FUERZA AÉREA ARGENTINA

INSTITUTO DE FORMACIÓN EZEIZA

CUADERNILLO DE INGRESO CUSERPRO

- ANEXOS -

AÑO 2023
 CONTENIDO
1. ANEXO 1 - SOLICITUD DE INSCRIPCION-2023
2. ANEXO 2 - AUTORIZACIONES Y OTROS
3. ANEXO 3 - DECLARACION JURADA DE SALUD
4. ANEXO 4 - CERTIFICADO DE APTITUD FISICA
5. ANEXO 5 - FORMULARIO DECLARACIÓN JURADA DE ANTECEDENTES MILITARES
 FUERZA AÉREA ARGENTINA ANEXO 1
DIRECCIÓN GENERAL DE EDUCACIÓN
INSTITUTO DE FORMACIÓN EZEIZA

SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN

Fotografía Digital
Matrícula Nº:.................... (fondo celeste) De
frente, sin
cobrecabeza

Lugar y Fecha:.......................................................................

SEÑOR DIRECTOR DEL INSTITUTO DE FORMACION EZEIZA

1. El que suscribe ............................................................................................................. ………….solicita a

Usted quiera tener a bien disponerse me incluya en la lista de candidatos para el ingreso al Curso de

Formación Militar para Personal Militar Superior del Cuerpo de los Servicios Profesionales, ESCALAFÓN

/ESPECIALIDAD .................................................................................... ……..para lo cual adjunto a la presente

solicitud, la documentación requerida.

2. Asimismo manifiesto, con carácter de declaración jurada haber leído, tomado conocimiento y aceptar las
disposiciones y requisitos contemplados en los folletos “Condiciones Generales de Ingreso”, “Requisitos y
Documentación para el Ingreso”, “Requisitos de Aptitud Médica para el Ingreso” y “Programas Orientativos para el
Ingreso”, correspondientes a la incorporación prevista para el año 2023.

3. Sin otro particular aprovecho esta oportunidad para saludarlo con mi más distinguida consideración.

Firma:..................................................................
Aclaración:..........................................................
DNI:....................................................................
 ANEXO 2

AUTORIZACIONES ESPECIALES Y OTROS

El que suscribe, en situación de Candidato/a, manifiesta con carácter de Declaración Jurada asumir el
siguiente compromiso:
1. Asumo la responsabilidad de realizar todo tipo de actividad relacionada con mi Formación Militar, de
acuerdo con lo previsto en el Régimen de Enseñanza y los Planes de Instrucción del Instituto de Formación
Ezeiza, como así mismo las actividades que determine complementariamente la Dirección de dicho Instituto
(vuelo en aviones, práctica de deportes, tiro, educación física, adiestramiento físico-militar, manipuleo de
explosivos, etc.) y firmar el Compromiso de Servicio, estipulado en el Art.7, en el Decreto N°164/2001, como
así también aceptar los destinos que se me asignen.

2. Declaro que toda la información vertida en la presente solicitud la realizo en carácter de Declaración
Jurada y en caso de ser comprobado el falseamiento de cualquier dato incluido en la misma, tomo
conocimiento que será causa suficiente para mi separación del proceso de selección o del desarrollo del Curso
de Formación Militar en el caso de haber ingresado.

3. De acuerdo a lo establecido en los artículos 5 y 6 de la Ley 25326 (Protección de los Datos Personales)
doy mi consentimiento para que los datos vertidos en la presente puedan ser incluidos en archivos, registros,
bancos de datos, electrónicos o de cualquier otro tipo, para su uso dentro de la Fuerza Aérea Argentina y/o
ante requerimientos del Ministerio de Defensa.

4. En caso de Baja, hacer efectiva la devolución de todos los elementos provistos por el Instituto de
Formación Ezeiza en oportunidad de mi incorporación, como así también a abonar los importes que
correspondieren, de conformidad con lo que determina la reglamentación del Instituto, por los elementos
extraviados o deteriorados, total o parcialmente.

5. Para el caso particular del ingreso de Candidatos del Escalafón Jurídico se aplicará como criterio de
límite de Edad lo establecido en el Párrafo 4, Art. 2° del Decreto 1715/2011 donde dice (Sic): “Tener
TREINTA (30) años de edad como máximo cumplidos al 1° de marzo del año de ingreso.”

