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Ajustes, reforma y resultados: las polticas de salud de Guatemala, 1985-2010

Lucrecia Hernndez Mack

Cuaderno
2009/2010 - 6

de Desarrollo Humano

Presentacin

Ajustes, reforma y resultados: las polticas de salud de Guatemala, 1985-2010

Linda Asturias de Barrios Coordinadora del Programa de Informes Nacionales de Desarrollo Humano y Objetivos de Desarrollo del Milenio

Introduccin

Ajustes, reforma y resultados: las polticas de salud de Guatemala, 1985-2010

1. Acciones del Estado en salud

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El Sistema de Consejos de Desarrollo Urbano y Rural tuvo una fuerte oposicin, proveniente de diversos frentes. Para los sectores opuestos al gobierno, los consejos se perciban como la herramienta del partido gobernante para perpetuarse en el poder en las elecciones municipales de 1988 y las presidenciales de 1990. La izquierda rechaz este sistema pues consideraban que era expresin de la poltica contrainsurgente. La constitucin de los consejos locales gener una disputa por el control de la poblacin rural entre el poder civil y el militar, adems aument el temor de los sectores polticos de derecha por considerar que los consejos de desarrollo podan transformarse en foco de movilizacin social o en base de apoyo a la guerrilla. En mayo de 1988, la Corte de Constitucionalidad deroga los artculos de la Ley de Consejos que hacan referencia a los consejos locales de desarrollo. Esta fase de consulta y decisin se da a partir de un recurso de inconstitucionalidad interpuesto por Jorge Serrano Elas argumentando que los consejos locales violaban la autonoma municipal (Ramos Muoz y Sosa Vsquez, 2009: 6).

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Do 45-79 del Congreso. Tuvo algunas modicaciones, como la que se dio en el artculo 104 con el Decreto del Congreso 132-85, en el que se estableci que el Cdigo de Salud tuviera algunas modicaciones como la del artculo 104 , que indica que Todos los habitantes de la Repblica, especialmente las mujeres durante el embarazo, el parto y el puerperio, hasta ocho semanas despus del parto y los nios desde su nacimiento, tienen derecho a atencin preventiva y asistencia mdica en las Instituciones del Estado. Esta modicacin expresa el inters del Estado en la atencin de salud de la poblacin materno-infantil, la cual se ha fortalecido a lo largo de los ltimos 25 aos. El Consejo Nacional de Salud se haba creado legalmente desde 1969, a travs del Do 31-69 del Congreso, pero no fue sino hasta 1989 que se reglament su funcionamiento con el Acuerdo Gubernativo 607-89, segn el cual, el Consejo Nacional de Salud estara conformado por el MSPAS, la Universidad de San Carlos de Guatemala (Usac), el Instituto Guatemalteco de Seguridad Social (IGSS), el Ministerio de la Defensa Nacional, el Consejo de Bienestar Social y cualquier otra dependencia o institucin que fuera denida por el MSPAS.

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1.1.3 Planes y prioridades de la atencin en salud


El gobierno demcrata-cristiano dio especial relevancia a la funcin de prestacin de servicios pblicos del MSPAS y para este perodo an se mantena la inuencia de la atencin primaria de la salud (APS), basada en la metodologa de los Sistemas Locales de Salud (Silos) orientados al empoderamiento colectivo para inuir sobre las determinantes sociales de la salud, as como a la bsqueda de la eciencia, ecacia y equidad del sistema de salud a travs de la participacin social y la mejora de la gestin de los servicios. En concordancia con esto ltimo, en Guatemala se destac la estrategia de canalizacin, en donde personal local voluntario de salud realizaba visitas familiares para la identicacin de riesgos (IC 23062307). La Organizacin Panamericana de la Salud / Organizacin Mundial de la Salud (OPS/OMS) tuvo una gran inuencia en diversas prioridades sanitarias y en las acciones realizadas. Vale mencionar el Plan de necesidades prioritarias de salud para Centroamrica y Panam (PSS/CAP), impulsado en 1983 bajo el lema Salud, puente para la paz (IC 23062307; PNUD, 2002:277), que involucr a los diferentes pases centroamericanos y que propuso centrar el trabajo en el fortalecimiento de los servicios, los recursos humanos, los medicamentos esenciales, la nutricin y la alimentacin, la supervivencia infantil, el agua y el saneamiento ambiental, y otras actividades (OPS, 1987a:1-5). El plan tambin incluy la creacin y participacin de Guatemala en el Fondo Rotatorio de Medicamentos Esenciales para Centroamrica y Panam (Formed) impulsado por la OPS/OMS, y cuya primera compra conjunta con otros pases de la regin se realiz en 1987 (OPS, 1987b:2), coherente con los propsitos planteados por el gobierno para mejorar el acceso a los medicamentos (PDR, 1987b:57; PDR, 1989b: 15-16). Otra accin relevante es la respuesta al llamado de OPS/OMS de 1985, cuando propuso a sus pases miembros la erradicacin de la transmisin autctona del virus salvaje de poliomielitis en las Amricas, impulsando en un primer momento jornadas nacionales de vacunacin, con el apoyo del Club Rotario de Guatemala quien provey las vacunas necesarias (IC 23062307). La campaa de erradicacin tuvo buenos resultados y los ltimos casos de poliomielitis registrados en Guatemala son de 1990 (MSPAS, 2006a:1). El agua y saneamiento ambiental fueron otros elementos presentes en los diferentes documentos ociales; hubo un aumento en la cobertura del agua potable en 10% y de la letrinizacin en el interior del pas para una mejor disposicin de excretas (PDR, 1989b:15-16).
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Las polticas de ajuste estructural tuvieron una mayor inuencia al nal del gobierno de la DC, pero no se reejaron de forma importante en las polticas de salud, mantenindose casi igual a como lo hicieran los gobiernos militares pasados, con un fuerte perl estatista, particularmente en la funcin de prestacin de servicios pblicos a la poblacin. Aunque el gobierno plante aumentar la cobertura para dar atencin a todos los guatemaltecos (CNPE, 1987:88), su nfasis se mantuvo sobre los grupos vulnerables (materno-infantil) (PDR, 1987b:53), inuenciado por las polticas y estrategias internacionales y regionales provenientes de la OPS/OMS, y por los enfoques de asistencia social y de control del binomio DCG/Ejrcito para responder a la deuda social.

1.1.4 Primeras orientaciones para la reforma neoliberal de salud


Hacia 1990, el gobierno de Guatemala, en respuesta a las presiones de las polticas de ajuste estructural, prepar y estableci acuerdos con el Banco Interamericano de Desarrollo (BID) para impulsar las reformas nanciera, productiva y de salud. De stas, la primera sobre la que se empez a trabajar fue la de salud, deniendo el modelo que deba impulsarse en el pas (IC 14120908). Las reformas de salud de Guatemala y Amrica Latina se orientaron en gran medida en la publicacin de 1987 del BM: El nanciamiento de los servicios de salud en los pases en desarrollo. Una agenda para la reforma4, que se convertira en la nueva poltica mundial de salud (Slowing, 1996:19). En este documento se establecen cuatro polticas de nanciamiento, relacionadas entre s, y que a consideracin del BM deban tomarse como conjunto. Estas polticas se resumen a continuacin (Banco Mundial, 1987:699-705). Cobro de aranceles a los usuarios de los servicios de salud. Propone establecer aranceles en las instalaciones del gobierno, especialmente para medicinas y atencin curativa. Considera que el suministro de servicios gratuitos y universales es un planteamiento que no funciona y que sobrecarga los sistemas tributarios cuando hay muchos pacientes que pueden y estn dispuestos a pagar por servicios de salud. Se asume que los aranceles proporcionan un medio para obtener ingresos y un mejor empleo de los recursos gubernamentales que debieran orientarse a programas preventivos bsicos y atencin curativa primaria para los pobres. Se proponen tarifas diferenciales para proteger a los pobres, sea estableciendo aranceles ms bajos (o

El documento propone clasicar los bienes y servicios que proveen los sistemas de salud de acuerdo a quines reciben sus benecios; as, establece que existen bienes puramente pblicos, bienes netamente privados y otros de tipo mixto. Considera entonces que los consumidores tienen mayor disposicin para pagar servicios que traen benecios mayormente privados, y que stos a menudo se consideran idnticos a la atencin curativa. Sobre esta lgica, se asevera que los recursos pblicos deben orientarse a los servicios de salud que constituyen bienes pblicos y que se equiparan con la atencin preventiva, y el tratamiento de algunas enfermedades contagiosas que contraen benecios privados, pero tambin pblicos o sociales. Los recursos pblicos tambin pueden ser utilizados para proveer servicios curativos bsicos y de referencia para la poblacin pobre (Banco Mundial, 1987:696-698).

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en cero) en los lugares ms modestos y rurales, o emitiendo comprobantes de pobreza a las familias con menos recursos. Provisin de seguro u otra proteccin frente a riesgos. Se considera necesaria la instalacin de un seguro para aliviar el presupuesto gubernamental de los elevados costos de la atencin curativa. Un punto de partida es disponer que la cobertura (gubernamental o no gubernamental) sea obligatoria para los empleados en el sector formal, para que los relativamente prsperos paguen el costo de su propia atencin. Para evitar una demanda innecesaria de consultas y procedimientos que aumenten los costos del sistema, se propone que los seguros en los pases de bajos ingresos cubran nicamente aquellos costos que puedan considerarse catastrcos y no aquellos que son pequeos y previsibles (de bajo costo). As tambin, puede introducirse un arancel de ingreso (o un deducible) y efectuar pagos compartidos por cada afeccin. Empleo eciente de los recursos no gubernamentales. Desde el gobierno debe estimularse al sector no gubernamental (grupos sin nes de lucro, mdicos privados, farmacuticos y otros practicantes) para que provea servicios que los consumidores estn dispuestos a pagar. Entre las acciones que pueden impulsar los gobiernos se encuentra la reduccin de reglamentos y papeleo relacionados con proveedores sin nes

de lucro, subsidios para hacer ms accesibles nancieramente las instalaciones no gubernamentales a los pobres, asentar estndares y reglamentos para proteger a la poblacin contra practicantes no adiestrados y marcos legales para sistemas de prepago. Es importante que el sector no gubernamental proporcione gran parte o toda la atencin curativa, mientras que el gobierno contine la atencin preventiva y curativa bsica en zonas rurales, complementndose con servicios brindados por los curanderos tradicionales y las misiones religiosas. Descentralizacin de los servicios de salud gubernamentales. Considerando que el gobierno mantendr un papel permanente en la provisin de los servicios de salud, la descentralizacin de la planicacin, elaboracin de presupuestos y adquisiciones para los servicios gubernamentales de salud resulta til para mejorar la eciencia y la cobranza de los aranceles. Esto se logra en la medida que las unidades que proveen los servicios tengan un mayor control sobre los cobros de aranceles y en la manera en que habrn de gastarse estos ingresos. Este documento contiene la esencia y la lgica argumentativa que orientan las reformas de salud de Amrica Latina, incluyendo la de Guatemala, sin dejar de anotar que en cada pas las reformas se desarrollaron con caractersticas particulares en vista de las diferencias histricas, sociales, polticas y econmicas.5

Recuadro 1 El Instituto Guatemalteco de Seguridad Social, la otra institucin pblica de salud


El Instituto Guatemalteco de Seguridad Social (Igss) es una institucin autnoma, de rgimen nacional, unitario y obligatorio, de conformidad con el sistema de proteccin mnima, con personera jurdica propia y plena capacidad para adquirir derechos y contraer obligaciones, nanciada a travs de las contribuciones obligatorias del Estado (ausentes), trabajadores y patronos. Es regido por una autoridad superior, la Junta Directiva, que cuenta con representacin de los distintos sectores, quienes nombran al Gerente General. Opera a travs de dos programas: a) Enfermedad, Maternidad y Accidentes (EMA) e b) Invalidez, Vejez y Sobrevivencia (IVS). El EMA puede considerarse el componente de salud del Igss, mientras que el IVS est relacionado con la previsin social.6 El EMA cubre al sector de la economa formal, que para el ao 2007 eran 2,384,643 trabajadores que representan el 25.9% de la PEA y un 17.8% de la poblacin del pas (Igss,
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2007: 14-15, 49). El 82% de los aliados se concentra en seis de los 22 departamentos7 y, de ellos, el 60% lo hace en la ciudad capital (Igss, 2007: 14-15, 47). El nmero de patronos activos alcanza el 90.5% (56,450) y se ubican en seis departamentos8 del pas; el 60% de las empresas estn en la capital (Igss, 2007: 52). Durante el quinquenio 20032007 los principales sectores de actividad econmica donde se ubican los cotizantes se comportaron as: servicios con un leve crecimiento (40.5% a 42.9%), comercio con incremento ligero (16.8% a 19.7%), industria manufacturera con descenso leve (20.4% a 16%), agricultura y transporte-comunicaciones con estabilidad (15.2% a 14% y 3.24% a 3.2%), respectivamente (Igss, 2007: 48). En los ltimos doce aos la relacin PEA/aliados ha sido de 2 a 1 (Igss, 2007: 49). Para el ao 2007, el presupuesto ejecutado por el Igss represent el 12.52% del presupuesto nacional de salud (Igss, 2007: 1-16). La presencia de los programas de la seguridad social ha sido diferente en el territorio nacio-

En el ao 1993 el BM publica su informe sobre el desarrollo mundial: Invertir en salud, en el que se retoman los planteamientos de 1987, pero con una ligera moderacin, principalmente en lo que se reere a la contribucin del sector pblico al gasto en salud. El reporte plantea bsicamente cul debiera ser el papel del Estado y el del mercado en el sector salud (Slowing, 1996:20). El IGSS fue creado el 30 de octubre de 1946 mediante el Decreto Legislativo 295, Ley Orgnica del Instituto Guatemalteco de Seguridad Social, que sigue vigente. Guatemala, Escuintla, Quetzaltenango, Suchitepquez, Izabal, San Marcos, vese Igss, 2007: 47. Guatemala (61.7%), Escuintla (4.9%), Quetzaltenango (4.1%), Suchitepquez (3.4%), Sacatepquez (2.5%), San Marcos (2.5%), resto (20.9%), vese Igss, 2007:52.

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nal; la atencin para Accidentes cubre todo el pas, mientras que Enfermedad y Maternidad estuvieron cubriendo hasta el 2007 nicamente 19 departamentos; fue en el 2010 que se lograron cubrir todos los departamentos. El IVS tiene cobertura nacional (Igss, 2007:49). El Igss es uno de los principales compensadores sociales del pas. Utiliza un modelo mixto para proveer servicios de salud y prestaciones de dinero, y combina nanciamiento pblico con gestin y provisin pblico-privada para la atencin mdica. Cuenta con capacidad propia (infraestructura y personal) para la produccin de servicios, y la adquisicin de bienes y servicios a oferentes pblicos y privados (Igss, 2007:4). Para el desarrollo de su funcin de proteccin a la salud entre los aos 2001-2007, el seguro social cuenta con una infraestructura que ha crecido poco. El incremento de la infraestructura se ha basado en los Consultorios (de 33 a 38) y en las Unidades Integrales (de 23 a 41); el resto ha crecido poco o nada (Igss, 2000; 2001; 2002; 2003; y 2006). En el ltimo bienio la mortalidad de la poblacin cubierta por Accidentes se debe principalmente, a problemas no trasmisibles (traumatismos, lesiones por arma de fuego, intoxicaciones, quemaduras). Las registradas por Enfermedad fueron fundamentalmente por padecimientos no transmisibles (cncer, cerebro-vasculares), y las atendidas por Maternidad estuvieron vinculadas a problemas alrededor del parto (Igss, 2007: 80-81; Igss, 2006: 61-62). Las principales causas de morbilidad por Accidentes estn asociadas a lesiones corto-contundentes, lesiones osteomusculares, minusvala, exposicin y traumas; las relacionadas a Enfermedad tienen que ver con padecimientos no trasmisibles (cardiopatas, diabetes, ppticas), y en menor medida con enfermedades transmisibles (respiratorias y diarreicas); las principales causas de morbilidad en Maternidad siguen estando vinculadas a problemas suscitados alrededor de la atencin del parto y neonatal (Igss, 2007: 77-78; Igss, 2006: 60-61). Las principales causas en Invalidez tienen que ver con accidentes y enfermedades catastrcas (sida, esclerosis mltiple, cncer, enfermedad renal crnica, cardiopatas), lo cual ha supuesto, igualmente, una sobrecarga al gasto en medicamentos (Igss, s/f: 21-22). El Programa de Accidentes se nancia con la cotizacin del 1% del salario de los empleados, y el 3% por parte de los patronos. Los Programas de Enfermedad y Maternidad se nancian con el 2% del salario por parte de empleados y
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el 4% de los patronos. Al Estado le corresponde pagar una prima del 3% de los salarios que cotizan a estos programas, pero ha incumplido constantemente con esta responsabilidad.* A excepcin del perodo 1999-2004 en el cual hubo dcit entre ingresos y egresos del seguro social, tanto el cuatrienio anterior como el trienio posterior, el EMA ha cerrado el ao scal con supervit nanciero. Los problemas nancieros se han dado por cambios legales, incumplimiento de obligaciones, y cada de las tasas de inters por inversiones. Los mayores egresos nancieros se deben al aumento de la demanda por adultos mayores, cambios en el perl epidemiolgico, el incremento del gasto en medicamentos e insumos, y los fraudes (Igss, s/f:12,15,19). El IVS se basa en una aportacin intergeneracional y escalonada, con una tasa de cotizacin actual del 5.5% (3.67% del empleador y 1.8% del trabajador). El destino de las aportaciones van dirigidas hacia las prestaciones econmicas, los gastos de administracin y la constitucin de la reserva tcnica que en los ltimos ocho aos se ha incrementado en un 67.4% (de Q554,233,820 a Q822,106,589). Las medidas de ajuste del IVS estn relacionadas con el restablecimiento escalonado de la edad de pensin, el aumento escalonado del nmero de cotizaciones, el aumento escalonado a la tasa de cotizacin, que el Estado pague sus obligaciones, y revalorizar las pensiones a largo plazo (BID, 2003: 11; Igss, s/f:29-38). La gestin nanciera y de contrataciones ha tenido cambios y se observa una mayor contratacin de entidades privadas mediante convenios, en: a) la contratacin de servicios profesionales de mdicos privados por cuotas mensuales de pacientes, b) la contratacin a entidades pblicas y privadas por procedimiento o tratamiento, c) la compra directa de servicios mdicos por procedimiento diagnstico o teraputico, y d) la adscripcin al Sicoin para la transparencia nanciera-contable (Igss, 2007: 14; Miranda, 2006: 54-57). No ha habido avances substanciales en el aseguramiento, y las principales dicultades que afronta para ampliar la cobertura tienen que ver con la dinmica de tres aspectos: a) el incremento de la poblacin en el mercado informal de la economa, b) la vigencia de disposiciones legales y constitucionales (exenciones y deducciones de impuestos a las Universidades en calidad de patronos, los bonos incentivos de ley, y la gratuidad para los trabajadores del Estado) que restringen el acceso a una buena cantidad de fondos monetarios, y c) el incremento de los costos de los servicios mdicos contratados y de medicamentos (BID, 2003: 9; Igss, s/f:15-16).

El Estado debe hacer aportaciones al Igss tanto como patrono como por Estado. Dutante los aos 2006, 2007 y 2008, el Estado cumpli con el 100% de su cuota patronal, pero para el ao 2009, pag solamente el 75.3% de este aporte. Respecto al nanciamiento del Estado como tal, desde la creacin del Igss y hasta el ao 2009, ningn gobierno ha cumplido con la aportacin que le corresponde, a excepcin de los gobiernos de los aos 1974 - 1978 y 1978 - 1982, los cuales realizaron pagos parciales. Para el ao 2009, el Estado tena una deuda acumulada con el Igss de Q. 16,078.38 millones (Igss, 2009b: 107-111).

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1.2 1991-1999: El Estado y la salud de acuerdo al modelo neoliberal


1.2.1 La modernizacin del Estado y el fin del conflicto armado interno
Se iniciaba una nueva poca marcada todava por procesos de la dcada anterior como la crisis econmica y la disolucin sostenida del bloque socialista europeo. Despus de la estabilizacin econmica vino la liberalizacin econmica y nanciera de los mercados mundiales, observndose experiencias exitosas en algunos de los pases asiticos, Espaa, Mxico y Chile. Como parte de la globalizacin econmica se cre la Unin Europea en 1993, y cinco aos despus casi una docena de pases haban adoptado el euro como moneda comn. El comercio exterior mantiene su fuerza y para 1995 entra en operacin la Organizacin Mundial de Comercio (OMC) (PNUD, 2008:415). En Amrica, Chile haba iniciado su proceso democrtico no sin antes realizar reformas del Estado y sectoriales, y El Salvador concluy una guerra civil de 12 aos de duracin, al rmarse los Acuerdos de paz entre el Gobierno y el Frente Farabundo Mart para la Liberacin Nacional (FMLN). La dcada de los 90 fue crucial para las reivindicaciones de los pueblos indgenas. En 1992, ao en que habran de celebrarse los 500 aos del descubrimiento de Amrica, se dieron a conocer con ms fuerza los movimientos indgenas del continente con la campaa alternativa de 500 aos de Resistencia Indgena y Popular (Alb, 2005:10). Ese mismo ao, Rigoberta Mench recibi el Premio Nobel de la Paz, y en 1994 el Ejrcito Zapatista para la Liberacin Nacional (EZLN) se mostr al mundo desde Chiapas, Mxico, y desde entonces ha desarrollado nuevas formas de organizacin comunitaria. La globalizacin econmica pareci traer consigo la creacin de redes entre organizaciones indgenas, de mujeres y derechos humanos, provenientes de diferentes lugares del mundo pero logrando accionar de forma global, con demandas en las agendas pblicas locales (Serbin, 1997:48-51). Durante los aos de 1991 a 1999, el pas fue el escenario de grandes cambios polticos. Guatemala tuvo como gobernantes a Jorge Serrano Elas con el partido Movimiento de Accin Solidaria (MAS), Ramiro De Len Carpio, y lvaro Arz Irigoyen del Partido de Avanzada Nacional (PAN). En 1993, en un intento de ruptura institucional, Serrano Elas impulsa un autogolpe de Estado que no cuaj y gener la entrada a De Len Carpio, como presidente sin partido poltico. El nuevo mandatario
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reconoci los sealamientos de corrupcin en el Congreso y en 1994 lanz una consulta popular para la depuracin del poder legislativo y para efectuar reformas constitucionales. An cuando exista todava algn grado de represin poltica, se inici una mayor participacin de organizaciones sociales y populares. Se conform la Asamblea de la Sociedad Civil como mecanismo de acompaamiento al Dilogo Nacional y los Acuerdos de paz. Las negociaciones con la URNG generaron una serie de Acuerdos de paz que fueron considerados como compromisos de Estado, a partir de los cuales se accionara para el n del conicto y para abordar los problemas polticos, sociales y econmicos estructurales. Las negociaciones de paz estuvieron acompaadas por la Misin de Vericacin de las Naciones Unidas en Guatemala (MINUGUA), as como por el Grupo de Pases Amigos: Colombia, Espaa, Estados Unidos, Mxico, Noruega y Venezuela. El Acuerdo de paz rme y duradera se rm en diciembre de 1996, con lo que se ocializ el n del conicto armado interno (CEH, 1999:221-228; MINUGUA, 2003:1-5). Vale mencionar que en este perodo emergieron dos actores nuevos en la historia del movimiento social. El primero se reere a una intelectualidad indgena que se posiciona en el debate social reivindicando su identidad y reclamando su inclusin en distintas esferas de decisin e inuencia, en un mundo hasta entonces dominado por lo ladino. El otro actor son las mujeres, quienes constituyen sus propias formas de organizacin para plantear sus demandas, y porque estn cada vez ms presentes en el mbito productivo y pblico (Gutirrez, 2006:29). El cumplimiento de los Acuerdos de paz ha tenido diferentes grados, y es que an cuando se naliz el conicto y se dio una mayor apertura para la participacin poltica, queda an pendiente la resolucin de los problemas estructurales. El proceso de negociacin, los Acuerdos de paz y la vericacin del cumplimiento de stos, hicieron de Guatemala centro de la atencin de la comunidad internacional, lo que se tradujo en apoyo tcnico y nanciero por parte de diversos organismos. Otro hecho que gener atencin en el pas fue el paso del huracn Mitch en noviembre de 1998, con lo que se crearon acuerdos y convenios de cooperacin, entre los que se destaca el convenio del gobierno de Guatemala con el gobierno de Cuba, en donde se incluy la entrada de mdicos cubanos, tanto para la prestacin de servicios de salud en diferentes niveles de atencin, como para el apoyo tcnico al MSPAS. En este perodo, se marcaron los inicios y el desarrollo del Estado bajo el modelo neoliberal. El Consenso de Washington9

La primera formulacin del llamado Consenso de Washington se debe a John Williamson (Lo que Washington quiere decir cuando se reere a reformas de las polticas econmicas, 1990). El escrito identica diez temas de poltica econmica, en los cuales, segn el autor, Washington est de acuerdo. Washington signicaba, para el caso, una red poltica-econmica-intelectual integrada por el FMI y el Banco Mundial, el Congreso y el Senado de Estados Unidos, la Reserva Federal, los altos cargos del gobierno y sus grupos de expertos. Los temas tratados en el documento fueron estos: 1) disciplina presupuestaria; 2) cambios en las prioridades del gasto pblico (de reas menos productivas a sanidad, educacin e infraestructuras); 3) reforma scal encaminada a buscar bases imponibles amplias y tasas marginales moderadas; 4) liberalizacin nanciera, especialmente de las tasas de inters; 5) bsqueda y mantenimiento de tipos de cambio competitivos; 6) liberalizacin comercial; 7) apertura a la entrada de inversiones extranjeras directas; 8) privatizaciones; 9) desregulaciones, y 10) garanta de los derechos de propiedad (Gutirrez, 2006:15). Ajustes, reforma y resultados: las polticas de salud de Guatemala, 1985-2010

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plante los propsitos que deban alcanzarse con las reformas: 1) un marco macroeconmico equilibrado; 2) gobiernos de menores dimensiones y ms ecientes; 3) sectores privados ecientes y en expansin; y 4) programas destinados a la reduccin de la pobreza (Gutirrez, 2006:15). Guatemala se abri a una mayor inversin extranjera, buscando el crecimiento econmico a travs de la exportacin de productos no tradicionales o el estmulo a la exportacin de manufacturas, maquila principalmente textil y de vestuario- mediante la creacin de zonas francas y recintos scales. Los problemas de liquidez del gobierno se agravaron en 1993 con las reformas constitucionales que prohben al Banco de Guatemala otorgar nanciamiento al sector pblico, y en el que tambin se consolidan cambios del Estado en donde el poder econmico tiene primaca sobre la clase poltica. Para 1995, la deuda del Estado estaba en manos de la iniciativa privada y el ahorro nacional cay en desmedro del nanciamiento para las inversiones mayores. Tambin ingres ahorro externo privado, aumentando la inversin especulativa (PNUD, 2008:415; Verdugo, 1995:59). La modernizacin del Estado10 se desarroll con mayor mpetu al arribar al gobierno el PAN, con la conuencia de diversos procesos favorables. Adems de encontrar polticas y planes trazados previamente (prstamos y compromisos con instituciones nancieras internacionales), el pas adquiri mayor estabilidad poltica y econmica, tuvo el respaldo del poder econmico, existi una anidad ideolgica del partido ocial con los procesos de reforma, y el gobierno cont con liderazgo, operadores polticos y equipos tcnicos de alto nivel (IC 05220917, IC 14120908, IC 11091826). Mediante el Acuerdo Gubernativo 217-95 se cre el Proyecto de Reforma de la Administracin Financiera, denominado Sistema Integrado de Administracin Financiera y Control (Siaf ), con esto se inici el diseo del sistema funcional informtico; adems, entr en vigencia la nueva Ley Orgnica del Presupuesto.11 Las reformas se expandieron a todo el sector pblico para fortalecer la prestacin de los servicios, a travs de la desconcentracin de la administracin nanciera de los ministerios y la mejora en la ejecucin de la inversin pblica. La burocracia se redujo a travs de los programas de retiro voluntario (desde 1994) y, con el apoyo del BM, BID y la Agencia de los Estados Unidos para el Desarrollo Internacional (USAID) se inici la reestructuracin de la administracin pblica que tiene prioridad de colocarla al servicio de la comunidad, me-

diante la centralizacin normativa y la desconcentracin operativa.12 As tambin, se observ una intensa etapa de concesiones y privatizaciones de los bienes y activos del Estado (PNUD, 2008:414-420). Las entidades pblicas recurrieron tambin a la contratacin de empresas privadas para la provisin de servicios internos (mantenimiento y limpieza, seguridad, cocina). Se celebraron convenios entre entidades pblicas con ONG para la provisin de servicios, como en el Programa Nacional de Autogestin para el Desarrollo Educativo (Pronade) y, en salud, el Programa de Extensin de Cobertura (PEC).13 En lo social, se observ la creacin y activacin de fondos sociales como el Fondo de Inversin Social (FIS), el Fondo Nacional para la Paz (Fonapaz) y el Fondo de Desarrollo Indgena de Guatemala (Fodigua), como mecanismos ms giles para el trabajo gubernamental, para evitar el paso por los engorrosos procesos de la administracin pblica tradicional. Se hace evidente cmo el Estado toma un rumbo hacia el combate o la reduccin de la pobreza, la focalizacin de servicios pblicos (educacin y salud) hacia los grupos ms pobres, y la adecuacin y racionalizacin del gasto pblico (PDR, 1992:21-25; PDR, 1993a:21).

1.2.2 Planes y prioridades de salud: el diseo de la reforma sectorial en los tiempos del clera
En enero de 1991 apareci nuevamente el clera en Amrica del Sur y apenas seis meses despus, se registr el primer caso en Guatemala. El clera lleg a su punto mximo en 1993, cuando registr su mayor incidencia, y descendi a partir de 1994 para convertirse en un problema endmico en el pas. La rpida expansin de esta enfermedad y su alta tasa de letalidad obligaron al MSPAS a movilizar sus recursos para el tratamiento de las personas afectadas, as como a la revisin de los sistemas de captacin y distribucin del agua. An con la nueva epidemia, se mantuvo el inters por la salud materno-infantil (PDR, 1993a:27). Estos tiempos del clera coincidieron con los inicios de la modernizacin del Estado, y con los primeros pasos para la Reforma Sectorial de Salud (RSS). En adelante, las polticas de salud siguieron estos preceptos: 1) recorte al gasto en salud y su reorientacin a la atencin preventiva; 2) la focalizacin del gasto en salud en los sectores ms pobres y en grupos vulne-

10 Con la modernizacin se busca refuncionalizar al Estado y darle una mayor participacin al mercado en los asuntos econmicos y sociales. Se trata de reducir las acciones estatales y ampliar el campo del libre mercado a todas las actividades rentables, y asegurar a travs de un Estado fuerte el control de la poblacin para garantizar el orden en la sociedad. Ese orden se entiende como el respeto a la libertad individual, la propiedad privada y la competencia en el libre mercado (Laurell y Avancso, citados en Verdugo Urrejola, 1995:63). 11 Do 101-97 del Congreso. 12 Do 46-98 del Congreso. 13 La privatizacin se relaciona frecuentemente con la venta y traspaso de bienes y activos del Estado hacia entidades privadas. En el caso del sector salud, la privatizacin puede darse bajo otras modalidades en las que se observa la participacin de entidades privadas en funciones que originalmente las lleva a cabo una entidad pblica. Las funciones pueden ser sobre el nanciamiento, la organizacin/gestin y la provisin, y pueden llevarse a cabo por cuatro tipos de instituciones privadas: a) comerciales; b) cooperativas; c) asociaciones sin nimo de lucro de tipo benecencia, y d) sin nimo de lucro de tipo comercial (Homedes y Ugalde, 2000).

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rables; 3) la descentralizacin de los servicios estatales; y 4) la privatizacin de los servicios de salud, abrindose espacios a los servicios privados lucrativos o no lucrativos ( Verdugo, 1995:3). Las reformas de salud en diferentes pases del mundo han tenido como componente central la separacin de las funciones de nanciamiento y provisin de servicios. En la prctica esto ha signicado la incorporacin de proveedores privados en la prestacin de servicios pblicamente nanciados, y la introduccin de diversos mecanismos e incentivos de la administracin privada para mejorar la asignacin. En los procesos de reforma de salud en Centroamrica (Sandiford y Martnez, 1994, citado en Slowing, 1996:34-35), se reconocen las etapas siguientes : Etapa 0. No hay reformas, cuando no existen planes de reforma plasmados en algn documento formal o informal del gobierno. Etapa 1. Diagnstico del sector, en el que se caracteriza el sector salud para disear una agenda de reforma en colaboracin con un organismo internacional de nanciamiento. Etapa 2. Plan de reforma sectorial, en el que se ha desarrollado un plan claro y articulado de los aspectos clave que deben abordarse en la reforma y en donde se denen reas especcas de intervencin; hay un documento ocial pero no necesariamente debe estar aprobado por el legislativo; las fuentes y montos de la asistencia nanciera ya han sido estimados, aunque ste no sea efectivo an. Etapa 3. Bsqueda de consensos, en la cual se ha procurado que el documento ocial de reforma reciba apoyo poltico y social de diversos actores, para garantizar hasta cierto punto su viabilidad futura. Etapa 4. Financiamiento, cuando se encuentran disponibles los recursos para nanciar los componentes clave de la agenda de reforma, aunque no se est ejecutando todava; los fondos provienen fundamentalmente de las agencias internacionales. Etapa 5. Estrategia de implementacin, cuando se ha acordado ya la estrategia para implementar la reforma, y estn en proceso actividades especcas como intervenciones piloto o preparacin de propuestas de la ley. En Guatemala, la etapa de diagnstico del sector salud ocurri entre 1991 y 1992. Con la instalacin de la Unidad de Coordinacin del Programa Sectorial de Salud se realiz una serie de estudios sobre las distintas instituciones del sector pblico y privado de salud. De stos, resalta el Estudio bsico del Sector Salud, nanciado por el BID y con el apoyo de diferentes agencias del Sis-

tema de Naciones Unidas: OPS/OMS, Unicef y PNUD (Verdugo, 1995:132-133; Snchez Viesca, 2005:27). Despus se llev a cabo la segunda etapa: plan de reforma sectorial, durante el gobierno de Ramiro de Len Carpio. El MSPAS trabaj con consultores del BID y del BM (IC 25180326, 23062307) para desarrollar una propuesta que se concret en el Programa Sectorial de Salud, y con el que se busc adecuar la agenda de reforma propuesta por el BM en su Informe de desarrollo mundial 1993, Invertir en Salud, al contexto de Guatemala. Esta agenda se reej tambin en otros documentos como los Lineamientos de Poltica de Salud 1994-1995, la Gua para Operativizar los Lineamientos de Poltica de Salud 1994-1995 y el Programa Sectorial de Salud del MSPAS 1994 (Verdugo, 1995:132). El Programa Sectorial de Salud tena como objetivo global mejorar la salud de la poblacin a travs de las reformas de poltica, institucionales y nancieras para: a) extender la cobertura de los servicios bsicos de salud, focalizndolos en los grupos ms pobres, b) aumentar el nivel del gasto pblico y ampliar las fuentes de nanciamiento del sector, asegurando su sustentabilidad; c) reorientar la asignacin de recursos para atender las necesidades de salud de la poblacin; y d) aumentar la eciencia del sistema pblico de salud en el desempeo de sus funciones y la produccin de servicios. Inicialmente el Programa se dividi en tres componentes: a) desarrollo institucional, en el que se trabaja la coordinacin del sector y la reestructuracin, desconcentracin y fortalecimiento del MSPAS y el Igss para aumentar la eciencia y equidad del sistema; b) nanciamiento y uso de recursos, dirigido a aumentar la asignacin de recursos presupuestarios al sector, reorientar el gasto pblico limitando el gasto en hospitales y orientando los recursos a extender la cobertura y mejorar los servicios bsicos, mejorar la eciencia y establecer sistemas de recuperacin de costos en hospitales, y desarrollar iniciativas para aumentar la participacin del sector privado en proveer y nanciar servicios de salud; c) extensin de cobertura, para incrementar y mejorar el acceso de la poblacin ms pobre a los servicios bsicos de salud (MSPAS, 1994:1). Posteriormente, este componente cambi a reorientacin de los sistemas de atencin de salud y se agreg un cuarto componente d) participacin del sector privado (La Forgia, 1994:3). La etapa de bsqueda de consensos no se dio en Guatemala. La discusin sobre la RSS se limit a algunos cuadros tcnicos del MSPAS, el Ministerio de Finanzas, el Igss, consultores nacionales y expertos de entidades como la OPS/OMS, el BM, el BID, la Comisin Econmica para Amrica Latina y el Caribe (Cepal), y otros pocos. La discusin no se abri pues se perciba y se prevea la resistencia por parte de algunos grupos como los sindicatos de salud y los tcnicos en salud rural (TSR) (IC 25180326; MSPAS, 1994:1).
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El BID dio el apoyo tcnico-nanciero necesario para la formulacin de la RSS14 y posteriormente, para la etapa de nanciamiento, aprob el prstamo conocido como Programa de Mejoramiento de Servicios de Salud en octubre de 1995. Se denomina PMSS I, pues posteriormente se negoci un nuevo prstamo para una segunda fase (BID, 1995:1). El contrato entre el MSPAS y el gobierno se rm el 13 de enero de 1996, un da antes de asumir el nuevo gobierno. En el PMSS I se incluy slo el trabajo con el MSPAS pues el Igss se haba autoexcluido, argumentando la falta de pago de la deuda por parte del Estado a esta institucin, y la imposibilidad de asumir nuevos compromisos nancieros (Snchez Viesca, 2005:29). Es posible que la salida del Igss se diera en realidad por temor a la privatizacin de la seguridad social, tanto en la atencin mdica como en el tema de pensiones, como se haba visto en pases como Colombia o Chile (IC 05220917). El PMSS I mantuvo los mismos objetivos del Programa Sectorial de Salud, aunque modic en alguna medida los componentes, quedando los siguientes: a) Estructura institucional: incluye entidades de reestructuracin, desconcentracin y fortalecimiento de la capacidad institucional del MSPAS, as como el establecimiento de mecanismos de coordinacin del sector. b) Financiamiento, asignacin y uso de recursos: incluye actividades dirigidas a aumentar y mejorar la asignacin de recursos presupuestarios al sector; reorientar el gasto pblico limitando el gasto en hospitales y orientando los recursos a extender la cobertura y mejorar los servicios bsicos de salud; y adecuar el marco regulatorio y agilizar la gestin presupuestaria en atencin a los objetivos del sector. c) Sistema de atencin: incluye actividades dirigidas a (i) reorientacin del modelo de atencin; (ii) la extensin de cobertura, participacin de la poblacin local y mejoramiento del acceso de la poblacin ms pobre a los servicios bsicos de salud; (iii) adecuacin del marco regulatorio y aumento de la participacin del sector privado en proveer, administrar servicios de salud. d) Servicios hospitalarios pblicos: incluye la organizacin de entidades autnomas para administrar hospitales, establecimiento de sistemas gerenciales, la implantacin de sistemas de transferencias de recursos presupuestarios que incorporen incentivos econmico en el uso y asignacin de recursos, y el mejoramiento de sistemas de recuperacin de costos. (BID, 1995:1-4). En consonancia con los procesos de modernizacin del Estado y la agenda de reforma de salud propuesta por el BM, la

propuesta de RSS para Guatemala seal las debilidades del Estado, y ms especcamente las del MSPAS, para conducir el sistema de salud. Realz la necesidad de fortalecer su funcin rectora a partir de un marco regulatorio y la desconcentracin administrativa de las reas de salud. En la funcin de prestacin, sin embargo, plante una reduccin en las responsabilidades del MSPAS. ste deba implementar polticas de focalizacin de la atencin a grupos vulnerables (materno-infantil), proveyndoles nicamente servicios bsicos, e incorporando la participacin de entidades privadas para la administracin y la prestacin, as como la participacin de la poblacin local. Los hospitales, por su parte, tambin deban incorporar la participacin privada para la administracin de recursos. Respecto a la funcin de nanciamiento, si bien se promovi el aumento de recursos y una mejor ejecucin, se implementaron los cobros por servicios para la recuperacin de costos, y el gasto debi orientarse a la atencin preventiva. A nales de 1995, la etapa de estrategia de implementacin se haba iniciado. Haba sido creada la Ocina Nacional del Programa Sectorial de Salud que deni las reas de salud que seran piloto del nuevo modelo de atencin: Escuintla, Chiquimula y Alta Verapaz, plantendose la contratacin de ONG (aunque sin tener denida la manera en que se hara la seleccin), y la entrega de una canasta bsica de salud (que posteriormente se denominara paquete bsico de servicios). Con ello, el MSPAS llen los requisitos y exigencias del BID para que el pas fuera declarado sujeto de crdito en lo que respecta al sector salud (PDR, 1995:57; IC 25180326). Para cuando asumi el nuevo gobierno en enero de 1996, la RSS se encontraba trazada y contaba con el nanciamiento para su ejecucin.15 La anidad ideolgica del partido de gobierno con los procesos de reforma del Estado y sectoriales explica las grandes coincidencias entre los procesos formulados en el PMSS I y la Poltica de salud 1996-2000 (IC 14120908, 05220917; MSPAS, 1996:1-15). A diferencia de otros prstamos, el PMSS I requiri la instalacin de una Unidad de Coordinacin del Proyecto a lo interno del MSPAS; esto permiti la contratacin de consultores(as) y cuadros tcnicos expertos en nanciamiento, administracin pblica y modelos de atencin (BID, 1995:3 anexo III; IC 26132015). Este equipo, contando con un Ministro de Salud altamente motivado y un fuerte respaldo desde la Vicepresidencia (IC 11091826, 26132015), facilit la implementacin de los mayores cambios que ha tenido el MSPAS en las ltimas tres dcadas.

14 Entre los aos 1993 y 1994 el BID otorg una serie de nanciamientos para cooperacin tcnica dirigidos a la preparacin de la RSS entre los cuales pueden mencionarse: Ppf Gu0023: Programa Sectorial de Salud (TC9304130), Estudio Financiero del Sector Salud (TC9304255), Racionalizacin Inversiones Sec. Salud (TC9304263), Plan Accin Descentralizacin Sec. Salud (TC9402380), Preparacin Presupuesto 1995-Salud (TC9402398). En octubre de 1995 se aprob el prstamo GU0023: Programa Sectorial de Salud, que incluy las operaciones (890/OC-GU y 891/OC-GU) que desarrollan el Programa de Mejoramiento de Servicios de Salud (BID, pgina web: http://www.iadb.org/ projects/search.cfm?adv=true&lang=es). 15 De acuerdo con el documento PMSS el monto del prstamo era de USD 25.0 millones, pero en la realidad el PMSS se oper con un monto aproximado de USD 12.0 millones por parte del BID y una contrapartida del MSPAS de USD 3.0 millones (IC 26132015, 11091826).

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Recuadro 2 Lgica de la reforma de salud en Guatemala


La reforma de salud en Guatemala respondi a las iniciativas de modernizacin del Estado bajo una lgica neoliberal, marcada por las agendas de organismos nancieros como el BM y el BID. En este proceso se intent implementar al menos seis estrategias. 1. Estimular la demanda de servicios privados, reduciendo el gasto social para la provisin de servicios pblicos. Una menor oferta de servicios pblicos, en especial hospitalarios, traslada las demandas de atencin de la poblacin hacia los servicios privados con nes lucrativos. 2. Desarrollar formas estables de nanciamiento. Reconociendo los altos costos de los servicios de salud y la imposibilidad de mantener su nanciamiento por medio del pago directo de bolsillo, se proponen dos mecanismos. El primero, a travs de servicios privados contratados por el Estado. El segundo, por medio de la reforma de la seguridad social. La desmonopolizacin del Igss y la proliferacin de los seguros privados de salud aseguran la capacidad de pago de la poblacin. Se sustituye un esquema solidario y redistributivo por otro que brinda atencin en salud segn la capacidad de pago de las personas. 3. Diferenciar lo rentable de lo no rentable. Los servicios privados, en particular los seguros, tienen la posibilidad de seleccionar a la poblacin que tiene mayores ingresos y menores riesgos de enfermedad, con el n de establecer aseguramientos rentables. 4. Promover la capacidad de los entes privados de ofertar servicios para que, ante un aumento de la demanda efectiva, exista la suciente oferta de servicios privados. El Estado subsidia inicialmente la oferta a travs de la compra de servicios privados con fondos pblicos y mecanismos de exencin scal. 5. Incorporar la lgica de mercado en todo el sector. En esto cobran importancia las asignaciones presupuestarias por desempeo en la gestin de servicios y hospitales, la proliferacin de mezclas pblico-privadas y la exibilizacin laboral. 6. Reducir o limitar el papel redistributivo del Estado. Esto se logra a travs de la provisin de servicios bsicos focalizados en la poblacin ms pobre. Los servicios e intervenciones que no se incluyen en los paquetes bsicos de servicios deben buscarse en los prestadores privados. Adems, se busca la diversicacin de fuentes de nanciamiento, para reemplazar? apoyar? la reduccin del nanciamiento pblico, entre ellas: la cooperacin internacional, el cobro por servicios, los fondos sociales y el 10% constitucional de las municipalidades. Aunque no todas las estrategias se impulsaron por completo, stas permiten comprender la propuesta original de reforma que quiso impulsarse en el sector, en las instituciones y sus funciones: rectora, nanciamiento, administracin, prestacin de servicios, y que est estrechamente relacionado a los roles que se le asignan al Estado y a los mbitos privados. Antes de la reforma se observa que cada institucin que participa dentro del sector salud asume de manera independiente las diferentes funciones y se dirige a atender un grupo de poblacin particular, como se muestra en las tablas 1 y 2. Se esperaba que a partir de la reforma, de acuerdo a una racionalidad econmica neoliberal, se llevara el sector salud a una estructura similar a la de EE.UU., Chile o Colombia. As, la propuesta era asignar al Estado la funcin de rectora, mientras que aquellas actividades susceptibles de lucro o acumulacin como la administracin o la prestacin de

Tabla 1
Funciones

Instituciones y funciones del sector salud previo a la reforma


Instituciones MSPAS IGSS Sector privado no lucrativo Sector privado lucrativo

Rectora Prestacin de servicios Financiamiento Administracin Poblacin objetivo Pobres Trabajadores formales Pobres Clases medias y altas

Fuente: Verdugo, 2000a.

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servicios rentables quedan a cargo de organizaciones privadas, dirigidas a la poblacin con capacidad para el pago de servicios y el aseguramiento privado. Una aproximacin a la reestructuracin que se deseaba se presenta en la tabla 2. La reforma de salud no se logr tal y como se plante originalmente por el contexto de inestabilidad poltica en los primeros aos de la dcada de los 90, las carencias estructurales del MSPAS y la salida del Igss del proceso de reforma. Este ltimo hecho marc un cambio en la lgica del proceso. El Igss era una institucin clave que deba re-estructurarse e integrarse con el MSPAS, para brindar un aseguramiento pblico para la poblacin pobre o de escasos recursos, a partir de paquetes bsicos de servicios en el primer, segundo y tercer niveles de atencin. Asimismo, los cambios planicados para el Igss deban permitir una mayor participacin de empresas privadas de aseguramiento para atender a las clases media y alta ( Verdugo, 2001:6-8).

Con el Igss fuera de la escena, la reforma de salud se limit a cambios dentro del MSPAS en aspectos de gestin y el impulso del Programa de Extensin de Cobertura como modelo de atencin. Las capacidades del MSPAS para ejercer la funcin rectora siguen sin cambios mayores, sin poder coordinarse con otras instituciones y actores del sistema. Un ejemplo de esto es que, hasta la actualidad, el MSPAS no logra obtener datos de produccin, morbilidad o mortalidad de los servicios privados o del Igss para integrarlo en su sistema de informacin. Lo que s se observa a partir de la reforma es una mayor contratacin de entidades privadas por parte del MSPAS y del Igss para las funciones de administracin y prestacin de servicios. Adems, existe una mayor participacin de los hogares en el nanciamiento de la salud y un gasto privado mucho mayor que el gasto pblico.
Fuente: Tomado de: Verdugo, 2001:3-12.

Tabla 2
Rectora

Instituciones y funciones del sector salud despus de la reforma (resultado deseado)


Funciones Instituciones MSPAS MSPAS, IGSS y entidades privadas contratadas. - Paquetes bsicos para el primer, segundo y tercer nivel. Impuestos generales y especcos Bipartito (patronal y laboral) Pago directo Cooperacin externa Entidades privadas lucrativas - Paquetes de cobertura, segn riesgo de enfermar y capacidad de pago

Prestacin de servicios

Administracin del nanciamiento

Bipartito (patronal y laboral) Co-pagos Pago directo Seguros privados - Empresas privadas de aseguramiento servicios prepago Aseguramiento de poblacin de bajo riesgo y alto ingreso Clases media y alta

Prestacin de servicios

Seguridad pblica ampliada - MSPAS - IGSS Aseguramiento para poblacin de alto riesgo y bajo ingreso Poblacin pobre

Poblacin objetivo

Fuente: Tomado de: Verdugo, 2001:3-12.

Tabla 3
Funciones Rectora

Instituciones y funciones del sector salud despus de la reforma (situacin resultante)

MSPAS

IGSS

Sector privado no lucrativo

Sector privado lucrativo

Prestacin de Servicios

Principales cambios - Contratacin de entidades privadas - Paquete bsico de servicios Principales cambios - Pago directo y recuperacin de costos Principales cambios - Convenios y contratacin de entidades privadas Pobres

Principales cambios - Contratacin de entidades y profesionales privados

Financiamiento

Administracin Poblacin objetivo

Trabajadores formales

Pobres

Clases medias y altas

Fuente: Elaboracin propia, tomado de Verdugo, 2001:3-12.

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1.2.3 Marco legal, estructura y funcionamiento del MSPAS


Dentro de las negociaciones de paz, el Acuerdo sobre aspectos socioeconmicos y situacin agraria, rmado en mayo de 1996, aborda el tema de salud dentro del apartado de desarrollo social. En esencia, el Acuerdo refrenda el contenido del PMSS I, planteando necesarias la reforma del sector nacional de la salud; el fortalecimiento del papel del MSPAS como coordinador de otras instituciones como el Igss, las instituciones privadas y no gubernamentales; y el aumento de recursos destinados a la salud orientado a la poblacin de bajos recursos. Se establecen tambin, como prioridades de atencin, la lucha contra la desnutricin, el saneamiento ambiental y las soluciones de atencin primaria para la poblacin materno-infantil, comprometindose a la reduccin de la mortalidad infantil y materna, as como a mantener la certicacin de erradicacin de la poliomielitis y a alcanzar la del sarampin para el ao 2000. Tambin se proyecta la descentralizacin y desconcentracin administrativa, al igual que la participacin de municipalidades, comunidades y organizaciones sociales en la planicacin, scalizacin, ejecucin y administracin de los servicios y programas de salud (Minugua, 2003:78-79). Mientras en el sector educacin el Acuerdo sobre el cronograma para la implementacin, cumplimiento y vericacin de los Acuerdos de paz establece la integracin de una Comisin Consultiva para la Reforma Educativa para una discusin amplia del contenido de esta reforma sectorial, este tipo de comisin no se dene para la reforma de salud (Minugua, 2003:196-201). En el marco legal, los principales cambios para el MSPAS se produjeron a partir de la nueva Ley del Organismo Ejecutivo16 y del nuevo Cdigo de Salud17. Inicialmente, el PMSS I contemplaba la formulacin de una ley de coordinacin del sector salud que modicara el Cdigo de Salud existente, as como un nuevo reglamento para el MSPAS (BID, 1995:13). Lo que sucedi nalmente es que se present al Congreso de la Repblica una propuesta de nuevo Cdigo de Salud que, con algunos reparos mnimos, fue aprobada en 1997 gracias a la mayora del partido ocial en el poder legislativo (IC 26132015). En los primeros artculos del Cdigo de Salud, la salud se dene como un producto social relacionado con el nivel de desarrollo del pas, las condiciones de vida y la participacin social, en los niveles individual y colectivo; se reconoce el derecho a la salud y la obligacin del Estado de velar por la salud de los habitantes, mencionando especcamente el papel que el MSPAS debe jugar en la coordinacin de otras instituciones y
16 17 18 19 DO 114-97 del Congreso. DO 90-97 del Congreso. DO 90-97, Art. 4. DO 90-97, Art. 5.

comunidades. No obstante, plante que el Ministerio de Salud Pblica y Asistencia Social garantizar la prestacin de servicios gratuitos a aquellas personas y sus familias, cuyo ingreso personal no les permita costear parte o la totalidad de los servicios prestados.18 As tambin, estableci el deber de la comunidad de participar en la administracin parcial o total de los programas y servicios de salud (planicacin, organizacin, direccin, ejecucin, control y scalizacin social).19 En sntesis, el marco legal abri la posibilidad de realizar el cobro en los servicios pblicos de salud, y la prestacin de servicios por parte de las comunidades organizadas privadas. El Acuerdo Gubernativo 115-99 es el Reglamento orgnico interno del Ministerio de Salud Pblica y Asistencia Social que dene su nueva estructura y funcionamiento. Aunque ste se sancion hasta el ao 1999, los cambios se iniciaron desde 1996 (IC 11091826, 26132015) e incluy la desaparicin de la DGSS, y la creacin de cuatro Direcciones Generales entre las que se encuentra la del Sistema Integral de Atencin en Salud (Sis), responsable principal de la prestacin de servicios a travs de una red organizada por niveles de atencin. Varias funciones que antes se encontraban en la DGSS, como los programas de salud, la unidad de personal o el trabajo sobre el medio ambiente, se distribuyen entre las otras tres Direcciones que son: la General de Regulacin, Vigilancia y Control de la Salud (DGRVCS), la Direccin General de Recursos Humanos en Salud (DGRHS), y la Gerencia Administrativo-Financiera, desde la cual se busca regular no slo al MSPAS mismo, sino tambin a otros actores y entidades del sector salud. Pareciera que esta estructura busca fortalecer las funciones de regulacin, administracin y nanciamiento del MSPAS, ms all de la prestacin. Un proceso a destacar es la adopcin del Sistema Integrado de Administracin Financiera (Siaf ), el MSPAS fue una de los primeras entidades del Ejecutivo en incorporarse a l. Esto supuso cambios en la manera de planicar, elaborar y ejecutar el presupuesto, la desconcentracin en la decisin de pagos y la transparencia en cmo entran y salen las rdenes de compra. Se modic la estructura presupuestaria y se adopt la elaboracin por programas, en sustitucin del presupuesto institucional (IC 11091826; ngel y Privado, 1999:93). Los cambios en la estructura del MSPAS fueron de la mano con los procesos de desconcentracin y descentralizacin administrativo-nancieras, dirigidos principalmente a las Direcciones de reas de Salud (DAS) y a las Coordinaciones de Distritos Municipales de Salud (DMS), pero por las dbiles capacidades administrativas en estos ltimos se decidi realizar este

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proceso slo con las DAS. Se separaron las funciones tcnicomdicas de las administrativo-nancieras, crendose dentro de cada DAS la Unidad Administrativo-Financiera, con un gerente a cargo. A diferencia del pasado, donde la DGSS ejecutaba el presupuesto, las DAS son ahora unidades ejecutoras por lo que se desarrollan procesos de capacitacin permanente sobre el manejo de los recursos pblicos (IC 12151805, 11091826). La nueva estructura del MSPAS incorpor tambin unidades de apoyo como el Consejo Nacional de Salud, el Consejo Tcnico y el Sistema de Informacin Gerencial en Salud (Sigsa). Tambin es importante mencionar que con el apoyo de asesores internacionales, el equipo tcnico del PMSS decidi utilizar la gura del contrato abierto de la Ley de Contrataciones del Estado20 para hacer ms eciente la adquisicin de medicamentos de las instituciones pblicas, reconociendo la falta de transparencia y la corrupcin que existan en este proceso. Inicialmente el contrato abierto incluy nicamente productos medicinales, material mdico-quirrgico menor, alimentos infantiles y productos lcteos, pero posteriormente se extendi a la adquisicin de equipo, insumos mdicos y otros bienes adquiridos por el MSPAS. Es as como, en 1997, se iniciaron las compras conjuntas del MSPAS, el Igss y el Ministerio de la Defensa. La reduccin de los gastos en esta primera compra fue de 65% para el MSPAS y del 23% para el Igss, en relacin al ao anterior. En el MSPAS este ahorro permiti realizar ajustes salariales a los empleados y nanciar parte del proceso de extensin de cobertura. La reduccin de precios se mantuvo durante el perodo del PAN (Barillas, 2005:11-17; IC 11091826, 12151805). La RSS impuls la ampliacin de las fuentes de nanciamiento que en la prctica se concretaron en cobros realizados en el segundo nivel de atencin (Centros de Salud), pero ms especcamente en los servicios hospitalarios. Cuando se inici el perodo de gobierno del PAN, muchos de los hospitales ya contaban con patronatos (entidades privadas) dedicados a la obtencin de fondos, por medio de actividades como rifas o bsqueda de donaciones ante empresas, que posteriormente eran entregados al hospital. Sin embargo, con el nuevo gobierno y la implementacin de la RSS, se crearon nuevos patronatos con funciones de diferentes caractersticas. El MSPAS celebr convenios con los patronatos para que stos administraran recursos hospitalarios21, cobrndose entonces ciertas consultas, procedimientos, insumos y exmenes de diagnstico, o venta de medicamentos. Los cobros se realizaron bajo la gura de donaciones por parte de los usuarios y los recursos brindaron a los patronatos la capacidad de mejorar infraestructura,

comprar equipo, crear nuevas unidades de servicio. Sin embargo, no fueron denidos los mecanismos para scalizar a los patronatos y el manejo de los fondos (IC 11091826, 23062307). Aunque los cambios en el marco legal y en la estructura son considerables, no nalizan todava, quedan pendientes varios reglamentos establecidos en el Cdigo de Salud y la consolidacin de la nueva estructura del MSPAS ms all de la prestacin de los servicios, como la regulacin de las entidades privadas, la coordinacin con el Igss y la integracin de un sistema nacional de informacin en salud. Con el prstamo del PMSS I, se logr nanciar muchos de los cambios legales, estructurales, administrativos y nancieros en el MSPAS, as como llevar a cabo la formulacin y puesta en marcha del Programa de Extensin de Cobertura (PEC). En este mismo perodo, el MSPAS gestion un segundo prstamo (PMSS II) que fue aprobado por el BID en noviembre de 1999. Esta segunda etapa permitira: a) mejorar y ampliar la reforma sectorial de salud, fortaleciendo las funciones de regulacin y rectora del MSPAS; b) aumentar la cobertura y calidad de los servicios bsicos de salud focalizados; c) fortalecer el proceso de contratacin competitiva en la adquisicin de servicios de salud; d) modernizar la gestin nanciera en el manejo de los riesgos de salud en el Igss; y e) aumentar la productividad y la calidad de los servicios en al menos siete hospitales piloto del MSPAS.

1.2.4 El modelo de atencin de la reforma de salud


En la lgica de separacin de funciones que orienta la reforma, el MSPAS debera dedicarse a la conduccin y regulacin, mientras que la funcin de servicios se deleg a proveedores que demostrasen la mayor eciencia y satisfaccin del usuario: en un juego de libre competencia. Es as como se agreg a las entidades privadas, con o sin nes de lucro. Para esto, se requiri la denicin de conjuntos bsicos de atencin cuyos servicios probaran ser efectivos y tuvieran establecido su costo de provisin a precios de mercado (MSPAS, 1997:36). La contratacin de entidades privadas es uno de los elementos bsicos para impulsar el PEC. De acuerdo con el MSPAS, el objetivo principal del PEC era resolver la baja cobertura de los servicios de salud en el primer nivel. Para 1995, se estimaba que alrededor del 46% de la poblacin careca de atencin en este nivel. Esta poblacin se caracterizaba por encontrarse en reas geogrcas dispersas, de difcil acceso, con altos ndices de pobreza, y mayoritariamente indgena (MSPAS, 1999:1-2).

20 DO 57-92 del y su respectivo Reglamento por Acuerdo Gubernativo 1056-92. 21 Un ejemplo de estos convenios es el Acuerdo Gubernativo 0864-97 en donde se aprueba el Convenio para la Administracin de Fondos, celebrado entre el Ministerio de Salud Pblica y Asistencia Social y el Patronato de Asistencia Social del Hospital Roosevelt, emitido y publicado en diciembre de 1997.

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En 1997, a travs de convenios, se realizaron las primeras contrataciones de entidades no gubernamentales para la prestacin y administracin de servicios, denominadas Prestadoras de Servicios de Salud (PSS) y Administradoras de Servicios de Salud (ASS), respectivamente. Este es el inicio de la mezcla pblico-privada, llamada as porque el nanciamiento es pblico, mientras que la prestacin o la administracin la realiza una entidad privada. Las ASS se encargan de manejar fondos del MSPAS para la compra de medicinas y suministros, as como de la contratacin, el pago de salarios y estipendios del personal de salud. El MSPAS proporciona direccin tcnica a estas entidades, as como el pago de un 5% de overhead (gastos de administracin). Las PSS cumplen funciones de administracin y prestacin, hacindose responsables del trabajo tcnico y el manejo de fondos, por lo que reciben el 10% de overhead (Fort, 2002:25). El PEC se inici con algunas ONG existentes, pero se sobreestim la existencia de stas y no haban todas las que se necesitaban. Por esto, se aprob la creacin de organizaciones ad-hoc para la implementacin del PEC, como sucedi con la Asociacin Nacional de Tcnicos en Salud Rural (Anatesar) (IC 26132015). Segn el planteamiento original del PEC, el convenio que rma el MSPAS con una PSS implica la conformacin de un Equipo Bsico de Salud (EBS), responsable de atender una jurisdiccin de 10,000 personas. El EBS est conformado por personal institucional: un mdico ambulatorio y un facilitador institucional, y personal comunitario: 84 vigilantes o guardianes de salud, las comadronas tradicionales existentes, ocho facilitadores comunitarios y los colaboradores de vectores. Se incluyen tambin los siguientes componentes: participacin comunitaria, capacitacin sistemtica del personal institucional y comunitario, vigilancia epidemiolgica vinculada al sistema gerencial de informacin, accesibilidad a medicamentos bsicos, supervisin, monitoreo y evaluacin (MSPAS, 1999:6-8). La atencin permanente en las comunidades se presta a travs del facilitador comunitario y los vigilantes de salud, quienes realizan acciones de promocin y prevencin, as como tratamiento de enfermedades comunes. El mdico del EBS tiene la responsabilidad de visitar cada comunidad y atender en consulta clnica, al menos una vez al mes. El facilitador institucional es responsable de consolidar la informacin producida por los facilitadores comunitarios y guardianes de salud, as como coordinar los niveles de atencin. En trminos de contratacin, nicamente el mdico ambulatorio y el facilitador institucional estn contratados a tiempo completo y sin prestaciones laborales, representando el 3.2% del personal de campo. Los facilitadores comunitarios estan contratados a medio tiempo (4 horas diarias), tambin sin prestaciones y son el 4.7% del personal del campo. Los guardianes y las comadronas no son asalariados, pero conforman aproximadamente el 90% del personal

