ra posible, tratando de no interpretarlos de antemano. El interrogatorio puede encontrar dificultades. Por ejemplo, por inoportunidad: caso del enfermo muy grave, en que no puede preten- derse extender una anamnesis que cause molestias 0 en paciente emo- cionado o angustiado: en ambos casos puede hacerse un interrogatorio breve, sobre lo fundamental y postergar el resto. Hay razones obvias de mala comunicacién: paciente que no entien- de el idioma, trastornos de la audicién, etc. Pero no debe olvidarse que la relacién médico-paciente es est tamente bipersonal, y que cuando se hace pluripersonal (como en la docencia en el Hospital), el enfermo puede tener reticencia a expresar problemas personales . SISTEMATICA DEL INTERROGATORIO Debe incluir los siguientes puntos: a. Ficha patronimica: nombre, edad, procedencia y ocupacién. b. Motivo de ingreso al Hospital o de consulta en Policlinica: concisamente el o los sintomas fundamentales. No es cortecto expresar aqui “enviado por médico”: si es ast deben registrarse los sintomas por los que consulté a ese médico. La tinica excep- 12 Manual de Semiologia cidn es la de la persona asintomatica a la que se le detecté un anormalidad en una radiografia, un examen de laboratorio o similares. . Enfermedad actual: el desarrollo de ella con la relacién cro- nolégica de cada uno de los sintomas: comienzo, evolucién y estado actual. Si la enfermedad es recidivante; es decir que tiene vatios episodios similares; ubicar el primero de ellos en el tiem- po, describir sus caracteristicas y seftalar luego si los siguientes y cl actual tienen diferencias con aquel. Se acostumbra a seftalar aqui sintomas de repercusién general: astenia (sensacién de falta de energia), anorexia (pérdida del apetito) y adelgazamiento (pérdida de peso). ‘También relacionar anormalidades del trdnsito urinario e in- testinal, d. Antecedentes: deben figurar: + Personals: afecciones anteriores. + Familiares: sobre todo de afecciones similares en ascendien- tes 0 descendientes préximos (padres, abuelos, tfos, herma- nos, hijos). + Ginecoobstétricos: + Ambientales: caracteristicas de la vivienda, ambiente laboral, enfermedades difundidas en el medio. Situacién psicosocial: repercusién de la enfermedad en estos aspectos. VALORACION DE LOS DATOS OBTENIDOS Vor lo dicho anteriotmente, el interrogador debe someter la informa- cin obtenida a alguna prucba que aproxime a la veracidad sobre ella, cn especial algunos datos que puedan ofrecer dudas. En sentido ideal la informacién deberia ser: + Exacta: ello significa que lo registrado se corresponde estricta- mente con la realidad. Cuando se dude de Ia exactitud puede aproximarse més mediante la reiteracién del interrogatorio so- bre ese punto o por datos colaterales; por ej.: obtenidos de fami- liares © amigos. Un caso tipico es la valoracién del alcoholismo en un paciente. + Precisiéns ello significa la reproducibilidad de los datos obte dos. Muchas veces los estudiantes se asombran que un paciente Cardiovascular y respiratorio 13 expresé que estaba enfermo desde hace tres meses y a otro estu- diante desde hace seis meses; 0 que habia tenido disnea y a otro que no la habfa tenido, Debe tenerse en cuenta que el interro- gatorio, en general, se caracteriza por su imprecisién y que las informaciones no pueden ser tomadas al pie de la letra. Ayudan a disminuirla datos obrenidos de familiares y, sobre todo, lo que sea objetivable en la observacién personal del paciente. + No selectivo: es posible que, de acuerdo a la personalidad det intertogador y la del paciente, en el sentido de que el primero avasalle el didlogo impidiendo la espontaneidad 0 induciendo las respuestas, el interrogatorio sea selectivo, centrado solo en determinados aspectos. Ello puede llevar a omitir informacién importante. Una manera de evitarlo ¢s, al terminar el interro- gatorio preguntar al paciente si tiene algo mds que decirnos; incluso diferir la respuesta a una nueva entrevista. 2) EXAMEN FISICO Permite obtener los signos de la enfermedad. Para ello el observador utiliza los érganos de los sentidos; y en ello el entrenamiento en la semiotecnia juega una importancia fundamental. Se emplea la vista en la inspeccién del pacientes el tacto en la palpacién; el ofdo en la auscultacién; una combinacién del tacto con el ofdo en la percusidn; y hasta el olfato aporta a veces datos de importancia. El examen fisico busca detectar anormalidades y esto significa "lo que no ¢s normal”, En la biomedicina el concepto de anormalidad no €s una linea tajante, sino que entre lo normal y lo anormal hay una zona “gris”, de duda, en que el dato obtenido puede ser normal o anor- ‘mal y requiere nuevas valoraciones. Por ejemplo: si la punta cardfaca esté en el 4° espacio no hay dilatacién del ventriculo izquierdo; si estd en el 5® puede haberla o no; si esta en el 6” seguramente la hay. Y ademés, en este rango hay un elemento dindmico: antes era anor- mal, ahora es normal o viceversa, en plazos a veces muy breves. El examen fisico debe tener dos objetivos includible: a. Profiundizar en el drgano o sistema en el que el interrogatorio nos haya hecho presumir su afeccién, b. Completar con un examen rutinario del resto de los