INFORME PSICOLÓGICO N°____-_______

DNA:___________________________________________________________
Expediente
N°:___________________________________________________
Fecha del informe: _______________________________________________

Nombre de la persona evaluada:

Sexo:
Edad:
D.N.I.:
Estado Civil:
Nivel educativo:
Ocupación:
Domicilio:
Fecha y lugar del examen:

Motivo de consulta / evaluación:

Pruebas aplicadas:

Antecedentes relevantes:

Conducta observada:
Resultados:

Síntesis Diagnóstica:

Sugerencias y recomendaciones:

a) .
b) .
c) .
d) .

___________________________________________

Nombres y Apellidos del profesional en psicología

N° Colegiatura