6. Presto consentimiento en los términos del artículo 31 de la Ley 11.723, cediendo a la Dirección
General de Educación (Departamento Operaciones) de la Fuerza Aérea Argentina (F.A.A.) en forma gratuita
cualquier derecho que pudiere corresponder respecto de la utilización, publicación y/o reproducción de mi
imagen, y autorizo a F.A.A. para utilizar, publicar y reproducir dichas imágenes en forma gratuita, para fines
publicitarios, educativos y/o promocionales en versión impresa y digital, a través de los canales oficiales
institucionales de la F.A.A., durante el plazo que estime necesario, en forma individual y/o en forma conjunta
con otras imágenes (las mismas pueden tener ediciones).

Firma:.........................................................

Aclaración:………………………....................
 ANEXO 3

CONFIDENCIAL

“SECRETO MÉDICO”
(RAG-6–2013-Párrafo 345. Inciso 12º)
DECLARACIÓN JURADA DE SALUD

El presente documento deberá ser completado y entregado en oportunidad de realizarse la inscripción, en

forma manuscrita, firmada y aclarada por el interesado, en sobre cerrado. Teniendo en cuenta que al cierre
del mismo se cruzará la firma, aclaración y Nº de D.N.I del candidato (sobre solapa superior) y pegando
encima de dicho cierre y en toda su extensión, cinta adhesiva celulósica transparente.

Este documento se suscribe en el estricto marco de la incorporación del firmante y reviste carácter de
DECLARACIÓN JURADA, por lo que todo ocultamiento o falsa información será encuadrado
dentro de lo establecido en el Art.293 del Código Penal.

DATOS PERSONALES:

FECHA:
APELLIDO Y NOMBRE:
FECHA DE NACIMIENTO:
EDAD: PESO: TALLA:
LUGAR DE NACIMIENTO: NACIONALIDAD:
DNI:
DOMICILIO: LOCALIDAD:
PROVINCIA: CÓDIGO POSTAL:
TELÉFONO PARTICULAR: TELÉFONO CELULAR:
CORREO ELECTRÓNICO:

FUNDAMENTOS
La presente Declaración Jurada es complementaria al examen médico de ingreso, que tiene como propósito
asegurar que el Candidato reúna las condiciones psicofísicas que requerirá como Aspirante, sirviendo para
evitarle tareas que pudiesen causarle perjuicios para su salud y no sean acordes con su aptitud.
En aquellos casos en que se requiera de cirugía para corregir una patología, deberá asegurarse que al
momento de la presentación al examen médico de selección, haya sido dado de alta médica y no presente
impedimentos para el desarrollo de todas las actividades de la vida militar, debiendo estar documentado
por certificación del médico tratante.

Marque con una cruz en el casillero que corresponda SÍ NO OBSERVACIONES

¿Tuvo que abandonar algún empleo por razones de salud?

Toma algún tipo de medicación? Cuál/es? Indique el
motivo
¿Recibió o tiene pendiente alguna indemnización por
Accidente o enfermedad laboral?
¿Tiene seguro de vida? Donde:
 ¿Le ha sido negado en alguna oportunidad una solicitud de Donde:
Seguro de vida?
¿Fuma? Explicitar cuántos por día.
¿Ingiere bebidas alcohólicas? ¿Cuál y en qué cantidad?
¿Consumió o consume algún tipo de droga? En caso
afirmativo, detalle el nombre, grado de consumo de la
misma, si asistió a un Centro de Rehabilitación y todo
otro dato de interés.
¿Tiene alteraciones del sueño?¿Cuántas horas duerme por
día?
¿Realiza alguna dieta en particular?¿Cuál? Indique la
Causa por la que realiza dicha dieta.
¿Practica deportes? ¿Cuál/cuáles?

Intentó ingresar o estuvo incorporado en las FF.AA

oFF.SS? Describa cuál y causa de baja.

TIENE O HA TENIDO ALGUNA VEZ (Marcar con una cruz “X”)

ENFERMEDAD SÍ NO ENFERMEDAD SÍ NO ENFERMEDAD SÍ NO

1-Nerviosismo o 35- Alteraciones de 69-Acidez/gastritis:
Angustia la voz. Realizo tratamiento.
frecuente.
2-Cambios repentinos 36-Disfonía. 70-Ulceragástrica.
de humor.
3-Crisis de pánico. 37-Amigdalitis a 71-Vomito de sangre.
repetición.

4-Insomnio/falta de 38-Sinusitis: 72-Sangre en material

sueño. ¿Recibió fecal.
tratamiento?
5-Pesadillas 39- Rinitis 73-Diarreas frecuentes.
alérgica.
6-Anorexia/Bulimia. 40-Resfrios a 74-Ictericia.
repetición
7-Depresión. 41- Supuración de 75- Enfermedades
oídos. duodenales.

