MODELO DE HISTORIA CLINICA DE URGENCIA

• ESTADO GENERAL: PACIENTE EN BUEN ESTADO GENERAL, CONSCIENTE, ALERTA,

ORIENTADO EN SUS TRES ESFERAS, AFEBRIL, INGRESA CAMINANDO POR SUS
PROPIOS MEDIOS RESPONDE CON AGRADO AL INTERROGATORIO, PIEL NO
ICTERICIA NO PETEQUIAS NO PÚRPURAS

• CABEZA Y CARA: NORMOCÉFALO, PUPILAS ISOCÓRICAS NORMORREACTIVA A LA

LUZ ESCLERAS ANICTÉRICAS, MUCOSA ORAL HÚMEDA, AMÍGDALAS NORMALES
OÍDOS NORMAL SI SALIDA DE SECRECIONES

• CUELLO: MÓVIL SIMÉTRICO SIN MASAS NI ADENOPATÍAS NO DOLOROSO NO

RIGIDEZ DE NUCA NO SIGNOS MENÍNGEOS.

• CARDIOPULMONAR: TÓRAX SIMÉTRICO EXPANSIBLE, MURMULLO VESICULAR

UNIVERSAL EN AMBOS CAMPOS PULMONARES, NO RONCUS NI SIBILANTES NO
CRÉPITOS RUIDOS CARDIACOS RÍTMICOS SIN SOPLOS , SIN AGREGADOS
SATURACIÓN OXIGENO AIRE AMBIENTE 98%

• VASCULAR : LLENADO CAPILAR MENOR DE 2 SEGUNDO

• ABDOMEN: SIMETRICO PERISTALSIS PRESENTE, BLANDO DEPRESIBLE NO

DOLOROSO A LA PALPACION NO SIGNOS DE IRIRTACION PERITONEAL, NO MASA
NO MEGALIAS PUÑO PERCUSION NEGATIVA

• GENITALES: NORMOCONFIGURADOS PARA EDAD Y SEXO

• EXTREMIDADES: SIMÉTRICAS EUTRÓFICAS SIN EDEMA, MOVILIDAD Y

SENSIBILIDAD CONSERVADA, BUEN LLENADO CAPILAR

• SNC : SIN DÉFICIT SENSITIVO NI MOTOR APARENTE AL MOMENTO DE LA

CONSULTA

• SE INGRESA CON SIGNOS VITALES ESTABLES TOLERANDO VÍA ORAL PARA MANEJO
MEDICO SE EXPLICA CONDUCTA AMPLIAMENTE QUIEN MANIFIESTA ENTENDER Y
ESTAR DE CUERDO.
 DESCRIPCIÓN QUIRURGICA

PACIENTE CON HERIDA SE CONSIDERA SUTURA LA CUAL SE EXPLICA A PACIENTE RIESGOS

COMPLICACIONES Y BENEFICIOS LA CUAL MANIFIESTA ENTENDER Y ESTAR DE ACUERDO
POR LO CUAL SE PROCEDE A REALIZAR PROCEDIMIENTO:

SE REALIZA PREVIA ASEPSIA Y ANTISEPSIA DE HERIDA SE APLICA ANESTESIA CON

XILOCAINA EN AREA LOCAL, SE EXPLORA HERIDAS SIN LESIONES APARENTES O CUEPRO
EXTRAÑO, SE PROCEDE A SUTURAR CON NAYLON # 2.0 LA CUAL SE TOMAN 4 PUNTO
SIMPLE EN HERIDA SE VERIFICA HEMOSTASIA, SE CULMINA PROCEDIMIENTO, PACIENTE
TOLERA PROCEDIMIENTO SIN COMPLICACIONES.

PLAN

DE ALTA CON TTO: CURACIONES DIARIAS DE HERIDA, RETIRO DE PUNTOS EN 8 DIAS.

1)CEFALEXINA 500MG #28 CAPSULAS

USO TOAMR UANCAPSULA CADA 6 HORAS POR 7 DIAS

2) TETANL#1 AMPOLLA

USO APLICAR IM AHORA Y OTRAEN 28 DIAS

3) ACETAMINOFEN 500MG #20 TABLETAS

USO TOAMR UANTABLETA CADA 6 HORAS POR DOLOR

EVOLUCIÓN

SUBJETIVO: REFIERE SENTIRSE BIEN, NIEGA FIEBRE, VÓMITOS, DIARREA DOLOR

ABDOMINAL U OTRO SÍNTOMA

OBJETIVO:
PA:120/80 CF:85 FR:19 T°36.5 S02 99 %

REPORTE DE LABORATORIOS:
HB MG/DL LTOS MG/DL HTOS MG/DL PLAQUETAS MG/DL
NORMOCEFALO. PUPILAS NORMOREACTIVAS A LA LUZ. MUCOSAS HUMEDAS. CUELLO
SIMETRICO MOVIL SIN MASAS NI ADENOPATIAS. TORAX SIMETRICO EXPANSIBLE. RUIDOS
CARDIACOS RITMICOS SIN SOPLOS. PULMONES CLAROS MURMULLO VESICULAR
UNIVERSAL SIN SOBREAGREGADOS. ABDOMEN BLANDO DEPRESIBLE, NO DOLOR A LA
PALPACION, NO SIGNOS DE IRRITACION PERITONEAL, NO MASAS NO MEGALIAS.
GENITALES. NORMOCONFIGURADO EXTREMIDADES SIMETRICAS, EUTROFICAS, SIN
EDEMA, NO DOLOR. PULSOS DISTALES PRESENTES. SNC: SIN DEFICIT SENSITIVO NI MOTOR
APARENTE.

ALTA MÉDICA
EXAMEN FISICO:
SV: TA: 120/70mmHg; FC: 80xmin; FR: 20xmin T°:37°C SaTO2: 99% a oxigeno ambiente
NORMOCONFIGURADO, PINRAL, MUCOSA ORAL HUMEDA, CUELLO MOVIL SIN
ADENOPATIAS, TORAX EXPANSIBLE RSCSRS SIN SOPLOS PULMONES MV UNIVERSAL NO
AGREGADOS. BIEN VENTILADOS, ABDOMEN DEPRESIBLE NO DOLOROSO A LA PALPACION
SIN MASAS NI MEGALIAS NO IRRITACION PERITONEAL, EXTREMIDADES SIMETRICAS, SIN
EDEMA,NO DOLOR, SNC SIN DEFICIT APARENTE.

ANÁLISIS: PACIENTE AFEBRIL HIDRATADO BUEN ESTADO GENERAL,

HEMODINAMICAMENTE ESTABLE, SIN SIGNOS DE PELIGRO, CON EVOLUCION
SATISFACTORIA POR LO QUE SE ORDENA ALTA MEDICA CON MANEJO AMBULATORIO,
RECOMENDACIONES Y SIGNOS DE ALARMA.

PLAN:
ALTA MÉDICA
FORMULA MÉDICA
DIETA NORMAL
RECOMENDACIONES
CITA CONTROL POR SU EPS

TIRAGE IV
PACIENTE HEMODINÁMICAMENTE ESTABLE TOLERANDO VÍA ORAL AFEBRIL CON SIGNOS
VITALES ESTABLE ACTUALMENTE NO PRESENTA RIESGO A SU VIDA POR LO QUE SE DA
SALIDA CON RECOMENDACIONES SIGNOS DE ALARMA CITA POR CONSULTA EXTERNA SE
LE EXPLICA A FAMILIAR CONDUCTA QUIEN REFIERE ENTENDER Y ESTAR DE ACUERDO

REGRESAR SI: DEPOSICIONES CON SANGRE AL CEPILLAR LOS DIENTES. OJOS HUNDIDOS,
BOCA RESECA, SOMNOLIENTA, DIFICULTAD PARA RESPIRAR, FIEBRE QUE NO MEJORE SIN
ACETAMINOFEN. DOLOR ABDOMINAL O CUALQUIER MANIFESTACIÓN DE SANGRADO.

PLAN: EN OBSERVACION
OBSERVACION
DICLOFENACO AMP 75 MG IM
DEXAMETASONA AMP 8 MG IM
DIPIRONA AMP 2 G IM
DE ALTA POR MEJORÍA CON TTO CITA CONTROL

MANEJO
SSN 0.9 % 1000 CC PASAR A 80 CC H
BUSCAPINA COMPUESTA 2.5 MG IV
FUROSEMIDA AMP 20 MG IV
DICLOFENACO AMP 75 MG IM
DE ALTA POR MEJORIA CITA CONTROL SE DAN RECOMDACIONES
S/S CITA CONTROL POR CONSULTA EXTERNA EN SU EPS

SSN 0.9 % 500 CC PASAR A 80 CC H

BUSCAPINA COMPUESTA 2.5 MG IV
METOCLOPRAMIDA 10 MG IV
DE ALTA POR MEJORIA CITA CONTROL SE DAN RECOMDACIONES
S/S CITA CONTROL POR CONSULTA EXTERNA EN SU EPS

TTO RESPIRATORIO EN OBSERVACION

HIDROCORTISONA AMP 300 MG IV
DEXAMETASONA AMP 8 MG IM
-SALBUTAMOL INHALADOR 100 MCG # 1
USO: HACER 4 PUFF CADA 20 M POR 1 H
- S/S CILCO DE MNBZ CON B IPATROPIO 15 GOT EN 3 CC DE SSN C / 20 M / 1 H

ENFERMEDAD ACTUAL:
CEFALEA :
PACIENTE QUE CONSULTA POR CUADRO DE MAS O MENOS 12 HORAS DE EVOLUCIÓN
CONSISTENTE EN CEFALEA GLOBAL INTENSA ASOCIADO A FONOFOBIA FOTOFOBIA
NAUSEAS NIEGA OTRA SINTOMATOLOGÍA. NIEGA ANTECEDENTES PATOLÓGICOS O
ALÉRGICOS AL INGRESO SIGNOS VITALES ESTABLES.

COLICO RENAL
PACIENTE QUIEN CONSULTA POR PRESENTAR CUADRO CLINICO DE +/- 2 DIAS DE
EVOLUCION CONSISTENTE EN DOLOR LUMBAR IZQUIERDA QUE SE IRRADIA A REGIÓN DE
FLANCO IZQUIERDO INFERIOR POR LO QUE CONSULTA

IVU
SE TRATA DE PACIENTE FEMENINA QUIEN CONSULTA POR PRESENTAR CUADRO CLÍNICO
DE +/- 3 DÍAS DE EVOLUCION CONSISTENTE EN CEFALEA ACOMPAÑADO DE DOLOR EN
HIPOGASTRIO ADEMAS REFIERE FIEBRE CON ESCALOFRIÓ DISURIA POLIURIA NO OTRA
SINTOMATOLOGIA
DOLOR ABDOMINAL:
PACIENTE QUIEN CONSULTA POR PRESENTAR CUADRO CLINICO DE MAS OMENOS 4 H DE
EVOLUCION CONSISTENTE EN DOLOR ABDOMINAL EN HIPOGASTRIO ASOCIADO A
NAUSEAS SIN OTRA SINTOMATOLOGIA

ASMA / BRONQUIOLITIS / NEUMONIA:

SE TRATA DE PACIENTE QUIEN MANIFIESTA CUADRO CLÍNICO DE +/- 1 DIA DE EVOLUCIÓN
CONSISTENTE EN TOS SECA ASOCIADO A DIFICULTAD RESPIRATORIA CON LEVES TIRAJES
INTERCOSTALES AL INGRESO SE AUSCULTAN SIBILANTES BILATERALES NO OTRA
SINTOMATOLOGÍA POR LO QUE CONSULTA.
HERIDAS:
PACIENTE CON HERIDAS DE +/- 1 CM EN BRAZO DERECHO POSTERIOR A TRAUMA CON
OBJETO CORTO PUNZANTE PICO DE BOTELLA POR LO QUE CONSULTA

TTO AMBULATORIO:

ANTIBIOTICOS
CEFALEXINA TAB 500 MG VO # 20
USO TOMAR 1 TB VO C/6 H POR 5 DIAS
CEFALEXINA JAB 250 # 1
USO DAR 8 CC C / 6 H POR 7 DIAS
-AMOXICILINA 500 MG VO # 20
USOP TOMAR 1 TAB VO C/6 HORAS POR 5 DIAS
AMOXICILINA 250 MG VO # 2
USO DAR 7 CC VO C/6 HORAS POR 5 DIAS
NITROFURANTOINA 100 MG VO # 20
USO TOMAR 1 TAB VO C/6 H POR 5 DIAS
AZITROMICINA 500 MG VO # 3
USO TOMAR 1 TAB VO DIARIA POR 3 DIAS

ANALGESICOS
-ACETAMINOFEN TAB 500 MG # 20
USO: TOMAR 1 TAB CADA 6 HORAS POR 5 DIAS
-IBUPROFENO TAB 400 MG # 15
USO: TOMAR 1 TAB CADA 8 HORAS POR 5 DIAS
-ACETAMINOFEN JARABE 150 # 1
USO: 10 CC CADA 6 HORAS POR 5 DIAS
-HIOSINA BUTIL BROMURO TAB 10 MG # 15
USO: TOMAR 1 TAB CADA 8 HORAS POR 5 DIAS
TRAMADOL GOT 100 MG VO # 1
USO TOMAR 10 GOT C/ 8 HORAS POR 5 DIAS
NAPROXENO 500 MG VO # 15
USO TOMAR 1 TAB VO C/ 8 H POR 5 DIAS
NAPROXENO SUP 150 VO #
USO DAR 10 CC C/8 POR 5 DIAS

PROTECTORES GASTRICOS
-ESOMEPRAZOL TAB 20 MG # 15
USO: TOMAR 1 TABLETA CADA 8 HORAS POR 5 DIAS
-RANITIDINA TAB 150 MG # 4
USO: TOMAR 1 TAB CADA 12 HORAS POR 2 DIAS

GASTROINTESTINAL:
-FLORATIL SOBRE # 6
DAR 1 SOBRE CADA 12 H POR 3 DIAS
-NISTATINA SUP 100 MG # 3
USO REALIZAR GARGARA C / 2 HORAS POR 5 DIAS
-ENTEROGERMINA AMP # 10
USO DAR 1 AMP C / 12 H POR 5 DIAS
-SUERO DE REHIDRATACION ORAL # 2
DAR 20 CC C/30 M POR 2 DIAS
ANTI HEMETICOS :
METOCLOPRAMIDA 10 MG VO # 6
USO TOMAR 1 TAB VO C / 12 HORAS 3 DIAS
PLITICAN GOT 12 ML # 1
USO DAR 10 GOT C / 12 H POR 3 DIAS

RESPIRATORIOS:
-SALBUTAMOL INHALADOR 100 MCG # 1
USO: HACER 4 PUFF CADA 4 HORAS POR 7 DIAS CON INHALOCAMARA
BECLOMETASONA INHALADOR 50 MCG # 1
USO REALIZAR 4 PUFF C / 6 HORAS POR 7 IDAS
BROMURO DE IPATROPIO 20 MCG # 1
USO REALIXAR 4 PUFF C / 4 HORAS CON INHALOCAMARA
S/S CILCO DE NBZ CON B IPATROPIO 15 GOT EN 3 CC DE SSN
LORATADINA SUP 100 MG VO # 1
USO DAR 5 CC C/12 H POR 3 DIAS
PREDNISOLONA TAB 5 MG VO # 6
USO TOMAR 2 TAB VO DIARIAS POR 3 DIAS
LORATADINA 10 MG VO # 10
USO TOMAR 1 TAB VO C/ 12 HORAS POR 5 DIAS
HIDERAX TAB VO DE 25 MG # 10
USO TOMAR 1 TAB VO C/ 12 POR 5 DIAS

OTROS:
1 NEOMICINA + POLIMIXINA + DEXAMETASONA GOT OFTALMICAS 5 ML # 1
USO APLICAR 1 GOT EN OJO AFECTADO C / 6 H POR 5 DIAS
-ACIDO ASCORBICO 500 MG VO # 20
USO TOMAR 1 TAB VO C/8 HORAS POR 7 DIAS
- NORAVER JARABE 100 # 1
USO DAR UNA CUCHARADA C / 8 H POR 5 DIAS
BRONQUISOL JARABE 120 ML # 1
USO DAR UNA CUCHARADA C / 8 H POR 7 DIAS