del programa. Por otro lado, se calcula que 40% de los mdicos ambulatorios pertenecan a la brigada de cooperacin cubana, presente en Guatemala. El modelo de atencin ha sido objeto de crticas y preocupaciones por construirse sobre una base tan amplia de trabajo voluntario ( Verdugo, 2000b; Morales, 2002). En el PEC se encuentra la gura de Centro Comunitario o Centro de Convergencia, en donde debe realizarse la atencin mdica, la capacitacin y el anlisis de situacin con la asamblea comunitaria. Estos centros constituyen un aporte de contrapartida de la comunidad y su mantenimiento est a cargo de las organizaciones comunitarias. Los centros de convergencia que cuentan con infraestructura formal con frecuencia han sido gestionados por la misma comunidad y nanciados por el FIS, Fonapaz y la Unin Europea (UE) (MSPAS, 1999:7). Los servicios de salud que se prestan a la poblacin se encuentran contenidos en el Paquete Bsico de Servicios (PBS), en funcin del costo-benecio estimado. El costo per cpita de este paquete es de alrededor de USD 7 por ao. Los cuatro programas y sus acciones se disearon para su focalizacin en el rea rural, incluyendo: a) atencin en salud reproductiva, embarazo, parto, puerperio, lactancia materna, consejera a las parejas, enfermedades de transmisin sexual, deteccin de cncer crvico uterino y de la mama; b) atencin a nios: prevencin y tratamiento oportuno de las enfermedades comunes: prevenibles por vacuna, diarrea, infecciones respiratorias, deciencias nutricionales y promocin del crecimiento; c) atencin a las enfermedades prevalentes y urgencias, control del dengue, malaria, tuberculosis, enfermedades de transmisin sexual y VIH/sida, y atencin a urgencias para la poblacin en general; d) atencin al medio, control de vectores, zoonosis, disposicin de excretas y basuras, de calidad del agua y mejoramiento de las condiciones sanitarias de la vivienda (MSPAS, 1999:8; Barillas, 2003:16). El PBS incluye una lista de medicamentos para atender las prioridades de salud, que son comprados por las PSS y ASS con fondos transferidos del MSPAS. El grupo materno-infantil recibe medicamentos gratuitos a travs de la consulta mdica, los suplementos de hierro y cido flico son distribuidos por la comadrona a las mujeres embarazadas y en lactancia. El vigilante de salud suministra acetaminofn, sales de rehidratacin oral, y realiza el seguimiento de los tratamientos prescritos por el mdico ambulatorio, el facilitador institucional y comunitario. El facilitador comunitario puede administrar 22 medicamentos bsicos. El control de inventarios de los botiquines de medicamentos bsicos es asumido por las organizaciones comunitarias; segn el balance de las existencias y la demanda se hacen requerimientos trimestrales a la PSS o ASS, a travs del facilitador institucional (MSPAS, 1999:8-9).
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Para nales de 1999, estaban suscritos 115 convenios con alrededor de 78 organizaciones, de los cuales 12 eran institucionales (distritos de salud, propios del MSPAS, transformados en prestadoras de servicios); el sistema funcionaba con aproximadamente 300 mdicos nacionales y 234 mdicos de la cooperacin cubana (Morales, 2002:). El nmero de convenios y agencias fue creciendo, y entre stas se incluan ONG nacionales e internacionales, organizaciones religiosas, compaas privadas, cooperativas y municipalidades. Casi simultneamente con el PEC se cre el Programa de Accesibilidad a los Medicamentos (PROAM). De acuerdo con los convenios del PEC, las ONG estaban obligadas a suministrar gratuitamente medicamentos de programas especiales (tuberculosis, malaria) y para las atenciones incluidas en el PBS. Para el resto de intervenciones, no se garantizaba el suministro gratuito de medicamentos, y los pacientes deban adquirirlos en farmacias privadas que regularmente estn lejos de sus comunidades. El PROAM se plante como una alternativa para tener un mejor acceso geogrco y nanciero a medicamentos que no son proporcionados gratuitamente por el MSPAS. Supona la suscripcin de convenios entre el MSPAS y ONG (muchas de ellas vinculadas al PEC) para operar como Ventas Sociales de Medicamentos ( VSM), las cuales se denen como establecimientos farmacuticos de servicio, auto-nanciables, no lucrativos que se encuentran ubicados en lugares que faciliten a la poblacin el acceso a medicamentos, materiales de curacin e insumos a bajo costo. Son administradas por ONG u organizaciones prestadoras de servicio. Las VSM compraban y dispensaban nicamente los medicamentos proporcionados por el PROAM, y los precios no deban incrementarse ms all de los lmites jados: 33-35% sobre el precio de adquisicin. En comparacin con la venta de medicamentos en el mbito privado, los medicamentos del PROAM tenan un precio bastante accesible debido a que el gobierno realizaba la compra de medicamentos a travs del contrato abierto (Barillas, 2005:20-22). La implementacin del PEC no resultaba del todo fcil, a lo largo del proceso se detectaba un menor nmero de ONG que podan participar como PSS o ASS, del que esperaban. Adems, las ONG no siempre contaban con un aparato administrativo slido para manejar los recursos trasladados del MSPAS, o que contara con fondos propios que les permitieran soportar los retrasos de los desembolsos (Abramson, 1999:16-17; IC 26132015). En la seleccin, contratacin pago y control a las PSS y ASS apenas participaban algunas unidades gubernamentales que van desde el Ministerio de Finanzas (prstamo del BID), la Gerencia General del MSPAS y la Unidad de Provisin de Servicios del primer nivel (UPS1), por lo que la estructura institucional del MSPAS es pasada por alto (Miranda y Arriola, 2006:213-217). Las relaciones conictivas o de divorcio entre

los Distritos y reas de Salud con las PSS y ASS eran frecuentes, por percibir a estas ltimas como estructuras paralelas que compiten con los servicios institucionales. An cuando el PBS inclua la atencin a la demanda por enfermedades prevalentes y la atencin al medio, en la prctica las intervenciones que se priorizaban y se realizan son aquellas relacionadas con la atencin a la salud reproductiva y la de nios y nias (IC 26132015). Los recursos que el MSPAS transfera a las PSS y ASS no incluan rubros de construccin o alquiler de infraestructura, mobiliario o mantenimiento de servicios de salud, por lo que estos costos eran transferidos a las comunidades, particularmente al personal voluntario quien deba identicar medios para cubrirlos. An cuando el PEC ha recibido crticas por parte de organizaciones de la sociedad civil, cumple con los lineamientos esenciales de la RSS y del PMSS I: a) se dirige a las poblaciones pobres y vulnerables (focalizacin); b) provee un paquete bsico de servicios costo-efectivos con nfasis materno-infantil (atencin preventiva); c) incorpora la participacin de entidades privadas en la administracin y prestacin de servicios (privatizacin); y d) evita la contratacin directa de personal tcnico del MSPAS y la acumulacin de pasivos-laborales, para no generar una mayor burocratizacin.

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Recuadro 3 Atencin primaria en salud y pensamiento sanitario en Guatemala


A lo largo de la historia sanitaria reciente de Guatemala (19852010) es posible identicar en el pensamiento sanitario, dos lgicas distintas que sustentan los modelos de atencin. La primera (impulsada en la dcada de los 80), inuida por la meta de Salud para todos en el ao 2000, surge al nal de los aos 70 con la estrategia de Atencin primaria de la salud (APS) y la Declaracin de Alma Ata en 1978. En esta ltima, la salud se relaciona con el desarrollo social y econmico de una poblacin, propone la atencin integral en salud (promocin, prevencin, curacin y rehabilitacin), se promueve la participacin local y el trabajo multisectorial. Adems, establece que los gobiernos deben formular polticas, estrategias y planes para que la APS sea parte del sistema nacional de salud. Ahora bien, la APS tuvo algunas dicultades para ser implementada debido a las resistencias por parte de algunos Estados y organismos internacionales que argumentaron que la estrategia integral de APS tena un costo muy elevado o que era poco realista. Otros Estados de corte autoritario eran renuentes a la APS, aunque no explcitamente, por la relevancia que sta daba a la participacin comunitaria. Ante esta oposicin, la APS se reorient para apuntar a grupos de alto riesgo mediante intervenciones ecientes, cuidadosamente seleccionadas. Esta nueva versin de APS reducida se conoce como Atencin primaria de salud selectiva (APS-S) y se desarroll a travs del paquete de intervenciones GOBI-FFF22 para la supervivencia infantil. A partir de la versin selectiva de la APS, la mayora de los Estados, especialmente los pases en vas de desarrollo, orientaron su trabajo principalmente hacia las intervenciones que sta incluye, concentrando sus esfuerzos en unas pocas intervenciones de gran repercusin dirigidas a las causas ms prevalentes de mortalidad infantil y algunas enfermedades infecciosas (Werner, et l., 2000; OPS/ OMS, 2007:3-4). En Europa y otros pases industrializados el trmino de la APS se utiliz principalmente para referirse a los servicios de primer nivel de atencin, comnmente conocida como Atencin Primaria (OPS/OMS, 2007:3-4). La APS-S tiene una fuerte inuencia en Guatemala y en el MSPAS, en donde prima el inters de dar atencin a los grupos de poblacin considerados de alto riesgo: nios y madres, embarazos y lactantes, as como el fortalecimiento de las actividades preventivas como las inmunizaciones, la educacin sanitaria y el saneamiento ambiental. Este enfoque tambin se observa en la continuacin de programas verticales para determinadas subpoblaciones o para enfermedades especcas sin tomar en cuenta el contexto social. Al desconocer la co-morbilidad, se corre el riesgo de generar brechas (inequidades en el cuidado de la salud de otros grupos poblacionales u otros problemas de salud (OPS/OMS, 2007:3-4; Roses Periago, 2008:8). La APS-S es la segunda lgica del pensamiento sanitario del pas y parece consolidarse en el actual modelo de atencin sanitaria impulsado por la reforma sectorial de salud: el Programa de Extensin de Cobertura (PEC). ste se centra en un puado de intervenciones costo-efectivas dentro de un paquete bsico de servicios, focalizados principalmente en la poblacin pobre, materno-infantil (Miranda y Arriola, 2006:211-212; Estrada, 2008:84-86). Recientemente, la OPS ha sentado una posicin crtica de las tergiversaciones que ha sufrido la APS, y los fracasos observados por las reformas de salud en Amrica Latina. La APS-S se considera una amenaza vigente, presente en el discurso de iniciativas globales (Roses Periago, 2008:8), y existe preocupacin sobre el hecho de que la orientacin casi exclusiva de la APS selectiva hacia las mujeres y los nios ignore la creciente importancia de otros problemas como las afecciones crnicas, las enfermedades mentales, las lesiones externas, las infecciones de transmisin sexual y la infeccin por el VIH/sida, as como a otras poblaciones vulnerables, como los adolescentes y los ancianos. Seala a los Estados y gobiernos como responsables de garantizar la salud como derecho, y les hace un llamado a retomar la APS y renovarla como base para la construccin de los sistemas de salud (OPS/OMS, 2007:4, 20-22). En la regin de las Amricas, se observan organizaciones y gobiernos que han empezado a inclinarse por enfoques ms integrales para la atencin en salud (OPS/OMS, 2007:3). En Guatemala, la Instancia Nacional de Salud y el Instituto de Salud Incluyente han impulsado el Modelo Incluyente en Salud, que puede considerarse un modelo para el primer nivel de atencin con un enfoque ms integral e integrado (IC 26132015). As tambin profesionales de la salud dentro de instituciones como el MSPAS y Usac u organizaciones del Movimiento Ciudadano por la Salud (MCS) abogan ahora por retomar el enfoque de derecho de la salud y garantizar la universalidad de la atencin. Est por verse si los procesos e iniciativas de renovacin de la APS logran inuir en el pensamiento sanitario nacional y sus actores de salud.

22 GOBI es un acrnimo en ingls en donde se hace referencia a las siguientes intervenciones para la supervivencia infantil: monitoreo de crecimiento de nios(as) (Growth Monitoring), terapia de rehidratacin oral (Oral Rehydration Therapy), lactancia materna (Breastfeeding), inmunizaciones (Immunization). FFF es tambin un acrnimo en ingls, y se reere a intervenciones dirigidas a mujeres que tambin buscan mejorar la supervivencia infantil: planicacin familiar (Family Planning), educacin femenina (Female Education), suplementacin de alimentos (Food Supplementation). Ajustes, reforma y resultados: las polticas de salud de Guatemala, 1985-2010

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1.2.5 Reacciones a la Reforma del Sector Salud


La implementacin del PEC llev servicios mnimos a lugares en donde nunca se haba realizado acciones; esto fue suciente para generar la complacencia en muchos lugares y de algunas organizaciones privadas que pasan a ser prestadoras o administradoras de servicios de salud. Pero tambin hay actores que cuestionan el proceso de la RSS y sus caractersticas. Entre los propsitos de la RSS se plante la necesidad de mejorar la coordinacin del sector salud, generar una mayor participacin pblica y privada, as como ampliar la participacin de las comunidades, cooperativas y ONG en la provisin de servicios de salud (BID, 1995:11-17). Pero estos nuevos actores no estuvieron presentes en los momentos en que se formul el contenido de la RSS. De hecho, la etapa de bsqueda de consensos no existi en Guatemala (Sandiford y Martnez, citado por Slowing, 1996:34-35) y el diseo de la RSS se caracteriz por la falta de informacin y la escasa participacin de la poblacin y sus organizaciones (Ic, 2000:295). En este contexto, la reaccin de la sociedad civil ante la reforma no fue inmediata, tanto por la falta de informacin y la incertidumbre, como por los mecanismos de presin y autoritarismo que se percibieron en el MSPAS (Ic, 2000:295-297). Las reacciones han sido diversas, la mayora de ellas se centran en la provisin de atencin (el PEC, el cobro de servicios, la participacin comunitaria, las mezclas pblico-privadas), y otras sobre los cambios de la estructura del MSPAS, o su reforma administrativo-nanciera. Otras reacciones se dan sobre el trasfondo y el contenido de la reforma, en donde se cuestiona el nuevo papel que se le otorga al Estado en el cuidado de la salud (Ic, 2000:295-297; Verdugo, 2000b:312-320). Varias reacciones provinieron de organizaciones ya existentes como la Asociacin de Servicios Comunitarios de Salud (Asecsa) y el Movimiento Nacional de Promotores de Salud. Tambin se crearon nuevas coaliciones para el anlisis de la RSS y el PEC, para la generacin de propuestas de cambio y adecuacin a la realidad social, tnica-cultural, econmica y poltica del pas. Ejemplo de estas coaliciones fueron la Instancia Nacional de Salud (INS) (1997) y la Coordinadora de Chimaltenango (1997), que aglutinaron ONG, iglesias, trabajadores para la salud y grupos comunitarios (Ic, 2000:295-298; INS, 1999:7). Algunas inquietudes sobre el PEC son: a) el tamao tan reducido del paquete bsico de servicios y la baja calidad de la atencin; b) la atencin no continua ni permanente, por parte del personal ambulatorio; c) el sentido utilitarista de la participacin, en donde la comunidad se observa como una fuente de recursos y a la que se le trasladan costos indirectos de la atencin; d) la eciencia de los servicios basada en el uso masivo del personal 26
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comunitario voluntario y la alta carga laboral; e) las condiciones laborales del personal institucional, sin prestaciones ni seguro social; f )el enfoque casi exclusivo materno-infantil de la atencin que deja fuera la atencin de otros grupos de poblacin; g) el enfoque biomdico-occidental de la atencin, sin considerar las caractersticas socioculturales, ni establecer mecanismos de articulacin con el modelo mdico maya; y otros. Especcamente sobre el contenido de la RSS, se plantea que sus implicaciones rebasan los aspectos tcnicos y que se constituye en un espacio para la rearticulacin entre Estado/sociedad civil y Estado/mercado, por lo que es tambin un proceso ideolgicopoltico, econmico, cultural y social que repercute en el funcionamiento y relaciones entre la sociedad. Se observa como otro de los espacios en donde el orden es marcado por el mercado y el individualismo, en donde la salud se transforma en un bien privado que debe quedar a la familia a travs del autocuidado; la comunidad a travs de la autogestin y sostenibilidad; o bien al nivel individual mediante el pago por el servicio. De esta manera, el Estado abandona sus responsabilidades ante la ciudadana de garantizar y cumplir su derecho a la salud (Verdugo, 2000b:317319). A partir de la crtica a la RSS, tanto al modelo de atencin, como al fondo de la reforma, la INS decide a nales de 1999 realizar la investigacin y formulacin de un modelo alternativo para el primer nivel de atencin (actualmente conocido como Modelo Incluyente en Salud (MIS)), el cual concluye y se publica dos aos despus. Desde este mismo espacio y en otros mbitos (empresas consultoras, universidades, ONG), se impulsan estudios sobre la imagen objetivo del sistema de salud, la revisin de las mezclas pblico-privadas y el acceso a los medicamentos. En la reaccin de la poblacin y grupos organizado a la RSS, se generan nuevos intereses e iniciativas de investigacin, propuestas e incidencia sobre los temas de polticas, sistemas y servicios de salud.

1.3 2000-2010: Polticas de inercia, el reposo o el movimiento


1.3.1 El Estado guatemalteco en el nuevo siglo
El contexto internacional para el inicio del siglo XXI estuvo marcado por los ataques terroristas perpetrados en EE.UU., en septiembre de 2001. La atencin de este pas se enfoc en la lucha contra el terrorismo en el medio oriente, dirigiendo la guerra a Afganistn e invadiendo Irak; el continente americano baj de prioridad en las relaciones internacionales estadounidenses. Amrica Latina tuvo durante esta primera dcada del siglo diversos cambios polticos, con la aparicin de gobiernos liderados por partidos de izquierda como los de Venezuela, Brasil, Chile, Argentina, Ecuador y Bolivia, y posteriormente Nicaragua y El Salvador.

En la esfera social, en el ao 2000 la Asamblea de las Naciones Unidas adopt la Declaracin del Milenio, para la cual se establecieron ocho Objetivos de desarrollo del Milenio (ODM), que deben cumplirse para el ao 2015, y que son: a) la erradicacin de la pobreza extrema y el hambre; b) lograr la educacin primaria universal; c) promover la igualdad de gnero y el empoderamiento de las mujeres; d) reducir la mortalidad infantil; e) mejorar la salud materna; f ) combatir el VIH/sida, la malaria y otras enfermedades; g) asegurar la sostenibilidad del medio ambiente; h) fomentar una alianza mundial para el desarrollo.23 Este proceso, en conjunto con otros movimientos sociales globales, dan continuidad a temas como la saludmaterno infantil y gnero, y profundizan en temas ms actuales como los problemas ambientales globales (calentamiento global, capa de ozono, biodiversidad). Se percibe adems un nfasis en los derechos econmicos, sociales y culturales. A partir del ao 2008, debido a la crisis econmica en EE.UU. que tuvo un impacto global, se observa el alza del precio de los alimentos y el combustible, mayor inacin y desempleo y un menor acceso a crditos, dentro de una profunda recesin econmica (SELA, 2008:3-5). Las principales respuestas a la crisis han venido de los gobiernos, y para inicios del 2010 an est en discusin si la crisis ha tocado fondo o si contina. El proceso, no obstante, ha iniciado los debates sobre la necesidad de contar con Estados con mayor presencia y poder de intervencin en el mbito econmico (Rojas Aravena, 2009:135). En Guatemala, las reformas econmicas aplicadas en los perodos anteriores conguran un nuevo modelo econmico. La agricultura se contrae, aumentan los servicios y, aunque se mantiene una estabilidad nanciera (por lo menos hasta 20072008), el ritmo del crecimiento econmico es lento. La capacidad para absorber la fuerza de trabajo es limitada, lo que se ha traducido en: crecientes ujos migratorios permanentes hacia EE.UU., la economa informal y la economa del delito. Las remesas han llegado a constituir uno de los principales motores de la sobrevivencia familiar, pero se han visto disminuidas con la reciente crisis econmica. En trminos sociales y polticos, se observa deterioro de la calidad de vida por la creciente inseguridad y violencia cotidiana, as como la corrupcin y debilidad de las instituciones del Estado. A pesar de ser considerados compromisos de Estado, la vigencia local e internacional de los Acuerdos de paz concluy menos de una dcada despus de haber entrado en escena y no hubo impacto real sobre los problemas estructurales (Gutirrez, 2006:15-20, 30-32). En los ltimos tres perodos de gobierno, los partidos polticos ociales, Frente Republicano Guatemalteco (FRG), Gran Alianza Nacional (GANA) y Unidad Nacional de la Esperanza (UNE),

muestran tendencias que van desde la inmovilidad y la ambigedad, hasta la intencin de retomar y profundizar procesos gerenciales y de modernizacin impulsados en el inicio de la modernizacin del Estado. En el gobierno de Alfonso Portillo, se present una propuesta de orientacin estatista, aunque en realidad pareci operar reaccionando a las pautas del gobierno anterior y por confrontacin con las lites econmicas, ms que por contar con un plan propio y coherente. El gobierno, de scar Berger, signic el retorno de la cpula del sector empresarial al manejo y administracin del gobierno (FMM, 2004: 10), aunque con ciertas diferencias fundamentales que lo distanciaron de la posibilidad de ampliar y consolidar los procesos de mercado dentro de la administracin pblica. Marcado por la reorientacin de la dcada anterior, el Estado impulsa principalmente polticas hacia el combate a la pobreza, y el cumplimiento de los Acuerdos de paz. Las diferencias observadas radican en la forma de plantear y desarrollar dichas polticas en cada perodo de gobierno: mientras el primero se centr en la gura del presidente, el segundo fue ms bien restrictivo y de poco alcance. En el tercer gobierno, la UNE centra su poltica social a travs de la gura de la Primera Dama, la Secretara de Obras Sociales de la Esposa del Presidente (SOSEP) y el Consejo de Cohesin Social. El objetivo de la poltica social de los ltimos gobiernos se marca por la vulnerabilidad social: los grupos poblacionales ms pobres y excluidos, dando prioridad a las mujeres, los nios y a los pueblos mayas (MSPAS, 2008:13; MSPAS, 2004b:9; MSPAS, 2000:4-6).

1.3.2 Planes y prioridades de salud


El PEC, como programa emblemtico de la reforma de salud, ha tenido manejos diferenciados en las distintas administraciones de gobierno. Con el FRG, el PEC no sigui con sus avances, tanto porque el equipo del MSPAS no comparta la misma ideologa del gobierno anterior como porque el programa no cont con nanciamiento propio. Esto, porque a pesar de estar aprobado el PMSS II desde 1999, no se ejecut en este perodo. Es as como el PEC debi operar con fondos propios del Estado (IC 20121322, 11091826), pero logr establecer una normativa para regular a las PSS y ASS, que consta de cuatro procesos: habilitacin, adjudicacin, certicacin y acreditacin (HACyA). La entrada de la GANA gener expectativas para la recuperacin del PEC, pues se repetan el mismo ministro de salud y varios de los cuadros tcnicos de la poca del PAN, adems el BID liber los desembolsos del PMSS II. Reimpulsar el PEC no fue tarea fcil para esta administracin gubernamental, pues

23 Pgina web, Objetivos de Desarrollo del Milenio: http://www.un.org/spanish/millenniumgoals/

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el programa se haba deteriorado en el gobierno anterior, tanto en el nmero de jurisdicciones y convenios, como en los mecanismos de contratacin. Se encontraron varios casos de corrupcin por parte de ONG y mal uso de los fondos pblicos, que fueron llevados a juzgados (IC 20121322, 11091826, 12151805). El PEC se retom principalmente para denir mejor las relaciones contractuales, la cuentadancia nanciera y administrativa, y el cumplimiento de indicadores de produccin de servicios (Miranda y Arriola, 2006; MSPAS, 2004a; Verdugo, 2000b). De forma paradjica, mientras el PEC se basaba en la contratacin de entidades privadas, muchos de los cambios en los ltimos seis aos (durante dos perodos de gobierno) se han implementado en la red pblica de servicios (puestos y centros de salud). En particular pueden mencionarse las nuevas modalidades de servicios como los Puestos de Salud Reforzados (con mdico o enfermero graduado, los Centros de Atencin Integral Materno-Infantil (CAIMI), o los Centros de Atencin Permanente (CAP) (MSPAS, 2004a:46-47). En los ltimos aos, el MSPAS ha tenido un ritmo de trabajo marcado en gran medida por los programas presidenciales, particularmente Mi familia progresa (Mifapro). La introduccin de las transferencias monetarias condicionadas en diferentes municipios y las corresponsabilidades en salud con las que debe cumplirse, ha vitalizado la creacin de los puestos de salud reforzados, CAP y Caimi, as como la ampliacin de horarios y atencin en nes de semana. Los indicadores de produccin de servicios muestran un alza, principalmente en el nmero de consultas, pero alrededor de este aumento giran varias inquietudes sobre la improvisacin en la apertura de los nuevos servicios. Estas modalidades de servicio, especialmente los de segundo nivel como los CAP y los Caimi no han sido planicados en base a criterios tcnicos y gerenciales que justiquen su apertura, por lo que no cuentan con procedimientos administrativos, y con frecuencia se encuentran escasos de personal, equipamiento e insumos para la atencin (IC 20121322, 12151805). El PEC ha encontrado algunos obstculos, fundamentalmente operativos, por las dicultades del MSPAS para entregar puntualmente los anticipos (pagos) a las PSS y ASS. Ms all de cuestionar la sostenibilidad del programa, en sus trece aos de implementacin el PEC no ha logrado probar impacto alguno en la salud. En su inicio, el programa no cont con una lnea basal sobre las condiciones de salud y, aunque existe informacin acerca de indicadores de produccin (controles prenatales, cobertura de inmunizaciones, entrega de micronutrientes), no est claro si los servicios contribuyen efectivamente a mejorar las condiciones de salud o a reducir, al menos, la mortalidad materna o infantil en las comunidades en las que se encuentra el programa. Actualmente existe un debate entre quienes abo24 http://www.cababstracsplus.org/Abstracts/Abstracts.aspx?AcNo=20043023597, http://www.paho.org/Spanish/AD/DPC/CD/imci-aiepi.htm 25 Do 32-2005 del Congreso.

gan por su desaceleracin y virtual vuelta a la institucionalidad pblica, y entre quienes interceden por su continuidad y expansin. Entre estos ltimos se encuentra la organizacin de PSS y ASS, la Coordinadora Nacional de Extensin de Cobertura (CONEC) que deenden la presencia y fortalecimiento del PEC, dada la red social y poltica que ha generado alrededor suyo (IC 20121322). Dentro de las lneas de accin sanitaria se mantienen la modernizacin institucional, el inters por fortalecer la rectora y la regulacin, y la priorizacin de la atencin materna e infantil (renovada por los Objetivos de Desarrollo del Milenio ODM-) (MSPAS, 2000:6). Durante este perodo surgen diversas estrategias para la poblacin materno infantil, rpidamente adoptadas y adecuadas en el pas; entre stas vale mencionar la estrategia de Aiepi/AINM-C en 2002, en donde se complementan la Atencin integrada a las enfermedades prevalentes de la infancia (Aiepi) con la Atencin Integral a la niez y a la mujercomunitaria(AINM-C).24 La atencin al VIH/sida, la tuberculosis y enfermedades transmitidas por vectores tambin ha tenido un mayor impulso gracias al apoyo tcnico y recursos de la cooperacin externa, como el Fondo Mundial de Lucha contra el sida, la tuberculosis y la malaria. Una de las prioridades que ha estado siempre presente en el discurso, pero que adquiere especial relevancia en este perodo es la seguridad alimentaria nutricional. En el ao 2000, se formula la Poltica de seguridad alimentaria y nutricional, un ao despus se aprob la Ley de Seguridad Alimentaria y Nutricional, y la creacin de consejos sobre la materia. Para el ao 2005 se aprob la Ley que crea el Sistema Nacional de Seguridad Alimentaria y Nutricional25 (Sinasn), la Secretara de Seguridad Alimentaria y Nutricional de la Presidencia de la Repblica (Sesn), y el Consejo Nacional de Seguridad Nutricional (Conasn), de la cual el MSPAS forma parte. Los prstamos que han sido gestionados y aprobados en la ltima dcada, y que se encuentran en ejecucin, tienen su nfasis de trabajo en la poblacin materno-infantil, y sobre el tema de desnutricin crnica, pudindose mencionar entre estos los prstamos del BM y BID: Expandiendo oportunidades para grupos vulnerables (P107416) y Salud materno-infantil y nutricin (P077756), Mejoramiento del acceso y calidad de los servicios de nutricin y salud (en preparacin, GU-L1022), Apoyo en la implementacin del programa Creciendo Bien (GUT1029). Algunos de estos prstamos se gestionan como respuesta al programa Mi familia progresa e incluyen la conguracin de equipos mviles para incrementar la extensin de cobertura al nivel rural en el primer nivel de atencin (IC 000410); esto forma parte de la actual discusin interna de llevar el modelo de atencin del PEC (personal ambulatorio y paquete bsico de servicios materno-infantil) a los puestos de salud (IC 20121322).

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1.3.3 Marco legal, estructura y funcionamiento del MSPAS


Con respecto al marco jurdico y normativo que regula la salud, se crean leyes sectoriales especcas o modicaciones a stas; as como otras regulaciones ms generales, pero relevantes para el trabajo en este sector. En el ao 2002, se promulg la Ley de Consejos de Desarrollo Urbano y Rural,26 el nuevo Cdigo Municipal,27 as como la Ley de Descentralizacin.28 A pesar de las dicultades que ha tenido el Sistema de Consejos de Desarrollo Urbano y Rural, las leyes crean oportunidades para el trabajo de promocin de la salud, pues denen espacios de participacin comunitaria para estos temas a partir de las comisiones de salud y asistencia social dentro de los Consejos Comunitarios de Desarrollo (Cocodes), y a nivel municipal y departamental, y se jan las responsabilidades de las municipalidades en el tema de salud, principalmente para agua y saneamiento. En el Cdigo de Salud destaca la modicacin de los artculos 4 y 5 impulsada por el gobierno saliente a nales del ao 2003.29 El artculo 4 original contemplaba el pago parcial o total de los servicios, por parte de las familias y personas; el artculo modicado establece que: el Estado, a travs del Ministerio de Salud Pblica y dems instituciones pblicas, velar porque se garantice la prestacin del servicio de salud a toda persona guatemalteca, en forma gratuita. Si bien en el primero y segundo nivel, los servicios de salud rara vez se cobran, en los hospitales pblicos varios servicios cubiertos por pagos o donaciones provenientes de los usuarios, se mantuvieron an con los cambios en el Cdigo de Salud. En el 2008, el gobierno entrante prohbe por completo los pagos de usuarios, manejados por los patronatos. Ello implic que los hospitales dejaran de brindar algunos servicios que no estaban contemplados en el nanciamiento del MSPAS. El artculo 5 original del Cdigo de Salud planteaba como deber la participacin de la comunidad en la ejecucin de los servicios; el artculo modicado establece que El Estado garantizar el derecho de participacin de las comunidades en los programas y servicios de salud, en lo que respecta a la planicacin, organizacin, control y scalizacin social. Estas modicaciones, reejan perspectivas diferentes sobre la responsabilidad que debe asumir el Estado en la atencin de la salud de la poblacin. Desde los primeros aos de la presente dcada, se emitieron diversas leyes relacionadas con la salud reproductiva y sexual, como la Ley General del VIH/sida,30 la Ley de Desarrollo Social30 y la Poltica de desarrollo social y de poblacin. Estas leyes contemplan la creacin del Programa VIH/sida y el Programa de Salud Reproductiva dentro del MSPAS. Se abordan entonces los temas de demografa, paternidad y maternidad responsable, nmero y espaciamiento de embarazos, la atencin del VIH/sida y de enfermedades de transmisin sexual. El tema de salud reproductiva se ve reforzado tambin a partir de la Ley de Acceso Universal y Equitativo de Servicios de Planicacin Familiar y su integracin en el Programa Nacional de Salud Reproductiva32 del MSPAS, y tambin la Ley de Maternidad Saludable.33 Las ltimas leyes mencionadas sealan principalmente al MSPAS e involucran al Igss, as como a otras entidades pblicas y privadas. El consumo del tabaco fue objeto de regulaciones a partir de reformas al Cdigo de Salud34 y la Ley de creacin de los ambientes libres de humo de tabaco.35 Estas regulaciones pueden ser consideradas ejemplo de polticas pblicas saludables, como parte del trabajo de promocin de la salud, y que implican tanto al MSPAS como entidad responsable, pero tambin a otras entidades de los sectores pblico y privado, y a la poblacin en su conjunto. A partir de la iniciativa Plan Visin de Pas, en el ao 2007 se present en el Congreso una iniciativa de Ley Marco de Salud que, despus de varias revisiones y modicaciones, recibi dictamen desfavorable por parte de la Comisin de Salud y Asistencia Social del Congreso.36 Animados por las sesiones de trabajo, la Comisin ya mencionada, la Universidad de San Carlos de Guatemala (Usac) y el MSPAS negocian y elaboran una nueva propuesta de ley37 para el ao 2010 de Cobertura universal y nanciamiento para la atencin integral de la salud a las guatemaltecas y los guatemaltecos de todos el pas. Con seguridad el Congreso inuye en la direccin que el MSPAS toma, pero no se limita a la promulgacin de leyes. Desde el

26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37

Do 11-2002 del Congreso. Do 12-2002 del Congreso. Do 14-2002 del Congreso. Do 53-2003 del Congreso. Do 27-2000 del Congreso. Do 42-2001 del Congreso. Do 87-2005 del Congreso. Do 32-2010 del Congreso. Do 50-2000 del Congreso. Do 74-2008 del Congreso. Of. 161-08/CS/ma. Dictamen Desfavorable Iniciativa No. 3609. Comisin de Salud y Asistencia Social del Congreso. Iniciativa de Ley 4216 en el Congreso.

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ao 2000, se ha observado mayor presencia de los diputados en el trabajo de scalizacin, pero tambin en decisiones para denir contratacin de ONG, o puestos directivos, gerenciales o administrativos en el nivel central del MSPAS, en sus Direcciones de reas de Salud o en los Distritos Municipales de Salud. Estas inuencias, con frecuencia estn motivadas por intereses polticos o econmicos particulares, y reejan la vulnerabilidad de la institucin a acciones de corrupcin (IC 11091826, 20121322). En trminos de estructura, llaman la atencin los cambios realizados y la creacin de estructuras no contempladas en el Reglamento Orgnico del MSPAS, particularmente en el perodo de gobierno de la GANA. Entre estos cambios est la disolucin del Departamento de Epidemiologa perteneciente al Sias, y la creacin del Centro Nacional de Epidemiologa como dependencia adscrita al Despacho Ministerial.38 Tambin se cre un tercer viceministerio39 para asuntos propios del MSPAS, que posteriormente se convirti en el viceministerio de hospitales, y que funcional y organizacionalmente entra en conicto con el nivel ejecutor del Sis, al que pertenecen los hospitales. La estructura y funcionamiento del MSPAS se encuentra en revisin, y para el 2010 a lo interno de esta institucin se discute sobre la necesidad de contar con un nuevo reglamento orgnico. En ese mismo gobierno, se impuls el Modelo bsico de gestin que se dirigi hacia el cambio gerencial en algunas reas de salud piloto de los departamentos de Guatemala, Quich, Alta Verapaz y Huehuetenango (MSPAS, 2005b; MSPAS, 2004b:6) y

est por verse si se ampla hacia otras reas. Este modelo de gestin busca que las decisiones que tradicionalmente se han centralizado en el director de rea de salud, sean desconcentradas y recaigan en un Consejo Tcnico. Adems, existe toda una estructura organizativa que dirige los diferentes procesos administrativos y tcnicos de salud bajo personal con tareas especcas de evaluacin, monitoreo y sancin (MSPAS, 2005b:40-50). La principal limitacin de este modelo es no contar con el personal adecuado para los puestos administrativos que habilit. Adems, ha contribuido a ello la baja capacidad generadora de recursos humanos calicados por parte de las escuelas formadoras nacionales (IC 20121322). En el ao 2007, el MSPAS present una Agenda Nacional de Salud 2007-2020 con la intencin de establecer algunas orientaciones en el sector que trasciendan los perodos de gobierno, y la conviertan en un reto de Estado. Esta iniciativa contiene una agenda transformadora en la cual se menciona el desarrollo de un sistema nacional de salud (incluyendo la promulgacin de una ley general) que abarque el nanciamiento, la denicin de un nuevo modelo de atencin, la gestin territorial, el desarrollo del recurso humano, mejoras en la infraestructura de los servicios y el incremento del presupuesto del MSPAS, entre otros puntos. Algunos cuadros tcnicos que se mantienen a pesar de los cambios de gobierno han impulsado en la actualidad procesos de discusin inspirados en esta agenda, pero todava no se han producido cambios concretos (MSPAS, 2007:42-46; IC 20121322, 11091826).

38 Acuerdo Ministerial SP-M-946-06. 39 Acuerdo Gubernativo 625-2006.

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2. Polticas de salud para la pertinencia cultural y la interculturalidad


Tomando en cuenta la diversidad tnica y cultural de Guatemala y los problemas estructurales de racismo y discriminacin, las luchas y las reivindicaciones de diferentes grupos socioculturales (particularmente de los pueblos indgenas) estn presentes a lo largo de la historia. De igual manera, el trabajo de las mujeres por que se reconozcan y cumplan sus derechos se desarrolla constantemente, tanto en el mbito cotidiano como en el mbito pblico. Sin embargo, las demandas que los grupos sociales u organizados plantean tienen diferentes formas y fuerzas de presentarse segn los procesos y momentos histricos. As tambin, las respuestas del Estado a estas demandas pueden ser diversas o paulatinas, como sucede con el enfoque de interculturalidad en la salud y la pertinencia cultural de estos servicios. Para mediados de la dcada de los 80, existan ya diferentes iniciativas de trabajo y estudios alrededor de la salud y los pueblos indgenas que venan desarrollndose desde haca varias dcadas en mbitos de la antropologa mdica, en la Universidad de San Carlos de Guatemala (Usac), el Instituto Indigenista Nacional, el Instituto de Nutricin para Centroamrica y Panam (Incap), y organizaciones no gubernamentales (ONG), trabajndose aspectos tales como la etnoteraputica, plantas medicinales y con terapeutas tradicionales (MSPAS, 2003:2126; Mosquera Saravia, 2007:231-237). Por parte del Estado guatemalteco, las referencias inmediatas que se encuentran sobre el tema de salud y pueblos indgenas se limitan a la aprobacin en 1982 de la Convencin Internacional sobre la eliminacin de todas las formas de Discriminacin Racial40 y la nueva Constitucin Poltica. Hasta 1990, el tema de salud y pueblos indgenas no pareci tener mayor presencia en las agendas o planes estatales. Los documentos ociales reconocen la existencia de diversos sectores sociales con necesidades y rezagos particulares, rerindose en mayor medida a los aspectos de campo-ciudad o niveles socioeconmicos. La diversidad tnica o cultural del pas se menciona al reconocer la realidad pluricultural e histricamente segmentada, y la necesidad de consolidar una identidad nacional y un proceso democrtico (PDR, 1987b:115). El nfasis poltico y social del gobierno de turno es el logro de la democracia y la unidad nacional, y una mayor participacin popular en general. Las preocupaciones que se expresan en salud son sobre la concentracin de los servicios en las reas urbanas en detrimento de los servicios rurales y sobre la salud de los grupos considerados de alto riesgo: nios y madres (PDR, 1987a:57; PDR, 1987b:57-58; PDR, 1989a:18-23; CNPE, 1987:85-92). Los documentos de poltica de salud de 1991 a 1999 no hacen mencin especca sobre la pertinencia cultural de la atencin en salud. Pero a diferencia de la dcada anterior, se menciona el porcentaje que representa la poblacin indgena, la existencia de diferentes losofas, costumbres y necesidades, y el trabajo de las comadronas en la atencin del parto. Se reconoce tambin que hay una mayor gravedad en los problemas de salud y educacin, y ms pobreza en la poblacin indgena o en las reas del pas con una mayor concentracin indgena (Segeplan, 1991:6-17; PDR, 1993b:10-12; MSPAS, 1997:15-20). La ltima dcada del siglo XX es crucial para los pueblos indgenas en Guatemala, pues se dieron movilizaciones a nivel mundial y nacional que pusieron en la agenda pblica sus derechos especcos, necesidades y demandas. En 1992 se conmemoraron los 500 Aos de resistencia indgena y popular, y Guatemala fue una de las sedes para esta campaa, y Rigoberta Mench recibi el Premio Nobel de la Paz. Las negociaciones de paz tambin abordaron el tema y se asumi el carcter multitnico, pluricultural y multilinge de Guatemala; en marzo de 1995 se rm el Acuerdo sobre identidad y derechos de los pueblos indgenas que reconoce la discriminacin histrica y las identidades de los pueblos maya, garifuna y xinca. Los Acuerdos de paz tambin establecen compromisos para la lucha contra la discriminacin, la adopcin y apoyo a instrumentos internacionales, el reconocimiento y garanta de derechos culturales, civiles, polticos, sociales y econmicos. El Acuerdo sobre aspectos socioeconmicos y situacin agraria en el apartado de salud, menciona especcamente la importancia de la medicina indgena, la cual debe valorarse, promoverse su estudio y rescatar sus concepciones, mtodos y prcticas. El Acuerdo sobre el Cronograma para la implementacin,

40 La Convencin Internacional para la Eliminacin de todas las formas de Discriminacin Racial fue aprobada por los Estados miembro de las Naciones Unidas el 21 de diciembre de 1965, y entr en vigor el 4 de enero de 1969. Fue raticada por el Estado de Guatemala el 20 de noviembre de 1982 a travs del Do 105-82 del Congreso publicado en el Diario Ocial el 6 de enero de 1984.

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cumplimiento y vericacin de los Acuerdos de paz establece la creacin de la Defensora de la mujer indgena, y diversas comisiones sobre idiomas indgenas, lugares sagrados, reforma educativa, reforma y participacin, derechos a la tierra (Minugua, 2003:41-70,177-217). Dentro de los compromisos internacionales que se adquirieron en este perodo sobre salud y pueblos indgenas, deben mencionarse el Convenio 169 sobre los Pueblos Indgenas y Tribales en Pases Independientes y la Iniciativa Salud para los Pueblos Indgenas de Amrica (Sapia). El Convenio 169 de la Organizacin Internacional del Trabajo (OIT, 1989) fue raticado en Guatemala en 1996. La parte V de este convenio, se reere a la seguridad social y la salud, planteando que los regmenes de seguridad social debern extenderse progresivamente a los pueblos interesados y aplicarse sin discriminacin alguna. Establece que los gobiernos deben poner a disposicin de los pueblos servicios de salud adecuados, organizados a nivel comunitario y en cooperacin con ellos. Tambin se plantea que se deber dar preferencia a la formacin y al empleo de personal sanitario de la comunidad local. La Iniciativa Sapia es una resolucin de la OPS/OMS (1993) en donde se insta a los gobiernos a establecer mecanismos de concertacin para la formulacin de polticas y estrategias, y el desarrollo de actividades de salud y medio ambiente para poblaciones indgenas especcas. Tambin a que se promueva la transformacin de los sistemas de salud y se apoye el desarrollo de modelos alternativos de atencin de la poblacin indgena, incluyendo la medicina tradicional y la investigacin. El Cdigo de Salud de 1997, en su artculo 161, seala que el Estado a travs del sector de salud incorporar, regular y fortalecer los sistemas alternativos, como la homeopata, la medicina natural, la medicina tradicional, medidas teraputicas y otras para la atencin de la Salud, estableciendo mecanismos para su autorizacin, evaluacin y control. Los Acuerdos de paz, acompaados por los compromisos internacionales, pueden considerarse como un primer arranque para la discusin pblica de la pertinencia cultural y la interculturalidad, debates por lo general promovidos desde organizaciones sociales y no gubernamentales, universidades y de agencias de cooperacin externa (Unin Europea y OPS/OMS). El MSPAS responde a las demandas de los pueblos indgenas en varios temas, incluyendo la salud (IC 19262209; MSPAS, 2003:5-8), con acciones que se inician en el siglo XXI.

A partir del ao 2000, con la intencin de concretar los compromisos de Paz, se crea el Programa Nacional de Medicina Tradicional y Alternativa41 (PNMTA) dentro del MSPAS. Los esfuerzos de este programa se han desarrollado durante los ltimos tres perodos de gobierno, con el apoyo de la cooperacin externa (APRESAL de la Unin Europea, OPS/OMS, ASDI, PNUD, entre otros). Las iniciativas se orientan a conocer, rescatar y valorar las diferentes prcticas, conocimientos y terapeutas del modelo maya (MSPAS, 2003:5-10; MSPAS/PNMTA, 2007). As tambin, se recopilan los avances y estudios realizados por la Usac sobre el uso de plantas como recurso teraputico, publicndose el Vademcum nacional de plantas medicinales (MSPAS/Usac, 2006). A partir de este recurso se propone que la entrega de servicios de salud se haga con un enfoque intercultural (MSPAS, 2004b:5), por lo que las normas de atencin para el primer y segundo niveles incluye la preparacin y utilizacin de algunas plantas medicinales, y la capacitacin del personal que brinda atencin directa (MSPAS, 2004c:293-314; MSPAS, 2009a:31). El PNMTA tambin ha impulsado procesos de sensibilizacin a lo interno del MSPAS, la creacin de redes sociales y alianzas con ONG para el abordaje del tema, as como las adecuaciones interculturales de la atencin. Como parte de esto ltimo se est promoviendo la atencin del parto vertical en algunos de sus establecimientos (IC 19262209; MSPAS, 2009a:40). Otra iniciativa a destacar es la creacin y funcionamiento de la Unidad de atencin de la salud de los pueblos indgenas e interculturalidad en Guatemala (UASPIIG),42 en noviembre de 2009, como dependencia del Despacho Ministerial. La UASPIIG tiene como objetivo contribuir a la creacin de condiciones polticas y estratgicas para el desarrollo de la salud de los pueblos indgenas, principalmente para el reconocimiento, valoracin, rescate, fortalecimiento, promocin de las prcticas de salud indgena y facilitar estudios e investigacin de los sistemas de salud, desde un abordaje en los niveles poltico, organizativo, administrativo, tcnico y operativo. La creacin de la UASPIIG ha contado con el apoyo del PNMTA, la Comisin Presidencial contra la Discriminacin y el Racismo contra los Pueblos Indgenas (Codisra), la OPS/OMS, Medicus Mundi Navarra y el Instituto de Salud Incluyente (ISIS), entre otros. Se espera que con esta unidad se construya una agenda de trabajo desde los pueblos indgenas, para visibilizar las demandas especcas en salud, construir relaciones horizontales (sin jerarquas o subordinacin) entre diferentes modelos de atencin, ms all de adecuar los servicios a las caractersticas sociales y culturales locales (IC 19262209).