sectores. El examen no significa buscar todos los signos y maniobras que han 14 Manual de Semiologia silo descritas, sino buscar lo que no puede ser omitido; profundizar en lo que vaya surgiendo, y jerarquizar los hallazgos en cuanto a su telacidn con los datos del interrogatorio. Ai, si el enfermo consulta por habérsele constatado hipertensién vterial se buscaran soplos de arterias renales, cosa que no incluye el xamen de rutina, pero que en este caso no puede ser omitido. Si aparece una umoracién en el cuello con los caracteres de un gan- illo, se profundizara en el examen de todas las regiones ganglionares, |i percusién del esternén y el Traube. Si este enfermo tiene ademés varices, no se profundizard en su es- tuio dindole la correspondiente jerarquia al hallazgo de la masa gan- illonar que es el problema a dilucidar y no lo segundo, que no tiene relacién causal con ésta. examen debe cumplirse contemplando algunas premisas de im- portancia: aoe Comodidad para el médico y el paciente: con buena luz, am- biente templado, sin ruido ambiental, y el paciente desprovisto de la mayor parte de su vestimenta. + Debe ser sistematizado: sector por sector, para no omitir etapas que el desorden seguramente provoca. + La semiotecnia debe ser contemplada al maximo: buscar la per- feccién en las maniobras, para lo que se requiere entrenamiento y destreza. + Debe ser absolutamente objetivo en sus resultados; no deben forzarse positividades; en todo caso consignar un signo como “dudoso" a ser verificado en nuevos eximenes. + En lo posible cuantificar los hallazgos: consignar que una tumo- jin tiene 7 cm de didmetro; un soplo grado 3/6 de acuerdo a escalas conocidas, etc. Esto facilita el control de su evolucién. La sistematizacién del examen, esqueméticamente consiste en con- signar: 1. Impresién general del paciente: estado de conciencia, tempera tura corporal, estado de hidratacién y nutricién; y en general los signos mds salientes en la inspecci6n global. 2. Piel y mucosas. 3. Paniculo adiposo y faneras. 4, Bucofaringe. Cardiovascular y respiratorio 15 5. Cuello. 6. Linfoganglionar. 7. Sectores pleuropulmonar y térax. 8. Aparato cardiovascular: central y periférico, arterial y venoso. 9. Abdomen y fosas lumbares. 10.Sistema osteoarticular. 11.Sistema nervioso. En los proximos temas, se detallaré el examen de cada uno de estos sectores, Maries OE contuorh - Tos - DISNER ~ EX PECTORACION ~ HE MAPTISTS “Nona ~ Doar +oersica 16 Manual de Semiologia SEMIOLOGIA RESPIRATORIA ANAMNESIS Y EXAMEN FISICO Nombre Edad. Procedencia. Ocupaciési: importa para evocar afecciones broncopulmonares relacionadas con el ambiente laboral (enfermedades ocupacio- rales). Motivo de consult en general son; fiebre, dolor torécico, t6s, expectoracién, vémnica, hemoptisis, di Brcsce Enfermedad actual: importa establecer si es en forma brusca, 0 mas 0 menos répida, o dificil de establecer. Muchas enfermedades agudas integran el cuadro clinico més 0 me- ‘ios completo de entrada, otras veces éste se va integrando con el curso del tiempo, incluso una vez tratado puede adquirir tipos evolutivos diferentes por la aparicién de complicaciones 0 evoluciones atipicas 0 falta de respuesta a la terapéutica Muchas veces la historia ocurre por etapas, por ejemplo, una neu- mopatfa aguda que evoluciona a la supuracién pulmonar. Interesa siempre tener presente que un cuadro respiratorio puede sor la expresién de una enfermedad sistémica (enfermedad que com- promete varios aparatos simulténea o sucesivamente). Muchas enfermedades respiratorias tienen una intima relacién con loxfhabitgs (cabaquismo, alcoholismo) y con el nivel socio-econdmicoy! ‘A continuacién analizaremos los sfacoma’ mas frecuentes que mo- tivan la consulta. DNEA. DIFICUCTA potieven # DISNEA , RESPIRATORS Pas Se llama disnea a la dificultad.cespicaroria habitualmente amen ee le sensacién de falta de aise, ahogo 0 asfixia. Se relaciona con un au- mg jo respiratorio. Tiene un aspecto subjetivo y un aspecto objetivo, comprobable por el examinador. La polipnea (aumento de frecuencia y amplitud respiratorias), re- da normalmente con el ejercicio, estados de ansiedad y excita- 0 tiene cardcter desagradable. Cardiovascular y respiratorio is DUMER? EMINMAGIN DE A RAP + Rarsrewud M Capo La disnea resulta de la relacién entre los factores que estimulan la respiracién y las resistencias que se deben vencer en el acto de respirar. Los estados que producen hipoxia no se expresan fundamental- mente por disnea. La disnea expresa més los estados bajo respi- tatorio, AUMEW7O DET 50 PREM ENTRAR oat CANTIORD OG Mike OP CRM NADA, CONTROL NORMAL DE LA VENTILACION CONTROL NEURAL La estimulacién ritmica de la respiracién resulta de la interaccién entre 4reas que producen estimulacién, inhibidas mediante un mecanismo de retroalimentacién. Los estimulos nacidos en el Sistema Nervioso Central (SNC), lle- gan por los nervios a los misculos intercostales y diafragma, En el pulmén se originan reflejos que modifican la profundidad de la respiracién: receptores de estiramiento en vias, Hering-Breuer, receptores J yuxtacapilares, causan respiracién rapida y superfi- cial, de congestién o microembolias. receptores irtitativos de los bronquios. CONTROL QUIMICO @vimecerer. Mediante quimiorreceptores'centrales y periféricos. Los quimiorrecep- tores bulbares acttian estimulando, cuando aumenta la concentracién. de hidrogeniones. Los quimiorreceptores periféricos (adrticos y caroti- deos) son sensibles a PO, PCO, y pH. La hipoxia es un estimulo débil y cobra importancia frente a PO.; muy bajas (30 o 40 mmHg). La respiracién es estimulada a partir de los quimiorreceptores peri- féricost el aumento en la concentracién de H’, CO,, la caida del flujo sanguineo y la hipertermia. ACS DEST wr PAPER PMID Los estados que producen disnea, actuan por: + Aumento del estimulo para respirar: ejercicio, ansiedad, excita- cidn, acidosis, hipoxemia, enfermedades del SNC. Aumento de las resistencias para respirar: obstruceién als fuio, aéreo, disminucién de la distensibilidagl pulmonar (compliance) o dela pared toracica. =i 18 Manual de Semiologia (MED. AU Werte DE UW NEC IDAD DE Prine AURENO BUA RENTSTERNOA PALA Bel Disminucién de la capacidad para el esfuerzd} 1 romusculares. SEMIOTECNIA aparece sélo con el esfuerzo y calma Dignea de esfuerzo! Es aquella «live teposo. Se puede cuant figs segiin la magnitud del esfuerzo que Ia desencadena (grant&/iredianos 0 pequefios; como baifiarse 0 ventitse). Cuando se trata de definir la magnitud del esfuerzo que desenca- lena la disnea, debemos referirnos a esfuerzos que realiza el paciente en su medio, por ejemplo: cudntas cuadras debe caminar para tomar el ‘Omnibus, si debe subir cuestas en ese trayecto, tramos de escalera que subir sin detenerse, cudntas cuadras puede caminar sin detener= AG) i sdlo se desplaza dentro de su casa o en las inmediaciones, si se wulte disnea al bafiarse o vestirse. ‘Toda disnea tiene siempre un momento y una forma de inicio, ‘lone una forma:de progresar: lenta, cuando lo hace en muchos afios, como ocurre en algunas enfermedades respiratorias crénicas; mediana, @) pocos afos; répida, en semanas o meses. She eo @ ye ——siTos is cl movimiento reflejo 0 voluntario que consta de una fase inspira! {tla y aduccién de cuerdas vocales, seguida por una enérgica contrac elon de los miisculos abdominales ¢ intercostales espiratorios, generdn- «ove una gran presién intratordcica, seguida de una répida apertura de lw glotis que determina un fuerte flujo de aire. Constituye un mecani Ia presencia de par- t(ulas de gran tamaso. FISIOPATOLOGIA ORIGENES DEL REFLEJO DE LA TOS Laringe, traquea y bronquios. Faringe; cavum, senos paranasales. Pleura, mediasting? diafragma. EL reflejo es desencadenado por la presencia (que actiia de estimulo) ¢ un material extrafio en las vias aéreas (procedente del alvéolo, del exterior por aspiracién o producido en la via aétea). we. Cardiovascular y respiratorio 19 _ a canis BAR —Z_y awanonre MEUM eAiae |, Peawicat + Via aferente: neumogéstrico. + Centro bulbar. + Vias eferentes: a) laringeo-recurrente: cierre de glotis; b) fréni- cos ¢ intercostales, contraen diaftagma y otros miisculos respi: ratorios contra una glotis cerrada. seen, viet emg TIPOS DETOS PPO Dera “Gea Deurre en five agus densa vss carcinoma Toncégeno central, jrritacion por humios o insuficiencia ven- tricular, izquicrda. + Productiva.o con expectoracién. + Bitonal: combina tonos graves y ocurre en pardlisis de cuerda vocal, Cause + Afénica. SU CURA AAO + Ronea o perruna (origen lasingso). + Asociada a estridor (origen laringeo). + Emetizante: se sigue de yémitos) yo ene Owiwnrt Aislada o cn quintas (crisis). + Horatio: soilette matinal del bronquitico crénico. + Relacionada con algtin decibito en bronquiectasias o supura- ciones pulmonares. eyo crm Tos nocturna de la insufciencia ventricular izquierda DE wAw Relacionada con la deglucién: aspiracién por falla de lossme- canismos reflejos que ocluyen la via aérea durante Ta deglucion dob x Pen EChSN DE oaTORN Perse waeoren euro cumvaurs. EXPECTORACION 265 Es la secreci6n de origen broncopulmonar, expulsable con esfuerzo de tos. La secrecién nominalmente producida y evacuada por el barrido ciliar no genera tos y es deglutida. Muchos pacientes, sobre todo mujeres y nifios, no pueden o no sa- ben expulsar al exterior las secreciones provenientes del sector bronco- pulmonar, Fl otigen de la expectoriicién puede ser: sector canalicular (glindu- Jas de moco); sector alyealas: extrapulmonary en el caso menos frecuen- te de las supuraciones de transito (transito hepatobrénquico, empiema interlobar abierto al exterior a través de bronquios). 