MINISTERIO DEFENSA - EJÉRCITO DEL PERÚ

CARTA DECLARATORIA

Señor General de Ejército Comandante General del Ejército (COPERE – SJADPE)

GRADO ARMA/ESP APELLIDO PATERNO APELLIDOS MATERNO NOMBRES

CAD I EP TASAYCO PEREZ ELIAS JORGE ALEJANDRO
Identificado con
DNI 7 1 4 5 3 8 3 3 CIP 1 2 8 5 9 5 0 0 0
En actual servicio en
FECHA DE ALTA
NNDD/RRMM GRAN UNIDAD UNIDAD ASPIRANTE
ND N° 03 COEDE EMCH “CFB” 11 AGOSTO 2023
Declaro que por propia voluntad designo como mi(s) único(s) beneficiario(s) con derecho a cobrar el monto
correspondiente al seguro de vida establecido por la LEY Nº 29420 “Ley que fija monto para el beneficio de vida o
compensación extraordinaria para el personal de las Fuerzas Armadas, la Policía Nacional del Perú y el Cuerpo
General de Bomberos Voluntarios del Perú o a sus beneficiarios” del 08 de octubre de 2009 a la(s)
persona(s) que a continuación se indica(n).
APELLIDO APELLIDO LUGAR Y FECHA PORCENTAJE
NOMBRES DNI PARENTESCO EN
PATERNO MATERNO DE NACIMIENTO EN LETRAS
NUMEROS

CINCUENTA
TASAYCO SULLER OSCAR 45122111 CHINHCA PADRE POR CIENTO
50%

CINCUENTA
JAIME CARHUAYO CARLOS YENNY ICA MADRE POR CIENTO
50%

(·) Escribir todos los nombres

(··) imprescindible para evitar homonimia CIEN POR
TOTAL 100%
CIENTO

LUGAR/FECHA DIA MES AÑO

CHORRILLOS 11 AGOSTO 2023
HUELLA DIGITAL
INDICE DERECHO

Firma :…………………………….…

Post-firma : V.TASAYCO .J

DNI : 71453833
NOTA: Solo se debe cambiar de Carta Declaratoria cuando el titular lo crea conveniente y destruyendo la anterior.

CERTIFICACION DEL ACTUARIO MILITAR:

El, Fedatario de la EMCH “CFB” da fe que el CAD I TASAYCO JAIME VICTOR en mi presencia
ha leído, llenado y firmado el documento que antecede; lo que certifico para los efectos legales
pertinentes.

Chorrillos, de de 2023

CERTIFICACIÓN O CONFORMIDAD DEL JEFE DE PERSONAL:

 Chorrillos, 03 de febrero de 2023

Elaborar el croquis domiciliario de los

familiares que elige como
beneficiarios del seguro de vida (Incluir referencias, parques, paraderos, establecimientos,
colegios, avenidas, calles, plazas, etc).
DIRECCION: calle pedro labarthe 145
DISTRITO: los olivos PROVINCIA: lima DEPARTAMENTO: lima

DOMICILIO DEL
TITULAR

CERTIFICACIÓN DEL SUPERIOR JERARQUICO:

Chorrillos, 03 de febrero de 2023