KINSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL

4-30-128/72
DIRECCION DE PRESTACIONES MEDICAS

NOTAS MEDICAS Y PRESCRIPCION

CAMA No. HOJA No.

FECHA Y HORA NOTAS

PLANTA DE REPRODUCCIONES GR
2445 ANV.
320 001

HOJA No.

NOTAS MEDICAS CAMA No. HOJA No.

FECHA Y HORA NOTAS

2445 ANV.
320 001
 INST

TRIAGE
Y

Fecha y hora de llegada a urgencia

Fecha y hora inicio triage

Fecha y hora término triage

NIVEL DE GRAVEDAD

Fecha y hora

Motivo de la atención

Resumen del interrogatorio

Exploración física

Auxiliares de diagnóstico

Diagnóstico

Tratamiento

Pronóstico

Nombre, matrícula y firma del

médico
TITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL
DIRECCION DE PRESTACIONES MEDICAS

Y NOTA INICIA DEL SERVICIO DE URGENCIAS

as

TRIAGE
Tensión arterial Frecuencia cardiaca Frecuencia respiratoria Temperatura Glucemia capilar Escala de Glasgow

I: Rojo II:Naranja III: Amarillo IV: Verde V: Azul

NOTA MEDICA INICAL DE URGENCIAS

PLANTA DE REPRODUCCIONES GR
 4-30-8/98
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL NUMERO DE SERGURIDAD SOCIAL Y AGREGADO MEDICO
DIRECCION DE PRESTACIONES MEDICAS

REFERENCIA -
CONTRARREFERENCIA APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRE(S)

REFERENCIA:
C.U.R.P.

ORDINARIO URGENTE
ENVIO A LA ESPECIALIDAD DE: DIAGNOSTICO(S) DE ENVIO:

UNIDAD A LA QUE SE ENVIA: DELEGACION:

UNIDAD QUE ENVIA: DELEGACION:

FECHA DE LA SOLICITUD: FECHA DE CITA DE PRIMERA VEZ:

DIA MES AÑO DIA MES AÑO

RESUMEN CLINICO

MOTIVO DEL ENVIO: 7.- PROTECCION ANTICONCEPTIVA

1.- FALTA DE RESPUESTA FABORABLE AL TRATAMIENTO METODO ANTICONCEPTIVO

2.- PRESENCIA DE COMPLICACIONES

3.- REQUIERE ESTUDIOS AUXILIARES DE
DIIAGNOSTICO
ESPECIALES
4.- RIESGO DE SECUELAS FIRMA DE ACEPTACION DEL PACIENTE
5.- COMPLEMENTACION DIAGNOSTICA 8.- OTRO(S) (ESPECIFIQUE)
6.- TRATAMIENTO ESPECIALIZADO

INCAPAIDAD:
C
No. DE FOLIO POR DIAS RAMO DE SEGURO:
FECHA D ENFERMEDAD GENERAL
E INICIO
DIA MES AÑO RIESGO DE TRABAJO
INICIAL
SUBSECUENTE MATERNIDAD
No. DE DIAS ACUMULADOS
MEDICO RESPONSABLE MEDICO DIRECTIVO QUE AUTORIZA
DRA SANCHEZ HERNANDEZ VIRIDIANA 9715411
2

.
 NOMBRE MATRICULA FIRMA NOMBRE MATRICULA CARGO Y FIRMA

320 001 8335 ANV

DEBE SER LLENADO POR EL ESPECIALISTA QUE DA EL ALTA (TEMPORAL O DEFINITIVA) DFPJA*M.I. ELY**
CONTRARREFERENCIA:
NOMBRE:DELEGACION

FECHA DE ALTA DEL CIO

FECHA DE LA PRIMERA CONSULTA SERVI
DIA MES AÑO
DIA MES AÑO

DIAGNOSTICO(S) INICIAL(ES) DIAGNOSTICO(S)

FINAL(ES)

TOTAL DE CONSULTAS OTORGADAS CODIGO SIE

RESMEN CLINICO

4.- Medicamentos

NOMBRE GENERICO DOSIS TIEMPO DE ADMINISTRACION REQUERIMIENTO MENSUAL

INCAPACIDAD

NO AMERITA INCAPACIDAD

DEBE CONTINUAR CON INCAPACIDADSI NO TIEMPO PROBABLE

REQUIERE DE NUEVA VALORACION SI NO CUANDO

ULTIMA INCAPACIDAD OTORGADA NUMERO DE DIAS QUE AMPARA

DIA MES AÑO

RAMA DEL SEGURO: MATERNIDAD:

ENFERMEDAD GENERA
L RIESGO DE TRABAJO ENLACE POSTNATAL
 MEDICO RESPONSABLE MEDICO DIRECTIVO QUE AUTORIZA

NOMBRE MATRICULA FIRMA NOMBRE MATRICULA CARGO Y FIRMA SCMV**M.I.*ELY**

320 001 8335 REV
Vale al Archivo Clìnico por el (los) expediente (s) de IMSS FORMA 4-30-9

Número de Afiliaciòn Nombre

Para el Médico

Recibí Recibí

RECEPCIONISTA DE PISO AUXILIAR

Recibí

ENLACE DE ARCHIVO CLINICO

Vale al Archivo Clìnico por el (los) expedientes)( de IMSS FORMA 4-30-9

Número de Afiliaciòn Nombre

Para el Médico

Recibí Recibí

RECEPCIONISTA DE PISO AUXILIAR

Recibí

ENLACE DE ARCHIVO CLINICO

 FOLIO:MAT 1534 FORMA 4-105-2001
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL NOMBRE DEL PACIENTE:

DIRECCION DE PRESTACIONES MEDICAS

CEDULA DE AFILIACION:

SOLICITUD DE EXAMENES DE LABORATORIO

NOMBRE DEL MEDICO:

FECHA DE SOLICITUD PACIENTE EXTERNO CAMA NUMERO

NUM. DE MATRICULA:
HACER EXAMENES EL DIA SERVICIO SOLICITANTE

FIRMA:

DIAGNOSTICO DE PRESUNCION

EXAMENES SOLICITADOS:

320 001 2593 01

FORMA 4-105-2001
YoINSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO NOMBRE DEL PACIENTE:
SOCIAL
DIRECCION DE PRESTACIONES MEDICAS CEDULA DE AFILIACION:

SOLICITUD DE EXAMENES DE LABORATORIO NOMBRE DEL MEDICO:

FECHA DE SOLICITUD PACIENTE EXTERNO CAMA NUMERO

NUM. DE MATRICULA:

HACER EXAMENES EL DIA SERVICIO SOLICITANTE

MEDICINA INTERNA FIRMA:

DIAGNOSTICO DE PRESUNCION

EXAMENES SOLICITADOS:
320 001 2593 01
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL MF-4-30-2/2000
NUMERO DE SEGURIDAD SOCIAL AGREGADO

SOLICITUD DE ESTUDIOS RADIOGRAFICOS NOMBRE DEL PACIENTE

ORDINARIA URGENTE CURP

FECHA DE LA SOLICITUD PRESENTARSE A Rx UNIDAD DE ADSCRIPCION

HORA DIA MES AÑO HORA DIA MES AÑO
No. CONSULTORIO TURNO
PROXIMA CONSULTA NOMBRE, MATRICULA Y FIRMA DEL MEDICO
HORA DIA MES AÑO SE BUSCA AL PACIENTE EN
CAMA SALA DE
No. ESPERA
DIRECCION DE PRESTACIONES MEDICAS
A LLENAR POR EL MEDICO SOLICITANTE - NO SE ACEPTARA SI NO ESTA COMPLETA Y LEGIBLE
SEÑALE CON X ANOTAR DATOS CLINICOS Y Dx PRESUNCIONAL Y LA
EL ESTUDIO REGION ANATOMICA INTERESADA
SOLICITADO
CRANEO

SENOS PARANASALES

ABDOMEN SIMPLE

ESOFAGO ESTOMAGO DUODENO

COLECISTOGRAFIA

COLON POR ENEMA

TORAX P.A.

UROGRAFIA EXCRETORA

COLUMNA VERTEBRAL

HUESOS

OTROS EXAMENES
320 001 3369 01 01 ANV.

INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL MF-4-30-2/32100

DIRECCION DE PRESTACIONES MEDICAS NUMERO DE SEGURIDAD SOCIAL AGREGADO

SOLICITUD DE ESTUDIOS RADIOGRAFICOS NOMBRE DEL PACIENTE

CURP
ORDINARIA URGENTE XxX
UNIDAD DE ADSCRIPCION
FECHA DE LA SOLICITUD PRESENTARSE A Rx
HORA DIA MES AÑO HORA DIA MES AÑO
No. CONSULTORIO TURNO
xx 05 06 2023
8:00a.m 08 06 2023
PROXIMA CONSULTA SE BUSCA AL
HORA DIA MES AÑO
9:00am 08 06 2023 PACIENTE EN
CAMA SALA DE ESPERA

NOMBRE, MATRICULA Y FIRMA DEL MEDICO

A LLENAR POR EL MEDICO SOLICITANTE - NO SE ACEPTARA SI NO ESTA COMPLETA Y LEGIBLE
SEÑALE CON X ANOTAR DATOS CLINICOS Y Dx PRESUNCIONAL Y LA
EL ESTUDIO SOLICITADO REGION ANATOMICA INTERESADA
CRANEO
X Tomografía computarizada del cráneo (TC)
SENOS PARANASALES

ABDOMEN SIMPLE

ESOFAGO ESTOMAGO DUODENO

COLECISTOGRAFIA

COLON POR ENEMA

TORAX P.A.

UROGRAFIA EXCRETORA

COLUMNA VERTEBRAL

HUESOS

OTROS EXAMENES
 MF-4-30-53/2000

INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL NUMERO DE SEGURIDAD SOCIAL AGREGADO

DIRECCION DE PRESTACIONES MEDICAS

NOMBRE DEL PÀCIENTE

ESTUDIO SOCIAL MEDICO PATERNO MATERNO NOMBRE(S)

CURP
UNIDAD DE ADSCRIPCION
No. CONSULTORIO TURNO
EDAD ( ) SEXO Masculino ( ) Femenino ( )

A ESTADO CIVIL OCUPACION

T
O DOMICILIO
CALLE No. INTERIOR COLONIA C.
P.
S

C ESTADO TELEFONO
I
G U
E D
A
N D
E
R
A MEDICO
L FAMILIAR
E FECHA DE NOMB MATRICULA
RE
S REALIZACION
DEL ESTUDIO
DIA MES AÑO

ESTUDIO
SOLICITADO
POR
D OBJETIVO DEL
A ESTUDIO
T
O
S DATOS DEL
PACIENTE
D
E

E
X
P
L
O
R
A
C
I
O
N
DATOS
D
AUXILIARES
E
L
C
A
S
O

DATOS
ECONOMICOS
 001 0985

D
A
CONDICIONES DEL HOGAR

L
DATOS COMPLEMENTARIOS
O

D DEL PACIENTE
I
A

T
I

C DE LA FAMILIA

C
I

C
O

P PLAN DE TRATAMIENTO SOCIAL

L

R
ACCIONES REALIZADAS

M
I

E
FECHA DE TERMINACION DEL ESTUDIO
N

T DIA MES AÑO

S
TRABAJADORA SOCIAL

A
L

NOMBRE FIRMA MATRICULA

REVERSO 001 0985