20 Manual de Semiologia | 4 expectoracién por si misma no hace el diagnéstico, pero cuando «|i considera asociada con otros sintomas y signos, permite aprox: \aciones diagnésticas. SEMI@TECNIA +0? | Os APES TOT Precisar el hggasio: por ¢). toilette matinal del bronquitico créni- coo nocturne y vinculada al deciibito; como en la insuficiencia cardiaca ty Definir su vinculacién con las posibles causas desencadenan- & tesshumos, presencia de polvos, pélenes de flores, olores, frio, { cjercicio. py speeqo pE CA ExPecTO RATT ; Observar el aspecto may : por ej.; cuando es espumosa j } se debe sospechar que se trate de saliva; cuando es espumosa q con tinte rosado uniforme y acompafiada de gran disnea es f pica de la trasudacién alveolar en el edema agudo de pulmén. Pg k Blanc adherents, bien formadas is a. Color ‘ amarillento, ‘illento verdoso: expectoracién purulenta. La i j asociacion de las caracteristicas de las dos anteriores: expectora- Con contenido de sangre: » 5 => Poets resentando gstrlas que 1a tifien parcialmente: expectoracién hematica, generalmente tiene un origen canalicular. Expectoracién uniformemente tefiida: se llama hemoptoica y en general tiene un origen més profundo (parénquima). + Expectoracién con s iiuales: aspecto de hollejos, HEMONMIA membrana’ hidaticas (0 como clara de huevo cocida). Expectoracién que presenta pequefias particulas.de calcio bron- colitiasis a partir de calcificaciones de lesiones parenquimatosas, que se abren en bronquios. ® Apreciar el volumen expulsadg: muy abundafte se presenta en supuraciones broncopulmonares, adquiriendo la denominacién de broncorrea El adenocarcinoma bronquiolo-alveolar produce grandes voliimenes (litros) de expectoracién fluida: = Apreciar el glog si es fétido, indica presencia de gérmenes/anae- robios en un proceso broncopulmonar. KR eer teasn Aes, Ustumen GSR. Hanan. Cardiovascular y respiratorio 21 INTERPRETACION EI significado y origen de la expectoracién se elabora en base a los caracteres macroscépicos y los hechos clinicos acompafantes (¢j. sin- drome en menos de un empiema, presencia de bilis). VOMICA egpulsién_brusca, durante la tos, deunve- ido, Puede acompafiarse de nauseas, de allf Se denomina vémica a la lumen importante de lf su nombre. TIPOS DE VOMICA + Masiva: con inundacién bronquiolo-alveolar y crisis asfictica. + Fraccionada: menos voluminosa y en episodios repetidos. ; _ NATURALEZA DEL LIQUIDO Deh, Bias, AL + Agua de roca, salada, con restos de membrana, Interpretacién: quiste hidético hialino. + Liquido con bilis, amargo, que se presenta en trénsitos hepato- bronquiales de quiste hidatico de la cara superior del higado, + Pus: en las supuraciones (abscesos) broncopulmonares 0 de otras localizaciones que Hegan a la luz bronquial. HEMOPTISIS Son oernornes PROVEN OTE be ARO BRA Es Ia expulsién por la boca de sangre que proviene del drbol reipira- torio. En general se origina por lesiones broncopulmonares. Puede deberse a dilataciones extremas de las venas bronquiales como ocurre en la estenosis mitral; raramente se debe a la fistulizacién en bronquio de un aneurisma aértico. La hemoptisis, cuando, es voluminosa, repercite en el paciente a través de dos mecanismos: uno, menos importante por anémia agtida (hipovolemia); otro, muy importante: la inundacién’broncoalveolar conasfixia, = = wenra — MEXT A 22 Manual de Semiologia SEMIOTECNIA liapulsidn de sangre por la boca, precedida por cosquilleo laringeo y lor fetrocsternal, tos seca, sensacién de asfixia, de color rojo claro y ‘eapumosa, seguida de expectoracién hemoptoica. umiF gt we new: “oe Se debe diferenciar de: epistaxis posteriores, sangtados de la boca, Nipofaringe, laringe y base de lengua. Cuando la sangre procede de la boca viene mezclada con saliva (homosialemesis). Cuadro 2.1. Diagnéstico diferencial de hemoptisis con hematemesis : Hemoptisis Hematemesis ovo trgeo yt vito Roja y espumosa - Oscura ‘Coagulacion lenta Coagulacién rapida veces ronal wolnas Rdloraa de trax arora Raclrala de tax normal sh srostnidaes de anemia | STi presente deste anes cea INTERPRETACION Grupos de casas: lesiones broncopulmonares; trastornos hemodiné- Inleos (mitral); trastornos de Ja.crasis. Cualquier enfermedad broncopulmonar puede cursat con hemop- (isis, Para una buena aproximacién diagnéstica se deben considerar ‘otros elementos clinicos y paraclinicos. Con esputo sélo de sangre, sin moco ni pus, sus causas més probables son el infarto de pulmén o el origen hemodindmico. + Coexistiendo sangre con expectoracién mucopurulenta, se debe pensar en bronquiectasia o neuropatia. Las causas més frecuentes’ comprenden: bronquitis, bronquiecta- sins, tuberculosis activa, céncer broncopulmonat. Un alto porcentaje, hasta un 50% para algunos autores, quedan sin lhapndstico etiopatogénico. Cardiovascular y respiratorio 23 Pur UR PARIETAL PALE wea, DOLOR TORACICO Las estructuras tordcicas capaces de producir dolor son aquellas inerva- das por el sistema nervioso de la vida de relacién. Las estructuras viscerales inervadas por el sistema neurovegetativo no duelen significativamente: bronquies, parénquima pulmdhar, pleu- za visceral Las structuras tordcicas dolorosag son la pleura parietil, inervada por el intercostal correspondiente y sectores de la propia pared. Los dolores tordcicos’ més frecuentes son: + Puntada de costado 0 puntada de lad, que es intenso, bastan- te Tocalizado, aumenta con los movimientos tespiratorios (tos, estornude, respiracién profunda), puede acompafarse de con- tractura de los masculos intercostales y traduce el compromiso dela pleura parietal por procesos autéctonos de la pleura 0 cor ticopleurales. + Dolor referido: habitualmente dolor abdominal, en procesos basales, que plantean confusién con cuadros abdominales. + Dolor tipo gravativo vago, no tan localizado, menos intenso, que calma con el dectibito lateral (apoyando el lado que due- le), traduce la presencia de un derrame importante y a menudo coexiste con