FORMULARIO GCO-FR-010-00

Permiso de Trabajo P.deT. Nº

Hoja 1 de 2
Bloqueo - Trabajo con Tensión ATS Asociado:

1 IDENTIFICACIÓN/ VALIDEZ
N°de
Fecha de Emisión Validez - Desde: Validez - Hasta: Sector Instalación Empresa ejecutante Vehículos
trabajadores

Hora: Hora: Livianos

Permiso válido hasta la finalización de la tarea o hasta cambio de turno, lo

Pesados
que ocurra primero
Descripción del trabajo: ###
###

2 BLOQUEO, ETIQUETADO Y COMPROBACIÓN DE ENERGIA CERO ###

A- Equipo a ser bloqueado y ubicación: B- Tipo de energía que será aislada
Eléctrica Química Gas
Aire comprimido Otra (detallar)
C- Enclavamiento y tarjetas colocadas
Firma y Aclaración
Lugar y Tipo de Enclavamiento y
Emisor Ejecutantes
Tarjetas colocadas

3 BLOQUEO, ETIQUETADO Y COMPROBACIÓN (CAMBIO DE TURNO) ###

A- Equipo a ser bloqueado y ubicación: B- Tipo de energía que será aislada
Eléctrica Química Gas
Aire comprimido Otra (detallar)
C- Enclavamiento y tarjetas colocadas
Firma y Aclaración
Lugar y Tipo de Enclavamiento y
Emisor Ejecutantes
Tarjetas colocadas

4 REMOCIÓN DE BLOQUEO ###

A- Equipo bloqueado y ubicación: B- Tipo de energía que será aislada
Eléctrica Química Gas
Aire comprimido Otra (detallar)
C- Enclavamiento y tarjetas colocadas
Firma y Aclaración

Lugares de Remoción de Bloqueo Emisor Ejecutantes

5
 FORMULARIO GCO-FR-010-00

Permiso de Trabajo P.deT. Nº

Hoja 2 de 2
Bloqueo - Trabajo con Tensión ATS Asociado:

5 TRABAJOS CON TENSION ###

1.- Justifique la necesidad del trabajo:

2.- El trabajo será de tipo:

Diagnóstico en tomas Trabajos en CCM Trabajos en transformadores
Diagnóstico en equipos Trabajos en paneles de control Inspección con instrumentos
Diagnóstico en tableros Cambio de fusibles Trabajos en iluminación

3.- EPP específicos

Guantes aislantes Botas para electricistas Protección ocular
Tarjeta de bloqueo Pinza de bloqueo

4.- Condiciones particulares SÍ NO N/A SÍ NO N/A

¿Las herramientas se encuentran en buenas condiciones? ¿Las herramientas son las adecuadas para la tarea?
¿Equipos desenergizados y bloqueados? ¿Se debe trabajar en altura ?

6 APERTURA DEL PERMISO DE TRABAJO

Nota: Ejecutante / Solicitante

El sitio ha sido inspeccionado por nosotros y certificamos que reúne las condiciones de seguridad necesarias para ejecutar el trabajo arriba indicado. En consecuencia nos
comprometemos, antes de iniciar el trabajo, a instruir a los trabajadores en relación con los riesgos inherentes a la ejecución del mismo, mediante la lectura y discusión de los
respectivos Permisos y ATS.
Apertura del Permiso de Trabajo
Ejecutante Emisor

Firma y Aclaración

7 CIERRE DEL PERMISO DE TRABAJO

SÍ NO
¿Trabajo completo? Hora de finalización:

Cierre de Permiso de Trabajo y Recepción de Área de Trabajo (Respetar las firmas de apertura)

Ejecutante Emisor

Firma y aclaración