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Historia Clinica Nutricional Final
Historia Clinica Nutricional Final
Fecha:
Expediente:
1. DATOS PERSONALES:
Escolaridad: Ocupación:
Dirección: _____________________________________
Teléfono ________________________
Motivo de consulta
____________________________________________________________________________________________________________________
Dentadura: Otros
Enfermedad diagnosticada:
Toma: Laxantes
Diuréticos Antiácidos Analgésicos
ANTECEDENTES FAMILIARES
BIOQUIMICOS
4. ESTILO DE VIDA
Actividad física:
Ejercicio o deporte:
Alcohol:
Tabaco: Café: Otros: _______________________
5. INDICADORES DIETETICOS
DIETA HABITUAL
MERIENDA
ALMUEZO
TE
CENA
COLACIÓN
NOCTURNA
- Vasos de agua natural al día:
- Vasos de bebidas al día (leche, jugo, café)
- Intolerancias o alergias alimentarias: __________________________________________
- Estado del apetito: ______________________________________________
HORA OCASIÓN CAN- ALIMENTO/ CAN- INGREDIENTE PREPARACIÓN QUÉ DONDE DONDE
TIDAD BEBIDA TIDAD TANTO CONSIGUIÓ CONSUMIÓ
CONSUMIÓ LOS LOS
ALIMENTOS ALIMENTOS
CARACTERÍSTICA EVALUACIÓN
Completa
Equilibrada
Inocua
Suficiente
Variada
Adecuada