8-Mareos o desmayos. 42- Sordera o 76-Colon irritable.

disminución de la
audición.
9-Perdida de memoria. 43-Vértigoso 77-Cálculos vesicales.
mareos.
10-Períodos de 44-zumbidos de 78-Hernias.
Ausencia. oídos.
11-Dolores de 45-Dentadura en mal 79-Cambios en el hábito
cabeza/cefaleas estado. intestinal.
frecuentes.
12-Convulsiones. 46-Trastornos 80-Intolerancia
alimenticios. alimenticia.
13-Neuritiso neuralgias. 47-Dificultad al tragar. 81-Hemorroides

14- Traumatismo de 48- Cansancio no 82-Esguinces frecuentes.

cráneo con pérdida de acorde al esfuerzo.
conocimiento.
15-Herpes Zoster 49-Hinchazón de pies 83-Pie plano.
y piernas.
16-Meningitis. 50-Palpitaciones. 84- Lesiones
ligamentarias.
17- Parotiditis (paperas). 51-Varices. 85-Dolores de rodilla
frecuentes.
18-Poliomielitis. 52- Tos 86-Dolores de espalda
Frecuentes. frecuentes.
19-Blenorragia. 53-Expectoración 87-Dolores en cintura o
frecuente. ciática.

20-Dengue. 54-Sangre en 89-Desviaciones de

esputo. columna.
21-Fiebre reumática. 55-Sudores 90-Articulaciones
nocturnos. Dolorosas o hinchadas.
22-Varicela. 56-Pérdida de peso 91-Sufrió accidente de
reciente. transito.
23-Brucelosis. 57-Asma. 92-Fracturas
24-Cólera. 58-Tuvo asma en la 93-Luxaciones
infancia.
25-Toxoplasmosis. 59-Neumotórax. 94- Articulaciones
dolorosas o hinchadas.
26-Sarampión. 60-Neumonía. 95-Anemia.
27-Enfermedades 61-Pleuresía. 96-Cáncer o tumores.
Cardiacas.
28-Elevación de la 62-Bronquitis a 97- Alteraciones en la
presión sanguínea. repetición. pigmentación de la piel.
29-Arritmias. 63- Infecciones 98-Se realizó
urinarias a Transfusiones sanguíneas.
repetición. ¿Porque?
30- Enfermedades 64-Varicocele o 99- Enfermedades alérgicas.
tiroideas. Hidrocele ¿Cuáles?

31-Falta de aire. 65- Dificultad para 100-Enfermedades

orinar. de la piel.¿Cuáles?
32-Cólico 66-Glucosa o 101-Alteración de la
Renal/Cálculosre albúmina en visión
nales. orina
33-Sangre en 67-Disminución
orina. y aumento de peso
frecuentes.
34-Diabetes. 68-Dolor de pecho.

En caso de respuesta afirmativa, detallar minuciosamente la enfermedad a la que se

refiere, incluir fechas, diagnósticos y tratamientos recibidos.
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---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Es alérgico a algún medicamento, especifique.
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Estuvo bajo tratamiento psicológico o psiquiátrico, especifique:
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Estuvo bajo tratamiento por enfermedades de la sangre especifique:
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
OPERACIONES:

Afecciones SÍ NO Año – Observaciones

Amígdalas
Apendicitis
Hernia
Hemorroides
Varicocele
Cirugía traumatológica
Cirugía endoscópica
Cirugía oftalmológica
Otros

Antecedentes Hereditarios: marque lo que corresponda

DIABETES: SI NO Desconoce
HIPERTENSION ARTERIAL: SI NO Desconoce
HIPERURICEMIA/GOTA: SI NO Desconoce
ENF. PULMONARES SI NO Desconoce
ENF. CARDIOVASCULARES SI NO Desconoce
ENF. VASCULARPERIFERICO SI NO Desconoce
ENF. DIGESTIVAS SI NO Desconoce
ENF. ENDOCRINAS SI NO Desconoce
ENF. RENAL SI NO Desconoce
OBESIDAD SI NO Desconoce
DISLIPEMIAS SI NO Desconoce
CELÍACAS SI NO Desconoce
OTRAS ENFERMEDADES SI NO Desconoce

En caso de ser afirmativo especificar grado de parentesco:

SOLO PARA PERSONAL FEMENINO:

ENFERMEDAD SÍ NO ENFERMEDAD SÍ NO ENFERMEDAD SÍ NO
Dolores menstruales Trastornos Ausencia de
 menstruales menstruación
Abortos terapéuticos o Enfermedades Menstruación
espontáneos mamarias Fuera de ciclo
Intervenciones Intervenciones Intervención
quirúrgicas en útero quirúrgicas en quirúrgica de
mamas ovarios
Fecha última
menstruación
Fecha ultimo control
ginecológico
Otras intervenciones en
el aparato genital
Declaro bajo juramento que todas mis respuestas son verdaderas, y faculto a la autoridad militar
correspondiente, a requerir cualquier otro dato que sea de interés a los trámites necesarios, al respecto. Por
este acto tomo conocimiento que en los análisis que se me han de realizar están incluidos los de detección de
drogas de abuso: Opiáceos, Morfina, Cocaína, Marihuana y anfetaminas dando mi expresa conformidad para
que se realicen los estudios hematológicos, serológicos, radiológicos y otros que la autoridad sanitaria
militar requieran, necesarias para la determinación de aptitud. Asimismo, presto mi expresa conformidad
para que la autoridad sanitaria militar verifique que el carnet de inmunizaciones que debo presentar como
uno de los requisitos indispensables y obligatorios al momento de la inscripción, se encuentre completo y
actualizado de acuerdo a las exigencias establecidas en el Calendario Nacional de Vacunación, como así
también autorizo a que se me administren otras vacunas que por necesidades del régimen del servicio sean
necesarias de aplicación.
Firmas:

.....................................
Firma del solicitante (1)

Certifico que las firmas que anteceden son auténticas y que han sido puestas en mi presencia y que
pertenecen a las personas nombradas más arriba, habiéndose verificado asimismo sus filiaciones e
identidades.
LA PRESENTE CERTIFICACIÓN NO JUZGA EL CONTENIDO DEL DOCUMENTO.

Lugar y
fecha:.......................................................................................

Firma y Sello:...................................................................................
Autoridad Judicial, Policial o Escribano Público(1)

Sello de la Dependencia

(1) La firma del solicitante deben ser Autenticada por Autoridad Judicial, Policial, o Escribano Público (en este último caso legalizado ante el Colegio
de Escribanos) con el sello correspondiente al Organismo de la autoridad que certifica.
 ANEXO 4

CERTIFICADO DE APTITUD FÍSICA

Lugar y fecha………………………………………………………………………………………………..
Certifico que………………………………………………., DNI Nº……………..…………..…………….
Cuya historia clínica obra en mi poder, de………..años de edad, ha sido examinado/a clínicamente y
cardiológicamente, encontrándose APTO/A, de acuerdo a su sexo, edad, peso y estado físico, para
realizar las pruebas de Aptitud Física de Campo, que más abajo se detallan, establecidas en el Fragmento
del Capítulo III – Pruebas de Aptitud Física, del Manual Aeronáutico de Procedimientos de Instrucción
para el Adiestramiento Físico del Personal Militar de la Fuerza Aérea (MAPI5) – Edición 2014.

1º) Carrera de 2.400 metros.

2º) Flexo Extensiones de Brazos en el Suelo.
3º) Flexiones de Tronco (Abdominales).
4º) Saltar y Alcanzar.

(Firma y sello Medico Clínico) (Firma y sello Medico Cardiólogo)

 FUERZA AÉREA ARGENTINA ANEXO 5
DIRECCIÓN GENERAL DE EDUCACIÓN
INSTITUTO DE FORMACIÓN EZEIZA

FORMULARIO DECLARACIÓN JURADA DE ANTECEDENTES MILITARES

Este documento se suscribe en el estricto marco de la incorporación del firmante y reviste

carácter de DECLARACIÓN JURADA, por lo que todo ocultamiento o falsa información será
encuadrado dentro de lo establecido en el Art. 293 del Código Penal.
¿Presta o prestó servicios para las Fuerzas Armadas?
Indicar Fuerza: EA ARA FAA
Grado: Oficial Suboficial Personal Civil Soldado Voluntario

Destino, Cargo:
Sí
Dirección del
Destino:
Teléfono del
Destino:

No

Lugar y fecha: ……………………………………………

Firma: …………………………………………….
(Candidato/a)

Firma y sello: …………………………………………….

(Jefe Departamento Personal de la Unidad/Organismo)
En caso de estar prestando servicio actualmente

Sello de la Unidad/Organismo: