A bviletigode. (Coord ‘ Lisaluacio'n Ge Cire loafer Nita I. Cralbssueonice, : ances, 1932, Capitulo 1 La Entrevista Clinica, eje de la estrategia del -psicodiagnéstico de adultos Alejandro Avila Espada y Carlos Rodriguez Sutil Indice de contenidos: 1.1. La Entrevista Clinica: Elementos conceptuales. 1.2 Secuencia hist6rica de los modelos de entrevista. 1.3 Estructura de la entrevista. 1.3.1 Contexto. 1.3.2 Entrevistador, 7 1.3.3 Sujeto entrevistado. 1.4 Generalidades sobre la técnica de la entrevista (Ticticas y Estrategias). 1.4.1 Tacticas de conduccién de las entrevistas. 1.4.2 Estrategias metodolégicas en Ja entrevista. 1.5. Los métodos de facilitacién de la entrevista 15.1 Empatta adecuada, 1.5.2 Congruencia. 15.3 Calidez no posesiva, 1.5.4 Facilitaci6n del silencio. 1.5.5 La formulacién de preguntas. 1.5.6 Algunas reglas técnicas generales. 1.6 Objetivos y fases de la entrevista. 1.6.1 Entrada. 1.6.2 Indagacién. 1.6.3 Ericuadre, 1.7 La validez y fiabilidad de la entrevista. 1.7.1 Validez. 1.7.2 Fiabilidad. 1.8 El Andlisis de contenido. 1.9 La "Entrevista Estructural” de orientacién psicoanalitica. 1.10 Referencias bibliograficas.Evaluacién en Psicologta Clinica - Vol. 2 1.1 La Entrevista Clinica: Elementos conceptuales La distincién entre la entrevista y cualquier otra comunicacién se establece en la definicién clasica de Bingham y Moore (1973) segiin la cual la entrevista es una conversacién con un propésito. La mayoria de los clinicos contempordneos, teéricos, investigadores 0 profesionales, coinciden en destacar la importancia de la entrevista entre los demas métodos de aproximacién al estudio del comportamiento humano. Sefialaremos en principio algunas de sus caracteristicas "positivas". La entrevista es la “técnica de evaluacién" mas utilizada en psicodiagnéstico; para muchos clinicos es ademas el unico o principal instrumento de evaluacién. Facilita mayor riqueza y amplitud de datos que cualquier otra técnica de evaluacion -entra en la categoria de los “tests de banda ancha” segtin la denominacién de Cronbach (1970)- especialmente si se consideran los factores de coste-tiempo y cuantia-amplitud de informaci6n recogida. La entrevista es, ademas de una técnica, un contexto adecuado para la inclusién de otras. Los usuarios, clientes 0 pacientes prefieren los examenes clinicos en los que las entrevistas ocupan un lugar principal o bien son el método princeps, a aquellos que son principalmente "tecnolégicos". Esta tendencia se inserta en el contexto de las exigencias de "humanizaci6n” de la tarea clinica que la sociedad actual requiere. Sin embargo, la entrevista presenta también una serie de problemas y se le han achacado algunos defectos, entre ellos sefialaremos los siguientes. En primer lugar, la teorizacién y el soporte metodolégico para la entrevista han sido generalmente escasos, Ademés, la investigacién de los fenémenos que tienen lugar en las entrevistas, aunque existente, es todavia limitada’. La formaci6n en entrevista generalmente se ha banalizado; sin embargo un entrevistador -clinico o no- ha de poseer una formacién minuciosa y sistematica, que requiere de un prolongado entrenamiento y experiencia. La mayoria de los autores coinciden al definir la entrevista psicolégica como un proceso en el que intervienen dos o més personas, a través de un medio generalmente oral, en el que se distinguen roles asimétricos: entrevistador-entrevistado. Esta asimetria se tefleja en los rasgos que caracterizan al entrevistador, como son la de poseer cierto conocimiento técnico y llevar la direccién del proceso -aun en el caso de las entrevistas libres 0 no directivas- también, finalmente, debe comunicar al entrevistado Jos resultados de sus pesquisas, es decir, debe realizar una "devolucién". Hay varias clases de entrevista. Precisaremos su tipologia antes de adentrarnos en la tarea de definirla. 1) La entrevista como "técnica de evaluacién o diagnéstico”. Se trata de una © varias entrevistas cuya finalidad es la de producir una " Yease ca Kerlinger, 1973, cap.28, una breve introducci6n a ese tema, 12 Alejandro Avila Espada (Dir.) categorizaci6n, clasificacién 0 valoracién, que permita la adopcién de decisiones. Sus caracterfsticas varfan en funcién del contexto y objetivos especfficos (clasificacién clinica, asignacién de tratamiento, seleccién de personal, etc.) 2) La entrevista de "consejo u orientacién". La entrevista en este caso puede ser el tinico método de intervencién, siendo la naturaleza del contexto o la clase de orientacién a efectuar la que sefiala sus caracteristicas. La atencién a las “necesidades del cliente" son foco de interés principal. . 3) La entrevista "terapéutica". El objetivo es la aplicacién de un tratamiento, mediante una, varias, o un amplio proceso de entrevistas. La situacién de entrevista es el contexto en el que puede Ilevarse a cabo el tratamiento. 4) La entrevista de "investigacién”. Aqui la entrevista es una mera técnica de recogida de informacién, contexto en el que efectuar observaciones o introducir ciertos "tratamientos experimentales", sometiendo a control, de forma simulténea, ciertas variables del comportamiento. En definitiva, consiste en la puesta en marcha de un disefio experimental con la entrevista como técnica. 5) La entrevista “focalizada". Un “foco" de interés gobierna toda la entrevista; bien una evaluacién o deteccién precoz, un pronéstico precoz ante situaciones de urgencia 0 crisis; una intervencién "terapéutica" concreta; una induccién motivacional especifica, etc. La Psicologia Clinica puede servirse de cualquiera de los tipos de entrevista antes citados, no pueden efectuarse distinciones conceptuales tajantes que permitan tratarlos por separado. En las paginas que siguen nos vamos a ocupar, no obstante, de la entrevista de evaluacién o diagnéstica y, en menor medida, de la entrevista terapéutica, Consideramos que la entrevista de evaluacién es el modelo basico de toda entrevista, pues en todas se intenta, de alguna manera, obtener informacién. Coincidimos con los evaluadores conductuales cuando critican la escisién tradicional entre diagnéstico y tratamiento (véase, p.e., Fernandez Ballesteros, 1983). Es indudable que en una entrevista terapéutica es preciso evaluar cl momento en el que se encuentra el paciente, respecto a los objetivos terapéuticos y en su circunstancia actual. Pero tal vez eso no impide que en los primeros contactos nos tengamos que plantear la elaboracién de un psicodiagnéstico lo mas completo posible, tanto desde el punto de vista psicopatolégico como 13Evaluacién en Psicologia Clinica - Vol. 2 de la descripcién de la personalidad, es decir, debemos alcanzar un diagndstico estructural de la personalidad, 1.2 Secuencia histérica de los modelos de entrevista En su encantadora obra La Curacién por la Palabra en la Antigiiedad Clésica, Lain Entralgo (1987) hace constar que las actuales concepciones psicoterapéuticas tuvieron su nacimiento en la Grecia Antigua, Asi comenta (pag.271), en una descripcién que nos recuerda las modernas concepciones de la reestructuracién cognitiva, 0, incluso, algunos aspectos de la interpretaci6n psicoanalitica, que Platén llamaba “ensalmo" la palabra sugestiva, cuando es "bello discurso" y produce, por ello, una "armoniosa y justa ordenacién de todos los ingredientes de la vida animica". Ademés, para que la palabra sea efectiva debe proceder de un "hombre" prestigioso, ajustarse a la indole y a la disposicién del oyente, y es preciso, también, que se establezca una peculiar relaci6n entre el que habla y el que oye. Para esto Ultimo se requiere que el paciente haya hecho una especie de "presentacién" de su alma, y debe ofr al terapeuta atado por el vinculo de la atencién, En el Cuadro I se han indicado, esquemdticamente, las principales etapas histéricas en el desarrollo de modelos de entrevista, con las principales contribuciones que a ella se han efectuado, desde la Revolucién Francesa hasta nuestros dias. Las etapas en la historia de la teoria y la practica de la entrevista se hallan indisociablemente unidas a las diferentes concreciones modélicas de la Psicologia Clinica, en cuyo contexto surgen, y que permiten -cuando menos en parte- explicarlas. La entrevista psicol6gica ha cobrado su especificidad diferenciéndose de la tradicién de la anamnesis médica, y particularmente al centrar la recogida de datos sobre variables psicolégicas, relevantes para su nivel de explicacién de los fenémenos. La “Entrevista Estructural" y la "Entrevista Conductual" son, actualmente, las dos expresiones técnicas de mayor relevancia en la evaluacién psicolégica clinica. La primera de ellas ser4 abordada con mayor profundidad en el epigrafe final de este capitulo. Otros enfoques de la entrevista que despertaron en su momento gran interés, como la "no directiva" rogeriana, han declinado en su importancia actual. 