un trastorno de la dindmica respiratoria (polipnea superficial, respiracién contenida cuando el dolor aumenta mu- cho con los movimientos respiratorios). + Dolor irradiado: el més tipico 10 constituye la braquialgia (cara interna de antebrazo y brazo) de los tumores del vértice con compromiso de las ramas inferiores del plexo braquial (C8 - DI). + Dolor a la palpacién del espacio intercostal, en ¢l caso de un . empiema. FIEBRE La fiebre se define como el ascenso de la temperatura corporal por encima de lo normal (36,5°C - 37°C én la boca, axila o ingle y de 37,5°C - 38°C rectal). . La temperatura corporal resulta del balance entre la termogénesis (produccién) y la termélisis (disipacién), 24° Manual de Semiologia prev h SEMIOTECNIA wavicae © uPNETY + Bscalofifo: va desde una sensacién de erizamiento cuténeo hasta un episodio intenso con temblor generalizado y castafietco de dientes (chucho solemne). * Asteniia, decaimiento, apatia. + Delirio, compromiso de la vigilia. + [Palidez, en la etapa de ascenso, enrojecimiento y aumento de la temperatura cutinea. + Sudoracién con piel célida (mecanismo de disipacién). + Taquicardia, con aumento de 10 - 15 latidos/minuto por cada grado; pulso amplio, relleno capilar rapido (hiperdinémico). + Polipfie. * Oliguria con orinas cargadas. Vipos de curva febril. Se acostuthbra a hablar de febricula cuando | temperatura axilar no sobtepasa 37,5°C - 38°C. Siempre debemos establecer: la forma de inicio: brusco, progresivo; 1 petiodo de estado: se mantiene con pequefias o grandes oscilaciones; Al femite por periodos variables y Iuego reaparece; la defervescenci puede terminar bruscamente (en crisis) o en forma lentamente pro- resiva (en isis), La curva febril que surge de la recoleccién de los datos anteriores puede ser: continua (ej. neumonia); intermitente o discontinua (¢).1 a jinchos, como en los procesos supurados). 1.a fiebre traduce generalmente la presenciade una infeccién, loca- Nvuda 0 gencralizada, mas 0 menos evidente; otras veces es expresién enfermedad tumoral o autoinmune. EXAMEN FISICO GENERAL. vier Conciencia: somnolencia, irritabilidad. + Temperatura, apregrice Fascies: congestiva en neumopatia aguda; ciandtica; abotagado por edema. Estado de nutticisd Hidrataci6n. dew Cardiovascular y respiratorio 25 RESPIRATORIO + Disnea (patron respiratorio). Frecuencia y ritmo de la respira- cién. Importa dejatlo bien establecido desde el primer examen para poder valorar cuantitativamente los cambios evolutivos. La frecuencia normal es 16 respiraciones por minuto.-Cuando au- menta la frecuencia se habla de polipnea o taquipnea. + Modificacién de los tiempos normales de cada respiracién. Cada ciclo respiratorio consta de tres fases, inspiratoria - ap- nea - espiratoria, de duracién similar cada una de ellas. Cuando aumenta la frecuencia respiratoria se tiende a acortar la fase ap- neica y se confunde con la espiratoria. Cuando estamos frente aun patrén obstructivo se prolonga la fase espiratoria y tiende a involucrar 0 confundirse con la fase apneica. Conclusién: el ritmo normal seria l- 1 - 19 ‘Cuando se pasa a un patrén obstructivo se inicia una espiracién més larga y se observa una respiracién tipo 1 - 3, 1 - 4,1 - 5, segiin la gravedad de la obstruccién. Por lo tanto, los patrones respiratorios b: Respiracién lenta y superficial: depresién del control respirato- rio; origen central. + Polipnea sin modificacién de la relacién inspiracién-espiracién. Con frecuencias superiores 2 18 0 20 por minuto; puede indicar enfermedad respiratoria restrictiva, sepsis, hemorragia masiva, acidosis metabélica, hipertensién pulmonar. + Patrén obstructivo: frecuencia respiratoria normal 0 poco mo- dificada, con modificacién de la relacién inspiracién y espira- cién por prolongacién de esta tiltima. * Combinacién de los dos anteriores. = Ortopnea. Trastorno ventilatorio que mejora con la posicién vertical. Disnea inspiratoria! Dificultad para la entrada del aire (obs- sruccién alta-laringe), se acompafia de tiraje supraesternal. OTROS RITMOS RESPIRATORIOS OBSERVABLES + Tipo Biot. Respiracién corta ¢ irregular con pausas apneicas; expresa suftimiento del centro respiratorio. Cheyne-Stokes, Ciclos respiratorios con amplitud y frecuencia icos serian: 26 Manual de Semiologia crecientes, luego decrecientes, hasta culminar en una pausa ap- neica, Cada ciclo dura de 20 segundos a un minuto. Se debe al siguiente mecanismo: inhibicién de la excitabilidad del control respiratorio seguido por acumulacién de CO,, que produce una hiperestimulacién, hiperventilacién y nueva inhibicién del cen- 10 respiratorio. + -Kussmaul. Respiracién de tipo profunda y lenta, con pausas, observable en las acidosis metabélicas (diabetes, uremia). Cuando se consideran los diferentes sindromes y casos particulares se dlestacarén las peculiaridades de cada tipo de disnea en cuanto a \nwtalacién, evolutividad y respuesta al tratamiento. + Signos de insuficiencia respiratoria, con aumento del trabajo respiratorio y de fatiga de los muisculos respiratorios. + Uso de los misculos respiratorios accesorios de la respiracién, con tifajealto (supraclavicular y supraesternal) y/B86 © inter- costal. * Depresién inspiratoria de la pared abdominal (movimient6 paradojal), indicadora de fatiga de los miisculos respiratorios (comportamiento pasivo del diafragma con ascenso inspiratorio del mismo). ent a estos signos es inminente la utilizacién de la Asistencia Nespiraroria Mecénica. De acuerdo al cuadro anterior, se puede observar la gran importan- ‘la que tienen las manifestaciones del sistema nervioso, hecho explica- ule si recordamos la gran dependencia metabélica inmediata que tiene |i neurona con respecto al oxigeno y la glucosa. Por otro lado, se debe recordar que la hipercapnia tiene poderosa jcelén vasodilatadora con consecuencias destacables: la hipertensién widocraneana (cefalea, lecargia, confusién, edema de papila), y las ma- ilestaciones periféricas vasculares. ‘ Un comentario particular merece la cianosis: es la coloracién azul- Vlolicea de piel, mucosas y lecho subungueal, consecuencia del au- mento de la concentracién de hemoglobina reducida en sangre capilar por encima de 5 g/100 ml. FI aumento de la concentracién de hemoglobina reducida pue- ile tesultar de un trastorno central (en la hematosis 0 cortocircuito echa-izquierda), o de un trastorno periférico, por enlentecimiento circulatorio con una mayor extraccién de oxigeno. Cardiovascular y respiratorio 2 La facilidad para apreciar la cianosis depende del estado de la circu- lacién capilar y de la concentracién de hemoglobina en sangte (anemia dificulea, poliglobulia facilita). La presencia de cianosis es un signo muy fiel de hipoxemia, pero su ausencia no la descarta. Por lo tanto, la presencia de cianosis puede ser un signo muy tardio de insuficiencia respiratoria. La buisqueda de la cianosis se debe realizar con luz adecuada. + Cianosis central: 6 universal (piel, mucosas, lecho subungueal), de color azul y coincide con piel de extremidades caliente. + Cianosis periféricat piel azul, fria, hiimeda y livida. Puede ser permanente o paroxistica; como en el fenémeno de Raynaud. Se debe tener presente que pueden coexistir cianosis central y pe- riffrica. Las interpretaciones de la cianosis pueden ser las siguientes: + Cianosis central. Enfermedad pulmonar con hiperventilacién o alteracién en la relacién ventilacién-perfusion. También pue- de verse en cortocircuitos intracardiacos de derecha a izquierda (cardiopatia congénita). + Cianosis periférica, Trastorno de la microcirculacién con &nileniy técimiiehito citculacorioty aumento de la extraccién de oxigeno Tabla 2.1. Hallazgos de hipoxemia, hipercapnia y acidemia Hipoxemia| Hipercapnia/acidemia Confusion mental Confusion Cambios de personalidad Cefaleas sintomas Inquietud Disnea Palpitaciones ‘Angor Edema de pulmén : Taquipnea Taquicardiarritmias Convulsiones Hipertension arterial con aera signos | _—hhinoxia eve. Hipotension cuando es grave ‘Tembior Insuficiencia cardiaca Diaforesis aaa Core, aT, IDOE | 28 Manual de Semiologia Cuando no aparecé una causa clara para una cianosis, se deben ‘ener enycuenta la metahemoglobinemia y la sulfahemoglobinemia. INSPECCION ESTATICA DEL TORAX © Pick ulceraciones, fistulas, cicatrices. © Celular: mésculos y mamas. lular: presente, ausente o exagerado. Edema circulacién colateral. Miisculos atréficos (supraclaviculares en caquexia). Ginccomastia en el hombre. CONFORMACION DEL TORAX |: vari pay Normal: varla con la edad. “SRT, lactante: cilindrico. igera convexidad posterior de la columna; diémetro adulto: antero-posterior es 3/4 del transverso; ingulo epigistrico recto. ® longilineo: més aplastado en sentido antero-posterior; Angulo cpigistrico agudo. ® brevilineo © picnico: mayor diémetro antero-posterior; costillas mis horizontalizadas; angulo epigistrico obtuso. + Patoldgico: © Raquitic cia del esternén; rosario costal; cincha de Harrison (depresion entre 4 y 7" -costillas). ® Enfisematosd (remodelado): por insuflacién pulmonar. Au- mento del diémetro antero-posterior; posicién inspiratoria con costillas horizontales; ¢sternén proyectado hacia! adelante; au- mento de la convexidad:posterion:dela-columina; aspecto en tonel. ® Piriforme: prominencia acentuada del sector superior con estre- chamiento cuando desciende; es und variedad del enfisematoso. "© Térax en quilla: esternén prominente. ® ‘Torax infundibuliforme o en zapatero: depresién del sector in- ferior del esternén. BBOVEDRA a enTe * Asimétrico; por: ap NEimeTRiA —— Rereacaty, = Abovedamientos (cj. grandes derrames). Espacios intercostales abiertos; costillas horizontalizadas; diaftagma descendidos_eje visceral en cuello, rechazado. " Retracciones (¢j. atelectasia, paquipleuritis). Disminuyen los wumento del didmetro antero-posterior; prominen- Cardiovascular y respiratorio 29 didmetros; espacios inttercostales GetradBs; hombro descendido; Ja columna queda céncava; eje visceral en cuello atraido. Alteraciones de la columna (asimetrfas externas). Convexidad posterior: cifosis. Concavidad posterior: lordosis. Inclinaciones laterales: escoliosis. Combinaciones: cifoescoliosis. Deformaciones localizadas. Los mas importantes: tumores. exrmonie NSRECCION DINAMICA Se debe observar la expansién del térax durante la respiracién normal y profunda. Expansién siaperior por: escalenos y esternocleidomastoideos. Expansién lateral y A-P: escalenos, pectorales y dorsales. Expansién inferior: diafragma. TIPOS RESPIRATORIOS Costal superior, més frecuente en la mujer. ‘Téracoabdominal, con més accién del diafragma, més comin en el hombre. TIRAJE ‘Normalmente hay cierta retraccién de los espacios intercostales bajos. Cuando hay un obstéculo a la entrada del aire se exagera esta retrac- cién y se extiende a hueco supraesternal y fosas supraclaviculares. PALPACION ESTATICA Piel, celular subcutdneo, miisculos, huesos: buscar tumoracio- nes, etc. + Trdquea y choque de purita (detectan desviacién mediastinal). Zonas vecinas: huecos supraclaviculares. Espacios intercostales (simetrfa 0 no) dolor, etc. Vibractones voces Grepitacion por enfiscma subcutaneo. Elasticidad; capacidad de recuperar su forma cuando se la mo- difica, se explora comprimiendo la’parte més inferior del térax en sentido antero-posterior y lateral. 30 Manual de Semiologia PALPACION DINAMICA | Se busca colocando las manos planas sobre la pared tordcica, delante y detrds simulténeamente, y en ambos hemitérax en tercio superior, medio y porcién inferior. Semiotecnia: el observador se coloca detrés del paciente: ambos puilgares se apoyan sobre la apéfisis espinosa de la 7° cervical, y las palmas se colocan sobre trapecios y claviculas. Ambos pulga- res se ubican préximos a la columna, y las palmas abarcando las bases de los hemitérax. En la cara anterior, ambas manos se ubican paralelas al esternén y con los dedos hacia la cabeza. Incursién diafragmética: ambas manos se ubican sobre la por- cién alta del abdomen, paralelas a la linea media, comparando ambos diafragmas. Vibraciones. Percepcién tactil de las vibraciones que se produ- en el drbol traqueobrénquico en el momento de la fona- cidn. Tambign pueden ocurtir por la tos o la respiracién. EI tinico frémito fisiolégico es el de la voz. El t6rax normal, a través de su via canalicular y parénquima, amplifica las vibraciones laringeas. Los ptocesos pleurales, las obstrucciones bronquiales o el engro- fainlento de la pared y el aumeneo dere pulmonar, disminuyen las Los procesos que densifican 4, facilitando la propaga- avés de la via aérea, aume vibraciones: recnia: se aplica la mano suavemente y en completo con- jwcto con fa pared, sector por sector, comparando regiones simétricas; ‘undo se quieren explorar pequefias dreas se puede apoyar el borde wuibital de la palma de la mano. Se hace repetir la palabra treinta y tres, 6'la palabra uno segin el siinbte de voz del paciente. Vibraciones normales son mds intensas a derecha que a izquierda, Wil Intensas adelante que atrés, en la regién interescapular que en el veto de la pared posterior. Vibraciones patolégicas y su interpretacién. Las. vibtaciones auméhtan por: condensaciones! parenquima? tosas a bronquio permeable, grandes cavidades periféricas con ST BP Cardiovascular y respiratorio 31 32 bronquio permeable, bronquiectasias con densification paren- quimatosa circundante) Las vibraciones disminuygh por: alteracién de las cuerdas, 66S, ETRE permanence o cransivoria por ecrecioner icién de Hquido:o’aire®(derrame 0 neumotérax), éfifi Traduccién eéctil del roce pleural: ¢s localizado y ritmado con los movimientos respiratorios; se acompafia de dolor pleural. Percusién: Define a la maniobra que ejecutada con los dedos del observador trata de despertar sonidos y que interpretados informaran sobre contenido de aire, liquido o sélidos. La modificacién o no de dichos sonidos, unido a los otros signos de la exploracién, nos permitirin elaborar sindromes fisicos. Semiotecnia: percusién directa mediante el pulpejo de los 4 til- timos dedos, que golpean las paredes merced a un movimiento de extensién-flexién ejecutado sobre la articulacién radiocarpia- na. Percusién indirecta: utiliza un dedo (medio de la mano menos habil), pleximetro, sobre el que golpea el medio de la mano hé- bil. El lugar del golpe es por detrds de la una. El dedo que golpea esta en semiflexién y se ve impulsado por un movimiento répi- do de flexién de la articulacién radiocarpiana, que debe perma- necer lo mas flécida posible. Luego del golpe se debe levantar el dedo que golpea para percibir Ia audicién del sonido generado. El dedo pleximetro se coloca sobre los espacios intercostales, es decir paralelo a las costllas. Para la percusin de vértices 0 de pequeiias dreas, se coloca el pulpejo del dedo pleximetro merced ala flexién de la interfakingica proximal, que queda a 90°. Se percute sobre el sector distal de la primera falange. Interpretacién: cl sonido normal que se genera es semejante a la percusién de un tambor cubierto por un pafo. En los diferentes sectores del térax ocurren variaciones de acuer- do con la presencia de grandes miisculos (regién supraespinosa) o de visceras (area cardiaca). En el hemit6rax izquierdo, porcién baja y anterior, limitado por debajo por el reborde costal, afuuera por el bazo y adentto por el Iobulo izquierdo del higado, existe una zona timpénica (espacio de Traubée) que traduce la presencia de la cémara gistricas Manual de Semiologia El limite inferior de la sonoridad tordcica se halla: 6° espacio en la linea medio claviculat. 8° espacio en la linea axilar media. 10° espacio en Ia linea escapular: Ith la inspiracién profunda este limite desciende 3 0 4 cm. A lnquierda este limite esta ubicado unos 2 cm por debajo de la evecha, SONIDOS PATOLOGICOS. }j} SU INTERPRETACION x. Matidez: define la disminucién de la sonoridad normal. Tiene ih dos grados: submatidez (disminucién relativa de la sonoridad) 4 o matidez propiamente dicha, CO MDEMINASC > Expres icion _ PRLEN Gn Tenis Interesa establecer su forma y limites. Cuando es por condensa- cién de un lébulo o segmento, reproduce su forma. Cuando es por détrame libre y tiene volumen suficiente asciende en la axila (curva de Damoisseaui) #uelve' tate ala’ columna; genera una pequefta matidez contralateral préxima a la columna (tridngulo de Grocco) y delimita un angulo homolateral con la columna Angulo de Garland. Con los cambios de posicién se desplaza el limite superior. Cuando los derrames se tabican aparecen como matidez locali- zada que no dibuja segmento o lébulo. ‘Cuando la matidez’es por sustitucién de parénquima no se su- perpone su forma y limites con las de un segmento o lébulo. + Hipers j.sonido claro, intenso y més prolongado. Au- mento del aire intratorécico como ch enfisema o neumorsrax, por encima de Tos derrames. ‘Timpanigmo; més resonancia, Expresa aire a tensién. Resonancia anforo-metdlica! cardcter metilico, se observa en lades de paredes lisas, mayores de 5 cm, proximas a la pa~ Cardiovascular y respiratorio 33 AUSCULTACION ‘Tiene por fin percibir los ruidos normales y patolégicos que se genetan durante la respiracién. Se puede realizar en forma inmediata aplicando el ofdo con la in- terposicién de sélo un fino pafio, o mediante estetoscopio. La primera forma no modifica los sonidos, la segunda los amplifica y les provoca alguna modificacién. LUTD CC OQ BE ruido respiratorio normal tiene dos componente: el ruido Jaringeo que se genera cuando la columna de aire atra- viesa la laringe (estrechez relativa), tiene cardcter de soplo y se va agotando en su transcurrir hacia la periferia. el murmullg alygolo-vesicular, que se genera cuando el aire atra- viesa la zona estrecha bronquiolo-alveolar, es independiente del anterior, tiene cardcter de murmullo, I. La respiraci f combina ambos caracteres, y se aus- culta normalmente en los sitios de proyeccién de los grandes bron- quios; subclavicular, interescapular y por debajo del manubrio esternal. De los tiempos respiratorios normales, la espiracién dura el doble que la inspiracién con una relacién 2/1. SEMIOTECNIA Inmediata. Se aplicaré el oido directamente sobre la pared del t6rax, tiene la ventaja de que percibe los sonidos tal cual son. Desventajas: requiere una posicién cémoda del examinador, si- lencio en el ambiente y se dificulta en algunas zonas (¢j. axilas). Mediata, Con estetoscopio, es mas cémoda para el examina- dor, se amplifican los sonidos. Desventajas: se modifica algo el timbre y el tono de los sonidos y muchas veces hace necesario la combinacién de las dos formas de auscultar. Siempre se debe comenzar por el lado presuntamente sano. Debe ser sistematica. Debe hacerse comparando ambos hemitérax. Se buscarn los siguientes datos: 1) caracteres de los ruidos inspi- ratorios y espiratorios; 2) ruidos sobreagregados; 3) auscultacién de la von y de la tos. M Manual de Semiologia MODIFICACIONES DE LOS RUIDOS NORMALES, APARICION DE OTROS RUIDOS Y SU SIGNIFICACION ‘A) MODIFICACIONES DEL MURMULLO ALVEOLO- VESICULAR (MAV) Z\ QUAY cde modificarse en: intensidad, ritmo, tono y timbre. Intensidad. Aumentada: en el nifio y en la hiperventilacién; Disminuido: disminucién de los voliimenes intercambiados (dolos, veee, depresién respirator, enfsema); Abolido:obs- tq © aneumatosis, Ritmo. Se modifican los tiempos normales, espiracién prolon- ada en las fia via (enfise- ma, broncoespasmo). Tono, Respiracién soplante en dreas vecinas o condensaciones. Timbre. Seco o rudo en las esclerosis pulmonares. B) MODIFICACIONES DEL SOPLO- LARINGO TRAQUEAL. Los soplos resultan de una n_del ruido laringo-tra- quical normal como ia de densifi ares, que al impédir su difusién excéntrica facilitan la llegada del mismo a |i pared torécica. Es condicién indispensable para su percepcidn Que los bronquios permanezcan permeables. PUiD9 Latin wes — Soqwo be Soplo tubario? traduce condensacién parenquimatosa a bronquio permeable (neumonia, infarto de pulmén); es intenso, rudo, de tono cfevado, de los dos tiempos respiratorios. Es similar alo que se ausculta al aplicar el estetgscopio en la regién subglética. Soplo pleural: es la modificacién del soplo tubario por una capa liquida situada entre el ofdo y la condensacién. Es un soplo poco in- tenso, velado, lejano, sélo audible en la espiracién 0 por lo menos més marcado en la espiracién (soplo en “e”). Es més comuin en los derrames scrofibrinosos 0 serosos de mediano volumen, y se percibe en el limite superior de los mismos. Soplo cavitario o'cavernos6: resulta de la Tmodificacién de un so- patibwie poruna cavidad-a contenido aéreo, rodeada de parénqui- ma condensado y no muy alejado de la pared. También se produce en cl lugar de proyeccién de una traqueo-escoliosis (seudocavitario). Cardiovascular y respiratorio 35 asma (sibilancias). s

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