4) FUNDACION BANCO ‘yy CENTRAL DE SANGRE NO HACE FALTA QUE CONTESTE A ESTAS PREGUNTAS. Si usted se encuentra en alguna de las siguientes situaciones, no debe donar sangre. Puede consultar a un profesional o abandonar la sala silo desea. Es portadorla del virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) 0 virus del SIDA, 0 cree que podria serlo? Es portadoria del virus de la Hepatitis B o Hepatitis C 0 cree que podria serlo? 2Se ha inyectado o se inyecta drogas (cocaina, heroina, hormonas para aumentar la musculatura u otras)? Ha aceptado dinero, drogas o algin otro tipo de pago @ cambio de relaciones sexuales? ZEn los dtimos 12 meses, ha estado detenido por mas de 72 horas en instituciones carcelarias o policiales? ZEN los tltimos 12 meses, mantuvo relaciones sexuales de riesgo, entendiendo como tales aquellas con: “Alguna persona residente u originaria de zonas del mundo donde el virus del SIDA esté muy extendido (Africa subsahariana © Tailandia. + Personas que desconocen su situacién ante el virus VIM, Hepatitis 8 6 C u otras enfermedades transmisibles por sangre, 0 que tienen pruebas positivas de las mismas. + Personas usuarias de drogas inyectables ilegales. + Pacientes que se dializan o reciben transfusiones frecuentemente, ‘Condiciones basicas para la donacion de sangre: SI! NO Donaciones anteriores: sI_NO {Es mayor de 18 afos y posa mas do 60 kg? oo 2Fue rechazado alguna vez? oo {Tone buena salud? oa {Tuvo alguna reaccisn postdonacion?” =] EJ] Sies mujer, gesté embarazada oloestwoenias = =] EJ Uukimas 8 semanas? Lugar y fecha de la titima donacién DECLARACION Y CONSENTIMIENTO DEL DONANTE: No me encuentro en ninguna de las situaciones que excluyen de la donacién de sangre y he tenido la oportunidad de pedir informacién y de autoexcluirme, He recibido informacién sobre el destino de mi donacién de sangre y sobre los efectos secundarios que puedo presen- tar en relacién con la donacion de sangre. No he recibido dinero u otra compensacién para donar sangre, Declaro que contesté sincera- mente todas las preguntas. Consiento expresamente que se me efectien las pruebas necesarias para detectar enfermedad transmisible por sangre, incluida la prueba para detectar el virus VIHISIDA. Dejo constancia de habérseme asegurado debida confidencialidad de los. resultados de los estudios, autorizando se me cite para ser informado personalmente por los médicos en caso de alguna anormalidad. DONANTE APTO: si[—] No[] | moTivo:, nmin seen TEMPO! ‘Apellide y Nombre del Donante: ‘Apellido y Nombre del responsable de la entrevista: Firma: Firma OR ee en Ene FECHA DE EXTRACCION: ‘Cédigo Colecta: Tipo de Donacién: PESO: TA Hb: Hto: Temperatura: Fe: Tipo de Bolsa Marca: Lote: N° chicote: Vo! Brazo: tzq[] Der[] Reaccién Adversa: SI[] NO[_] TIPO... RESOLUCION Y MEDIDAS ADOPTADAS: APELLIDO, NOMBRE Y FIRMA DEL TECNICO ENCARGADO DE EXTRACCION:MARQUE CON UNA CRUZ LA RESPUESTA CORRECTA 1, COMPRENSION DE LA INFORMACION AL DONANTE: «a. JE! Banco de Sangre le ha proporcionado informacién teserta y comprensble sobre la Donacion de Sangre? (En caso de duds, pregunte lo que considere necesario a los profesional que o tender) PRECAUCION EN LAS PROXIMAS 12 HORAS: {Bebe realizar alguna actividad deporiva o labaral de Fiesgo (rabajo en altura, escalada), o conduc un vehiculo {de transport pico? MEDICACION: {Estétomando ha tomade en os iltmos dias algin medicament, incluso homeopético? . gHa tomado alguna vez Etrinatoo alguna medicacin para problemas de la piel? Psoriasis, aon, ota, {Est tomando medicacién paral péstala? ‘Ha tomado aspiina en los timos tres das? EN LAS ULTIMAS DOS SEMANAS: {Ha presentado fab, malestar general acompafado de Goler de cabeza? b. gHa tendo darea? {Fue atenedo por un dentista para limpieza, extraciones. dentarias, aegis de caries, crugiao tratamiento do conducto? ENEL ULTIMO MES: ‘Ha recibdo alguna vacuna? Ha estado en contacto can alguna persona que padecora Una enfermedad infectocontagiasa? 6, EN LOS ULTIMOS SEIS MESES: 1a. :Ha asstdo a la consulta de algin méticoo a estado hospitalizado? . gHa sido sometdo alan tipo de endoscopia? 7-EN LOS ULTIMOS DOCE MESES: a. (Ha sido sometido a alguna itervencin quiargicaylo Fecibido sangre u otro componente sanguine? b. cHa recido Gammaglobulina? ©. (Ha recibido vacuna para la Rabiau otra de po experimental? 6. 182 ha realizado latuaes, percing o acupuntuta? «Ha estado en conlacto con la sangre de otra persona por pinchazo accidental osalpicaduras? SI UJ UJ QU UU UUU UU BUUUDODUU Ub NO UU UU UOUU UU UUUDUDUU OU f. eConvve o ha convivdo, mantiene o ha mantenio contacto con alguien que padeciera hepa, icteric (pil mari) o fuera portador del virus de a Hepatis? 8. EN ALGUNA OCASION, EN EL TRANSCURSO DE SU vipa: 1. Ha padecido alguna enfermedad grave que haya exigido control médico periéico? . zHa padecida Hepatitis, se ha puesto amaril,o ha terido problemas de higaco? «. ¢Ha suffido alguna enfermedad del ifén, corabro,puimén, tides, aparato bgestive o en otras localzaciones? 6. zHa padeco alguna enfermedad del corazén o problemas de prasién sanguinea? «©. cHa suftido opisodios epetdos de crisis eplépticas, Convulsiones o sincopes? f, gPadece dlabetestratada con Insulin? 4. cHa padecio agin tbo de céncer? h. gHa padecio alguna reaccién aérgca? {Esté o ha estado beje tratamiento para la alergia? |. ga padecido o padece alguna enfermedad inmunitaria? |. ca padecdo alguna enfermedad de la sangre? jemplo: hemorragias, anemia, exceso de glébulas roo, leucemia, pirpura, otras gH reciido hormona de oxigen humana (antes de 1987)? |. ¢Ha recido transplante de tejdo procedente de otra persona? Transplante de membranas cerabrales, corneas, oo. '. Usted 0 algin familar, ¢Sufe oha sudo la enfermedad ‘de Creutzleld-Jacob (vaca loca) o alguna variante? 1, {Tuvo usted Paludsmo en los itimos 3 afios oestuvo en €lilimo afo en paises donde exista la enfermedad? Zonas endémicas de nvesto pats, Paraguay, Bolivia, fi. gHa tenido enfermedad de Chagas o andlss positvo para lamisma? 9. ESTANCIAS EN EL EXTRANJERO: 1. ¢Ha rsidido en un pals extrajero? b. gHavivdo durante mas de 1 afo (sumados todos os Petiodos de permanencia) en Reino Unido (Inglaterra, Gales, Escocia, anda del Norte Islas del Canal, Isla de Man) entre 1980 y 19087 2 OG U0 OU UOUUUUUOUUEUO OU UO OU U OUUUUOUOUUEOUO U3 ‘OBSERVACIONES: