Instituto de Educación Superior CÓDIGO

Tecnológico Público
“RAMÓN COPAJA”
FORMULARIO ÚNICO DE TRÁMITES MESA DE
www.iestpramoncopaja.edu.pe F.U.T. PARTES
TARATA – TACNA

SOLICITO:

SEÑOR DIRECTOR GENERAL DEL INSTITUTO DE EDUCACIÓN SUPERIOR TECNOLÓGICO PÚBLICO “RAMÓN
COPAJA”

1. DATOS DEL SOLICITANTE

APELLIDO PATERNO: APELLIDO MATERNO: NOMBRES:

D.N.I.: R.U.C. C.E.: TELEF.:

2. DIRECCIÓN
DOMICILIO:

E-MAIL: CELULAR:

ESTUDIANTE: EGRESADO: OTRO: CARRERA PROFESIONAL: SEMESTRE:

DECLARO que los datos presentados en el presente formulario los realizo con carácter de DECLARACIÓN JURADA

3. FUNDAMENTACIÓN DEL PEDIDO

4. DOCUMENTOS QUE SE ADJUNTAN

_____________
_______________________________
__ LUGAR Y FECHA
__________________________________
FIRMA DEL USUARIO
DNI N°

Mesa de partes:
LA TABLA QUE SIGUE ES SÓLO PARA USO DE LA INSTITUCIÓN
PROVEIDO:
DERIVADO A: J.U.A. fecha S.A. fecha
C.A.A. CO nombre fecha DOCENTE nombre fecha
CA.A. CI nombre fecha ADMINIST. nombre fecha

Autorizado R.M. Nº 1216-85-ED Revalidado R.D. Nº 311-2005-ED cód. mod. 0697722 cód. local 489651 Fundo Umute Km 2 Carretera Tarata – Tacna
Mesa de partes: iestprc2021@gmail.com