Tipo de Documento de Identidad

D.N.I. C.E Otro X Especificar

),&+$Ò1,&$'(0$75Ë&8/$ 1ƒ
&yGLJRGHO(VWXGLDQWH

OD,QVWLWXFLyQ
modular de la

generado por
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0LQLVWHULRGH(GXFDFLyQ

0DWUtFXOD

Educativa
Educativa
$xRGH

&yGLJR
ingreso

LQJUHVy
donde

1ƒGH

Flag
1. Datos Generales del Estudiante
1.1 Datos Personales
Nacimiento
Apellido Paterno Apellido Materno Nombres Sexo Estado Civi(1) Registrado(2) 1 3 1 0 9 7 3 0 2 0 0 0 7 8
5HJLVWUDUVyOR1ƒGH'1,(OFyGLJRGHO(VWXGLDQWHVHDQRWDUi
LLONA CHAMICHUME DAYELI PAOLA H M X SOLTERO 6t No X ~QLFDPHQWHHQFDVRGHTXHHOHVWXGLDQWHQRWHQJD'1,(VWHQ~PHURVHUi
HO~QLFRTXHXWLOL]DUiGXUDQWHVXSHUPDQHQFLDHQHO6LVWHPD(GXFDWLYR
Fecha de Nacimiento 'tD Mes $xR Lengua Materna CASTELLANO 1.1.1 Desarrollo del Estudiante (Obligatorio para nivel inicial)
08 09 2009
Nacimiento Aspecto Actividad Edad
Lugar de nacimiento: Segunda Lengua NINGUNO Normal &HViUHD /HYDQWyODFDEH]D
Con complicaciones 6HVHQWy
3DtV 3(5Ò 5HOLJLyQ
Observaciones *DWHy
Departamento PIURA 1~PHURGHKHUPDQRV Lugar que ocupa Psicomotriz
6HSDUy
Provincia PIURA Tipo de Discapacidad(3) DI DA DV DM SC OT &DPLQy
&RQWUROyVXHVItQWHUHV
Distrito PIURA Certif. de discapacidad * Tiene: No tiene: X +DEOyODVSULPHUDVSDODEUDV
Lenguaje
+DEOyFRQIOXLGH]
1.1.2 Controles de Salud del Estudiante 1.1.3 Estado de salud del Estudiante.
Control de Peso - Talla Otros controles Enfermedades sufridas Vacunas Alergias
Fecha Peso Talla Observaciones Fecha Tipo de Resultado Edad Vacuna
Edad
'tD Mes $xR 'tD Mes $xR Control Enfermedad aprox.
aprox.

([SHULHQFLDV7UDXPiWLFDV

Tipo de sangre
1.2 Datos del domicilio del Estudiante 1.3 Datos de los padres
$xR 'LUHFFLyQ Lugar Departamento Provincia Distrito 7HOpIRQR Datos Padre Madre
AA.HH QUINTA JULIA MZ.I LOTE 17 Apellido Paterno LLONA CHAMICHUME
2014 PIURA PIURA PIURA PIURA
Apellido Materno CULQUICONDOR EYZAGUIRRE
Nombres DANIEL ALFREDO ELENA PAOLA
Vive Si X No Si X No
Fecha de 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR
Nacimiento 15 04 1970 05 11 1988
Grado de Instruccion SECUNDARIA COMPLETA SECUNDARIA COMPLETA

2FXSDFLyQ
Vive con el Estudiante Si No X Si X No
5HOLJLyQ CRISTIANA - CATOLICA CRISTIANA - CATOLICA
'DWRVGHODVLWXDFLyQODERUDOGHORVHVWXGLDQWHVTXHWUDEDMDQ
$xR Edad 'HVFULSFLyQGHODDFWLYLGDGODERUDO Horas Semanales $xR Edad 'HVFULSFLyQGHODDFWLYLGDGODERUDO Horas Semanales
OB EM TI E/O TF TH Especificar de trabajo OB EM TI E/O TF TH Especificar de trabajo

(1) S: Soltero, C: Casado, V: Viudo, D: Divorciado, Cv: Conviviente (3) Tipo de Discapacidad: (DI) Discapacidad Intelectual, (DA) Discapacidad Auditiva, (DV) Discapacidad Visual, (DM) Discapacidad
(2) (Si) si cuenta con partida de nacimiento; (No) no ha sido inscrito en el registro civil. Motora, (SC)Sordoceguera (OT) Otra.
(4) (OB)Obrero, (EM)Empleado, (TI)Trabaj.Independiente, (E/O)Empleador, (TF) Trabaj. Fam. No Remunerado, (TH)Trabaj. Del Hogar *&HUWLILFDGRGH'LVFDSDFLGDGHPLWLGRSRUODDXWRULGDGFRPSHWHQWH'DWRYiOLGRVyORSDUDILQHVHVWDGtVWLFRVQRREOLJDWRULRSDUDPDWUtFXOD
 2. Datos de la Escolaridad del Estudiante
0DWUtFXOD
'DWRV$xRV 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2020 2021 2022 20____ 20____ 20____ 20____
1RPEUHGHOD,QVWLWXFLyQ(GXFDWLYD BELEN BELEN BELEN EL TRIUNFO FEDERICO VILLARREAL FEDERICO VILLARREAL FEDERICO VILLARREAL FEDERICO VILLARREAL PROYECTO WINNERS PROYECTO WINNERS PROYECTO WINNERS

&yGLJR0RGXODU 1 0 9 7 3 0 2 1 0 9 7 3 0 2 1 0 9 7 3 0 2 1 4 0 0 4 7 2 1 5 5 3 0 9 8 1 5 5 3 0 9 8 1 5 5 3 0 9 8 1 5 5 3 0 9 8 1 7 8 7 1 0 0 1 7 8 7 1 0 0 1 7 8 7 1 1 8
Departamento PIURA PIURA PIURA PIURA PIURA PIURA PIURA PIURA PIURA PIURA PIURA

Provincia PIURA PIURA PIURA PIURA PIURA PIURA PIURA PIURA PIURA PIURA PIURA

Distrito PIURA PIURA PIURA CASTILLA PIURA PIURA PIURA PIURA PIURA PIURA PIURA
,QVWDQFLDGH*HVWLyQ(GXFDWLYD UGEL PIURA UGEL PIURA UGEL PIURA UGEL PIURA UGEL PIURA UGEL PIURA UGEL PIURA UGEL PIURA UGEL PIURA UGEL PIURA UGEL PIURA
Descentralizada
,1,&,$/-$5'Ë1 ,1,&,$/-$5'Ë1 ,1,&,$/-$5'Ë1 SECUNDARIA
Nivel PRIMARIA PRIMARIA PRIMARIA PRIMARIA PRIMARIA PRIMARIA PRIMARIA

Modalidad (1) EBR EBR EBR EBR EBR EBR EBR EBR EBR EBR EBR

3URJUDPD6yOR(%$
&LFOR6yOR(%$
Forma (4) ESCOLARIZADO ESCOLARIZADO ESCOLARIZADO ESCOLARIZADO ESCOLARIZADO ESCOLARIZADO ESCOLARIZADO ESCOLARIZADO ESCOLARIZADO ESCOLARIZADO ESCOLARIZADO

Grado *5832$f26 *5832$f26 *5832$f26 PRIMERO SEGUNDO TERCERO CUARTO QUINTO QUINTO SEXTO PRIMERO
6HFFLyQ B A B B A A A A QUINTO GRADO UNICA A
Turno (5) 0$f$1$ 0$f$1$ 0$f$1$ 0$f$1$ 0$f$1$ 0$f$1$ 0$f$1$ 0$f$1$ 0$f$1$ 0$f$1$ 0$f$1$
6LWXDFLyQILQDO A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P
$xR/HFWLYR X X X X X X X X X X
5HFXSHUDFLyQ3HGDJyJLFD

2.2 Traslados
Fecha Motivo del traslado Institucion Educativa de Destino 9ž%žGH7UDVODGRV
'tD Mes $xR 'HVFULSFLyQ &yGLJR0RGXODU Nombre Firma y Post firma del Director de la I. E. que autoriza el traslado
17 4 2020 1 7 8 7 1 0 0 PROYECTO WINNERS

5HVSRQVDEOHGHOD0DWUtFXODHQOD,QVWLWXFLyQ(GXFDWLYD\)HFKD
'DWRV$xRV 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2020 2021 2022 20____ 20____ 20____ 20____
Fecha 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR
01 03 2013 10 03 2014 02 03 2015 28 02 2016 21 04 2017 12 03 2018 20 03 2019 16 03 2020 17 04 2020 18 03 2021 01 03 2022
CHUNGA BERNAL KARINA VILELA ORTIZ SHIRLY KARINA VILELA ORTIZ SHIRLY KARINA SANCHEZ CORDOVA LUZ ADRIANZEN RAMOS CESAR BANCAYAN FIESTAS TATIANA BANCAYAN FIESTAS TATIANA BANCAYAN FIESTAS TATIANA CARRERA YARLEQUE CARRERA YARLEQUE CARRERA YARLEQUE
Apellidos y Nombres ISABEL MILAGROS AUGUSTO MILLENA MILLENA MILLENA MANUEL JESUS MANUEL JESUS MANUEL JESUS

Cargo DOCENTE DE DOCENTE POR DOCENTE DE AULA DOCENTE DE AULA AUXILIAR DE

DOCENTE DE AULA DOCENTE DE AULA DIRECTOR COORDINADOR REGISTRADOR COORDINADOR
AULA HORAS CO CONT CONT ('8&$&,Ï
4. Datos del Representante Legal
'DWRV$xRV 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2020 2021 2022
Apellido Paterno CHAMICHUME CHAMICHUME CHAMICHUME LLONA CHAMICHUME CHAMICHUME CHAMICHUME CHAMICHUME CHAMICHUME CHAMICHUME CHAMICHUME

Apellido Materno EYZAGUIRRE EYZAGUIRRE EYZAGUIRRE CULQUICONDOR EYZAGUIRRE EYZAGUIRRE EYZAGUIRRE EYZAGUIRRE EYZAGUIRRE EYZAGUIRRE EYZAGUIRRE

Nombres ELENA PAOLA ELENA PAOLA ELENA PAOLA DANIEL ALFREDO ELENA PAOLA ELENA PAOLA ELENA PAOLA ELENA PAOLA ELENA PAOLA ELENA PAOLA ELENA PAOLA

Parentesco con el Estudiante MADRE MADRE MADRE PADRE MADRE MADRE MADRE MADRE MADRE MADRE MADRE

Fecha de Nacimiento 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR

05 11 1988 05 11 1988 05 11 1988 01 01 1901 05 11 1988 05 11 1988 05 11 1988 05 11 1988 05 11 1988 05 11 1988 05 11 1988
SECUNDARIA COMPLETA SECUNDARIA COMPLETA SECUNDARIA COMPLETA SECUNDARIA COMPLETA SECUNDARIA COMPLETA SECUNDARIA COMPLETA SECUNDARIA COMPLETA SECUNDARIA COMPLETA
Grado de Instrucc. SECUNDARIA SECUNDARIA SECUNDARIA
COMPLETA COMPLETA COMPLETA
2FXSDFLyQ
Domicilio
AA.HH QUINTA AA.HH QUINTA AA.HH QUINTA AA.HH QUINTA AA.HH QUINTA AA.HH QUINTA AA.HH QUINTA AA.HH QUINTA AA.HH QUINTA AA.HH QUINTA AA.HH QUINTA
7HOpIRQR JULIA M JULIA M JULIA M JULIA M JULIA M JULIA M JULIA M JULIA M JULIA M JULIA M JULIA M

5. Supervivencia de los Padres

Vive 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2020 2021 2022
Padre Si X No Si X No Si X No Si X No Si X No Si X No Si X No Si X No Si X No Si X No Si X No Si No Si No Si No Si No

Madre Si X No Si X No Si X No Si X No Si X No Si X No Si X No Si X No Si X No Si X No Si X No Si No Si No Si No Si No
[1] Modalidad : (%5(GX%iVLFD5HJXODU(%5$'(GX%iVLFD5HJXODU$'LVWDQFLD [3] Ciclo : Para el caso de EBA:(IN) Inicial, (INT) Intermedio, (AV) Avanzado [5] Turno : 00DxDQD77DUGH11RFKH
(%$(GX%iVLFD$OWHUQDWLYD(%((GXFDFLyQ%iVLFD(VSHFLDO [4] Forma : (Esc) Escolarizado, (NoEsc) No Escolarizado >@6LWXDFLyQ)LQDO : (Marcar "X" donde corresponda) (A) Aprobado,
[2] Programa 3$3URJUDPDGH$OIDEHWL]DFLyQ3$ Para el caso EBA: (P) Presencial, (SP) Semi Presencial, (AD) A distancia 555HTXLHUH5HFXSHUDFLyQ''HVDSUREDGR55HWLUDGR
(de E.B.A.) 3%-3(%$-$3URJGH(GXF%iV$OWHUGH-yYHQHV\$GXOWRV 3DUDHOFDVRGH(%$555HTXLHUH5HFXSHUDFLyQ33URPRYLGR