UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DEL

ESTADO DE QUINTANA ROO

HISTORIA CLINICA

FICHA DE IDENTIFICACIÓN

NOMBRE: I. M. M. B.
EDAD: 48 AÑOS
FECHA NACIMIENTO: 8 ENERO 1975
SEXO: FEMENINO
ESTADO CIVIL: SOLTERA
ESCOLARIDAD: LICENCIATURA
OCUPACION: ADMINISTRATIVA
ORIGEN: YUCATAN
ANTECEDENTES HEREDO-FAMILIARES

ABUELOS PATERNOS: DIABETES HIPERTENSIÓN

ABUELOS MATERNOS: DIABETESHIPERTENSIÓN
MADRE: DIABETES HIPERTENSIÓN
PADRE: CONVULSIONES, HEMOFILIA
HERMANOS: 4 HERMANOS, SINDROME METABOLICAS
HIJOS: 1 ALERGIA
ANTECEDENTES NO PATOLOGICOS

VACUNAS: CARTILLA COMPLETA, COVID 2 DOSIS MARCA CANSINO, PFYSER

HIGIENE: BAÑO 3 VEZ AL DIA CON CAMBIO DE ROPA COMPLETO, CEPILLADO DENTAL 2 VEZ AL DIA,CON HILO DETNAL
ALIMENTACIÓN: ALIMENACIÓN REGULAR, CARNE RES 1 VES/MES, POLLO 3/7, PUERCO 2-3/7, FRUTAS Y VERDURAS
26/7, LECHE DESLACTOSADA 2/7, REFRESCO 1/7, AGUA 0.5-1 LITRO AL DIA.
ALCOHOL: CASUAL, SIN LLEGAR A LA EMBRIAGUEZ
TABACO: NEGADO
DROGAS:NEGADO
VIVIENDA: HECHA DE MATERIAL, CUENTA CON TODOS LOS SERVICIOS BASICOS
ANTECEDENTES PATOLOGICOS

ENFERMEDADES CRONICO-DEGENERATIVAS: HIPERTENSIÓN SIN TRATAMIENTO

CIRUGIAS: CESAREA, HISTERECTOMIA SEC MIOMAS
FRACTURAS: LUXACIÓN
HOSPITALIZACIONES: POR CIRUGIA
TRANSFUSIONES: NEGADO
ALERGIAS: TABANO
TIPO DE SANGRE: O POSITIVO
ANTECEDENTES GINECO-OBSTETRICOS

MENCARCA: 11 AÑOS
CICLO MENSTRUAL: NA
FUM: 2 AÑOS
ANTICONCEPTIVOS: NEGADO
GESTAS: 1 PARTOS: 0 CESAREAS: 1 ABORTOS:0

PADECIMIENTO ACTUAL
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ACUDE PACIENTE POR REFERIR DOLOR DE CABEZA DE MODERADA INTENSIDA, BIPARIETAL, Y SENSACIÓN SE FATIGA
CONSTANTE , AL INTERROGATORIO REFIERE CONSTANTES VISITAS AL BAÑO POR LA NOCHE PARA ORINAR, MUCHA
SED Y HAMBRE., PERDIDA DE PESO DE APROXIMADAMENTE 10 KILOS EN LOS ULTIMOS 2 MESES
EXPLORACIÓN FÍSICA

SIGNOS VITALES
TEMPERATURA: 36.5°C
PRESION ARTERIAL: 150/100 MMHG
FRECUENCIAS CARDIACA: 82 LPTM
FRECUENCIA RESPIRATORIA: 18 RPM
PESO: 70.6 KG
TALLA: 1.56 MTRS
IMC: 29 (SOBREPESO)

EXPLORACIÓN:
PACIENTE EN BUEN ESTADO GENERAL, CRANEO NORMOCEFALO, ADECUADA COLORACIÓN E HIDRATACIÓN DE
TEGUMENTOS, NEUROLOGICAMENTE INTEGRA, ALERTA, ORIENTADA, CARA SIMETRICA, PUPILAS ISOCORICAS
NORMOREATIVAS, REFLEJO FOTOMOTOR PRESENTE, OIDOS NORMOINSERTOS, SIMETRICOS, NARINAS PERMEABLES,
CUELLO CILINDRICO, CORTO, SIN INGURGITACIÓN YUGULAR, TIROIDES DE TAMAÑO NORMAL, TÓRAX SIMETRICO,
ADECUADA AMPLEXIÓN Y AMPLEXACIÓN, RUIDOS PULMONARES PRESENTES, SIN AGREGADOS PATOLOGICOS,
LATIDO CARDIACO DE BUEN TONO E INTENSIDAD, SIN SOPLOS, ABDOMEN GLOBOSO A EXPENSAS DE PANICULO
ADIPOSO, PERISTALSIS PRESENTE, SIN DOLOR A LA PALPACIÓN, GENITALES DE ACUERDO A EDAD Y SEXO,
EXTREMIDADES INTEGRAS, FUNCIONALES, FUERZA MUSCULAR CONSERVADA, PULSOS SIMETRICOS PALPABLES,
LLENADO CAPILAR INMEDIATO, ANEXOS NORMALES.
LABORATORIOS Y GABINETES

GLUCOSA CAPILAR: (12/01/23) 296 MG/DL

18/01/23: QUIMICA SANGUINEA. GLU 336 UREA 31.6 NITROGEN 14.8 CREAT 0.7 ACID URICO 4.3 ELECTROLITOS
SERICOS. NA 138.6 K 4.10 CL 104.1 P 3.7 MG 1.9 CA 9.2 PERFIL LIPIDOS. COLESTEROL 189.2 TRIGLIC 98 HDL 51 LDL 144
VLDL 19.5 TIEMPOS DE CUAGULACIÓN. TP 9.9 TTP 23.9 INR 0.67 EXAMEN GENERAL DE ORINA. COLO AMARILLO,
ASPECTO CLARO, PH 5 DENSIDAD 1.022 LEUC NEG NITRITOS NEG PROTEIN NEG GLUC NORMAL BILIRRUBINA NEG
ERITROCITOS NEG MICROSCOPICO. CEL EPITEL ESCASAS LEU 2 A 3 XC BACTERIAS ESCASAS
DIAGNOSTICOS
 HIPERTENSIÓN ARTETIAL GRADO 1
 SOBREPESO
 DIABETES MELLITUS TIPO 2
TRATAMIENTO NO FARMACOLOGICO
BASADO EN LAS GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA SE RECOMIENDA CAMBIOS EN LA ALIMENTACIÓN Y ESTILO DE VIDA, SE
RECOMIENDA UNA DIETA HIPOCALORICA E HIPOSIDCA DE 1200-1500 CALORIAS AL DIA Y LA IMPLEMENTACIÓN DE LA
DIETA DASH, AL IGUAL QUE INICIAR ACTIVIDAD FÍSICA DE MODERADA INTENSIDAD CON EJERCICIOS AEROBICOS, DE
IGUAL MANERA SE REALIZA SEGUIMIENTO PERIODICO PARA MONITOREO DE LA PRESIÓN ARTERIAL
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
SE LLEVO A CABO UN MONITOREO AMBULATORIO EN CASA POR UNA SEMANA, ENCONTRANDOSE CIFRAS DE
PRESIÓN ARTERIAN SISTOLICA ENTRE 130-150 MMHG Y DIASTILICA ENTRE 85-105 MMHG, DE ACUERDO CON LAS
GUIAS SE RECOMIENDA UN SEGUMIENTO PERIODICO Y MODIFICACIONES DEL ESTILO DE VIDA, POR LO QUE NO SE
REQUIERE INICIAR ANTIHIOPERTENSIVO DE MOMENTO, SIN EMBARGO POR LA PRESENCIA DE GLUCOSA ELEVEDADA
SE INICIO MANEJO CON METFORMINA 850 CADA 12 HORAS, CON AJUSTES PERIODICOS CADA MES HASTA LOGRAR
UN CONTROL DE LA GLUCOSA, ACTUALMENTE SE MANTIENE A DOSI DE METFORMINA 850 C/8HORAS Y
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GLIBENCLAMIDA 5 MG CADA 24 HORAS PREVIO A LOS ALIMENTOS, DEMOSTRADO UN BUEN CONTROL (122 MG/DL
EN AYUNO). CON LA DESAPARICION COMPLETA DE LOS SINTOMAS ANTES MENCIONADOS
CONCLUSIÓN
BASADO EN ESTE CASO SE PUDO OBSERVAR QUE GRAN PARTE DE LA POBLACIÓN NO ACUDE A CONTROL RUTINARIO
PARA DESCARTAR PRESENCIA DE ENFERMEDADES CRÓNICAS, UN TENIENDO ANTECEDENTES FAMILIARES DE
IMPORTANCIA, SINO HASTA EL GRADO DE PRESENTAR ALGUNA MOLESTIA DEBIDO AL DESCONTROL DE LA MISMA
ENFERMEDAD, POR LO QUE ES IMPORTANTE INSISTIR EN REALIZARSE CHEQUEOS PERIODICOS CADA 6 MESES PARA
PREVENIR ESTOS CASO Y EVITAR UNA COMPLICACIÓN A FUTURO. ADEMAS, MUCHAS PERSONAS NO CUENTAN CON
SEGURO MÉDICO, SIENDO EL CASO DE ESTA PACIENTE, LO CUAL LE IMPIDE AUN MAS RECIBIR UN TRATAMIENTO
OPORTUNO Y UN SEGUIMIENTO ADECUADO.
JUSTTY BLADIMIR MALDONADO MANZANILLA
MÉDICO PASANTE DEL SERVICIO SOCIAL