FORMATO OBLIGATORIO DE REINCORPORACION DE LABORES

DECLARACION JURADA DEL TRABAJADOR

Yo, ____________________________________________________ de _______

años de edad, identificado con Nro. DNI ____________________, perteneciente a
la empresa OC&T OBRAS CIVILES Y TELECOMUNICACIONES SRL, en pleno uso
de mis condiciones físicas y mentales DECLARO lo siguiente:

Tengo alguno de los siguientes Factores de Riesgo:

a. Edad mayor a 65 años ( ) Si ( ) No

b. Obesidad mayor a 40 (IMC > 40) ( ) Si ( ) No
c. Hipertensión Arterial ( ) Si ( ) No
d. Enfermedades Cardiovasculares ( ) Si ( ) No
e. Diabetes Mellitus ( ) Si ( ) No
f. Asma ( ) Si ( ) No
g. Enfermedades respiratorias crónicas ( ) Si ( ) No
h. Insuficiencia renal crónicas ( ) Si ( ) No
i. Enfermedad o tratamiento inmunosupresor ( ) Si ( ) No

En caso sea necesario o si presenta otra patología, detallar cual

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En mi último examen médico ocupacional, mi condición fue:

APTO APTO CON RESTRICCIONES

Fecha: _______________

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