14 Cuadro 1 ETAPAS HISTORICAS DE LA ENTREVISTA CLINICA Entrevista de Anamnesis y examen racka clinico ica “Examen det Estado Mental” Entrevista de Freud} exploracifn psicoligica ‘Método psicoanalitica "Asaciacién libre, Atencién Flotante” Alejandro Avila Espada (Dir.) Conover los antecedentes y determi- naciones de los signos y sintomas, observados Que accedan a la conciencia los Contenidos y procesos inconscientes ‘Menninger . Conversaci6n clinica Entrevista en la que se mezcla Fromm- clinica médico- | cxploracién y libre psicolégica verbalizacin det sujeto ‘Comprensién de los contflictos y sinto- ‘mas del sujeto en el marco de si. personalidad y conducta - Entrevista Anilisis de 1a interaccién con clinica Estrategias de comunica- interaccional | cién verbal y no verbal Andlisis de La imeracci6n ‘Terapeuta-Paciente ‘Valorar la accesibitidad y motivacién para el tratamiento. Kernberg y vincular Pantas y guias para estruc: turar la recogida de datos de forma “cuasi objetiva” i el cliente conozca y controle Rogers | Entrevista de | Técnica de espejo. Qu consejo ‘Técnicas de consejo Sus conflictos y problemas con no ditectiva ayuda del entrevistador Bleger Entrevista | Lectura de los vinculos Diagndstico diferencial en base a dinimica, | y climas interpersonalcs 5 Bellak | Sytructyral | Deteccion de la transferen-} De Jas fonciones del Yo, dela cia y contratransferencia . del Vinculo. Observacién, medida y recogida “objetiva” de datos sobre el comportamiento (Modelo AEORCK) 15Evaluacién en Psicologia Clinica - Vol. 2 1,3 Estructura de la entrevista Los elementos principales de la entrevista son el contexto, el sujeto o sujetos entrevistados y el entrevistador. Como sefiala Bleger (1977, p.11), en todos los casos la entrevista es un fenémeno grupal, pues aun con un sélo entrevistado, se establece una relacién entre él y el entrevistador que debe ser entendida a través de la psicologia grupal. 13.4 Contexto El contexto situacional en el que se desarrolla la entrevista es un elemento clave, ya se trate del contexto interpersonal -los dos elementos que analizaremos a continuacién-, el fisico inmediato, o el marco institucional. El contexto fisico inmediato cobra relevancia dentro de lo que se ha denominado "encuadre" en Psicologia Dindmica. Segiin seiiala Bleger (1977, p.14 y ss.) si consideramos la entrevista como un campo dindmico e interactivo, debemos contar con un encuadre fijo: "que consiste en una transformacién de cierto conjunto de variables en constantes”. Con eso pretendemos que una serie de aspectos de la situacién sigan funcionando como estimulo para el entrevistado, pero que no funcionen como variables para el entrevistador. Dentro del encuadre podemos distinguir: encuadre temporal, de lugar y econdémico. Conviene que el sujeto conozca la duracidn de cada sesién, los horarios, el ntimero de sesiones previstas, dependiendo de que el proceso sea diagndstico, terapéutico u otros, y cudles pueden ser las consecuencias de no acudir a las mismas. Este ultimo punto es relevante no sélo para la practica privada, cuando el paciente paga las sesiones, sino también en instituciones, pues otra forma de "pagar" es cumplir con las citas y seguir las instrucciones del psicdlogo. Si estos elementos no se mantienen fijos se da lugar a que las defensas del paciente se vuelvan recalcitrantes ¢ inmanejables. Por todo ello, conviene que no se alarguen las sesiones mas alld del tiempo prefijado, 0 nos encontraremos con el paciente que Hega tarde y se va tarde, 0 que sélo se le ocurre informacién relevante en los Ultimos minutos. Obsérvese que debemos evitar esas conductas no sdlo por el debido respeto a nuestro rol profesional, sino porque de no hacerlo asi estaremos favoreciendo la persistencia de conductas inmaduras y desadaptadas. Ahora bien, respetando las normas minimas de la buena educaci6n, tampoco debemos interrumpir a una persona a mitad de una frase o de una idea. Las sesiones se desarrollaran los dias de la semana prefijados, o los que se vayan acordando de una sesién a la siguiente. Por otra parte, el paciente abonar4 las sesiones a las que no acuda, salvo razones de fuerza mayor. Aunque en esto no todos los profesionales estén de acuerdo: algunos opinan 16 Alejandro Avila Espada (Dir.) que no hay razones que eximan del pago. En el trabajo institucional, una ausencia injustificada se puede traducir en una demora de la siguiente cita. Es importante, por otra parte, que se atienda a la persona siempre en el mismo despacho, pero tampoco debemos considerar catastréfico un cambio de marco fisico en caso de necesidad. 1.3.2 Entrevistador Rogers (1942, pp.254-6) ha sido uno de los autores que mds atencién han prestado a cuales son las caracteristicas del buen entrevistador. El contacto del entrevistador, como frecuentemente han sefialado Rogers y sus seguidores, debe ser empatico hacia el cliente. La empatia se puede definir como la capacidad para colocarse en el lugar del otro y compartir sus sentimientos, volveremos a ella mds adelante. Sin embargo, entre las cualidades del buen entrevistador también hay que sefialar la objetividad, es decir, la capacidad de empatia no debe impedir un juicio objetivo de lo que el paciente hace y dice. El entrevistador debe, también, segtin Rogers, sentir respeto por el individuo, acepténdolo tal como es y pretendiendo su desarrollo auténomo. Por otra parte, el entrevistador tiene que poseer un nivel suficiente de autocomprensién, de sus propias emociones y limitaciones. Finalmente, como es obvio, el entrevistador debe poseer los adecuados conocimientos psicolégicos. En ese sentido, Othmer y, Othmer (1989, p.24) destacan la conveniencia de que el entrevistador se presente ante el paciente asumiendo el rol de experto, en la medida en que esto puede infundir confianza y facilitar, asi, la recogida de informacién y la posible intervencién terapéutica. Dentro de ciertos limites, contra Rogers y su escuela, estamos de acuerdo con la anterior afirmacién. Decfamos que para Rogers la empatia no debe alterar nuestra apreciacién objetiva del paciente. Este orden de fenémenos que afectan al entrevistador, y alos que Rogers no atiende demasiado, son conocidos en la tradicién psicodinamica como “contratransferencia”: todo lo que se opone a nuestra visién neutral de los hechos. Segin Bleger (1977, p.25) todos los fenémenos que aparecen en cl entrevistador -como emergenies del campo psicolégico que se configura en la entrevista- son las respuestas del entrevistador a las manifestaciones del entrevistado. No es muy habitual encontrar indicaciones concretas sobre el significado de Jas reacciones contratransferenciales. En un principio se consideraban elementos indeseables cuando son, en realidad una ayuda inestimable de cara al diagndéstico y al manejo de la psicoterapia. Sirven de guia al emtrevistador que posea el suficiente conocimiento de sf mismo y, en definitiva, son inevitables. 17Evaluacién en Psicologia Clinica - Vol. 2 A partir de nuestra experiencia clinica, y atendiendo aspectos exclusivamente diagnésticos, podemos bosquejar una pequefia tipologia de los entrevistados por las reacciones que pueden provocar en el entrevistador. Por ejemplo, cuando sentimos urgencia por dar una solucién rapida al problema planteado por el o la paciente, puede que hayamos caido de forma desapercibida en las redes seductoras de la personalidad histriénica. A menudo el enfado (incluso rencor) hacia terceras personas que se han comportado de manera incorrecta o injusta con el sujeto puede indicar la presencia de una personalidad obsesiva. Puede que sintamos deseos de compensar situaciones de abandono excediéndonos en nuestra actitud acogedora hacia personalidades fébicas, Por tltimo, sujetos agresivos o esquizoides pueden despertar actitudes agresivas o defensivas en el entrevistador. Ante esto, como aconsejan Othmer y Othmer (1989), no responder a la agresion con la defensa o el contraataque, sino analizando las razones, puede permitir que el paciente reflexione en lugar de actuar. Otra cuestién que puede presentarsele al entrevistador, sobre todo novato, es la distancia a la que debe colocarse respecto del sujeto entrevistado. Nos referimos tanto a la distancia fisica como a la afectiva, que a menudo se identifican. No podemos, sin embargo, dar una norma fija, fuera de la generalidad de que “ni muy préximo ni muy alejado", para no ser asi ni demasiado invasor ni demasiado frio. La distancia mas conveniente depende de cada entrevistador y deberd ser hallada mediante ensayos sucesivos. Sugerimos que el entrevistador se coloque en un lugar que sea comodo para él, pues de esa forma ofrecerd un contacto més natural, La “Distancia Fisica" desempefia el papel de variable moduladora de la comunicacién verbal y no verbal en la entrevista. Las investigaciones se han centrado en la determinacién de una “distancia 6ptima” que separe fisicamente al entrevistador y al entrevistado, y que los estudiosos han cifrado entre 1,00 y 1,50 metros. Por debajo de 1,00 m. se dificulta una comunicacién clinica idénea por excesiva proximidad, y por encima de 1,50 m. tiende a dificultarse por excesiva distancia. Independientemente de las reacciones provocadas en el entrevistador por las caracteristicas del entrevistado, se han descrito otras tendencias que pueden aparecer de forma auténoma en el entrevistador, como son los sesgos tipicos. Resumimos a continuaci6n los principales sesgos: + Efecto Maslow: tendencia a enjuiciar globalmente al sujeto por un s6lo aspecto o impresi6n, sobre todo la tiltima. * Efecto de indulgencia: tendencia a dar més valor a los datos, variables 0 rasgos de naturaleza psiquica, respecto de los de otra naturaleza (violégicos, orgdnicos, sociales, etc.) .*_ Error légico de Guelford: valoracién conjunta de datos fiables y no fiables sin discriminarlos reciprocamente. Alejandro Avila Espada (Dir.) + Prejuicio de Rice: Evaluacién del sujeto tomando como tnica base la primera impresién o primer contacto interpersonal. » Primeros adjetivos (Asch): El entrevistador se autosomete al primer juicio que verbaliza, a pesar de la evidencia contraria que recoja posteriormente. + Tendencias extremas y centrales : tendencias sistematicas que se dan en los entrevistadores a evaluar a los sujetos de manera muy positiva, negativa o a través de vaguedades intermedias 0 ambiguas. + Efecto de los conocimientos previos sobre el caso: actuacién de prejuicios formados a partir de informaciones previas, facilitadas por terceros. + Prejuicios socioculturales: influencia de prejuicios étnicos, culturales, religiosos, ideol6gicos, etc. que influyen en el examinador, en el reconocimiento y valoracién de la informacién que aquel facilita. 1.3.3 Sujeto entrevistado Bleger (1977, p.32) distingue tres tipos de entrevistados: el que viene a la consulta, el que lo traen y aquel al que lo han mandado. Estas tres "formas" de acudir nos deben poner sobre aviso de la actitud colaboradora del sujeto y de sus acompafiantes. Nos aconseja Bleger que si al entrevistado le precede un informante, se le debe comunicar, antes de que nos presente ninguna informacién, que lo que é] diga sobre el paciente le sera comunicado a este ultimo. Esto, que podremos hacer extensivo a momentos posteriores de la relacién con el cliente, permite "limpiar el campo" y romper con divisiones muy diffciles de mantener. De hecho nos evita complicidades indeseables, pues nuestro principal compromiso es con el cliente al que estamos atendiendo, al que debemos discrecién salvo limites éticos extremos. Entre esos limites debemos considerar las amenazas reales a su integridad fisica o a la de otras personas. Sélo en esos casos debemos romper la confidencialidad. El riesgo de entrar en complicidad normalmente se presenta desde el principio. Por ejemplo, un padre en la cuarentena acude a consulta en compaififa de su hijo de 17 y comienza la entrevista con la siguiente interpelacién: "Aqut le traigo a éste para ver si hace carrera de él". Se trata de un joven que ha sufrido alguna detencién por pequefios hurtos, que se presenta poco colaborador con la entrevista. Abandoné los estudios y desempefia trabajos esporddicos que abandona pronto, Como ocurre a menudo en este tipo de casos, los padres mantienen unas relaciones bastante alteradas que se traducen en inconsistencia a la hora de plantear la normativa necesaria a los hijos, cuando no se convierten éstos en aliados de uno de los progenitores contra el otro, con las ventajas inmediatas que eso conlleva para el menor y los inconvenientes para su desarrollo adulto. Segin 19Evaluacin en Psicologia Clinica - Vol. 2 Bleger (1977, p.33) el psicélogo no tiene por qué aceptar el criterio de la familia sobre quién es el enfermo, sino que debe actuar considerando a todos sus miembros implicados y al grupo como enfermo, La Escuela Comunicacional de Palo Alto (Bateson, Watzlawick, etc.) también nos ha puesto en guardia frente a la asignacién de patologifas en la dinémica familiar. En el caso que nos ocupa, ademfs, la conciencia de enfermedad por parte del hijo era practicamente nula, por lo que, como solemos hacer con adolescentes, tras varias entrevistas con todo la familia decidimos continuar terapia s6lo con los padres, con resultados satisfactorios. Othmer y Othmer (1989), en el tercer capitulo de su libro, distinguen tres actitudes por parte del paciente, y aconsejan la forma en que el entrevistador puede enfrentarse a ellas: Lamentacién: el entrevistado busca la ayuda del psicélogo y se presenta, en consecuencia, quejoso de sus problemas. Ante eso el entrevistador s6lo tiene que ayudar al paciente a hablar, a describir sus problemas con la mayor minuciosidad posible. Los tres enfoques que permiten lograr esto, segin Othmer y Othmer (1989, p.51), son las técnicas de apertura, de clarificacién y de conduccién. En el siguiente apartado comentaremos estas y otras técnicas ttiles en la conduccién de Ja entrevista. Resistencia: se trata de una actitud mas dificil de manejar. La aceptacién y la confrontacién son las técnicas més utiles para lograr que un paciente supere la resistencia. El entrevistador debe sefialarle que se da cuenta de la resistencia y la comprende, pero intenta convencer al paciente de que la abandone. Defensas: es la actitud (inconsciente) mas dificil de manejar. En muchas entrevistas psicodiagndsticas las defensas pueden ser ignoradas si no interficren con la recogida de informacién. En ocasiones, sin embargo, se debe confrontar o interpretar el mecanismo de defensa para mantener el rapport o para alcanzar el diagnéstico. Nos podemos encontrar con que el sujeto tiende a utilizar descripciones muy generales, con un lenguaje vago y abstracto. En ese momento puede sernos de utilidad hacer una pregunta del estilo de “;me podria poner un ejemplo?", o "{me podria contar qué es lo que pasé la ultima vez?". Los autores de orientacién comportamental han insistido a menudo, creemos que acertadamente, en la inercia que se transmite con el uso de adjetivos o juicios de valor muy generales, del estilo de: "este nifio es un revoltoso”, "es un caso perdido", "mi mujer nunca me hace caso", etc. De cara a la obtencién de una informacién mis fiable, por no hablar ya de la importancia 20 Alejandro Avila Espada (Dir.) de “ablandar" dicha actitud de cara al tratamiento, conviene [evar al entrevistado a comunicaciones mds descriptivas y menos valorativas. Othmer y Othmer (1989, pp. 78-79) destacan el temor que atenaza a algunos pacientes de hacer el ridiculo ante el entrevistador: "si se lo digo se va a reir". Aconsejan tranquilizar a la persona con comentarios como “inténtelo" o "para usted desde luego no es ridiculo lo que tiene que contar". Por nuestra parte, son muchas las reacciones similares de las que podriamos tratar aqui, por ejemplo: : P- No sé por donde empezar. E- Por donde primero se le ocurra. P ‘soy muy nerviosa. E- Témeselo con calma, tenemos mas de media hora por delante. Un asunto que suelé preocupar mucho al principiante es que el cliente le pueda engafiar en las entrevistas. Como sefiala Bleger (1977, p.18) los datos no deben ser evaluados en funcién de que sean ciertos o erréneos, sino como grados o fenédmenos de disociacién de la personalidad. Sin embargo, en ocasiones el psic6logo debe valorar la urgencia de un caso en el que pueden estar implicados elementos de simulacién -por ejemplo, en los Ilamados "trastornos facticios"- 0 pueden ser reclamados sus servicios en el campo de la psicologia forense. Parece adecuado, por tanto prestar cierta atenci6n a este t6pico. Paul Ekman (1989; y O'Sullivan, 1991) se ha hecho famoso por sus investigaciones sobre cémo descubrir la mentira. El ejemplo més obvio, pero poco interesante es cuando el mentiroso olvida lo que ha dicho en una ocasi6n y se contradice a si mismo después. Otra consecuencia del fracaso para prepararse adecuadamente es la de ser cogido de improviso cuando se realizan preguntas que el mentiroso no ha anticipado y para las que no tiene una respuesta preparada. En ese jaleo el mentiroso debe pensar en una respuesta crefble de inmediato. Al hacer eso muchas personas muestran varios comportamientos: las pausas, la evitacién de la mirada, los atascos y los manierismos. Por otra parte, el uso de las manos para ilustrar el habla pueden aumentar mientras que cl tono de voz se puede aplanar. No son signos por si mismos de estar mintiendo, pues no existe un signo comportamental propio de la mentira. Pero cuando estos signos de pensar una respuesta ocurren en contextos en los que se debia de conocer la respuesta sin tener que pensarla, pueden traicionar al mentiroso (Ekman, 1989, p.72). Comenta este autor, en otro trabajo (Ekman y O'Sullivan, 1991, p. 919) que los descubridores de mentirosos eficientes utilizan diferente informacién de los no eficientes. Atienden a conductas mas variadas, dando gran importancia a la informaci6n no verbal, sin fiarse exclusivamente de la verbal. 21Evaluaci6n en Psicologia Clinica - Vol. 2 Othmer y Othmer (1989, p.86), por su parte, recomiendan una técnica, la exageracién, que puede servirnos en ocasiones para descubrir informacién verdadera. En nuestra experiencia esta técnica es ttil en la indagacién con pacientes alcohdlicos a la hora de evaluar la pauta de consumo. Se producen entonces situaciones que serfan cémicas de no ser patéticas: E- {Me puede decir cudnto bebe usted en un dia? P-Lonormal. E- ;Veinte cubalibres? P- jNo, hombre! siete u ocho. Lo habitual, no obstante, no es encontrarnos con pacientes que pretendan mentir de manera premeditada, sino que tienen dificultades para expresar la informacién necesaria. Podemos emplear entonces preguntas relacionadas con la tematica que queremos analizar, sin entrar directamente en ella. Por ejemplo, en lugar de preguntar a un paciente si es virgen le podemos preguntar si ha tenido dificultades en las relaciones sexuales. Para saber si un individuo tiene comportamientos violentos podemos indagar si se le ha demandado legalmente en alguna ocasién y por qué motivo, o si alguna situaci6n le hace perder el control. A veces, no obstante, la Gnica técnica posible es esperar con paciencia otro momento més propicio. La fuente principal de defensas y resistencias en el entrevistado, como ya observé Freud, es la transferencia, fenémeno complementario de la contratransferencia del examinador, de la que ya hemos tratado antes. Bleger (1977, p. 24) define la transferencia como la actualizacidn en la entrevista de sentimientos, actitudes y conductas inconscientes, por parte del entrevistado, que corresponden a pautas que éste ha establecido en el curso del desarrollo, especialmente en la relacién interpersonal con su medio familiar. Al igual que la contratransferencia, se trata de un fendémeno ineludible. No podemos librarnos de las resistencias que se derivan de dicha transferencia sino por un proceso largo, que se identifica con la propia psicoterapia -cuando la intervencién es de orientaci6n analitica- y, aun asf, no desapareceré el "estilo" baésico de comunicacién, tipico del individuo. Dicho de otra manera, cada entrevistado tiene una forma peculiar de vincularse con el entrevistador. Como el primero no conoce -por principio- nada relevante de la forma de ser del segundo, es legitimo suponer que ese vinculo representa una forma bdsica, primitiva, de relacionarse con el entorno interpersonal. Es esencial, por nuestra parte, determinar en las primeras entrevistas el tipo de vinculo que ofrece el sujeto, por su utilidad a Ja hora de establecer un diagnéstico estructural de su personalidad y guiar el proceso posterior. Entre las formas tipicas de vinculacién distinguimos: independiente, dependiente y ambivalente. La situacién de entrevista ha sido relacionada con “ansiedades" caracteristicas, bien de las fases de la 22 Alejandro Avila Espada (Dir.) entrevista o derivadas de rasgos de los sujetos entrevistados. En este sentido mediante el termino "Ansiedad" se quiere denotar un clima emocional predominante, que tiene tanto valor de indicador diagnéstico como es considerado resultante de ciertos fenémenos de entrevista. Bleger, en su ya citado trabajo, asi como Rolla (1976) describen tres tipos de "ansiedad” predominante: - Paranoide, 0 clima de desconfianza, suspicacia y recelo que el entrevistado experiencia y dirige hacia el entrevistador. - Confusional, o clima denotado por ansiedad, ambigiiedad, evitacién y en ocasiones adhesién y entrega, seguida de ambivalencia, que el entrevistado experiencia y dirige hacia el entrevistador, - Depresiva, o clima.denotado por sumisién, inhibicién, melancolfa, dependencia que el entrevistado experiencia y dirige hacia el entrevistador. La importancia de estos climas radica en que definen el contexto de la entrevista y son en definitiva compartidos por entrevistador y entrevistado. 1.4 Generalidades sobre la técnica de la entrevista (Tacticas y Estrategias) Al hilo de lo anterior, examinaremos ahora las tacticas y estrategias que guian la entrevista psicolégica. Es, desde nego, una de las cuestiones mas cercana a la prdctica que sobre este asunto podemos proponer. Sin embargo, a través de su descripcién el lector alcanzara una idea aproximada de las diferencias teéricas que separan a las escuclas. Cualquiera de las apreciaciones técnicas necesitan ser contextuadas dentro de unas premisas tedricas y metodolégicas, y adaptadas a la clase de intervenci6n clinica a efectuar. Lo que es universal son los fenémenos que se dan en las entrevistas, pero cualquier indicacién o eleccién técnica necesita ser situada en un contexto clinico preciso. 14.1 Técticas de conducci6n de las entrevistas Las tacticas son: directiva, no directiva y semi-directiva. Tactica directiva: la entrevista trata de obtener una informacién determinada y precisa, referente al problema que motiva la consulta. El entrevistador dirige el proceso de principio a fin. Esta tactica es tipica de la anamnesis médica. A pesar de las criticas conductuales al modelo médico, se podria afirmar que la entrevista conductual se guia por la misma tactica, 23Evatuacién en Psicologia Clinica - Vol. 2 pues se dirige también al sintoma (la conducta desadaptada). En este grupo entran también las entrevistas estructuradas y los cuestionarios. La tactica directiva parte del supuesto implicito de que hay una realidad, externa a la entrevista, que es preciso modificar. Tactica no directiva: es tipica de la posicién de Freud y su método, la asociaci6n libre, aunque es Rogers quien la lleva a su extremo. En principio el entrevistador no dota de ninguna estructura al proceso, sino que es el entrevistado, 0 entrevistados, quien produce la informacién. Aun en ese caso, no es el entrevistado el que decide que la entrevista sea no directiva. Algunos pacientes, bien al contrario, insisten repetidamente en que sea el profesional quien les vaya preguntando cosas. La entrevista carece de estructura, salvo la que el sujeto le dé, aunque es innegable que el entrevistador, con sus sefialamientos e interpretaciones -sin contar la comunicacién no verbal- dirige sutilmente el proceso. La técnica no directiva parte del supuesto de que lo que hay que modificar no es algo externo a la entrevista sino la relaci6n que se produce en ese mismo momento entre terapeuta y paciente, a través de los fenémenos de transferencia y contratransferencia. Si el paciente logra resolver sus conflictos en ese contexto, quedaran resueltos en cualquier otra situacién. Téctica Semi-directiva: 0 semi-estructurada. Es caracteristica de la entrevista de evaluacion, dentro del modelo tradicional del psicodiagnéstico, Como modelo mixto de los dos anteriores presenta una alternancia de fases directivas y no directivas. Intenta recabar la informacién suficiente, tanto de la anamnesis como del estilo comunicativo del entrevistado o entrevistados, para la toma de decisiones de cara a la intervencién o la investigacién. Como sefiala Bleger (1977, pp. 12-13) en la anamnesis, la preocupacién y la finalidad residen en la recopilacién de datos, y el paciente queda reducido a un mediador entre esos datos y el entrevistador. La entrevista psicolégica, en cambio, intenta el estudio y la utilizacién del comportamiento total del sujeto durante el proceso. El objetivo no es sélo obtener datos completos de la vida de una persona sino de su comportamiento total en el curso de la entrevista, Veamos a continuacién un fragmento de una entrevista que nos permitira ilustrar lo anterior. Se trata de una paciente de 25 afios, con formacién universitaria, que se queja de depresién. Al pedirle que describa qué es lo que le pasa, dice lo siguiente: Paciente- Es que lo que me pasa, es que hay veces que pego un bajén y entonces lo veo todo negro y cada vez me deprimo més, no sé, empiezo yo misma a darle vueltas a las cosas y empiezo a ver fantasinas donde no los hay, y entonces cada vez lo veo peor, Entrevistador- {Coincidiendo con algunas fechas del afio? 24 Alejandro Avila Espada (Dir.) P- No, la otra vez me pasé a principios del verano. E- ¢Entonces, s6lo le ha ocurrido dos veces? P- Si, luego he tenido etapas que, a Jo mejor, estoy mas baja, pero como todo el mundo. E- {No hay ninguna causa que lo desencadene, algo que lo pueda provocar? P- Hombre, este afio han pasado muchas cosas, en el trabajo y en todas las cosas, pero bueno, que son cosas que no tienen nada que ver, por ejemplo, con Jo que ha pasado aquella vez, no? jentiende? CG) E- ,Cuando se encuentra peor, eso le impi P- Me apetece estar en cama. E- Le apetece, pero, glo llega a hacer? P- Procuro no hacerlo, pero hay veces que s{ lo hago. E- ¥ cuando eso ocurre, que se queda en casa, en cama, Lorando ;qué duracién puede tener ese perfodo? P- Me tiro varios dias mal. E- {En casa, en cama? P- No, porque tengo que ir a trabajar, pero por la mafiana en el trabajo estoy como muy seria, como si estuviese enfadada con todo el mundo. ira trabajar? Toda entrevista es una iridagacién guiada por la teorfa. En este caso el entrevistador intenta resolver algunas cuestiones diagnésticas que pueden determinar la inmediata toma de decisiones. Se queria objetivar la gravedad de la depresién, para ver la necesidad de férmacos 0, incluso, de un internamiento. Por otra parte, no podemos quedarnos con la mera definicién que hace la paciente de su trastorno: depresién. Popularmente este término se utiliza para abarcar una serie de estados de dnimo disf6rico, muchas veces ansiedad, otras enfado. Pero el intento por objetivar tropieza con el estilo comunicativo, "confuso", de la paciente. La tactica directiva y la anamnesis dan por sentado que el entrevistado es el mejor informante sobre su problema. Llavona, por ejemplo, escribe: En cualquier caso , debe tenerse en cuenta que la regla de oro para conseguir informacién en la entrevista es preguntar lo que se desea saber hasta que las respuestas del cliente aclaren por completo cl punto en cuestin (1983, p. 186).? 2 Por claridad expositiva, de una manera un tanto simplista, hemos identificamos estructurado-no estructurado con directivo-no directivo. Desde el punto de vista te6rico hay diferencias, al igual que también hay numerosas ‘gradaciones y maneras de entender la dimensin estructurado-no estructurado, como podemos leer en el trabajo de Silva(1983). Pero en la practica clinica opinamos que dichas diferencias se diluyen y lo que prima es considerar ‘como objeto de estudio (y modificacién) una conducta © conductas concretas, como busca el enfoque conductual, © un estilo de comunicacién, como pretende el modelo dingmico estructural, que aqui defendemos, Una vez establecida la conducta desadaptada como objetivo, se puede plantear -como hace Silva~ que cl tipo de entrevista ‘més adecuada es la semiestructurada, 25,Evaluacién en Psicologia Clinica - Vol. 2 Normalmente nos encontramos, como en el caso del ejemplo, con que conseguir una informacién concreta requiere un proceso largo y oneroso. Esto supone una dificultad, sobre todo, si partimos de que el problema del sujeto es algo concreto y externo. Pero aqui podemos también plantear que el problema es la propia forma confusa de entablar relacién con el entrevistador. E] sujeto es, entonces, el mejor informante no por lo que dice, smo por la forma de decirlo. La entrevista no directiva trabajaria con eso desde el principio. Ahora bien, la entrevista semi-directiva tiene su raz6n de ser si partimos del supuesto de que en algunos casos, sino en todos, es necesario primero tomar decisiones sobre el motivo de consulta del sujeto. Nadie consulta por su "estilo" comunicativo, Ademés, alguien puede tener un estilo confuso y, al mismo tiempo, por ejemplo, padecer una grave depresién, con riesgo de suicidio. Por nuestra parte, el que distingamos entre un motivo manifiesto y otro latente no implica que el manifiesto no requiera una respuesta urgente, sin fiar la soluci6n al largo camino de la “asociacién libre". 14.2 Estrategias metodolégicas en la entrevista. Pasemos ahora a las estrategias para organizar la entrevista, que en parte se superponen con las tdcticas de las que acabamos de hablar. Podemos diferenciar tres estrategias: diacr6nica, sincrénica y estructural. La estrategia diacrénica es tipica del historial médico, aunque es utilizada también desde otros modelos. La estrategia sincrénica, en cambio, busca evaluar el comportamiento presente del paciente, es utilizada preferentemente por el modelo conductual, pero, fuera de la clinica, caracterizaria también a las entrevistas de orientaci6n y seleccién. Finalmente, la estrategia estructural consiste en la distincién de diversos niveles (manifiesto-latente), y se centra en el andlisis de la relacién sujeto-examinador. Obvio es decir que una entrevista de evaluacién adecuada deberia utilizar de manera correcta estos tres tipos de estrategia. 1.5 Los métodos de facilitacién de la entrevista Los teéricos ¢ investigadores que han trabajado dentro de la perspectiva Rogeriana, han descrito tres tipos de conductas del entrevistador facilitadoras del Gptimo desarrollo de la entrevista. Otros investigadores se han referido a estos mismos fenémenos como "Métodos de optimizacién". Se trata -entre otros- de la empatia adecuada; la congruencia; la calidez no posesiva. Consideraremos ademés el papel del manejo técnico de los silencios. Pasaremos después a hacer algunas consideraciones sobre el modo 26 Alejandro Avila Espada (Dir.) més adecuado de realizar preguntas y terminaremos dando algunos esquemas sobre la forma de conducir las entrevistas. 15.1 Empatia adecuada Se concepttia la empatia como la preocupacién del entrevistador por lo que el sujeto dice y siente, reflejandole que se le esté entendiendo. Se ha investigado la empatfa en varias direcciones: S{ es o no una habilidad entrenable, corroborando la posibilidad de mejorar la empatia con el entrenamiento. Se ha evidenciado también que el grado en que el entrevistador posee esta habilidad se relaciona positivamente con el desenlace favorable de la terapia. La actitud empdtica puede ser medida fiablemente por observadores independientes. 1.5.2 Congruencia La Congruencia es una variable que se refiere al comportamiento del entrevistador y que es definida como el grado de acuerdo entre lo que el entrevistador verbaliza y su conducta a nivel pre-verbal y emocional. Es deseable un elevado grado de acuerdo entre los niveles verbal, pre-verbal, no verbal, pero esto no implica que el entrevistador haya de verbalizar todo Jo que piensa o siente, El entrevistador ha de adecuar sus verbalizaciones a Jas peculiaridades del sujeto entrevistado y de la situacién y propésitos de la entrevista. Una de las cuestiones principales que el entrevistador debe valorar es la aceptabilidad para el sujeto respecto de la recepcién de contenidos (manifiestos y latentes) en las entrevistas. 1.5.3 Calidez no posesiva En esta variable se imbrican varios niveles: a) el adecuado manejo de Ja distancia y el contacto fisico; b) la "distancia emocional”; c) la influencia de actitudes y prejuicios, morales, ideolégicos, o relativos a Valores. El rol de los sesgos actitudinales es de gran importancia en la adqui: de las habilidades del ejercicio clinico. Estos sesgos ya han sido tratados en una secci6n anterior. 1.5.4 Facilitaci6n del silencio Entre los vectores técnicos destacados en Ia entrevista encontramos el adecuadg manejo del silencio. El entrevistador que utiliza tdcticas no directivas y semi-directiyas ha de afrontar el silencio del sujeto como un contenido mds. Ello implica: 1) Categorizar el silencio (entre los tipos de 27Evaluacién en Psicologia Clinica - Vol. 2 silencio destacan los siguientes: silencio por bloqueo; silencio de elaboracién; silencio vacio; silencio de espera; etc.); 2) Instrumentar una actitud que permita utilizar el silencio como vector de productividad en la entrevista; 3) Minimizar los efectos productores de ansiedad del silencio en el sujeto. Motivo de preocupacién en el entrevistador novato suele ser el manejo de los silencios entre pregunta y pregunta. Una entrevista semi-estructurada exige que dejemos espacio para que el paciente organice sus contenidos. Por regla general el entrevistador habla mucho menos que el entrevistado, pero no hay que adoptar pautas rigidas al respecto. El silencio suele provocar ansiedad en el entrevistado, pero eso no tiene porqué ser negativo, sino que cierto nivel de ansiedad puede ayudar a que su estilo basico aflore de manera mas clara. Cuando el silencio es prolongado debemos valorar su naturaleza. Como aconseja Wiens (1983, p. 9), cuando ese silencio supone un desaffo es necesario interrumpirlo. También, afiadimos, habré que interrumpirlo cuando esté provocando un sufrimiento real ¢ intenso en el paciente. En ese caso, incluso, nos deberemos plantear si es apropiada una terapia més directiva y menos “asociativa". 1.5.5 La formulacién de preguntas La formulacién de las preguntas es uno de los principales artificios técnicos de que se dispone para estructurar el contenido de la entrevista o de las fases de la misma. Las principales sugerencias efectuadas por los investigadores de la entrevista son las siguientes: 1) Restringir el nimero de preguntas al minimo necesario 2) No efectuar las preguntas demasiado directamente, ni demasiado encubiertas. 3) Las preguntas deben formularse en un lenguaje claro y accesible al sujeto 4) Las preguntas deben ser lo mds concretas y acotadas temporalmente posible, si se desea obtener informacién precisa. Los preguntas generales, slo son titiles para desencadenar la produccién de asociaciones verbales, o para "caldear" la situacién con el sujeto. 5) No hacer preguntas demasiado largas. 6) Respetar la libertad del sujeto para responder o no, asi como para inquirir el por qué de la misma. Las preguntas pueden ser clasificadas de acuerdo con el formato de respuesta en: preguntas de respuesta abierta y preguntas de respuesta cerrada; y por la forma de realizarlas: preguntas directas e indirectas. La citada distincién entre preguntas abiertas y cerradas ha sido desarrollada desde la evaluacién conductual (véase Silva, 1983, p.220). Pregunta abierta 28 Alejandro Avila Espada (Dir.) es la que no implica una respuesta inica y concreta, sino que permite libertad al entrevistado en su elaboracién. Una pregunta cerrada es la que se responde con una frase o una palabra concreta, mds atin, con un sf 0 un no. Las preguntas abiertas se utilizan mds al comienzo y en la fase media de la entrevista, y las cerradas, al final. 1.5.6 Algunas reglas técnicas generales Aunque las reglas 0 indicaciones nominales sobre técnica de la entrevista tienen siempre la limitacién de ser excesivamente generales, algunas han cobrado una especial relevancia y son habitualmente citadas como punto de referencia. Es el caso de las conocidas Reglas Hawthorne, que reproducimos. a continuacién: REGLAS HAWTHORNE [Reglas para la orientaci6n de la entrevista: Regia I - El entrevistador tratard la informacién de la entrevista como un elemento dentro lde un contexto comportamental total |a) El entrevistador no prestara atenci6n exclusivamente al contenido manifiesto de lo lexpresado por el entrevistado |b) El entrevistador no trataré las respuestas registradas como verdaderas o falsas y, por ello, lsancionarlas c) Fl entrevistador no tratard todo lo expresado por el entrevistador como si perteneciera al mismo nivel psicolégico ‘egla 2 - El entrevistador deberd atender no solamente a lo que el entrevistado quiere ldecir, sino también a aquello que no puede decir sin ayuda. ¥ se la prestard lRegla 3 - El entrevistador tratard los resultados a los que se refieren las reglas anteriorés| lcomo indicadores con valor referencial y buscard, a través de ellos, el modelo de funcionamiento comportamental del entrevistado |Regla 4 - El entrevistador intentaré situar al entrevistado -para entender mejor el sentido) Ide sus respuestas- dentro de su contexto social y cultural la) Fi entrevistador deberd recordar que la entrevista es, fundamentalmente, una situaci6n social y que ademés, la relacién social planteada en la situacién de entrevista es jresponsable, en parte, de lo que en ella se dice. b) El entrevistador procuraré no dejarse influir -dentro de lo posible- por los sentimientos del entrevistado 29Evaluaci6n en Psicologia Clinica - Vol. 2 [Reglas para la conduccion de la entrevista: Regla 1 - El entrevistador debera escuchar al entrevistado de modo paciente y amable} aunque inteligentemente critico Regla 2 - El entrevistador no dari muestras de ningtin tipo de autoridad Regla 3 - El entrevistador no hard advertencias ni recomendaciones morales Regla 4 - El entrevistador no discutiré con el entrevistado Regla 5 - El entrevistador hablaré o preguntaré cuestiones no previamente planificadas en muy contadas ocasiones, tales como en momentos en los que el entrevistado no se atreva a hablar, para eliminar algunos miedos que impidan un contacto directo, animar al lentrevistado a que exprese con precisién sus pensamientos y sentimientos, llamar la fatencién sobre algdin punto que se hubiese pasado por alto, o poner de manifiesto algunos [supuestos implicitos si todo ello le parece conveniente. Las Reglas Hawthorne pueden ser titiles como gufa para ejercicios de simulacién en Ja formacién de entrevistadores. 1.6 Objetivos y fases de la entrevista Los objetivos de toda entrevista son: 1) la recogida de informacién acerca del sujeto o sujetos entrevistado; 2) el establecimiento de un rapport positivo, que facilite la recogida de informacién y la colaboracién con las intervenciones posteriores; y 3) la inclusién de un cierre del proceso: devolucién o encuadre, Vamos a examinar a continuacién cémo se alcanzan dichos objetivos en las diferentes fases de la entrevista. En la entrevista o entrevistas de tipo diagnéstico se suelen distinguir tres fases. Las describimos en base a nuestra propia practica profesional. 1.6.1 Entrada La entrada se organiza en relacién con el motivo de consulta. Se divide en dos momentos, un primero no directivo y un segundo directivo. Preguntamos por el motivo de consulta con una cuestion de cardcter muy general. Por ejemplo: "7Me podria decir qué es lo que le trae por aqui?" Dicha en un tono lo suficientemente empatico esta pregunta no es fria y evita gran cantidad de presupuestos. No supone que exista un problema, como tal, ni que la persona que consulta sea quien lo padece. La explicacién 30 Alejandro Avila Espada (Dir.) del paciente en este momento nos permite una primera valoracién sobre el problema que presenta y, muy importante, sobre su forma de organizar la informacion y la manera en que se vincula con el entrevistador (dependiente, independiente, ambivalente). En la fase de entrada hay un segundo momento, directivo, en el que se pretende aclarar cl motivo de consulta. A veces es de utilidad un esquema conductual para determinar qué es lo que pasa (la conducta problema), cuantificarla o evaluar su gravedad y frecuencia. Una vez logrado esto, a semejanza de lo que aconseja Llavona (1983, p.178), podremos pasar a indagar sobre los determinantes de Ja conducta, estimulos antecedentes y consecuentes, y variables del organismo. Esto tiltimo, las variables del organismo, lo tomamos en su sentido mas general, no estrictamente conductual, hasta abarcar Ja estructura de la personalidad, y nos introducirfa ya en la siguiente fase. Pero antes de pasar a la segunda fase, preguntamos por las soluciones que ha intentado el paciente antes de acudir a nosotros y si es la primera vez que consulta con profesionales de la salud mental. Ambas preguntas, son de gran interés, pues a veces nos encontramos con que los intentos de solucién son los factores principales que mantienen la conducta problemitica (p.c. la conducta contraf6bica). Por otra parte, también nos puede dar una idea de la dificultad del paciente cl que este acuda por primera vez a consulta, o bien venga "experimentado" de encuadres anteriores. Nunca se insistiré bastante en la conveniencia de cuantificar la conducta problematica, como veremos en el siguiente ejemplo. Se trata de una mujer de 34 afios, de aspecto descuidado, que acude a consulta, con sus hijos, varones de 6 y 4 afios, bastante revoltosos. Se queja de que el pequefio es muy violento y teme por su integridad fisica, de ella y del mayor, pues -segiin dice- les ha agredido repetidas veces. E- {Qué es lo que hace? P- Nos hace dario. E- Cémo les hace dafio, les pega? , P- Nos tira cosas. E- jLes ha herido alguna vez? P- No, pero el otto dia me tiré un cochecito de plastico que si me da me hace daiio. Este fragmento de conversacién, junto con otros datos, permitié llegar a Ja conclusi6n de que el problema més urgente no era la agresividad del hijo pequefio, sino cl alcoholismo de la madre que no le permitia ser eficaz en el cuidado de sus hijos. 3LEvaluacién en Psicologia Clinica - Vol. 2 1.6.2 Indagacién Se trata de una fase semi-directiva en la que se desea recabar informacién general sobre una serie de t6picos: familia, infancia, desarrollo, enfermedades, escuela, trabajo, amistades, pareja, sexualidad y ocio. Aquellos interesados en una historia clinica ms detallada pueden consultar el trabajo de Sundberg (1977, pp. 97-98). Consideramos necesario obtener los comentarios del paciente, aunque sean someros, sobre csas Areas, para alcanzar un diagnéstico estructural de la personalidad. Un var6n, de 28 afios, acude a consulta por reacciones violentas que le han llevado a importantes problemas legales. Bajo el efecto del alcohol se ve envuelto en rifias de las que dice no recordar nada al dia siguiente. Esta casado y tiene un hijo. Cuando se le pregunta por su vida de pareja, dice que el matrimonio: fue mal desde el principio, que en la boda el ambiente fue muy frio, fundamentalmente porque la familia de su mujer no muestra mucho afecto hacia ella. El paciente se queja de que su mujer tuvo una vida promiscua antes de casarse. Después de casados, comenta, casi nunca han salido de noche a divertirse, y a su mujer tampoco le gusta viajar. Cuando predomina una caracterizacién negativa de la pareja, suele ser ttil la pregunta que se le planted a este paciente: E- {Qué es entonces lo que vid Vd. en ella que le atrajo? P- (Bastante sorprendido, tarda unos segundos en responder) No sé, el fisico... supongo. No negaremos que el atractivo fisico es uno de los factores que determinan nuestra eleccién de pareja. Pero una manifestacién tan pobre, como la de este paciente, centrada en un aspecto tan superficial, nos hace pensar en la importante presencia de elementos narcisistas en su personalidad>, No podemos enumerar todas las preguntas clave que se pueden plantear en esta fase. Sefialemos, por lo menos, la rica informacién que suele aportar el pedir al sujeto que describa el cardcter de sus padres, con quién se lleva mejor y por qué, etc. O la indagacién sobre sus recuerdos mas antiguos (Cf. Mayman, 1968). Con mujeres la pregunta sobre cémo fue la primera menstruacién permite a menudo descubrir la actitud de la familia y de la propia paciente hacia los temas relacionados con la sexualidad. Por ejemplo, al plantearle esta cuestién a una paciente de 22 afios, con una personalidad sumisa y que padecfa terrores nocturnos, responde: 3 No es el momento de abordar en detalle 1a compleja problemitica de la eleccién de pareja y el fundamento de la unién amorosa y sexual. El lector interesado en conocer la base de nuestra hipétesis puede consultar la obra de O. Kemberg Relaciones Amorosas. Normalidad y patologia, Barcelona: Paidos, 1996. 32 Alejandro Avila Espada (Dir.) -No me pillé de sorpresa porque mis amigas ya tenian el mismo problema. La expresién que hemos subrayado llamé nuestra atenci6n, por el hecho de considerar como problema una funcidn fisiolégica normal, que otras mujeres viven de- forma més neutra 0, incluso, con alegria -como reminiscencia que es de los “ritos de paso" al igual que ha sido el servicio militar en los varones, por ejemplo. Junto con otros datos de la exploracién nos permitié valorar una actitud de recelo hacia la sexualidad, como camino de independizacién familiar. En esta fase es frecuente tomar notas escritas de la informacién que suministra el paciente. Hacerlo asi en la fase anterior -la entrada- puede suponer cierto distanciamiento y entorpecer la empatia y el rapport. Pero ahora el paciente puede entender que el psicélogo toma notas en una actitud profesional, y eso a menudo aumenta su sensacién de bienestar. Hay personas, no obstante, que se muestran disgustadas si no se les presta la maxima atencién, o que temen que se difundan cuestiones fntimas. Ante esos inconvenientes lo mejor es tranquilizar al paciente y, si es necesario, dejar de escribir. A veces grabamos entrevistas en cinta magnetofénica, con objetivos de investigacién o docentes, siempre con autorizacién expresa del paciente, autorizacién que éste puede retirar cuando desee. Como advierte Wiens (1983, p. 12), afortunadamente la experiencia muestra que la presencia de un micréfono raramente altera el normal desarrollo de la entrevista, 1.6.3 Encuadre La fase final de la entrevista, o de la serie de entrevistas, es el encuadre, que puede ser de tipo diagnéstico (necesidad de realizar mas entrevistas 0 aplicacién de pruebas para ayudar a la toma de decisiones) 0 terapéutico, en el que se propone el tipo de tratamiento’ que se va a seguir o el recurso asistencial al que se le va a derivar y porqué, buscando el acuerdo del paciente. En cualquier caso en esta fase se debe realizar la devolucién, esto es, comunicar al paciente los resultados y conclusiones que se han alcanzado durante las fases anteriores. En investigacién clinica podemos sefialar una cuarta fase de seguimiento que, cuando se produce, consiste en una repeticién abreviada de las tres fases anteriores. Kenneth S. Pope (1992) ha sefialado una serie de cuestiones relevantes sobre la devolucién (feedback). Advierte este autor que la devolucién es un proceso dindmico e interactivo -como la evaluacién en su conjunto- aunque no es suficientemente atendido, a menudo por la necesidad de abreviar el Proceso, o por dificultades del propio clinico. Entre estas dificultades se incluyen la incomodidad al tener que dar malas noticias, al adaptar la jerga profesional al lenguaje del cliente, o al tener que informar, después de un proceso con frecuencia largo, sobre unos resultados aparentemente escasos. ~ 33Evaluacién en Psicologia Clinica - Vol. 2 El cliente, no obstante, dice Pope, tiene derecho a saber por qué se realiza el proceso, los instrumentos y la informacién que puede recibir. Por otra parte, la informacién que se deriva del psicodiagnéstico le puede ayudar a decidir si comenzar una psicoterapia 0 no, Una devolucién extensa es obligatoria cuando la relacién con el sujeto o sujetos es especificamente diagnéstica. Podemos enunciar una serie de principios para guiar esa entrevista (0 entrevistas) de devolucién. Por una Parte, insistiremos en que la entrevista de devolucién, como las anteriores entrevistas, es un proceso dindmico e interactivo, no una comunicacién lineal experto-entrevistado, en la que se suministran aquellos contenidos que se han ido recogiendo en las fases. anteriores. Esto permite que el sujeto elabore aspectos de si mismo poco conocidos y que afiada informacién o, incluso, que rechace algunas de nuestras afirmaciones, no siempre sin raz6n. Frente a existencialistas y humanistas, nosotros sf opinamos que el psicélogo puede alcanzar un conocimiento sobre algunos aspectos de la persona, mds exactos que los que posee ella misma, y que esa es la base del proceso terapéutico, y no solamente la experiencia humana que supone el contacto interpersonal. En consecuencia, no serfan comunicables todos los conocimientos que hemos extraido durante las entrevistas. Debemos seguir cl principio inspirado por el psicoanilisis de sefialar, e interpretar, lo mas superficial antes de pasar a lo m4s profundo. Evitemos, no obstante, confundir esto con que el entrevistador "se guarda informacién". Esos supuestos conocimientos, basados en la teoria y en la experiencia previa, también son los mas inferenciales y los que debemos tomar con mayor cautela. La informaci6n que se debe comunicar es aquella en la que tenemos mas seguridad y haciendo, precisamente, una gradacién desde las conclusiones mas firmes a las hipétesis mAs especulativas e, incluso, omitiendo éstas tiltimas. . Es habitual que dispongamos de una buena serie de datos observacionales y descriptivos, menos inferenciales y también mas asequibles al conocimiento del sujeto, que le pueden ser de provecho en esa entrevista. Dicho de otra forma, conviene utilizar un “lenguaje orientado al comportamiento” en la devolucién. Todo esto, bien mirado, no es mas que la aplicacién de un principio muy repetido: debemos adaptar nuestras comunicaciones al lenguaje conocido por el sujeto o sujetos. Para que el lenguaje sea claro para el paciente Othmer y Othmer (1989, p.24) aconsejan que inicialmente se utilicen los términos del paciente, incluyendo las metéforas que pueda utilizar, en lugar de la terminologfa psiquidtrica 0 psicoldgica. También suele ser util comenzar por los aspectos mds favorables para el sujeto, 0 menos probleméticos. Sin embargo, en nuestras devoluciones e informes psicolégicos, debemos évitar caer en el “efecto Barnum", que consiste en la utilizacién de descripciones muy genéricas y estereotipadas, 34 Alejandro Avila Espada (Dir.) f4cilmente aceptables por cualquiera. Un ejemplo de estas descripciones lo tenemos al alcance de la mano en las descripciones personales que aparecen en los horéscopos. 1.7 La validez y fiabilidad de la entrevista A menudo se ha sefialado que las pruebas sobre la validez y fiabilidad de la entrevista son escasas (Meehl, 1954; Silva, 1983), y se ha dicho que es conveniente adecuarla a los criterios psicométricos. Ese objetivo se logra si se la convierte en un instrumento estructurado, con una serie de preguntas y respuestas fijas, siguiendo unos objetivos precisos. Conviene, en ese sentido, recordar la distincién que realiz6 Cronbach (1970) entre tests de “panda ancha" (como la entrevista o las técnicas proyectivas) y tests de "banda estrecha” (como los cuestionarios y escalas elaborados para medir un rasgo concreto). Cronbach comentaba que es mas facil demostrar la validez y fiabilidad de una prueba que mide un rasgo concreto que si trata de evaluar conductas muy diversas. Se podria pensar, por tanto, que lo mas razonable es utilizar, en la medida de lo posible, entrevistas estructuradas, como, por ejemplo, el registro de temores de Wolpe y Lang (1964), 0, incluso, instrumentos mas complejos, como la entrevista estructurada para evaluar los trastornos de la personalidad de Spitzer y Williams (1985). Tal vez entonces seguiriamos el consejo de Paul Meehl (1954), el mas conspicuo defensor de la prediccién estadistica frente a la prediccién clinica, de usar un buen libro de cocina en lugar de seguir nuestro “instinto” clinico. Pero nunca podremos prescindir de la entrevista no estructurada, porque nunca sabemos de antemano con qué tipo de demanda nos enfrentamos. 1.7.1 Validez . Acerca de la validez de la entrevista hay escasos trabajos realizados. Las correlaciones obtenidas entre los datos de entrevistas comparados con criterios 9 datos objetivos son moderadamente altas para informaciones aparentemente no comprometedoras, pero caen verticalmente para “datos problematicos". De hecho las informaciones facilitadas por los sujetos dependen estrechamente de numerosos sesgos introducidos por cl entrevistador y por el contexto o finalidad de la entrevista. Cuando la entrevista se compara con los tests psicométricos -en lo relativo a la validez. de criterio de las descripciones y predicciones- los resultados son.en general decepcionantes para la entrevista. ,Significa esto que la entrevista es inttil?. La respuesta no puede ser concluyente. Sabemos por otra parte que los tests 35Evaluacién en Psicologia Clinica - Vol. 2 de personalidad afiaden significativamente muy poca informacién acerca de los sujetos a la ya obtenida mediante entrevista. El problema radica entonces en discriminar cual es la validez relativa de las informaciones recogidas durante las entrevistas. Veamos en el cuadro II un esquema de los factores que incrementan y disminuyen la validez de las entrevistas. Es obvio, pero necesario, resefiar que los criterios de validez son estrechamente dependientes de aspectos tales como: 1. Los objetivos de la entrevista 2. El contexto en que se realiza 3, El sistema tedrico o marco referencial del entrevistador La validez no se puede establecer con independencia de estos aspectos. 17.2 Fiabilidad Al aplicar el concepto psicométrico de fiabilidad a la entrevista habremos de tener en cuenta dos vertientes: a) Fiabilidad inter e intra-jueces: Es decir el grado de acuerdo entre las estimaciones y valoraciones efectuadas por distintos observadores (jueces) para una misma entrevista, o bien la consistencia de criterios para un mismo entrevistador (observador) en entrevistas diferentes. Es discutible que sea adecuada la aplicacién de este indicador psicométrico a los entrevistadores, por lo que su aplicacién se efecttia sobre "observadores" independientes del entrevistador, Se estima asi mds la fiabilidad de un sistema de categorizacién de la observacién {sobre el comportamiento interpersonal entrevistador-sujeto} que de la propia valoracién que hacen los entrevistadores de las entrevistas que conducen. Los coeficientes de acuerdo mas elevados se obtienen para categorias con un amplio grado de generalidad. A mejor entrenamiento y mayor experiencia de los entrevistadores u observadores en la utilizacién de sistemas de categorias bien definidos, delimitados, precisos, se obtienen mayores grados de acuerdo. La precision del acuerdo desciende cuanto mas especificas son las categorfas utilizadas’ (como se ha evidenciado repetidamente en las investigaciones sobre fiabilidad de los sistemas categoriales en clasificacién psicopatolégica). b) Fiabilidad o consistencia test-retest: Referido al valor de los datos que sobre la conducta y personalidad de los sujetos se recogen en las entrevistas. Lo que se discute aqui es si las entrevistas ofrecen algo mds que un "corte" situacional sobre el] universo de datos que el sujeto puede dar sobre si mismo. Si la entrevista recogiese datos meramente situacionales tendria escaso valor para efectuar descripciones y predicciones amplias, estables, 36 Alejandro Avila Espada (Dir.) caracteristicas, sobre el sujeto. Esta clase de consistencia parece estar en estrecha dependencia de Ja técnica utilizada en la entrevista, y de su mas eficiente conduccién. De los escasos estudios realizados para estimar la concordancia test-retest entre entrevistas realizadas en momentos diferentes a un mismo sujeto, se observa un mayor grado de concordancia en las apreciaciones negativas que en las positivas sobre los sujetos. Los investigadores de la entrevista subrayan la mejor adecuacién de comparar procesos complejos de entrevista (varias entrevistas secuenciales) que meras entrevistas aisladas. Cuadro Il FACTORES QUE INCREMENTAN Y DISMINUYEN La VALIDEZ EN LAS ENTREVISTAS. FACTORES QUE INCREMENTAN FACTORES QUE DISMINUYEN LA VALIDEZ LA VALIDEZ Dar instrucciones y aclara- Deficiente conduceién técnica ciones para cada tema a indagar por el entrevistador Claridad de las preguntas, lenguaje comprensible ‘Validez Aparente Deficiencias en las verbaliza- ciones del entrevistador Estilos y téenicas del entrevistador que incrementan a precision de los contenidos. Deficiencias técnicas 0 de estilo personal del entrevistador. Validez de contenido Estructuracién de la entrevista, Bxcesiva generalidad de bis segiin una gufa o cuestionario, Preguntas. Acotacién temporal y espacial de las preguntas, Control de fas tendencias de respuesta (Sesgos de buena, mala o "media" imagen en €l suyeto) Tendencias de respuesta Alteraciones de percepcién 0 pensamiento en el sujeto, Validez empirica Incremento de 1a motivacién Carencia de motivacién hacia det sujeto hacia la entrevista Ta entrevista. Garantias éticas de confiden- clalidad y libertad para el sujeto. Errores en el registro y valoracién de los datos. Uso adecuado de estrategias. Insuficiente formacién teérica 0 Operscionaizacion de técnica del entrevistador. conceptos. Formacién adecuada del centrevistador (teGrica y técnica)Evaluacion en Psicologia Clinica - Vol. 2 1.8 El andlisis de contenido Hay numerosos esquemas para la valoracién del contenido verbal de las entrevistas. En el presente capitulo no se efectuard una revisién en profundidad de estos esquemas, y el lector podra dirigirse p.e. al breve capitulo de Sarason‘ "Analisis del contenido del comportamiento verbal", en el que encontrard una sucinta exposicién, de interés para la utilizacién de la entrevista como técnica de investigacién. El andlisis de contenido verbal se ha centrado frecuentemente en variables formales. Entre las principales variables consideradas estén: a) Las interrupciones: Interferencia de una verbalizacién por otra verbalizacién del interlocutor, detectada a través de la simultaneidad de vocalizaciones. b) Latencia del tiempo de reaccién: .Tiempo de silencio entre la verbalizaci6n del interlocutor y la del sujeto. c) Latencia del tiempo de iniciativa: Tiempo que transcurre entre la auto-interrupcién del discurso y su posterior continuacién, sin que medien otras verbalizaciones. d) Duracién de las verbalizaciones: Extensién temporal media de las verbalizaciones ininterrumpidas. ) Productividad de las verbalizaciones: Recuento de las unidades de verbalizacién producidas. En base a estos y otros indicadores formales puede desarrollarse un andlisis de categorizacidn. de la entrevista, de acuerdo a diferentes criterios. Por ejemplo, para un andlisis cualitativo del contenido, asociado a niveles diagnésticos de interés clinico, destacan los sistemas categoriales formulados por Rolla (1971) y Bleger (1977). Este tipo de andlisis ha suscitado, no obstante, numerosas criticas, pues tiende a constituirse en una mera asociaci6n lineal entre fenémenos y contenidos observados en las entrevistas y categorias psicopatolégicas diagnésticas, inadecuadas por amplias que estas sean. 1.9 La "entrevista estructural" de orientacién psicoanalitica Otto Kemnberg (1984) ha descrito un modelo técnico para la conduccién de entrevistas orientadas a la determinacién estructural de los estados psicopatolégicos, de especial interés para la realizacién de las valoraciones previas a la indicacién e iniciacidn de la psicoterapia psicoanalitica. Se trata de un dispositivo técnico que se ha mostrado especialmente util a la hora de 4 En la obra de I. Sarason "Personalidad. Un enfoque objetivo" Mexico: Limusa, pags. 118-121 38 Alejandro Avila Espada (Dir.) yalorar la accesibilidad al tratamiento de los casos con trastornos de la personalidad limites y narcisistas graves, si bien es utilizable en una gama de supuestos mucho mas amplia. Enunciamos a continuacién sus principales elementos constitutivos. Finalidades de la entrevista estructural: El objetivo principal con el que fue desarrollada la entrevista estructural fue el de facilitar el diagnéstico diferencial de las neurosis, los estados limite y las psicosis. Kernberg (1981) se interesa preferentemente por los estados limite: ‘ "Creo que un entendimiento de las caracteristicas intrapsiquicas de los pacientes con una organizacién de la personalidad limite, junto con criterios originados en el diagnéstico descriptive, pueden resultar en una mejora amplia de la precision del diagnéstico" (Kemberg, 1984, pag. 1) Especialmente cuando la mera aproximaci6n descriptiva puede ser equivoca. Por otra parte, se pretende lograr la valoracién pronéstica mas adecuada, asi como formular las indicaciones terapéuticas que, segtin Kernberg, deben basarse en el estudio de las caracteristicas estructurales de la organizacion de la personalidad, La Entrevista Estructural se centra en los sintomas, conflictos o dificultades del paciente y en los modos particulares en que se reflejan en la interaccin aqui y ahora con el entrevistador, para permitir el diagndstico en base a la identificacién de las caracteristicas estructurales de los tres tipos principales de organizacién de la personalidad (neurética; limite; psicdtica), La interacci6n entrevistador-sujeto, centrada en los principales conflictos, induce la manifestacién de ansiedad y tensién que facilita el afloramiento de caracteristicas de la organizaci6n estructural y del funcionamiento defensivo del paciente. El método ideado por Kernberg combina el examen del estado mental con una entrevista orientada psicoanaliticamente centrada en, como foco de interés, en la Interacci6n terapeuta-paciente. A través de esa interaccién se busca la clarificacién, confrontaci6n e interpretacién de los conflictos de identidad del paciente, sus mecanismos defensivos y los modos en que distorsiona la realidad. Estos elementos se detectan a través de la transferencia. Etapas de la entrevista segtin Kernberg 1. Clarificacién: (Etapa cognoscitiva) Se trata de la exploracién con el sujeto de todos los elementos informativos que resultan incompletos, poco claros, imprecisos, sorprendentes 0 contradictorios. 39