41 Su nombre inicial fue Programa Nacional de Medicina Popular, Tradicional y Alternativa. 42 Acuerdo del Ministerio de Salud Pblica y Asistencia Social No. 1632-2009.

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3. Tendencias y resultados de las polticas de salud, perodo 1985-2009


En los ltimos 25 aos, las iniciativas impulsadas en el mbito de salud han sido diversas, pero destaca principalmente el proceso de reforma sectorial en la dcada de los aos 90 que se desarroll principalmente sobre el MSPAS. A lo largo del perodo estudiado se observan entonces modicaciones en el marco legal, su estructura y funcionamiento de la institucin, as como nfasis puntuales o continuos. Ahora, cabe indagar sobre cules son las tendencias y resultados de las polticas sobre los servicios sanitarios y la cobertura, los recursos humanos y el nanciamiento del sector; y revisar qu tan efectivas han sido las polticas sectoriales en el cumplimiento del derecho a la salud y la mejora de las condiciones de salud de la poblacin. fueron remozados o construidos por el FIS y Fonapaz, varios de stos gestionados por los Consejos de Desarrollo municipales y departamentales. Debido a los daos causados por el huracn Mitch, en 1998, varios de los planteles debieron reconstruirse y rehabilitarse (IC 12151805). El PEC no incluye la construccin de infraestructura formal para la atencin, as que deben utilizarse espacios provistos por la comunidad, conocidos como centros comunitarios o centros de convergencia que no son infraestructura pblica. Estos centros de convergencia son diversos, algunos son infraestructura formal gestionada localmente ante alguna municipalidad o fondo social, o pueden ser cuartos de alguna vivienda, centro comunitario o saln de la escuela. La creacin de infraestructura en la dcada de los noventa no responde en realidad a una poltica de aumento de la red de servicios, sino a gestiones locales, y necesidades de emergencia y reconstruccin. En los datos revisados sobre la red de servicios y la infraestructura se observan algunas uctuaciones de aumento y disminucin de los establecimientos del primer y segundo nivel, que podran ser por inconsistencias en la informacin o por las reclasicaciones funcionales. De cualquier modo, para los ltimos 10 aos, la tendencia observada en el primer nivel es que los centros de convergencia van en aumento; se observa un estancamiento en la cantidad de puestos de salud, aunque algunos han ampliado su horario de atencin o han pasado a ser puestos fortalecidos por contar con un mdico o enfermero graduado. El segundo nivel ha tenido un pequeo crecimiento, pero es ms llamativa su diversicacin cualitativa. Esto, debido a la creacin de nuevas modalidades de establecimientos y servicios como los CAP, Caimi o Cenapa que han sustituido a los centros de salud, dentro de la misma infraestructura. Con estas modalidades se ha ampliado la cobertura hacia la demanda de atencin general y materno-infantil a partir de la ampliacin de horarios y das de servicio. Esto requiere un aumento en la cantidad de personal y la necesidad de especializaciones mdicas para nuevas atenciones, como la resolucin quirrgica de partos o la atencin a vctimas de la violencia comn (MSPAS/UPSII, 2005:4).

3.1 Red de servicios de salud


Durante el perodo 1985-1990, se observaron esfuerzos de ampliacin de los servicios y el equipamiento de centros de salud, as como aumentar la poblacin cubierta por el Igss, particularmente en la costa sur del pas (PDR, 1987a:46; PDR, 1097b:16). En 1990, la red de servicios del MSPAS se conformaba por 785 puestos de salud, 220 centros de salud (en su mayora de tipo B) y 35 hospitales en la red de servicios pblicos de salud.43 (PDR, 1991:198) A pesar que haba existido un aumento leve, pero sostenido, de la infraestructura para ampliar la red de servicios en el primer y segundo niveles, no fue suciente para aumentar proporcionalmente la cobertura de atencin en la poblacin, calculndose que para 1990 la poblacin sin cobertura sigue siendo un 60% (PDR, 1989a:15-16; Flores, 2008a:39, 79; OPS, 1998:292). En el primer lustro de la dcada de los noventa se construyeron los hospitales pblicos de Escuintla, San Marcos y Quetzaltenango, por lo que al nal del perodo haba un total de 38 hospitales. En 1999, la red de servicios haba crecido, contando con 959 puestos de salud, 281 centros de salud, 3 clnicas perifricas, 7 maternidades cantonales, 5 centros de urgencias (MSPAS, 2006b:49) y 2,456 centros de convergencia (MSPAS, 2005a:19, 20, 56). Muchos de los puestos y centros de salud

43 De manera general, la red pblica de servicios del MSPAS se ha organizado por niveles de atencin. El primer nivel de atencin est integrado por los puestos de salud, que cuentan con personal auxiliar de enfermera, y en ocasiones con un estudiante de la carrera de medicina en su Ejercicio Profesional Supervisado; as tambin incluye a promotores de salud, comadronas, curanderos, las familias y la comunidad en general. En el segundo nivel, se encuentran los centros de salud tipo B y tipo A (con encamamiento), y tiene un mayor grado de complejidad contando con personal de mayor nivel profesional, as como otros servicios (laboratorio, trabajo social, estadstica). El tercer nivel est constituido por hospitales distritales, de rea y regional, as como los hospitales nacionales.

Ajustes, reforma y resultados: las polticas de salud de Guatemala, 1985-2010

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Tabla 4

Infraestructura fsica de la red de servicios del Ministerio de Salud Pblica y Asistencia Social, 1998-2006
1998 43 254 1999 43 281 2000 43 282 2001 43 284 2002 43 288 2003 43 288 2004 43 241 21 220 889 959 966 959 974 963 897 2005 43 241 21 220 723 86 3 6 4 1,868 3 5 4 2,548 3 7 5 2,456 3 7 5 2,501 3 7 5 2,700 3 7 5 3,945 4 7 5 3,062 4 7 5 3,989 22 4 23 6,094 6,093 6,093 6,052 6,102 6,030 6,040 6,119 2006 43 279 15 264 903 46 3 5 4 4,163 22 4 32 6,300 39 184 104 68

Establecimientos Hospitales del sistema Centros de salud Centros de salud tipo A Centros de salud tipo B Puestos de salud Puestos de salud fortalecidos Clnicas perifricas Maternidades Centros de urgencias Centros de convergencia Centros de atencin permanente (CAP) Centros de atencin integral materno-infantil Centros de atencin a pacientes ambulatorios -CENAPACamas en el sistema de hospitales Camas en CAIMI Camas en CAP Camas en Centros de Salud tipo A Camas en maternidades

Fuente: MSPAS, 2006b:34, Informe del estado de salud y su nanciamiento.

El nmero actual de hospitales es de 43 y se estn ejecutando los prstamos del BID: Implementacin del modelo de gestin hospitalaria (GU-T1062) y Programa de Fortalecimiento de la Red Hospitalaria (GU-L1009). Este ltimo, est destinado a la rehabilitacin de hospitales existentes y la construccin de tres hospitales de especializacin. A pesar de contar con el nanciamiento, han existido problemas para ejecutarlo; esto, porque el prstamo se aprob pero no se contaba todava con los terrenos, planos de construccin, ni especicaciones tcnicas (IC 14120908). Si se hace una relacin de los servicios de salud y la cantidad de habitantes del pas, a lo largo de diversos aos podremos ver que el nmero de establecimientos no ha aumentado de manera proporcional al crecimiento de la poblacin, y se observa un rezago importante de la red pblica en los tres niveles de atencin. Para ello, considrese que un puesto de salud tiene un rea de inuencia de 2,000 habitantes y que un centro de salud tipo cubre una poblacin de 10,000 a 20,000 habitantes, mientras que un centro de salud tipo B cubre de 5,000 a 10,000 habitantes (Acuerdo gubernativo 115-99). Tomando en cuenta el nmero de establecimientos de primer y segundo nivel, para el ao 2006 el MSPAS contaba con una red que cubrira, segn sus propios criterios, a una poblacin de 5.4 millones de habitantes. Es decir que la red pblica de servicios de salud de 2006 34
Ajustes, reforma y resultados: las polticas de salud de Guatemala, 1985-2010

tendra un rezago de ms de 30 aos, pues sus establecimientos cubriran efectivamente la poblacin que el pas albergaba en la dcada de los 70.

Tabla 5

Clasicacin funcional de la red de servicios del Ministerio de Salud Pblica y Asistencia Social. Guatemala, 2005-2009
(Re)Clasicacin funcional
No cambia Puesto de Salud Puesto de Salud Fortalecido (PSF) Centro de Salud tipo A Centro de Salud tipo B Centro de Atencin a Pacientes Ambulatorios (Cenapa)

Clasicacin ocial Centro de Convergencia Centro Comunitario Puesto de Salud

Centros de Salud tipo A y tipo B

Centro de Atencin Mdica Permanente (CAP) Centro de Atencin Integral Materno Infantil (Caimi) Centro de Atencin de Urgencias Mdicas (CUM) Maternidades perifricas Clnicas perifricas

Hospitales: Distrital, Departamental, Regional y Nacional de Referencia

No cambia

Fuente: MSPAS/CGAS, 2007:25; Pgina web MSPAS: http://portal.mspas.gob.gt/ segundo_nivel_de_atencion.html, http://portal.mspas.gob.gt/primer_nivel_de_atencion.html

Establecimientos por cada 100,000 habitantes

En el caso de la infraestructura del Igss, el aumento es poco signicativo en hospitales, consultorios o puestos de salud. El principal cambio observado es la creacin de las unidades integrales que se reeren a las ocinas de carcter administrativo para la adscripcin y acreditacin de derechos, y despacho de medicamentos, no as para dar atencin directa a las personas (Igss, 2009a). Los servicios que muestran una mayor dinmica de crecimiento son los pertenecientes al sector privado de salud. Durante el perodo 1995-2004 se registraron 292 nuevos hospitales, y durante el perodo 1995-2006 se registraron un total de 2,614 nuevas clnicas privadas; la expansin se concentra principalmente en la Ciudad de Guatemala, en donde se apertura el 58% de estas nuevas clnicas. Para el ao 2004, la red privada de servicios contaba con una oferta de 2,802 camas (Estrada Galindo, 2008:84), cantidad que equivale a 46% de las camas (6,040) de la red del MSPAS para ese mismo ao (MSPAS, 2006b:34).

Grfica 1
10.00 9.00 8.00 7.00 6.00 5.00 4.00 3.00 2.00

Establecimientos pblicos de salud por cada 100,000 habitantes. Guatemala, 1990-2006 8.30 8.22 8.61 8.75 8.34

8.81

8.26 7.97 7.24 6.37 7.29

2.47

2.30 2.37

2.51 2.56

2.44 2.38

1.00 0.39 0.37 0.40 0.00

2.59 2.47 0.39 0.38 0.37 0.36 0.36 0.35 0.34 0.33

1.95

2.28

1990 1993 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 Puestos de Salud Centros de salud, CAP, CAIMI y CENAPA Hospitales

Fuente: Elaboracin propia en base a MSPAS, 2006, Informe del estado de la salud y su nanciamiento, y a la poblacin segn INDH 2009-2010

Tabla 6
Ao 2001 2002 2003 2006 2007

Establecimientos del Instituto Guatemalteco de Seguridad Social Guatemala, 2001-2007

No. de Hospitales 23 24 24 24 24

Consultorios 33 34 34 35 38

No. de Puestos de Salud 9 10 10 16 11

Puesto Primeros Auxilios 8 8 8 11

Unidades Asistenciales 2 2 2 2 -

Unidades Integrales 23 59 57 41

Salas Anexas 3 3 3 3 3

Fuente: Instituto Guatemalteco de Seguridad Social. Informe anual de labores 2003, 2006 y 2007. Guatemala, pp. 19-23. No se encontraron datos para los aos 2004 y 2005.

3.2 Cobertura de la atencin en salud


El clculo sobre la cobertura de la atencin no es fcil de realizar, dada la existencia de datos y fuentes diversas, y porque la cobertura se calcula de distinta manera. Por ejemplo, el MSPAS hace clculos sobre la poblacin asignada por puesto de salud, y en el caso del PEC se contabiliza la poblacin bajo convenio. Adems, antes del impulso del PEC, los datos de cobertura se presentan en porcentajes de poblacin, pero a partir de su implementacin la cobertura se expresa en cantidad estimada de habitantes cubiertos. La tabla 7 muestra datos de diferentes fuentes, pero contrastan con los datos que proporciona el Igss

Tabla 7
Institucin MSPAS Igss

Cobertura de atencin en salud en porcentajes, por subsector. Guatemala, 1989-2007 1989 25 14 ND ND 1992 25 15 14 54 46 1995 25 15 14 54 46 2000 33 16 18 67 33 2003 71 8 8 87 13 2007 82 8 4 94 6

Entidades privadas Subtotal cobertura Sin cobertura

Fuentes: Segeplan, 1991:11; MSPAS, 1993:17; FES, 2000:19-27; MSPAS, 2005a:12; MSPAS/CNE, 2007:529

Ajustes, reforma y resultados: las polticas de salud de Guatemala, 1985-2010

35

Grfica 2 2
50.0% 45.0% 40.0% 35.0% 30.0% 25.0% 20.0% 15.0% 10.0% 12.9 5.0% 0.0%

Porcentaje de la poblacin total cubierta por el Instituto Guatemalteco de Seguridad Social. Guatemala, 1985-2008

Porcentaje de poblacin cubierta

13.1 13.3

15.5 17.6

17.5 17.1

16.8 17.2

17.0 17.3

16.9 16.9

17.3 17.4

17.3 17.4

18.4 18.5

18.4 18.1

17.9 17.9

17.4

1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008

Fuente: Clculo propio en base a IGSS, 2008, Boletn de Poblacin Protegida por Municipio 2008 y a la poblacin segn INDH 2009-2010

sobre la poblacin que cubre, o con los datos proporcionados por la Encuesta Nacional de Condiciones de Vida (Encovi, 2006) que se muestran ms adelante. Asimismo, es necesario considerar que en el camino del enfermo, la poblacin recurre a la auto-atencin y consulta a servicios varios, pblicos o privados, farmacias y merolicos, terapeutas comunitarios, entre otros (Garcs de Marcilla y Garcs de Marcilla, 2008:32-36). Para 1990, la cobertura del Igss era de un 14% de la poblacin y, aunque la cobertura del MSPAS no es precisa (los reportes presentan diferentes porcentajes), se calcula que la poblacin cubierta con algn tipo de servicio se encontraba en un rango de 39 a 46%. ( Verdugo, 1995:119; MSPAS, 1997:18). Cualquiera que fuese la cifra se observa un alto dcit por parte del sistema pblico de salud para lograr una cobertura universal de la poblacin. Es importante examinar la cobertura del Igss que, desde sus propias cifras, no ha podido ampliar sus servicios a ms all del 18% de la poblacin guatemalteca en los ltimos 25 aos, como se muestra en la grca 2. Si bien se observa un aumento de su cobertura entre 1985 a 1989, deja de crecer a partir del ao 1990, coincidiendo con la entrada de las polticas Grfica 3
5.0 4.5 4.0 Millones de habitantes 3.5 3.0 2.5 2.0 1.5 1.0 0.5 0.0

de ajuste estructural, el aumento de la exibilizacin laboral y el trabajo informal. A raz de la implementacin del PEC, la cobertura fue aumentando a tal punto que se lleg a cubrir 460,000 habitantes en 1997; 2,180,000, en 1998; y 2,516,000, en 1999 (La Forgia, Mintz y Cerezo, 2005:15). La cobertura estimada de este programa para el 2010 asciende a 4.5 millones de habitantes de 404 jurisdicciones, en 205 municipios (MSPAS/UPE, 2010). Pareciera que la poblacin no cubierta en el pas se ha reducido en los ltimos aos, pero es importante sealar que la cobertura no equivale a acceso. Dentro de la cobertura del Igss, por ejemplo, se incluyen a las esposas de los aliados, pero stas realmente cuentan nicamente con atencin materna por parte de la institucin, no as para enfermedad comn o accidentes (Igss, 2007:49). En el caso de los hijos de los aliados, la atencin se da hasta que cumplen los cinco aos de edad. Sobre el PEC, se han vertido algunas dudas respecto a la verdadera cantidad de poblacin cubierta y con acceso, porque: el nmero de habitantes cubiertos se calcula a partir del nmero de jurisdicciones bajo convenio, pero en cada jurisdiccin se atiende en realidad principalmente a mujeres y nios en intervenciones puntuales, por lo que no toda la poblacin es atendida. Adems, la atencin no es permanente, pues la consulta clnica se realiza una vez al mes (12151805, 26132015). De hecho, la Encovi 2006 mostr que, de aquellas personas que haban buscado alguna atencin en los 30 das previos a la encuesta, el centro comunitario del PEC representa nicamente el 2.6% del lugar de consulta para todo el pas, aunque es ms utilizado por el estrato socioeconmico muy bajo en donde represent el 12%; en el rea rural registr 5.3% y en poblacin indgena,5.5%. En el otro extremo, 40.7% de las personas encuestadas haba acudido a consulta a una clnica privada. Los porcentajes varan segn se desagrega la poblacin por rea

Poblacin bajo convenios del Programa de Extensin de Cobertura. Guatemala, 1999-2010 4.5 3.6 4.3 3.2 3.4 3.8 4.4 4.5

2.9 2.9

3.0

3.2

1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010

Fuente: Elaboracin propia con datos del Programa de Extensin de Cobertura, MSPAS

36

Ajustes, reforma y resultados: las polticas de salud de Guatemala, 1985-2010

Grfica 4
100% 90% 80% 70% Porcentaje de lugar consultado 60% 50%

Distribucin porcentual del lugar consultado para atencin de episodio de enfermedad, accidente o quebranto de salud en el ltimo mes. Guatemala, ENCOVI 2006
2.6 2.7 2.8 2.9 7.0 7.2 8.3 7.7 11.9 6.8 11.8 11.2 13.1 11.7 13.5 14.1 0.6 2.7 1.8 3.4 9.2 2.1 0.0 5.3 2.8 4.2 2.3 4.0 7.9 1.3 0.1 3.6 0.6 1.4 7.1 10.3 0.7 4.2 9.1 2.7 13.7 8.8 8.7 0.3 3.2 0.9 3.8 1.4 1.1 2.2 2.7 3.9 2.7 4.7 1.9 2.8 5.2 4.8 12.9 8.7 1.9 2.7 12.0 1.5 2.3 2.0 3.0 8.4

5.5 3.9 4.8 2.8 3.6

5.3

5.9 7.2

10.5

10.2 18.9

8.8

12.2

13.0 6.7

10.8

11.7

40% 30%
47.8

15.8 67.9 19.5 63.9

9.6

16.7

20% 10%

40.7 31.0

41.4

23.5

44.9

26.6

30.2

10.0

0%

Total pas

rea urbana

rea rural

Estrato SE alto

Estrato SE medio

Estrato SE medio bajo

Estrato SE bajo

Estrato SE bajo extremo

Indgena

No indgena

Grupo de Poblacin
Clnica privada Centro de salud Hospital pblico Farmacia Puesto de salud IGSS Hospital privado Casa de quien lo atendi En su casa Centro comunitario

Fuente: Garcs de Marcilla y Garcs de Marcilla, 2008, en base a ENCOVI 2006.

urbana o rural, grupo tnico o estrato socioeconmico, pero con excepcin del estrato bajo extremo, todos los grupos desagregados expresaron que la clnica privada fue el lugar ms consultado (Garcs de Marcilla y Garcs de Marcilla, 2008:57). Una cobertura notable es la de las inmunizaciones, que son unas de las intervenciones de mayor importancia en el trabajo sanitario del pas y a las que se han destinado esfuerzos notables por parte del MSPAS, la cooperacin internacional y dems instituciones nacionales de salud. Para el ao 2005, se introdujo en el pas la vacuna Pentavalente que previene la difteria, el ttanos y la tos ferina (como la DPT), pero incluye tambin el Haemophilus inuenza tipo b y la hepatitis B. Aunque algunas de las coberturas an pueden mejorar, la priorizacin constante de los ltimos 20 aos se reeja en los aumentos sostenidos de las coberturas que se muestran en la grca 5.

Grfica 5
100.0 90.0 80.0 Cobertura de vacunacin 70.0 60.0 50.0 40.0 30.0 20.0 10.0 0.0

Coberturas de vacunacin en nios de 12 a 23 meses de edad. Guatemala, 1987-2009 90.4 78.2 68.7 75.1 59.4 55.9 42.6 70.4 66.7 59.5 80.6 91.9 78.1 76.7 74.7 62.5 85.2 96.7 84.3 77.6 71.2

52.1 51.0 47.0 24.7

1987 BCG DPT (tres dosis) Polio (tres dosis)

1995

1998/1999

2002

2008/2009

Ao de la ENSMI
Sarampin Todas las vacunas

Fuente: Informe preliminar ENSMI 2008/2009

Ajustes, reforma y resultados: las polticas de salud de Guatemala, 1985-2010

37

3.3 Recursos humanos en salud


Los recursos humanos son clave en la atencin de la salud, tanto en los aspectos directivos, gerenciales y operativos. El sistema de salud en su conjunto tiene dcits importantes de recursos humanos, la formacin no ha sido la ms adecuada tanto en trminos de cantidad de personal como en su perl. A esto, se suman las precarias condiciones laborales en las que se encuentran los profesionales y tcnicos de salud. La formacin y capacitacin, profesional y tcnico profesional ha estado siempre a cargo de las cinco universidades del pas: Universidad de San Carlos de Guatemala (Usac), Universidad Rafael Landvar (URL), Universidad Mariano Glvez (UMG), Universidad Francisco Marroqun (UFM) y Universidad del Valle de Guatemala (UVG). De stas, la principal formadora ha sido la Usac, aunque a nales de la dcada del 80 hubo una disminucin de egresados por la desercin y disminucin de estudiantes de nales de los aos 70 e inicios de los 80, debido a las repercusiones de la situacin poltica del pas (OPS, 1992:47). Hasta los aos 80, la formacin de personal a nivel tcnico medio y de auxiliares de enfermera recaa en las distintas escuelas del MSPAS: tres de enfermera en Guatemala, Quetzaltenango y Cobn; cuatro de auxiliares de enfermera en la capital, Jutiapa, Mazatenango y Quetzaltenango; y el Instituto Grfica 6
30.1
30

de Adiestramiento de Personal de Salud (INDAPS) en Quirigu que formaba auxiliares de enfermera, tcnicos en salud rural e inspectores de saneamiento; una escuela de radiologa diagnstica, una de sioterapia y terapia ocupacional, y un curso de laboratorio clnico. Las escuelas de auxiliares del MSPAS fueron seriamente afectadas por la reduccin de recursos, tanto as que para 1989 y 1990 estuvieron inactivas (OPS, 1992:48). En la actualidad, las Universidades Rafael Landvar (URL) y Mariano Glvez (UMG) han impulsado carreras en enfermera profesional y licenciaturas de enfermera (URL/OPS, 2009:38-40). Por otra parte, existe una gran cantidad de cursos y escuelas privadas para la formacin de auxiliares de enfermera que no cuentan con la aprobacin del MSPAS; para el ao 2009 se estimaba que se graduaran 1,500 auxiliares de enfermera de las cuatro escuelas del MSPAS y de los cursos regulares, mientras que se acreditaran o nivelaran 3,000 auxiliares de enfermera egresados de cursos no avalados (MSPAS, 2009b:4). Los recursos humanos en salud tienen problemas de insuciencia y distribucin inadecuada. Para febrero de 2009, el nmero de mdicos colegiados era de 14,634, de los cuales se estimaba que haban fallecido 724, por lo que el total real era de 13,910. Al relacionar esta cantidad con el nmero de habitantes de ese ao (14,017,057 proyeccin INE), se calcula una razn de densidad de 9.92 mdicos por 10,000 habitantes, pero al desagregarla por departamentos se identica una

Razn de densidad de mdicos(as) colegiados(as) y personal de enfermera por 10,000 habitantes, por departamento. Guatemala, 2009

Razn de densidad de personal por cada 10,000 habitantes

25

20

19.4 15.4 12.9 10.0 6.9 5.6 9.2 4.1 8.2 4.0 9.8 8.3 3.4 Escuintla 3.1 Retalhuleu 8.1 5.4 3.0 Chimaltenango 2.4 Jutiapa 6.0 2.4 Santa Rosa 9.3 7.4 5.0 2.3 Jalapa 2.3 El Progreso 2.3 Izabal 2.1 San Marcos 8.1 5.4 1.9 3.4 1.9 3.2 1.9 Baja Verapaz 1.7 Petn 8.5 5.0 1.6 0.8 1.5 Alta Verapaz 5.5 3.6 1.1 Quich

15

10

Quetzaltenango

Chiquimula

Guatemala

Suchitepquez

Sacatepquez

Zacapa

Huehuetenango

Totonicapn

Mdicos (as) colegiados (as)

Personal de enfermera

Fuente: Elaboracin propia en base a URL/OPS, 2009, Informacin sobre recursos humanos de salud en Guatemala

38

Ajustes, reforma y resultados: las polticas de salud de Guatemala, 1985-2010

Solol

alta concentracin de mdicos en los departamentos de Guatemala, Quetzaltenango y Sacatepquez, mientras que el resto del pas tiene una baja razn de densidad (URL/OPS, 2009:8). Un estudio de 2009 report que Guatemala contaba con un total de 12,452 trabajadoras de enfermera en el que apenas el 19.7% era personal profesional (tcnico-profesional, licenciatura y magster) y el resto estaba constituido por auxiliares de enfermera autorizados y no autorizados, auxiliares con menos de un ao de formacin y ayudantes de hospital. En su distribucin geogrca, se observa que el 47.4% del personal de enfermera se encuentra en el departamento de Guatemala (MSPAS, 2009b: 30, 39). La razn de densidad de enfermera para todo el pas es de 8.8 por cada 10,000 habitantes, la cual es todava menor a la de los mdicos graduados. Al adicionar el nmero de mdicos y de enfermeras profesionales, la razn de densidad de recursos humanos en salud para todo el pas equivale a 12.2 profesionales de salud por cada 10,000 habitantes que es menos de la mitad del estndar internacional recomendado44 (URL/OPS, 2009: 8; MSPAS, 2009b: 30). En el mbito pblico institucional, los recursos humanos en el MSPAS han sido bastante limitados. Para 1988, el MSPAS tena un total de 19,382 trabajadores, de los cuales 5,718 eran trabajadores administrativos y 4,098 de servicios varios; 5,231 trabajadores eran personal de enfermera auxiliar, 2,706 con nivel tcnico medio y 1,629 con nivel profesional. Al observar la distribucin por regiones, el 34% del total de personal se concentraba en la regin Metropolitana y 20% en la regin Central (Cottom, 2004:6-7; OPS, 1992:43). Para el perodo 1985-1990, la mayora de los trabajadores del MSPAS estaban contratados principalmente por el rengln 011 (IC 23062307), que se reere al personal o funcionarios pblicos permanentes (DTP, 2000:130) . El diseo de la reforma de salud plante como problema el tamao del Estado. A pesar de los evidentes rezagos y la es-

casez de recursos del MSPAS para atender las crecientes necesidades de salud de la poblacin (IC 23062307), se le consideraba como uno de los ministerios con mayor nmero de empleados: 22 mil servidores pblicos y con una elevada [] burocratizacin (Segeplan, 1991:10; BID, 1995:5). Ya sea para responder a la racionalizacin del personal sealada en el PMSS I o porque el Estado ya haba iniciado procedimientos de este tipo desde aos atrs, en 1996, el MSPAS inici su propio programa de retiro voluntario. Aunque esta opcin tuvo aceptacin entre trabajadores del nivel central y operativo, no gener mayores cambios en la cantidad de personal o en el tamao de la institucin. Lo que s afect fue el nmero de cuadros tcnicos, pues muchos se retiraron del MSPAS para insertarse en espacios mejor remunerados (cooperacin externa, empresas de consultora, organizaciones privadas lucrativas y no lucrativas). La estructura del nanciamiento de los recursos humanos tambin cambi pues hubo una disminucin en la contratacin por el rengln 01; an cuando varios trabajadores fueron contratados nuevamente, se hizo a partir del rengln 0245 (IC 20121322, 11091826, 12151805, 15222619). A esto se aade que el Reglamento orgnico del MSPAS no ha sido respaldado por la Ocina Nacional de Servicio Civil (Onsec), ni por la Direccin Tcnica del Presupuesto (DTP), por lo que se siguen manejando los puestos de la estructura ministerial anterior. La creacin de nuevas plazas es complicada, pues tendra que hacerse en base a una estructura que ya no existe (IC 20121322; Maceira, 2007:11). Para el ao 2007, el nmero de empleados del MSPAS era de 23,850, sin incluir al personal contratado en el PEC (MSPAS/DGRH, s/f:11). En casi 20 aos, desde 1988, el nmero de funcionarios haba crecido apenas un 23% (4,468 nuevos empleados). Para 2009, el nmero de funcionarios se increment hasta 26,200, es decir, hubo un incremento de casi un 10% (2,350) en un plazo de dos aos (MSPAS, 2009b).

Tabla 8

Distribucin de los empleados del Ministerio de Salud Pblica y Asistencia Social, por categora ocupacional f (011, 021, 029, 031 y 182). Guatemala, aos seleccionados Profesionald No. % 8.4 21.4 24.6 Tcnico medioe No. 2,706 ND ND % 14.0 Enfermera auxiliar No. 5,231 6,903 7,061 % 27.0 28.9 26.9 Administracin No. 5,718 5,976 6,539 % 29.5 25.0 24.9 Servicios de apoyo No. 4,098 5,863 6,142 % 21.1 24.6 23.4 Totales No. 19,382 23,850 26,200 % 100.0 100.0 100.0

Ao 1998
a

1,629 5,108 6,458

2007b 2009c

Fuente: a) OPS, 1992:43; b) MSPAS/DGRH, s/f:16-18; c) MSPAS/DGRH, 2009:s.n.p.; d) incluye personal mdico, enfermera profesional y especialistas; e) no aparece desglosado en los reportes consultados; f ) no incluye rubro 189. 44 De acuerdo con la Organizacin Mundial de Salud, se espera que la razn de densidad de recursos humanos en salud sea de 25 profesionales (mdicos, enfermera profesional y parteras profesionales) por cada 10,000 habitantes para garantizar un nivel mnimo aconsejable de cobertura de las intervenciones bsicas de salud pblica. Este dato no se pudo calcular desagregado por departamentos, debido a que los datos consolidan la informacin de enfermeras profesionales y de auxiliares de enfermera. 45 Segn el Manual de Clasicaciones Presupuestarias para el Sector Pblico de Guatemala, bajo la clasicacin por objeto del gasto en los servicios personales, el rengln 01 se reere al personal en cargos jos, mientras que el rengln 02 trata del personal temporal.

Ajustes, reforma y resultados: las polticas de salud de Guatemala, 1985-2010

39

Tabla 9
Personal Mdico

Modalidades de contratacin, personal del Ministerio de Salud Pblica y Asistencia Social. Guatemala, 2009 Rengln 011 1,563 1,227 6,136 5,048 1,393 5,121 20,488 (78%) 1,242 (5%) 1,669 (6%) 1,021 1,021 (4%) 1,780 (7%) Rengln 021 1,242 Rengln 029 127 36 278 1,228 Rengln 031 Rengln 0182 675 195 647 263 Total 3,607 1,458 7,061 6,539 1,393 6,142 26,200 (100%)

Enfermera graduada Enfermera auxiliar Administrativo Especializado Operativo Total

Fuente: URL/OPS, 2009:21, con datos de la Direccin de Recursos Humanos del MSPAS, junio 2009.

Tabla 10

Brechas en contratacin, Ministerio de Salud Pblica y Asistencia Social. Guatemala, 2009 Mdicos
Programado Contratado Brecha Programado

Departamento o municipio Totonicapn Solol San Marcos Quich Huehuetenango Ixcn Alta Verapaz Baja Verapaz Chiquimula Sayaxch

Enfermeros
Contratado Brecha

Auxiliares de enfermera
Programado Contratado Brecha

53 24 57 26 34 12 18 14 12 3

28 3 24 15 24 6 8 4 12 3

47% 87% 58% 42% 29% 50% 56% 71% 0% 0%

49 29 54 33 42 17 16 15 21 2

21 9 17 7 26 7 8 4 21 1

57% 69% 69% 79% 38% 59% 50% 73% 0% 50%

86 46 96 65 81 27 34 27 45 6

65 36 81 57 80 25 33 21 45 6

24% 22% 19% 12% 1% 7% 3% 22% 0% 0%

Fuente: URL/OPS, 2009:25, con datos de la Direccin de Recursos Humanos del MSPAS, 2009b. 46 De acuerdo con la clasicacin del presupuesto por objeto de gasto, el subgrupo 18 se reere a servicios tcnicos y profesionales. El concepto del rengln 182 corresponde a: Servicios medicos/sanitarios y el rengln 189 a: Otros estudios y/o servicios (Minn, 1997: 161-162). Estos renglones se utilizan para la contratacin de servicios tcnicos y profesionales y el pago de honorarios a peritos, profesionales universitarios, especialistas y tcnicos sin relacion de dependencia con el Estado. Los renglones 182 y 189 han sido utilizados en el MSPAS para la contratacin de personal mdico y enfermera, as como personal de apoyo como pilotos y conserjes.

40

Ajustes, reforma y resultados: las polticas de salud de Guatemala, 1985-2010

Personal Mdico ambulatorio Enfermera ambulatoria Facilitador institucional Educador en salud y nutricin Contratado Proveedora de servicios bsicos materno neonatal Coordinador tcnico Tcnico en salud rural Auxiliar de enfermera Vigilantes de salud Voluntario
47

Cantidad 281 168 566 324 134 140 60 3 21,529 5,147 10,560 82.3% 14.7% 2.6% 0.4%

Facilitadores comunitarios Comadronas tradicionales activas

Fuente: elaboracin propia con datos del PEC, Direccin General del Sistema Integral de Atencin en Salud del MSPAS. Planta Por contrato 029 Plazo fijo Temporal

Establecimientos Mdicos Odontlogos Enfermeras graduadas Auxiliares de enfermera Tcnicos en radiologa Tcnicos en laboratorio Tcnicos en anestesia Tcnico en salud rural Personal administrativo Personal operativo Total

1988 1,385 125 849

1998 1,764 113 1,188 6,488

1999 1,983 143 1,262 6,812

2000 2,202 130 1,352 6,828

2001 2,421 128 1,352 6,835

2002 2,514 134 1,352 6,849

2003 2,524 134 1,402 7,282 181 636

2004 3,218 135 1,401 6,995 185 638 97

2005 3,218 135 1,405 7,005 187 638 98 950 10,385

2006 3,187 146 1,274 6,611 217 633 170 508 5,006 5,624

162 516 115 421 538 10,294 538 10,295 538 10,295

483 13,964

933 10,383

19,382

9,553

10,200

21,344

21,569

21,682

26,606

23,985

24,021

23,376

Fuente: MSPAS, 2006b:34, Informe del estado de salud y su nanciamiento.

Ajustes, reforma y resultados: las polticas de salud de Guatemala, 1985-2010

41

Tabla 13

Presupuesto del Ministerio de Salud Pblica y Asistencia Social. Guatemala, 1985-2008 En quetzales corrientes y constantes, personas y porcentajes
Presupuesto aprobado Q. corrientes 96,731,200 180,136,700 219,907,702 291,440,014 311,320,527 311,320,527 494,501,070 537,268,646 699,994,204 545,900,000 887,804,566 1,175,907,678 870,551,359 1,223,581,114 1,236,408,400 1,369,849,143 1,657,571,946 1,701,940,965 1,753,222,164 1,764,013,448 1,867,669,295 2,076,981,295 2,076,981,295 3,000,031,879 Presupuesto devengado Q. corrientes 93,901,900 157,807,700 172,997,325 263,829,772 277,734,633 296,756,977 405,408,183 486,645,540 593,089,814 539,700,000 675,359,289 630,463,022 637,659,020 950,457,668 1,205,026,618 1,248,506,548 1,522,682,963 1,543,642,633 1,689,953,976 1,664,638,421 1,858,652,588 2,236,441,606 2,547,700,780 2,684,541,535 Deactor (ao base: 1980) 1.50 2.12 2.29 2.56 2.84 4.00 5.31 5.78 6.62 7.39 8.04 8.76 9.49 10.40 10.93 11.69 12.57 13.38 13.97 14.82 15.66 16.44 17.57 19.06 Presupuesto devengado Q. constantes 62,586,995 74,303,736 75,407,252 102,969,333 97,673,046 74,268,641 76,326,459 84,188,201 89,614,720 72,994,689 83,980,309 71,974,241 67,219,263 91,414,467 110,223,108 106,813,733 121,175,508 115,400,689 120,949,271 112,312,211 118,713,352 136,048,869 144,961,850 140,817,533 Presupuesto per capita Q. constantes 7.89 9.15 9.07 12.10 11.22 8.34 8.37 9.02 9.38 7.47 8.39 7.03 6.42 8.53 10.05 9.52 10.53 9.79 10.01 9.06 9.35 10.45 10.86 10.30 % Presupuesto dev real respecto del PIB 0.94 1.12 1.10 1.44 1.32 0.97 0.96 1.01 1.04 0.81 0.89 0.74 0.66 0.86 1.00 0.94 1.04 0.95 0.97 0.87 0.89 0.97 0.98 0.91

Ao

Habitantes

PIB Q. constantes 6,631,821,044 6,638,983,267 6,871,755,530 7,138,349,404 7,416,880,318 7,645,673,568 7,926,193,988 8,308,179,240 8,635,254,112 8,980,632,445 9,416,334,373 9,694,865,286 10,117,038,571 10,617,996,313 11,021,866,137 11,416,886,636 11,696,531,673 12,148,794,254 12,456,260,550 12,848,885,683 13,267,780,261 13,981,559,495 14,858,024,657 15,456,563,715

1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008

7,934,530 8,123,852 8,314,116 8,507,029 8,704,294 8,907,618 9,116,959 9,331,182 9,550,346 9,774,512 10,003,739 10,235,994 10,471,235 10,712,516 10,962,888 11,225,403 11,503,653 11,791,136 12,087,014 12,390,451 12,700,611 13,018,759 13,344,770 13,677,815

Fuente: Elaboracin propia de Equipo INDH con base en cifras del Banco de Guatemala y Ministerio de Finanzas Pblicas 1985-2008. 48 Para el personal de los Equipos bsicos de salud del PEC se ha buscado proporcionar un seguro mdico colectivo, as como un bono trimestral incentivo (URL/OPS, 2009:23).

42

Ajustes, reforma y resultados: las polticas de salud de Guatemala, 1985-2010

Grfica 8
4,000,000,000

Presupuesto del Ministerio de Salud Pblica y Asistencia Social, en quetzales corrientes y constantes (ao base 1980). Guatemala, 1985-2009
160,000,000

3,500,000,000

140,000,000

3,000,000,000

120,000,000

2,500,000,000

100,000,000

2,000,000,000

80,000,000

1,500,000,000

60,000,000

1,000,000,000

40,000,000

500,000,000

20,000,000

1985

1986

1987

1988

1989

1990

1991

1992

1993

1994

1995

1996

1997

1998

1999

2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

Presupuesto devengado (Q. Constantes)

Presupuesto aprobado (Q. Constantes)

Presupuesto devengado (Q. Corrientes)

Fuente: Elaboracin propia de Equipo INDH con base en informacin MSPAS 1985 - 2009. 49 El gasto nacional en salud tambin es conocido como gasto total en salud e incluye todos los gastos de un pas en bienes y servicios para la atencin de la salud. El gasto pblico en salud consiste en gastos de capital y recurrentes de los gobiernos central y locales, incluyendo transferencias a otras instituciones gubernamentales, prstamos y donaciones externas, adems del gasto en salud de los sistemas de seguridad social. El gasto privado en salud incluye pagos y co-pagos de bolsillo de las familias por servicios formales e informales de salud, medicamentos, prtesis y seguros privados de salud; donaciones caritativas y gastos de las empresas con servicios y seguros de salud para sus empleados. La informacin sobre el gasto pblico en salud fue extrada de fuentes ociales de los pases, como reportes de los Ministerios de Salud e Institutos de Seguro Social, estudios sobre Cuentas Nacionales de Salud (CNS), anuarios estadsticos ociales e informes del FMI sobre nanzas gubernamentales. Fuentes secundarias incluyen series estadsticas publicadas por organizaciones internacionales como tambin proyecciones nancieras y de gastos reportados en estudios sectoriales con datos conables de fuentes primarias. Los datos sobre el gasto privado en salud fueron tomados de estudios sobre Cuentas Nacionales de Salud y de informes sobre encuestas domiciliares sobre ingreso/gasto familiar o encuestas con propsito mltiple (http://www.paho.org/spanish/sha/prgut.htm).

2009

Ajustes, reforma y resultados: las polticas de salud de Guatemala, 1985-2010

43

Grfica 9 2
2.00 1.80 1.60 1.40 Porcentaje del PIB 1.20 1.00 0.80 0.60 0.40 0.20 0.00

Presupuesto devengado del Ministerio de Salud Pblica y Asistencia Social, como porcentaje del PIB. Guatemala, 1985-2008

1.44 1.12 1.10 0.94 1.32 1.01 1.04 0.97 0.96 0.81 0.66 0.89 0.74 1.00 0.86 0.94 1.04 0.95 0.97 0.87 0.89 0.97 0.98 0.91

1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008

Fuente: Elaboracin propia de Equipo INDH con base en informacin MSPAS 1985 - 2008.

Tabla 14

Gasto total en salud (en millones de quetzales) y como porcentaje del PIB Guatemala, 1996-2005 Gasto total en Salud como % del PIB 2.1 2.2 4.2 4.7 5.5 5.4 5.2 5.3 5.2 5.1 7.3

Ao 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2007

Gasto total en Salud 2,045.9 2,431.3 5,245.5 6,401.2 8,291.6 8,966.2 9,529.8 10,645.5 11,352.0 12,558.6 ND

Tabla 15

Fuentes: elaboracin propia con datos del MSPAS, 2006b para los aos 1996 a 2005; y OMS, 2010 para los datos de 2007.
Ao 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005

Gasto del Ministerio de Salud Pblica y Asistencia Social (en millones de quetzales), respecto al gasto nacional en salud Guatemala, 1995-2005
Gasto nacional en salud 1.901,1 2,045.90 2,431.30 5,245.50 6,401.20 8,291.60 8,966.20 9,529.80 10,645.50 11,352.00 12,558.60 Gasto MSPAS 542,3 543.5 719.3 949.4 1,205.00 1,345.10 1,554.30 1,588.00 1,831.80 1,714.10 1,858.60 Participacin del MSPAS (%) 28.5 26.6 29.6 18.1 18.8 16.2 17.3 16.7 17.2 15.1 14.8

Fuente: elaboracin propia en base a MSPAS, 2006b y (a) Flores, 2008a.

