SUSTANCIAS PELIGROSAS

FORMULARIO DE EVALUACIÓN DE RIESGOS

NOMBRE DE LAS INSTALACIONES FECHA DE EVALUACIÓN

PRÓXIMA EVALUACIÓN
DIRECCIÓN DE LOS LOCALES DEBIDA

INFORMACIÓN GENERAL
NOMBRE DE
LA
SUSTANCIA
PELIGROSA
FINALIDAD
DE LA
SUSTANCIA

UBICACIÓN
UTILIZADA

CANTIDAD
UTILIZADA Y
CON QUÉ
FRECUENCIA
FRECUENCIA
Y DURACIÓN
DEL USO

QUIÉN USA
LA
SUSTANCIA

INFORMACIÓ
N ADICIONAL
RELEVANTE

DESCRIPCIÓN DE POSIBLES PELIGROS comprobar todos los que aplican

Irritante Reacción respiratoria de tipo alérgico

Ácido/Corrosivo Mutágeno

Venenoso Defectos de nacimiento

Reacción cutánea de tipo alérgico

Otro:

Otro:
MEDIDAS DE CONTROL ADECUADAS IN SITU comprobar todo lo que se aplica
MEDIDA DE CONTROL EXISTENTE
NOTAS
ADECUADA

Programa de monitoreo de salud

Programa de monitoreo de la calidad del aire

Ventilación de extracción local

Ventilación general

Formación continua (por ejemplo,

manipulación segura, EPI, peligros, primeros
auxilios)

Suministros y equipos de primeros auxilios

Equipo de protección personal (EPP)

Plan de emergencia

Señalización y etiquetado peligrosos

Otro:

Otro:

Otro:
PLAN DE ACCIÓN RECOMENDADO
NIVEL DE PROBABILI
RIESGO PERSONA(S) EN RIESGO RIESGO DAD ACCIÓN DUEÑO
(H, M, L) (H, M, L)

INFORMACIÓN ADICIONAL

EVALUACIÓN REALIZADA POR FIRMA FECHA EVALUACIÓN APROBADA POR FIRMA FECHA
 RENUNCIA

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