44

Ajustes, reforma y resultados: las polticas de salud de Guatemala, 1985-2010

Ao
1995 a 1996 a 1997 a 1998 b 2003 c 2004 c 2005 c

Gobierno central
31.9 31.7 27.3 20.0 18.0 17.1 18.6

Cooperacin externa
5.9 5.3 7.8 3.0 3.7 1.7 1.6

Hogares
43.0 44.2 42.9 50.0 66.0 69.9 68.4

Empresas
19.2 18.8 22.0 26.0 12.3 11.3 11.3

Fuente: elaboracin propia con datos de: a) LACRSS, 1998: 13; b) Snchez Viesca, 2005:133-134; c) MSPAS, 2005a:34

Ajustes, reforma y resultados: las polticas de salud de Guatemala, 1985-2010

45

Grfica 12
100% 90% 80% 70% 60% Porcentajes 50% 40% 30% 20% 10% 0%

Gasto pblico y privado en salud. Pases seleccionados, 2007

27%

34%

35%

35%

41%

45%

64%

71%

72%

66%

65%

65%

59%

55%

36%

29%

Costa Rica

Honduras

Belice Gasto pblico

Panam

El Salvador Gasto privado

Nicaragua

Rep. Dominicana

Guatemala

Fuente: OMS, 2010, Estadsticas Sanitarias Mundiales

Grfica 13
16,000,000 14,000,000 12,000,000 Nmero de habitantes 10,000,000 8,000,000 6,000,000 4,000,000 2,000,000 0

Poblacin en nmero de habitantes. Guatemala, 1985-2009

1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008

Fuente: Elaboracin propia de Equipo INDH.

46

Ajustes, reforma y resultados: las polticas de salud de Guatemala, 1985-2010

Ajustes, reforma y resultados: las polticas de salud de Guatemala, 1985-2010

47

Grfica 16
40.0 35.0 30.0 Tasa por 1,000 habitantes 25.0 20.0 15.0 10.0 5.0 0.0 7.4 1995 38.0

Tasas crudas de natalidad y mortalidad, por 1,000 habitantes. Guatemala, 1995-2008

37 37.6 37.3 36.7

36.4 36.1

35.8 35.3

34.8 34.3

33.8 33.2 32.7

7.1 6.9 1996 1997

6.7 6.6 1998 1999

6.4 6.2 2000 2001

6.0 6.0 2002 2003

5.9 5.8 2004 2005

5.7 5.7 2006 2007

5.6

2008

Tasa cruda de natalidad

Tasa cruda de mortalidad

Fuente: Organizacin Panamericana de la Salud. Unidad de Anlisis de Salud y Estadsticas. Iniciativa Regional de Datos Bsico en Salud; Sistema de Informacin Tcnica en Salud. Washington DC, 2007. Preparado por OPS/OMS, Guatemala.

Cuando se observa la mortalidad desagregada por grupos de edad, la tendencia a la reduccin es ms marcada en la poblacin menor de un ao, de 1 a menores de 5 aos, y de 5 a menores de Grfica 17

10 aos. Esta tendencia, proporcionada por Moscoso y Flores (2008:44), coincide con la tendencia de la mortalidad infantil que registran las Encuestas nacionales de salud materno-infantil.

Mortalidad por grupos de edad. Guatemala, 1986-2004

100.00

Tasa x 1000 Hb.

10.00

1.00

1986

1987

1988

1989

1990

1991

1992

1993

1994

1995

1996

1997

1998

1999

2000

2001

2002

2003

2004

Menor 1

1a4

5a9

10 a 19

20 a 24

25 a 39

40 a 59

Mayor 60

Fuente: Moscoso Arriaza y Flores Ramrez, 2008: 44, con base en INE.

48

Ajustes, reforma y resultados: las polticas de salud de Guatemala, 1985-2010

Grfica 18
90 80 70 Tasa por 1,000 nacidos vivos 60 50 40 30 20 10 0

Mortalidad infantil. Guatemala, 1987-2009

pases de la regin. Guatemala es el pas con mayor mortalidad infantil y mortalidad materna de todos los pases centroamericanos, e incluso mayor que la Repblica Dominicana. Un problema que debi haber sido prioritario para las polticas de salud todo este tiempo es la desnutricin crnica. Es hasta mediados de la dcada del 2000, que se iniciaron
34

79 57 44 49

Grfica 19
100 90 Porcentajes de desnutricin crnica 80 70 60 50 40 30 20 10 0

Desnutricin crnica en nios y nias de 3 a 59 meses de edad. Guatemala, 1987-2009

1987

1995

1998/1999
Ao de la ENSMI

2002

2008/2009

57.9 49.7 46.4 49.3 43.4

Fuente: Informe preliminar ENSMI 2008/2009

Los registros de la mortalidad materna tambin muestran una tendencia a disminuir, pero no existe ninguna certeza acerca de si esta reduccin se debe a las estrategias de salud que se han impulsado a lo largo del perodo en estudio 1985-2009. A pesar que la atencin materno-infantil ha sido priorizada, la reduccin en la mortalidad infantil y la mortalidad materna an no es signicativa cuando se realizan comparaciones con otros

1987

1995

1998/1999
Ao de la ENSMI

2002

2008/2009

Fuente: Informe preliminar ENSMI 2008/2009

Tabla 17
Pas Belice Costa Rica El Salvador Guatemala Honduras Nicaragua Panam

Mortalidad materna y mortalidad infantil. Pases seleccionados.

Razn de mortalidad materna (100,000 NV) n/a n/a 71.2 148.8 90.4 83.6 72.8

Ao 2007 2007 2005 2005 2006 2006 2007

Tasa de mortalidad infantil (1,000 NV) 17.2 10.1 21.5 34 23 33 14.8 30.7

Ao 2007 2007 2007 2008/2009 2006 2006 2006 2007

Repblica Dominicana

Fuente: OPS/OMS, 2008; MSPAS, 2009c, V Encuesta Nacional de Salud Materno Infantil 2008-2009, Informe Preliminar.

acciones para atender este problema que tiene tantas repercusiones en la niez. La mayora de los nios menores de 5 aos presentan una baja talla para su edad, pero las repercusiones van ms all de la baja estatura, afectan tambin el desarrollo cognoscitivo lo cual incide en dicultades de atencin y concentracin, capacidades necesarias para un buen aprendizaje y xito escolar y laboral.

Cuando se comparan las cifras de desnutricin de Guatemala con otros pases de la regin, el pas presenta el mayor porcentaje de desnutricin crnica (talla/edad) y de desnutricin global (peso/edad). La desnutricin, aunada con los problemas infecciosos como la diarrea y las infecciones respiratorias agudas, explica la tasa de mortalidad que se observa en la poblacin menor de 5 aos.

Ajustes, reforma y resultados: las polticas de salud de Guatemala, 1985-2010

49

Tabla 18
Pas Costa Rica El Salvador Guatemala Honduras Nicaragua

Prevalencia nacional de talla baja para la edad, peso bajo para la edad y talla baja para la edad. Pases seleccionados de la regin de las Amricas. Ao 1996 2002-2003 2002 2001 2001 2002 Talla/edad (%) <-2 DEa * 6.1 18.9 49.3 29.2 20 8.9 Peso/edad (%) <-2 DEa * 5.1 10.3 22.7 16.6 9.6 5.3 Peso/talla (%) <-2 DEa * 2.3 1.4 1.6 1 2 1.8

Repblica Dominicana

Fuente: OPS/OMS, 2008. Nota: * <2 desviaciones estndar de la referencia de crecimiento de la OMS y el Centro Nacional de Estadsticas de la Salud de los Estados Unidos de Amrica (NCHS).

50

Ajustes, reforma y resultados: las polticas de salud de Guatemala, 1985-2010

Ajustes, reforma y resultados: las polticas de salud de Guatemala, 1985-2010

51

4. Anlisis y conclusiones
Al revisar las iniciativas y acciones en salud realizadas entre 1985 y 2010, deben tomarse en cuenta los cambios y conguracin del Estado durante el perodo. Entre 1985 y 1990, la convergencia entre la transicin democrtica y las polticas de ajuste econmico genera un pulso entre enfoques ms estatistas y enfoques subsidiarios del Estado, que explican el impulso de algunas iniciativas de salud, dicultades para operar cambios de estructura y funcionamiento del MSPAS, y el posterior descenso en funciones como nanciamiento y formacin de personal en salud. Durante la dcada de los 90, la reforma de salud impulsada responde a los procesos de modernizacin en los que el Estado adquiere su carcter subsidiario o neoliberal. Con esto, las polticas de salud tienen un sentido de compensacin y asistencia social, focalizan las acciones hacia la poblacin materno-infantil, promueven una mayor participacin de entidades privadas en la salud, cobros y recuperacin de costos, y la disminucin paulatina de la participacin del Estado en el nanciamiento del sistema de salud. Esto ltimo, a pesar de los compromisos adquiridos en los Acuerdos de paz de aumentar el presupuesto pblico en salud. Tambin se realizan cambios de estructura y funcionamiento para que el MSPAS asuma como entidad rectora, sin embargo, sigue pesando con fuerza la funcin de prestacin de servicios, tanto por la debilidad histrica de la institucin en el trabajo de vigilancia y regulacin de la salud, como por los grandes esfuerzos y recursos que supone implementar el PEC. Para la primera dcada del milenio, parecen surgir dudas sobre si la reforma, y la lgica con la que se implementa, funciona realmente para responder a las necesidades de salud de la poblacin y se vuelve a repensar el papel que el Estado debe jugar en la salud de la poblacin. Se replantea entonces la gratuidad de los servicios pblicos de salud (en cambios del Cdigo de Salud y prohibicin de cobros en los hospitales) y se genera una mayor oferta de servicios en establecimientos del segundo nivel de atencin. No obstante, el PEC sigue su curso y tambin la contratacin de entidades privadas. Adems, los ltimos tres aos se han caracterizado por la escasez de recursos del MSPAS, sea por la crisis econmica y las dicultades de recaudacin del Estado, como por la transferencia de recursos hacia nuevas polticas y programas. Esta mengua en los recursos reduce el margen para cambios y fortalecimiento del MSPAS, tanto como entidad rectora, de regulacin y vigilancia, como en sus funciones de prestacin y nanciamiento. 52
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Entre los principales hallazgos del perodo estudiado, se observa el fortalecimiento del mercado de la salud y las entidades privadas, mientras que la red pblica de servicios se debilita. La poblacin busca ser atendida principalmente por actores privados, y existe una mayor prestacin por parte de stos, tanto por un crecimiento en su infraestructura y oferta de servicios, como por observarse una mayor contratacin de ONG y otros servicios de apoyo por parte del MSPAS. Las escuelas formadoras privadas tambin participan cada vez ms en la generacin del recurso humano. Sin embargo, la privatizacin que ms preocupa, por las inequidades que genera en el sistema, es la del nanciamiento y el gasto en la salud, dado que los hogares son la principal fuente y el gasto privado ha aumentado de tal forma que actualmente representa ms del 70% del gasto nacional en salud. Otro aspecto vigente es la focalizacin de los servicios del MSPAS. A partir de la denicin de grupos de poblacin vulnerables, tanto el gasto como la atencin se orientan de manera casi exclusiva hacia la poblacin materno-infantil, brindando apenas un paquete bsico de servicios preventivos clnicos. La focalizacin resulta problemtica debido a que se excluyen otros grupos de poblacin y otros problemas de salud, perdindose as la oportunidad de brindar una atencin universal, integral y continua. La atencin parece generarse con una lgica de compensacin y prevencin centrada en el individuo, y no con un enfoque colectivo que promocione la salud. Hasta el momento no se han hecho estudios de impacto de las estrategias impulsadas para la poblacin considerada prioritaria. La participacin que se ha impulsado a nivel comunitario tiene caractersticas de inequidad, en donde las acciones de salud dependen del trabajo voluntario o el traslado indirecto de costos de los servicios, sin tomar en cuenta las condiciones precarias de la poblacin. Vale sealar el gran desafo de establecer mecanismos efectivos de participacin ciudadana, principalmente en el diseo y la evaluacin de las polticas de salud. La sociedad y el Estado an deben trabajar en abrir los espacios locales y nacionales para el debate y la scalizacin social. Las continuidades y procesos ms estables que se observan en las polticas de salud de 1985 a 2009, se explican a partir de las iniciativas y de actores externos como la OPS/OMS, las IFI y las agencias de cooperacin. Esto podra reejar la poca claridad del Estado y del MSPAS para conducir el sistema de salud, o las limitaciones de recursos tcnicos, nancieros y polticos

afrontadas. La ausencia de estos elementos en el MSPAS puede colocarlo en un nivel de subordinacin y restringe sus posibilidades de responder ante las solicitudes sobre el quehacer pblico en salud. En el marco legal e institucional la salud se presenta como un bien pblico y un derecho, pero en la accin el Estado de Guatemala an no termina de asumirse como responsable. En el histrico y actual sistema de salud fragmentado y segmentado, la salud se concibe como un acto asistencialista o como un bien privado por el que se debe pagar en el mercado; la idea de la salud como un derecho social de la ciudadana se desdibuja. Las polticas pblicas de salud se orientan a brindar atencin asistencial a algunos grupos de poblacin, por una necesidad de legitimacin de s mismo, ante la poblacin y la comunidad internacional, no por cumplir con una obligacin de garante de la salud. Incluso, las estrategias para atender las prioridades de salud se disean e impulsan desde una lgica que no aborda los orgenes estructurales sociales, econmicos, polticos y culturales que determinan la salud-enfermedad de la poblacin. Respecto a los pasos que ha dado el Estado de Guatemala en el tema de salud y pertinencia cultural, se observa un desarrollo positivo, aunque muy pausado. Los avances, sin embargo, no se dan por iniciativa propia del Estado y sus gobiernos; ms bien son respuesta a la presencia y demandas cada vez ms fuertes por parte de los organizaciones indgenas, organizaciones sociales y no gubernamentales, la cooperacin externa y los instrumentos internacionales, y la coincidencia con personas sensibles dentro de las instituciones pblicas. El manejo de la pertinencia cultural o la interculturalidad en las polticas de salud, de 1985-2009, se observa as: a) al inicio, el tema estuvo ausente en el discurso y la accin de la poltica; b) se han comparado las condiciones de salud y los niveles de acceso a la atencin, entre la poblacin indgena y no indgena, o entre territorios con ms o menos proporcin indgena, lo cual evidencia las inequidades en la situacin y la atencin en salud; c) se ha reconocido la utilidad de ciertas prcticas provenientes de los modelos maya y alternativos, como las plantas medicinales y el parto vertical, y se empieza a adoptar dentro del modelo biomdico; d) se trabaja en los servicios institucionales para hacerlos culturalmente pertinentes, con acompaantes o personal que habla el idioma local, as como la creacin de temascales en los servicios; y e) existe una discusin incipiente de cmo construir relaciones horizontales entre modelos que manejan concepciones, enfermedades, prcticas, terapeutas y

recursos distintos. El ltimo aspecto mencionado no es el nal del camino. El tema de la interculturalidad y la pertinencia cultural, an debe debatirse y construirse, y en un pas con una herencia racista tan fuerte, sern necesarias muchas ms demandas y esfuerzos sostenidos. Las polticas de salud de los ltimos 25 aos no han tenido los resultados esperados, y las condiciones de vida y de salud de la poblacin han tenido avances insucientes. Para que el Estado guatemalteco logre contribuir efectivamente al desarrollo humano y a la salud se requiere trabajar todava en el fortalecimiento institucional (poltico, tcnico, nanciero y administrativo) del MSPAS que asegure el cumplimiento de funciones como: a) rector del sistema de salud, con planes claros y participativos; b) regulacin, vigilancia de la salud y capacidad de sancin de los diferentes componentes del sistema (prestadores pblicos y privados, Igss, gobiernos locales, negocios e industria, entre otros); c) garanta de atencin universal y gratuita para toda la poblacin, con un modelo de atencin integral que responda a la dinmica demogrca y epidemiolgica, con pertinencia intercultural y de gnero, acorde con las necesidades especcas de los grupos sociales; d) generacin de recursos: informacin, investigacin y formacin del personal de salud; y e) una participacin mayor en el nanciamiento y gasto en salud del pas. En el ciclo de las polticas de salud ser valioso retomar el enfoque de derecho y la propuesta de la OPS de renovacin de la Atencin Primaria de Salud. Estos enfoques plantean una base conceptual, principios, criterios y lineamientos operativos dirigidos a mejorar las condiciones de salud de la poblacin. Se incluye la accin intersectorial, la universalidad, la participacin y la bsqueda de la equidad, a partir de una atencin integral que promueva un entorno y condiciones de vida saludables y servicios de salud que cumplan con los criterios de disponibilidad, acceso, aceptabilidad y calidad. Las polticas e iniciativas de salud deben tomar en cuenta que los problemas complejos requieren de anlisis y soluciones complejas, para lo cual habr que denir responsabilidades, estrategias, mecanismos y plazos para alcanzarlos. El diseo de polticas pblicas saludables trasciende al sector salud, pero debe ser liderado desde ste. Se requieren esfuerzos que involucren a mltiples actores y entidades estatales, sociales, polticas y econmicas, lo cual implica contar con un proyecto nacional y tener claridad del papel del Estado en la sociedad.

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Siglas y acrnimos
Aiepi AINM-C Anatesar Apresal Aprosam APS APS-S Asdi ASECSA ASS Banguat BID BM Caimi CAP CDC Cenapa Cepal Codisra Conasn Conec CUM DGSS DTP EBS EMA Encovi Ensmi FIS FMI Fodigua Fonapaz Formed HACyA Igss Incap INDH ISIS IVS Mifapro Minn Minugua MSPAS ODM OMC OMS ONG 60 Atencin integrada a las enfermedades prevalentes en la infancia Atencin Integral a la niez y a la mujer - comunitaria Asociacin nacional de tcnicos en salud rural Apoyo a la Reforma del Sector Salud en Guatemala Asociacin pro salud municipal Atencin primaria de salud Atencin primaria de salud selectiva Agencia Sueca de Cooperacin Internacional para el Desarrollo Asociacin de servicios comunitarios de salud Administradoras de servicios de salud Banco de Guatemala Banco Interamericano de Desarrollo Banco Mundial Centro de Atencin Integral Materno Infantil Centros de Atencin Permanente Centro para el Control y la Prevencin de Enfermedades (por sus siglas en ingls) Centro de Atencin a Pacientes Ambulatorios Comisin Econmica para Amrica Latina y el Caribe Comisin Presidencial contra la Discriminacin y el Racismo contra los Pueblos Indgenas en Guatemala Consejo Nacional de Seguridad Alimentaria y Nutricional Coordinadora Nacional de Extensin de Cobertura Centro de Urgencias Mdicas Direccin General de Servicios de Salud Direccin Tcnica del Presupuesto Equipo bsico de salud Programa de Enfermedad, Maternidad y Accidentes del Igss Encuesta nacional de condiciones de vida Encuesta nacional de salud materno-infantil Fondo de Inversin Social Fondo Monetario Internacional Fondo de Desarrollo Indgena Guatemalteco Fondo Nacional para la Paz Fondo Rotatorio Regional para Suministros Estratgicos de Salud Pblica Habilitacin, adjudicacin, certicacin y acreditacin Instituto Guatemalteco de Seguridad Social Instituto de Nutricin para Centroamrica y Panam Informe nacional de desarrollo humano Instituto de Salud Incluyente Programa de Invalidez, Vejez y Sobrevivencia del Igss Programa Mi familia progresa Ministerio de Finanzas Pblicas Misin de Vericacin de las Naciones Unidas en Guatemala Ministerio de Salud Pblica y Asistencia Social Objetivos de Desarrollo del Milenio Organizacin Mundial de Comercio Organizacin Mundial de la Salud Organizacin no gubernamental

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Onsec OPS OSAR PEC PIB PNMTA PNUD PREN PRES PSS PSS/CAP RSS Segeplan Sesn Siaf Sis Sinasn Sosep TB TSR UASPIIG UE UFM UMG Unicef URL Usac USAID UVG VIH/sida

Ocina Nacional de Servicio Civil Organizacin Panamericana de la Salud Observatorio en salud reproductiva Programa de Extensin de Cobertura Producto interno bruto Programa Nacional de Medicina Tradicional y Alternativa Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo Programa de Reorganizacin Nacional Programa de Reordenamiento Econmico y Social de Corto Plazo Prestadora de servicios de salud Plan de necesidades prioritarias de salud para Centroamrica y Panam Reformas sectoriales de salud Secretara de Planicacin y Programacin de la Presidencia Secretara de Seguridad Alimentaria y Nutricional Sistema Integrado de Administracin Financiera Sistema Integral de Atencin en Salud Sistema Nacional de Seguridad Alimentaria y Nutricional Secretara de Obras Sociales de la Esposa del Presidente Tuberculosis Tcnico en Salud Rural Unidad de Atencin de la Salud de los Pueblos Indgenas e Interculturalidad en Guatemala Unin Europea Universidad Francisco Marroqun Universidad Mariano Glvez Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia (por sus siglas en ingls) Universidad Rafael Landvar Universidad de San Carlos de Guatemala Agencia de los Estados Unidos para el Desarrollo Internacional (por sus siglas en ingls) Universidad del Valle de Guatemala Virus de la inmunodeciencia humana/Sndrome de inmunodeciencia adquirida

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Lucrecia Hernndez Mack


LUCRECIA HERNNDEZ MACK es Mdica y Cirujana graduada de la Universidad de San Carlos de Guatemala. Posee estudios de la Maestra de Salud Pblica con nfasis en Epidemiologa y Gerencia de la Universidad Rafael Landvar, de la Ciudad de Guatemala, y de la Maestra en Medicina Social de la Universidad Autnoma Metropolitana, unidad Xochimilco, de la Ciudad de Mxico. Ha trabajado principalmente en el anlisis de polticas y sistemas de salud, y en el desarrollo de servicios de salud participando en el equipo de investigacin de Medicus Mundi Navarra y la Instancia Nacional de Salud, y como investigadora asociada del proyecto La Construccin Social del Futuro de la Salud en Guatemala del Programa de Naciones Unidas para el Desarrollo. Tambin ha trabajado como Ocial de Salud del proyecto USAID/Dilogo para la Inversin Social y ha sido consultora para el Informe Nacional de Desarrollo Humano 2009/2010 y de la Organizacin Panamericana de la Salud (OPS) en el rea de Sistemas y Servicios de Salud. Ha sido docente en la carrera de Medicina y la Maestra de Salud Pblica de la Universidad Rafael Landvar y es socia fundadora del Instituto de Salud Incluyente (ISIS).

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