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Capítulo 11

Cinesiología de la
masticación y la ventilación
Donald A. Neumann, PT, PhD

PARTE 1: MASTICACIÓN, 359
OSTEOLOGÍA Y DIENTES, 359
Anatomía superficial regional, 359
Huesos individuales. 359
Mandíbula, 359
Maxilar superior, 361
Temporal. 361
Hueso cigomático, 362
Esfenoides, 362
Hioides, 362
Dientes, 362
ARTROLOGÍA, 363
Estructura ósea, 363
Cóndilo mandibular. 363
Fosa mandibular, 363
Disco articular, 364
Estructuras capsulares y ligamentarias, 365
Osteocinemática, 365
Protrusión y retracción, 365
Movimiento de lateralidad, 366
Depresión y elevación, 367
ÍNDICE
Artrocinemática, 367 ARTROLOGÍA, 377
Protrusión y retracción, 368 Tórax, 377
Movimiento de lateralidad, 369 Articulación manubrioesternal, 377
Depresión y elevación, 369 Articulaciones esternocostales, 377
INTERACCIÓN DE MÚSCULOS Articulaciones intercondrales. 378
Y ARTICULACIONES, 369 Articulaciones costotransversas
Inervación de músculos y articulaciones, 369 y costovertebrales, 378
Anatomía y función de los músculos, 370 Cambios del volumen intratorácico durante
Músculos primarios de la masticación, 370 la ventilación, 378
Masetero, 370 ACCIONES MUSCULARES DURANTE
Temporal, 371 LA VENTILACIÓN, 379
Pterigoideo medial. 371 Músculos de la inspiración tranquila, 379
Pterigoideo lateral. 371 Diafragma, 379
Músculos secundarios de la masticación,
Músculos escalenos, 380
372 Músculos intercostales, 380
Músculos de la inspiración forzada, 381
Resumen de la acción de los músculos
individuales. 372 Enfermedad pulmonar obstructiva crónica:
Control muscular de la apertura y cierre
alteración de la mecánica muscular. 382
de la boca, 372 Músculos de la espiración forzada, 383
TRASTORNOS TEMPOROMANDIBULARES, 374 Músculos abdominales, 383
Transverso del tórax e intercostales, 384
PARTE 2: VENTILACIÓN, 375

PARTE 1: MASTICACIÓN
La masticación es el proceso de mascar, desgarrar y moler los
alimentos con los dientes. Este proceso comprende una inter­
acción de los músculos de la masticación, los dientes y el par
de articulaciones temporomandibulares (ATM). Las articula­
ciones forman el punto de pivote entre la mandíbula y la base
del cráneo, l^as ATM son de las articulaciones más empleadas
del cuerpo no sólo durante la masticación, sino también
durante la deglución y al hablar. I_a primera parte de este capí­
tulo se centra en el papel cinesiológico de la ATM durante la
masticación.
OSTEOLOGÍA Y DIENTES_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Anatomía superficial regional
La figura 11.1 muestra la anatomía superficial asociada con la
ATM. El cóndilo mandibular se ajusta en la fosa mandibular del
temporal. El cóndilo se palpa justo anterior al conducto audi­
tivo externo (es decir, la abertura del oído). La inserción cra­
neal del músculo temporal se realiza en una región ancha y un
poco cóncava del cráneo conocida como Josa temporal. Los
huesos temporal, parietal, frontal, esfenoides y cigomático
contribuyen a formar la fosa temporal.
Otra anatomía superficial adicional asociada con la ATM es
la apófisis mastoides del temporal, el ángulo de la mandíbula o
gonión y el arco cigomático. El arco cigomático se forma con la
unión de la apófisis cigomática del temporal y la apófisis tem­
poral del hueso cigomático.
Huesos individuales
La mandíbula, los maxilares superiores, el temporal, el hueso
cigomático, el esfenoides y el hioides están relacionados con la
estructura o función de la ATM.
MANDÍBULA
La mandíbula es el más grande de los huesos faciales (ver Fig.
11.1). Es un hueso con mucha movilidad, suspendido del crá-
359
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360 Sección lll Esqueleto axial PDFelement

Vista lateral

Apófisis coronoides
Fosa pterigoidea
(inserción del músculo
(inserción del músculo Músculo
temporal)
Músculo
temporal

Escotadura
mandibular
Músculo
pterigoideo
Cóndilo medial
mandibular
Occipital

auditivo
Músculo
Apófisis
masetero
Apófisis estiloides

Cóndilo de la articulación
temporomandibular
Gonión Agujero mentoniano

Arco
masetero cigomático
FIGURA 11.1. Visca lateral del cráneo con especial atención a los
puntos óseos de referencia anatómica asociados con la articulación
temporomandibular. Las inserciones proximales de los músculos
temporal y masetero aparecen en rojo.
neo por músculos, ligamentos y la cápsula de la ATM. Los
músculos de la masticación se insertan directa o indirecta­
mente en la mandíbula. La contracción muscular lleva los
dientes hundidos en la mandíbula contra los dientes hundidos
en las maxilas fijas.
FIGURA 11.2. Vista lateral de la mandíbula. Aparecen las inserciones
musculares.
La apófisis coronoides es una proyección triangular de hueso
fino que se extiende hacia arriba desde el borde anterior de la
rama mandibular. Esta apófisis es la inserción inferior prima­
ria del músculo temporal. El cóndilo de la mandíbula se
extiende hacia arriba desde el borde posterior de la rama. El
cóndilo forma el componente óseo convexo de la ATM. El cue­
llo de la mandíbula es una región ligeramente reducida situada
inmediatamente debajo del cóndilo. El músculo pterigoideo
lateral se inserta en la superficie anteromedial del cuello de la
mandíbula, en una pequeña depresión llamada fosa pterigoidea
(Figs. 11.2 y 11.4).

Incisivos

Caninos
Premolares

Molares

Las dos porciones principales de la mandíbula son el

cuerpo y las dos ramas (Fig. 11.2). El cuerpo, la porción hori­
zontal del hueso, acoge los 16 dientes adultos inferiores la apófisis
coronoides
(Fig. 11.3). Las ramas mandibulares se proyectan verticalmente
desde la cara posterior del cuerpo (ver Fig. 11.2). Cada rama
cuenta con una superficie externa e interna, cuatro bordes y
dos apófisis en su cara superior, la apófisis coronoides y la Polo
lateral
apófisis condílea. Entre las apófisis condilea y coronoides se
extiende la escotadura mandibular. Los bordes posterior e infe­ Polo Cóndilo
rior de la rama se unen en un ángulo fácil de palpar. Los medial mandibular

músculos masetero y pterigoideo medial -dos músculos pode­ FIGURA 11.3. Iji mandíbula vista desde arriba. Aparecen los nombres
rosos de la masticación- comparten inserciones parecidas en de los dientes permanentes. El eje mayor (laterolateral) de cada cón­
la región del ángulo de la mandíbula. dilo mandibular interseca en un ángulo aproximado de 160 grados.
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Cinesiología de la masticación y la ventilación
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361
Capítulo 11

V ista interna (medial)

Cóndilo
mandibular

Fosa
pterigoidea
FIGURA 11.4. Vista interna del
Apófisis lado derecho de la mandíbula El
coronoides hueso es bisecado en el plano
sagital medio. Las inserciones de
Orificio los músculos milohioideo y geni­
mandibular hioideo aparecen en rojo; la inser­
ción del vientre anterior del mús­
culo digástrico y el músculo
Sínfisis Músculo pterigoideo medial aparece en
mentoniana pterigoideo
gns. Nótese que falta una de las
(inserción medial
del músculo muelas del juicio (tercer molar).
genihioideo)

Fosa digástrica Línea milohioidea Gonión

(inserción del vientre anterior (inserción del músculo
del músculo digástrico) milohioideo)

MAXILAR SUPERIOR TEMPORAL

Los maxilares superiores derecho e izquierdo se fusionan y forman
un solo maxilar superior. El maxilar superior está fijo al cráneo
mediante articulaciones rígidas en los huesos adyacentes (ver Fig.
11.1). Los maxilares supenores se extienden en sentido superior
formando el suelo de las fosas nasales y la órbita de los ojos. Las
porciones horizontales inferiores acogen los dientes supenores.
Hay dos huesos temporales, uno a cada lado del cráneo. La
fosa mandibular forma la concavidad ósea de la ATM (Fig.
11.5), y está limitada anteriormente por el tubérculo articular y
posteriormente por el tubérculo postglenoideo y la porción tim­
pánica del temporal. Al abrir por completo la boca, los cóndi­
los de la mandíbula se deslizan anterior e inferiormente por el
par de eminencias articulares en pendiente.

Vista inferior
Tubérculo Apófisis cigomática, Arco Apófisis temporal
postglenoideo hueso temporal cigomático del hueso cigomático
I\ I /

FIGURA 11.5. Vista inferior del cráneo donde

destacan la fosa mandibular, la lámina lateral de la
apófisis ptengoides y el arco cigomático

Lateral

Posterior Anterior
Fosa Agujero Lámina lateral de la apófisis Músculo pterigoideo
mandibular oval pterigoides (inserción lateral (cabeza superior) Medial
del músculo pterigoideo medial)

362 Sección IIi Esqueleto axial
Vista posterior
/ I \X
Músculo Lámina medial Lámina lateral Agujero
pterigoideo de la apófisis de la apófisis redondo
medial pterigoides pterigoides
FIGURA 11.6. Vista posterior del esfenoides extraído del cráneo.
Aparece en rojo la inserción proximal del músculo pterigoideo
medial.
Características osteológicas relevantes del temporal
• Fosa mandibular
• Eminencia anicular
• Tubérculo postglenoideo
• Apófisis estiloides
• Apófisis cigomática
La apófisis estiloides es una extensión larga y delgada de
hueso que sobresale de la cara inferior del temporal (ver Fig.
11.1). La apófisis apuntada sirve de inserción al ligamento
estilomandibular (del que se hablara más adelante) y tres
pequeños músculos (esrilogloso, estilohioideo y estilofarin-
geo). La apófisis cigomática del temporal forma la mitad poste­
rior del arco cigomático (ver Fig. 11.5).
HUESO CIGOMÁTICO
Los huesos cigomáticos derecho e izquierdo constituyen
la mayor parte de las mejillas y la porción lateral de las órbi­
tas de los ojos (ver Fig. 11.1). La apófisis temporal de un
hueso cigomático contribuye a formar la mitad anterior del
arco cigomático (ver Fig. 11.5). Una gran parte del músculo
masetero se inserta en el hueso cigomático y el arco cigomá­
tico adyacente.
ESFENOIDES
Aunque el esfenoides no forme parte de la estructura de la
ATM, aporta inserciones proximales a los músculos pterígoi-
deos medial y lateral. Cuando se articula con el cráneo, el esfe­
noides se sitúa transversal mente sobre la base del cráneo. Las
características osteológicas relevantes del esfenoides son el ala
mavor, la lámina medial de la apófisis pterigoides y la lámina late­
ral de la apófisis pterigoides (Fig. 11.6). Al omitir una sección
del arco cigomático, se pueden ver las superficies laterales del
ala mayor y la lámina lateral de la apófisis pterigoides (Fig.
11.7).
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Características osteológicas relevantes del esfenoides
• Ala mayor
• Lámina medial de la apófisis pterigoides
• Lámina lateral de la apófisis pterigoides
HIOIDES
El hioides es un hueso con forma de U localizado en la base
de la garganta, justo anterior al cuerpo de la 111 vértebra cervi­
cal. El cuerpo del hioides es convexo en sentido anterior. Las
astas mayores forman los lados ligeramente curvos. El hioides
está suspendido sobre todo de los ligamentos estilohiodeos
bilaterales. Varios músculos que intervienen en el movimiento
de la lengua, la deglución y el habla se insertan en el hioides
(ver Fig. 11.20).
Dientes
Las maxilas y la mandíbula contienen 16 dientes permanentes
(ver en la Fig. 11.3 los nombres de los dientes inferiores). La
estructura de cada diente refleja su función en la masticación
(Tabla 11.1).
Cada diente presenta dos partes básicas: la corona y la raíz
(Fig. 11.8). Normalmente, la corona está cubierta de esmalte y
se localiza por encima de la encía. La raíz de cada diente está
hundida en el hueso alveolar. Los ligamentos periodontales ayu­
dan a insertar las raíces de los dientes en los alvéolos.
Las cúspides son elevaciones cónicas que salen de la super­
ficie de los dientes. La posición intcrcuspal máxima describe la
posición de la mandíbula cuando las cúspides de los dientes
opuestos están en máximo contacto. El término se usa con fre­
cuencia como sinónimo de relación céntrica, sobre lodo al des­
cribir la posición relativa de las superficies aniculares de la
ATM. La posición postural relajada de la mandíbula permite un
poco de «espacio libre» interoclusal entre los dientes superio­
res e inferiores. Normalmente, los dientes establecen contacto
sólo durante la masticación y la deglución.
Vista lateral
Inserción parcial
de la cabeza
superior del Ala
pterigoideo lateral mayor ae/
esteno/tf^
Hueso
Lámina lateral de cigomático
la apófisis pterigoides
¡inserción de la cabeza
inferior del músculo Borde
pterigoideo lateral) cortado
del arco
q cigomático
hr
FIGURA 11.7. Vista lateral del lado derecho del cráneo con una sec­
ción del arco cigomático eliminada. Son visibles el ala mayor y el lado
lateral de la lámina lateral de la apófisis pterigoides. Nótense las inser­
ciones en rojo de las dos cabezas del músculo pterigoideo lateral
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Capitulo 11 CintsTologia de la masticación y la ventilación PDFelement
363

TABLA 11.1 Dientes permanentes |

Nombres Funciones Números Características estructurales

Incisivos Corlar los alimentos Maxilares, 4 Bordes cortantes

Mandibulares, 4
Caninos Desgarrar los alimentos Maxilares, 2 Dientes permanentes más largos; la corona presenta
Mandibulares, 2 una sola cúspide
Premolares Triturar los alimentos en panículas Maxilares, 4 La corona presenta dos cúspides (bicúspides);
más pequeñas Mandibulares, 4 el segundo premolar inferior puede tener tres cúspides
Molares Moler los alimentos en panículas Maxilares, 6 La corona presenta cuatro o cinco cúspides
pequeñas para la deglución Mandibulares, 6

ARTROLOGÍA Estructura ósea

La ATM está formada por el cóndilo de la mandíbula que
encaja con laxitud en la fosa mandibular del temporal (ver Fig.
11.1). Es una diartrosis que permite una gran amplitud de
rotación así como traslación. Un disco articular amortigua las
fuerzas musculares repetitivas y potencialmente grandes pro­
pias de la masticación. El disco separa la articulación en dos
cavidades artrodiales (Fig. 11.9). La cavidad articular inferior
está entre la cara inferior del disco y el cóndilo mandibular. Li
cavidad articular superior, de mayor tamaño, se encuentra
entre la superficie superior del disco y el hueso formado por
la fosa mandibular y la eminencia articular.
Aunque las ATM derecha e izquierda actúan juntas, cada
cual retiene su capacidad para funcionar con independencia
relativa. La masticación se realiza de modo asimétrico, pues
un lado de la mandíbula ejerce más fuerza al morder que el
otro. El lado dominante suele denominarse lado «operante»,
mientras que el otro se llama lado «compensador».20 Se impo­
nen distintas demandas sobre los músculos y articulaciones
del lado operante y el lado compensador.
FIGURA 11.8. El diente y sus estructuras de sostén periodontal. Se ha
exagerado mucho la anchura de los ligamentos penodoniales
para mejorar la ilustración. (De Okeson JP: Management of
Temporomandibular Disordcrs and Occlusion, 4.a cd. Chicago, Mosby,
1998.)
CÓNDILO MANDIBULAR
El cóndilo mandibular tiene forma aplanada de anterior a pos­
terior, con una longitud medial-lateral que es el doble de su
longitud anteroposterior (ver Fig. 11.3).46 El cóndilo suele ser
convexo y posee proyecciones corlas de hueso llamadas polos
medial y lateral. El polo medial es más prominente que el late­
ral. Cuando se abre o cierra la boca, el borde externo del polo
lateral puede palparse como un punto bajo la piel justo ante­
rior al conducto auditivo externo.
l_a superficie articular del cóndilo mandibular está reves­
tida de una capa fina pero densa de tejido conjuntivo fibroso.
Este tejido absorbe mejor las cargas asociadas con la mastica­
ción que el cartílago hialino y posee un proceso reparador
superior.56 Ambas funciones son importantes cuando se tie­
nen en cuenta las demandas extraordinarias impuestas a las
superficies articulares.48
FOSA MANDIBULAR
La fosa mandibular del temporal se divide en dos superficies:
articular y no articular. La superficie articular de la fosa se
forma con el tubérculo anicular, que ocupa la pared anterior
en pendiente de la fosa (ver Figs. 11.5 y 11.9). Esta superficie
gruesa y lisa que sopona cargas está revestida de una capa
densa de fibrocanílago. La apertura completa de la boca
requiere que los cóndilos se deslicen hacia delante por el
tubérculo articular. La pendiente del tubérculo articular varia
considerablemente según las personas pero suele onentarse
unos 70 grados respecto al plano horizontal.29 La pendiente
afecta a la vía que siguen los cóndilos durante la apertura y
cierre de la boca.
La superficie no articular de la fosa se compone de una
lámina muy fina de hueso y fibrocanílago que ocupa gran
parte de las paredes superior (cúpula) y posterior de la fosa
(ver Fig. 11.5). La fina región no es una superficie adecuada
para soportar cargas. Una gran fuerza aplicada sobre el men­
tón puede fracturar esta región de la fosa, posiblemente des­
plazando incluso fragmentos oseos dentro del cráneo.

364 Sección /// Esqueleto axial
Vista lateral
Cavidad articular superior Regiones del disco articular
Conducto auditivo externo
p Superior
Láminas H
retrodiscales *— Inferior
Cápsula de la articulación
temporomandibular
FIGURA 11.9. Vista lateral de una sección transversal en el plano sagital de una articulación temporomandibular normal La mandíbula está en
una posición intercuspal máxima, con el disco en una posición ideal respecto al cóndilo y el hueso temporal.
Disco articular
El disco articular de la ATM se compone sobre todo de tejido
conjuntivo fibroso denso que, con la excepción de su perife­
ria, carece de riego sanguíneo (ver Fig. 11.9). El tejido es fle­
xible pero firme por su alto contenido en colágeno. Toda la
periferia del disco se inserta en la cápsula circundante de la
articulación.
El disco se divide en tres regiones: posterior, intermedia y
anterior (ver Fig. 11.9). La forma de cada región permite al
disco acomodar el contorno del cóndilo y la fosa. La región
posterior del disco es convexa en sentido superior y cóncava en
sentido inferior. La concavidad recibe la mayor parte del cón­
dilo de forma muy parecida a una enartrosis. El extremo de la
región posterior se inserta en unas láminas retrodiscales de
organización laxa, que contienen fibras colágenas y elastina
(ver el cuadro). Las conexiones establecidas por las láminas
anclan el disco en sentido posterior en el hueso. Una malla de
grasa, vasos sanguíneos y nervios sensoriales llenan el espacio
entre las láminas superior e inferior.
La región posterior del disco articular se inserta en:
1. La lámina retrodiscal inferior rica en colágeno, que, a su vez,
se inserta en la periferia de la porción superior del cuello
de la mandíbula junto con la cápsula de la ATM.
2. La lámina retrodiscal superior rica en elastina que. a su vez,
se inserta en la lámina timpánica del temporal justo
posterior a la fosa.
La región intermedia del disco es cóncava en sentido infe­
rior y, por lo general, es plana en sentido superior. La región
anterior es casi plana en sentido inferior y un poco cóncava en
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Cabeza
superior
—Músculo
pterigoideo lateral
Cabeza
inferior
sentido superior para acomodar la máxima convexidad de la
eminencia articular. La región anterior del disco se inserta en
varios tejidos (ver el cuadro).
El espesor del disco varia entre sus regiones anterior y pos­
terior. La región intermedia más fina tiene sólo 1 mm de espe­
sor.25 Las regiones anterior y posterior tienen un espesor doble
o triple. El disco está constreñido en la región intermedia.47 La
constricción, flanqueada por las regiones anterior y posterior
adyacentes más espesas, forma un hoyuelo en la superficie
inferior del disco. En posición intercuspal máxima, la región
ahuecada de la región intermedia del disco se ajusta entre el
borde anterosupenor del cóndilo y la eminencia anicular de la
fosa.33 La posición del disco protege el cóndilo cuando se des­
liza hacia delante por la eminencia articular durante la fase
posterior de la apertura completa de la boca.
La región anterior del disco articular se inserta en:
1. La periferia de la porción superior del cuello de la
mandíbula junto con la cápsula anterior de la ATM.
2. El tendón de la cabeza superior del músculo pterigoideo
lateral.
3. El temporal, justo anterior a la eminencia articular.
El disco articular aumenta la congruencia de la ATM para
reducir la presión por contacto. El disco añade estabilidad a la
articulación y ayuda a guiar el cóndilo de la mandíbula
durante el movimiento. En una ATM sana, el disco se desliza
con el cóndilo que se traslada. El movimiento está regido por
la presión intraarticular, por fuerzas musculares y por los liga­
mentos colaterales que insertan el cóndilo en la periferia del
disco.
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Capítulo 11 Cinesiología de la masticación y la ventilación 365

lateral de la cápsula. Los desgarros o la elongación excesiva del

ligamento lateral pueden provocar que el disco se mueva
medialmente por la tracción de la cabeza superior del músculo
pterigoideo lateral. Como se describe en Artrocinemática, las
fibras oblicuas tienen una función especial para guiar el movi­
miento del cóndilo durante la apertura de la boca.47

LIGAMENTOS ACCESORIOS
Los ligamentos estilomandibular y esfenomandibular son los liga­
mentos accesorios de la ATM. Se localizan mediales a la cápsula
articular (Fig. 11.11). Los ligamentos ayudan a suspender la
mandíbula del cráneo. La base del ligamento esfenomandibular
se inserta en el lado medial del disco. Aunque este ligamento
pueda tener algún efecto estabilizador sobre el disco, lo mas
probable es que los ligamentos estilomandibular y esfenoman­
dibular tengan un papel muy limitado en la función de la ATM.

Tejidos conjuntivos sustentantes de la ATM

• Disco articular
FIGURA 11.10. A. Ligamento lateral de la articulación temporoman- • Cápsula fibrosa
dibular. B. Fibras principales del ligamento lateral oblicuas y hori­ • Ligamentos colaterales
zontales. • Ligamento TM lateral
• Ligamento esfenomandibular
• Ligamento estilomandibular
Estructuras capsulares y ligamentarias
CÁPSULA FIBROSA Osteocinemática
La ATM y el disco están rodeados de una cápsula fibrosa laxa. Los descriptores osteocinemáticos del movimiento mandibu­
Las superficies internas de la cápsula están revestidas de una lar son protrusión y retracción, movimiento de lateral idad y
membrana sinovial. En sentido superior, la cápsula se inserta depresión y elevación (Figs. 11.12a 1114). Todos estos movi­
en el borde redondeado de la fosa mandibular, tan anterior mientos se emplean durante la masticación. Para un análisis
como la eminencia articular. En sentido inferior, la cápsula más detallado de los movimientos mandibulares, remitimos al
forma los ligamentos colaterales que se insertan en la periferia lector a la obra clásica de Posselt,51 de la cual ha hecho un
del disco articular. En sentido anterior, la cápsula y parte del resumen Okeson.47
borde anterior del disco se insertan en el tendón de la cabeza
superior del músculo pterigoideo lateral (ver Fig. 11.9). PROTRUSIÓN Y RETRACCIÓN
La cápsula sostiene la articulación, produce sinovia y con­ La protrusión de la mandíbula se produce cuando se traslada
tiene terminaciones nerviosas sensoriales. Medial y lateral­ anteriormente sin rotación significativa (Fig. 11.12A). La pro­
mente, la cápsula es firme y aporta estabilidad a la articulación misión es un componente importante de la apertura máxima
durante movimientos laterales como los que se producen
durante la masticación. Anterior y posteriormente, la cápsula Vista medial
es laxa y permite que el cóndilo y el disco se trasladen hacia Cápsula de la articulación
del esfenoides
delante cuando la boca está abierta.
esfenomandibular
Lámina lateral de
LIGAMENTO LATERAL
apófisis pterigoides
El ligamento primario que refuerza la ATM es el ligamento late­ Lámina medial de

ral (temporomandibular) (Fig. 11.1OA). El ligamento lateral

suele describirse como una combinación de fibras horizonta­
Apófisis
les y oblicuas (Fig. 11.10B).5M Las fibras oblicuas más superfi­ estiloides
ciales cursan en dirección anterosuperior, desde la porción Ligamento
posterior del cuello de la mandíbula hasta los bordes laterales estilomandibular
del tubérculo articular y el arco cigomático. Las fibras horizon­
tales, más profundas, comparten inserciones temporales pare­
cidas. Cursan en sentido horizontal y posterior para insertarse FIGURA 11.11. Vista medial de la capsula de la articulación tempo-
en el polo lateral del cóndilo mandibular. romandibular que muestra los ligamentos estilomandibular y esfeno­
La función primaria del ligamento lateral es estabilizar el lado mandibular.
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366 Sección 111 Esqueleto axial
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Protrusión Retracción

FIGURA 11.12. Protrusion (A) y retracción (B) de la mandíbula.

de la boca. La retracción de la mandíbula se produce en direc­
ción contraria (Fig. I 1.12B). La retracción es un componente
importante del cierre de una boca abierta y en promisión.
MOVIMIENTO DE LATERALIDAD
El movimiento de lateralidad de la mandíbula se produce sobre
todo en forma de traslación laterolateral (Fig. 11.13A). La
dirección (derecha o izquierda) del movimiento de lateralidad
activa puede describirse como coniralateral o ipsolateral hacia
el lado de la acción de los músculos primarios. En los adultos,
se considera normal una media de 11 mm de excursión unila­
teral máxima.60 El movimiento de lateralidad de la mandíbula
suele combinarse con otras traslaciones y rotaciones ligera­
mente breves. Normalmente, el curso específico del movi­
miento se guía con el contacto entre los dientes opuestos y la
forma de la fosa mandibular.

Excursión lateral

FIGURA 11.13. Movimiento de

lateralidad de la mandíbula (A),
combinada con rotación en el Vista superior
plano horizontal (B).

Contorno
de la fosa
mandibular

A
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Capitulo 11 Cinesiologia de la masticación v la ventilación 367

Depresión Elevación

FIGURA 11.14. Depresión (A) y elevación (B) de la mandíbula.

DEPRESIÓN Y ELEVACIÓN
La depresión de la mandíbula abre la boca, un componente
fundamental del acto de comer (Fig. 11.14A). La apertura
máxima de la boca suele producirse durante acciones como
bostezar y cantar. En los adultos, la boca se abre una media de
50 mm si se mide la distancia entre los bordes de los incisivos
de los dientes anteriores superiores e inferiores.60 La apertura
interincisal suele ser lo bastante grande como para meter los
«nudillos» de un adulto (articulaciones interfalángicas proxi-
males). Sin embargo, la masticación normal requiere una
media de apertura máxima de 18 mm o un 36% del máximo.
No poder meter dos nudillos entre los bordes de los incisivos
superiores e inferiores se considera anormal. La elevación de la
mandíbula cierra la boca, una acción con la que se muelen los
alimentos durante la masticación (Fig. 11.14B).
Artrocinemática
El movimiento de la mandíbula suele comprender una
acción bilateral de las ATM. La función anormal de una arti­
culación interfiere con la función de la otra. Los principios
siguientes ayudan a comprender la artrocinemática de la
ATM: (1) durante el movimiento rotacional, el cóndilo mandi-

Apertura de la
A Fase inicial

FIGURA 11.15. Artrocinemática

Lámina
de la apertura de la boca: fase retrodiscal
inicial (A) y fase final t.B). Porción oblicua superior
del ligamento lateral

traslación
Ligera rotación

368 Sección III Esqueleto axial
PUNTO DE INTERÉS 11. I
teración mecánica interna del complejo disco-cóndilo
)s problemas mecánicos de la ATM pueden causar alteraciones
j la masticación. Una causa habitual de alteración es el
tsarreglo interno del complejo disco-cóndilo.A7 La afección se
ifine como una posición anormal del disco respecto al cóndilo y
fosa. La alteración puede estar causada por la forma anormal
;l disco, el estiramiento excesivo de los ligamentos colaterales,
la inflamación crónica, la pérdida de elasticidad de la lámina
trodiscal superior o la presencia de fuerzas anormales del
ósculo pterigoideo lateral.34
Alteración mecánica interna del complejo disco-cóndilo
• Desplazamiento del disco
Dolor, chasquidos y amplitud limitada de la apertura
de la boca.
• Luxación discal crónica
Dolor, amplitud muy limitada de apertura de la boca,
inflamación que posiblemente derive en osteoartritis
Con independencia de la causa de la alteración mecánica, el
disco y el cóndilo se trasladan de forma alterada uno respecto al
otro. Esta afección se denomina desplazamiento del disco. Incluso
en reposo, la región intermedia del disco se desplaza anterior y
medíala! borde anterior del cóndilo. Los intentos por abrir la boca
por completo pueden recolocar bruscamente el disco en su
FIGURA 11.16. Estadios de la alteración mecá­
nica interna de la articulación temporomandi-
bular. Articulación normal (A), desplazamiento
del disco (B), luxación del disco (C). compre­
sión de los tejidos retrodiscales (D), retrodiscins
y destrucción del tejido (E’» y osteoanrosis (F).
(Modificado de Farrar WB, McCarty WL: A
Clinical Outlinc of Temporomandibular Joint
Diagnosis and Treatment, 7.a ed. Montgomery,
AL, Normandic Publications, 1983.)
bular rueda respecto a la superficie inferior del disco, y (2)
durante el movimiento de traslación, el cóndilo mandibular y
el disco se deslizan juntos. Se denomina traslación del com­
plejo disco-cóndilo. El disco se estira en la dirección del cón­
dilo que se traslada.
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posición ideal. El movimiento brusco puede provocar un
chasquido único o recíproco, dependiendo del grado de
desplazamiento discal.47#
Un disco desplazado puede derivar en luxación crónica. El
disco se mantiene en una posición anormal anterior y medial
respecto al cóndilo en reposo (posición de bloqueo) y durante
todo el ciclo de apertura y cierre. Una ATM con un disco luxado
crónicamente no suele emitir chasquidos porque el disco no suele
recolocarse ni «reducirse» a su posición ideal durante el
movimiento. La posición anormal del disco bloquea la traslación
anterior del cóndilo. La apertura de la boca queda limitada, lo cual
a menudo se asocia con una desviación de la mandíbula hacia el
lado afecto. Una articulación con luxación discal crónica o
alineamiento defectuoso suele inflamarse y doler. En los casos
graves, los tejidos articulares pueden degenerar y volverse
artríticos (Fig. 11.16). Como en el caso de otras diartrosis, una
ATM artrítica puede emitir crepitaciones durante el movimiento y,
en los casos extremos, puede anquilosarse y fusionarse.
El curso clínico de un paciente con alteración mecánica interna
del complejo disco-cóndilo es muy variable. A menudo el paciente
refiere una historia prolongada de movimientos indoloros con la
emisión de chasquidos. La afección empeora de modo gradual o
repentino, con períodos recurrentes de agudización del dolor, cese
de los chasquidos, y episodios de bloqueo o movimiento muy
limitado.26 La afección suele exacerbarse con bostezos forzados,
traumatismos menores de la mandíbula o una intervención dental
que requiera abrir la boca durante un tiempo prolongado.
PROTRUSIÓN Y RETRACCIÓN
Durante la protrusión y retracción, el complejo formado por
el cóndilo mandibular y el disco se traslada en sentido ante­
rior y posterior, respectivamente, respecto a la fosa (ver Fig.
11.12A y B). El cóndilo y el disco siguen la pendiente deseen-
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Capítulo 11 Cincsiologia de la masticación y la ventilación 369

dente de la eminencia anicular. La mandíbula se desliza un trusión) está limitado, en parte, por la tensión de la lámina
poco hacia abajo durante la protrusión y un poco hacia arriba retrodiscal superior elástica y estirada. La región intermedia
durante la retracción. El camino seguido por el movimiento del disco se traslada hacia delante mientras se mantiene entre
varía según el grado de apertura de la boca. la cara superior del cóndilo y la eminencia articular. Esta situa­
ción del disco aumenta al máximo la congruencia articular y
MOVIMIENTO DE LATERALIDAD reduce la gran variación de la tensión íntraarticular.
El movimiento de lateralidad comprende sobre lodo una tras­ La artrocinemática del cieno de la boca se produce en orden
lación laterolateral del cóndilo y disco dentro de la fosa. Las inverso al descrito para la apertura. Cuando la boca está
rotaciones multiplanares leves suelen combinarse con movi­ abierta por completo y preparada para cerrarse, la tensión de
miento de lateralidad.47 La figura 11.1 3B muestra un ejemplo la lámina retrodiscal superior comienza a retraer el disco, ini­
de movimiento de lateralidad combinada con ligera rotación ciando la fase inicial del cierre. La fase final está dominada por
en el plano horizontal. El cóndilo izquierdo forma un punto la rotación del cóndilo en la concavidad del disco, que con­
de pivote con la fosa mientras el cóndilo derecho gira un poco cluye cuando se establece contacto entre los dientes superio­
en sentido anterior y medial. También se producen ligeras res e inferiores.
rotaciones en los planos frontal y sagital, sobre todo debido al
efecto del cóndilo y disco que se deslizan por la eminencia
articular en pendiente. INTERACCIÓN DE MÚSCULOS Y ARTICULACIONES
DEPRESIÓN Y ELEVACIÓN Inervación de los músculos y articulaciones
La apertura y cierre de la boca se producen respectivamente Los músculos de la masticación y su inervación aparecen enu­
por la depresión y elevación de la mandíbula. Durante estos merados en la tabla 11.2. Basándose sobre todo en el tamaño.
movimientos, las ATM experimentan una combinación de
rotación y traslación entre el cóndilo mandibular, el disco arti­
cular y la fosa. Como la rotación y la traslación se dan de TABLA 11.2. Músculos primarios y secundarios de la
forma simultánea, el eje de rotación está en constante movi­ masticación y su inervación
miento. En el caso ideal, los movimientos de ambas articula­
Músculos primarios Inervación
ciones confieren una amplitud máxima a la apertura de la
boca con una tensión mínima sobre las superficies articulares. Masetero Ramo del nervio mandibular, una
división del V nenio craneal
La artrocinemática de la apertura de la boca en sus fases ini­
cial y final aparece en la figura 11.15. La Jase inicial, que cons­ Temporal Ramo del nenio mandibular, una
tituye el primer 35 a 50% de la amplitud del movimiento, división del V nervio craneal
comprende sobre lodo rotación de la mandíbula respecto al Pterigoideo medial Ramo del nervio mandibular, una
cráneo.57 67 Como se aprecia en la figura 11.15A, el cóndilo división del V nervio craneal
rueda posteriormente en la superficie inferior cóncava del Pterigoideo lateral Ramo del nervio mandibular, una
disco. La dirección del rodamiento está relacionado con la división del V nervio craneal
rotación de un punto de la rama mandibular. El rodamiento Músculos secundarios Inervación
balancea el cuerpo de la mandíbula en sentido inferior y pos­
Grupo suprahioideo
terior. El eje de rotación no es fijo, sino que migra en la vecin­
dad de los cóndilos.20*50 Digástrico (vientre posterior) Nenio facial (Vil nenio craneal)
El rodamiento del cóndilo estira la porción oblicua del liga­ Digástrico (vientre anterior) Nervio alveolar inferior (ramo del
mento lateral. El aumento de la tensión del ligamento ayuda a nervio mandibular, una división
iniciar la fase final de la apertura de la boca.49*59 del V nervio craneal)
La fase final de la apertura de la boca comprende el 50 a Genihioideo Ci a través del nervio hipogloso
65% final de la amplitud total de movimiento. Esta fase está (XII nervio craneal)
marcada por una transición gradual de rotación primaria a tras­ Milohioideo Nervio alveolar inferior (ramo del
lación primaria. La transición se aprecia fácilmente al palpar el nervio mandibular, una división
cóndilo de la mandíbula durante la apertura total de la boca. del V nenio craneal)
Durante la traslación, el cóndilo y el disco se deslizan juntos en Estilohioideo Nervio facial (Vil nervio craneal)
dirección anterior e inferior por la pendiente de la eminencia
Grupo infrahioideo
articular (Fig. 11.15B). Al final de la apertura, el eje de rotación
se desplaza en sentido inferior. El punto exacto del eje es difí­ Omohioídeo Ramos ventrales de Ci-j
cil de definir porque depende de la relación única de rotación- Estemohioideo Ramos ventrales de C1-3
traslación de la persona.i0 En la fase final de la apertura, el eje Estemotiroideo Ramos ventrales de Ci-3
suele estar por debajo del cuello de la mandíbula.20
Tirohioideo Ramos ventrales de Ci (a través
La apertura total de la boca estira y tracciona al máximo el
del XII nervio craneal)
disco en sentido anterior. El grado de traslación anterior (pro­
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370 Sección III Esqueleto axial PDFelement

FIGURA 11.17. Los músculos masetero (A) y temporal (B) (Modificado de Okeson JP: Managemeni of
Temporomandibular Disorders and Occlusion, 4.a ed. Chicago, Mosby, 1998.)

los músculos de la masticación se dividen en dos grupos: pri­
marios y secundarios. Los músculos primarios son el masetero,
temporal, pterigoideo medial y pterigoideo lateral. Los múscu­
los secundarios son mucho más pequeños. Los músculos pri­
marios de la masticación están inervados por el nervio mandi­
bular, una división del nervio trigémino (V nervio craneal).
Este nervio sale del cráneo a través del agujero oval (ver Fig.
II. 5).
La membrana sinovial y la porción central del disco articu­
lar de la ATM carecen de inervación sensorial. La periferia del
disco, la cápsula, el ligamento lateral y los tejidos retrodisca-
les poseen fibras álgidas y mecanorreceptores.64 66 Los meca-
norreceptores y los nervios sensoriales de la mucosa oral, los
ligamentos periodomales y los músculos aportan al sistema
nervioso una fuente rica de propiocepción. Esta fuente de
El masetero cuenta con dos series de fibras: superficiales y
profundas. Las fibras más superficiales, de mayor tamaño, dis­
curren en sentido inferior y posterior, y se insertan cerca del
gonión de la mandíbula. Las fibras más profundas discurren
más verticalmente y se insertan en las regiones superiores de
la rama mandibular.
La contracción bilateral de los maseteros eleva la mandíbula
Excursión lateral activa
Músculo
temporal

información ayuda a proteger los tejidos mediante acciones

Articulación
reflejas neuromusculares y permite la coordinación entre los temporomandibular Hueso
músculos y la articulación. La inervación sensorial de la ATM cigomático
corresponde a dos ramos del nervio mandibular: el nervio
auriculotemporal y el nervio maseterino.
pterigoideo lateral
Músculo
Anatomía y función de los músculos Lámina lateral de la temporal
apófisis pterigoides
MÚSCULOS PRIMARIOS DE LA MASTICACIÓN Músculo
Músculo pterigoideo masetero
Los músculos primarios de la masticación son el masetero, tem­ medial

poral, pterigoideo medial y pterigoideo lateral. En el Apéndice

III, Parte D, aparece un resumen de las inserciones musculares.

Masetero
El masetero es un músculo grueso y poderoso, fácil de palpar
justo por encima del gonión de la mandíbula (Fig. 11.17A).
Tiene su origen en el arco cigomático y el hueso cigomático
(ver Figs. 11.1 y 11.5) y se inserta en sentido inferior en la
superficie externa de la rama mandibular (ver Fig. 11.2).
FIGURA 11.18. Vista del plano frontal que muestra la interacción
muscular durante el movimiento de lateralidad activa a la izquierda de
la mandíbula. Esta acción puede darse durante la moledura laterola-
teral de los alimentos durante la masticación. Los músculos que pro­
ducen el movimiento aparecen en rojo.

Capítulo 11 Cinesiología de la masticación y la ventilación
para que los dientes entren en contacto durante la masticación.
La linea de fuerza de las fibras superficiales es casi perpendicu­
lar a la superficie de mordida de los molares. La función pri­
maria del masetero es desarrollar grandes fuerzas entre los
molares para moler y triturar los alimentos con eficacia. La
acción bilateral de los maseteros también genera una ligera
protrusión de la mandíbula. Li contracción unilateral del
masetero causa una ligera excursión ipsolateral de la mandíbula.
Tal acción puede darse durante un movimiento lateral de moli­
miento durante la masticación (Fig. 11.18). Las múltiples
acciones del masetero son útiles para una masticación eficaz.
Temporal
El temporal es un músculo plano y flabeliforme que ocupa
gran parte de la concavidad de la fosa temporal del cráneo (Fig.
11 17B). A partir de la inserción craneal, el músculo forma un
tendón ancho que se estrecha distalmente por un espacio for­
mado entre el arco cigomático y el lado lateral del cráneo (ver
Fig. 11.5). El músculo se inserta distalmente en la apófisis
coronoides y el borde anterior y la superficie medial de la rama
mandibular (ver Fig. 11.2). Las contracciones bilaterales de los
músculos temporales elevan la mandíbula. Las fibras posteriores
oblicuas elevan y mueven en retracción la mandíbula.
De forma parecida al músculo masetero, el temporal cursa
un poco medialmente al acercarse a su inserción distal. La
contracción unilateral del músculo temporal, como al masti­
car con movimientos laterolaterales, causa una ligera excursión
ipsolateral de la mandíbula (Fig. 11.18).
Pterigoideo medial
Los músculos pterigoideo medial y masetero tienen un tamaño
y linea de fuerza similares (compárese la Fig. 11.17A con la
Fig. 11. 19A). El músculo pterigoideo medial surge de la super­
A
FIGURA 11.19. A. Vista medial del músculo pterigoideo medial derecho B. Vista lateral de las dos cabezas del músculo pterigoideo lateral. (A,
con autorización de Okeson JP: Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion, 4.a ed. Chicago, Mosby, 1998. B, modificado de
Kaplan AS y Assael LA: Temporomandibular Disorders: Diagnosis and Treatmenl. Filadelfia. WB Saunders, 1991.)
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371
ficie medial de la lámina lateral de la apófisis pterigoides del
esfenoides (ver Figs. 11.5 y 11.6). A partir de esta inserción,
cursa paralelo a las fibras superficiales del masetero para inser­
tarse en la superficie interna de la rama cerca del gonión de la
mandíbula (ver Figs. 11.2 y 11.4). Cuando actúa bilateral­
mente, la contracción de los músculos pterigoideos mediales
eleva y, en un grado limitado, mueve en protrusión la mandí­
bula. Debido a la línea de fuerza oblicua del músculo respecto
al plano frontal, una contracción unilateral produce una excur­
sión contralateral muy eficaz de la mandíbula (ver Fig. 11.18).
Pterigoideo lateral
El músculo pterigoideo lateral tiene una cabeza superior y una
inferior (Fig. 11.19B). La cabeza superior surge del ala mayor
del esfenoides. La cabeza inferior, considerablemente mayor,
surge de la superficie lateral de la lámina lateral de la apófisis
pterigoides. En conjunto, el músculo discurre casi horizontal
para insertarse en (1) el cuello de la mandíbula en la fosa pte-
rigoidea, (2) el disco articular y (3) la cápsula de la ATM (ver
Fig. 11 .9).1-5.ó5 LaS inserciones distales precisas siguen siendo
objeto de debate.27 En torno al 65% de las fibras de la cabeza
superior se insertan en la fosa pterigoidea (ver Fig. 11.2); las
restantes se insertan en la pared medial de la cápsula, y una
porción relativamente pequeña en el lado medial del disco
articular. La activación de la cabeza superior ejerce una fuerza
anteromedial sobre la cápsula y el disco. Esta acción muscular
puede estar implicada en la mecánica patológica del desplaza­
miento anteromedial excesivo del disco.34 Toda la cabeza infe­
rior se inserta en la fosa pterigoidea.
La contracción unilateral de ambas cabezas del músculo
pterigoideo lateral produce una eficaz excursión contralateral
de la mandíbula (ver Fig. 11.18). Li contracción muscular
unilateral hace girar el cóndilo ipsolateral anteromedial mente
Cabeza superior del músculo
pterigoideo lateral
Cabeza inferior del músculo
pterigoideo lateral

372 Sección III Esqueleto axial
Vientre posterior
en el plano horizontal. Por lo general, un músculo pterigoideo
lateral derecho o izquierdo se contrae de modo sinergisia con
otros músculos durante la masticación. Por ejemplo, como se
aprecia en la figura 11.18, el movimiento de masticación que
implica movimiento de lateralidad a la izquierda está contro­
lado por los músculos pterigoideos medial y lateral derechos
y por el masetero y temporal izquierdos.
La contracción bilateral de los pterigoideos laterales pro­
duce una poderosa protrusión de la mandíbula?4 Como se des­
cribe en Control Muscular de la Apertura y Cierre de la Boca,
las dos cabezas de los músculos pterigoideos laterales tienen
papeles antagonistas durante la apertura y cierre de la boca. La
mayoría de los datos sugieren que la cabeza inferior es el depre­
sor primario de la mandíbula, sobre todo durante la apertura
resistida de la boca.3137 42 La cabeza superior ayuda a controlar
la posición del disco y la articulación durante la elevación de la
mandíbula.31-37 ^sta función es especialmente importante
durante el cierre unilateral y resistido de la mandíbula, como
cuando mordemos un objeto duro entre los molares
MÚSCULOS SECUNDARIOS DE LA MASTICACIÓN
Los músculos suprahioideo e infrahioideo se consideran
músculos secundarios de la masticación (ver Tabla 11.2). Las
fuerzas producidas por estos músculos se transfieren directa o
indirectamente a la mandíbula (Fig. 11.20). Los músculos
suprahioideos se insertan entre la base del cráneo, el hioides y
la mandíbula; los músculos infrahioideos se insertan superior­
mente en el hioides e inferiormente en el cartílago tiroides, el
esternón y la escápula. Las inserciones mandibulares de tres
de los músculos suprahioideos -vientre anterior del digás­
trico, el genihioideo y milohioideo- aparecen en la figura
11.4. El Apéndice 111, partes E y F, comprende las inserciones
e inervaciones de los músculos suprahioideos e infrahioideos.
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del digástrico
FIGURA 11.20. Músculos suprahioideo (en rojo) e infrahioideo que
se insertan en el hioides. Los músculos esiernotiroideo y tirohioideo
se hallan a nivel profundo del estemohioideo y no son visibles.
(Modificado con autorización de Kaplan AS y Assael IA: Tem-
poromandibular Disorders: Diagnosis and Treatmenl. Filadclfia, WB
Saunders, 1991.)
Con el hioides estabilizado por la activación de los múscu­
los infrahioideos, los músculos suprahioideos ayudan a la
depresión de la mandíbula.0 Los músculos suprahioideos e
infrahioideos también intervienen en el habla, el movimiento
de la lengua y la deglución, así como en el control del bolo ali­
menticio antes de la deglución.
RESUMEN DE LA ACCIÓN DE LOS MÚSCULOS INDIVIDUALES
La tabla 11.3 ofrece un resumen de las acciones individuales
de los músculos de la masticación.
CONTROL MUSCULAR DE LA APERTURA Y CIERRE DE LA BOCA
Apertura de la boca
La apertura de la boca depende sobre todo de la contracción de
la cabeza inferior del músculo pterigoideo lateral y el grupo de
músculos suprahioideos. Esta acción se describe en la figura
11.22A mientras la boca se abre como preparación para mor­
der una uva. La cabeza inferior del pterigoideo lateral es el
principal responsable de la traslación anterior (protrusión) del
cóndilo mandibular.34 Este músculo también interviene en el
par de fuerzas con los músculos suprahioideos que se con­
traen. El par de fuerzas hace girar la mandíbula sobre su eje de
rotación, mostrado con un circulo blanco debajo del cuello de
la mandíbula. Aunque la rotación mandibular es mínima
durante la fase final de la apertura de la boca, facilita los extre­
mos de esta acción. La gravedad también ayuda a abrir la boca.
Como se ha descrito antes, el disco y el cóndilo se deslizan
hacia delante como una unidad durante la fase final de la aper­
tura de la boca. El disco se estira y soporta tracción anterior
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Capitulo 1I Cinesiologia de la masticación y la ventilación PDFelement
373

TABLA 11.3. Acciones de los músculos de la masticación sobre la mandíbula

Elevación Depresión
Músculo (cierre de la boca) (apertura de la boca) Movimiento de laleralidad* Protrusión Retracción
Masetero XXX — X(IL) X —
Pterigoideo medial XXX — XXX (CL) X —
Pterigoideo lateral (cabeza superior) t — XXX (CL) XXX —
Pterigoideo lateral (cabeza inferior) — XXX XXX (CL) XXX —
Temporal XXX — X(IL) — XXX
(fibras posteriores)
Grupo de músculos suprahioideos — XXX — — XI

’ CL = excursión cuntralaieral, 1L - excursión ipsolateral

t Estabiliza o ajusta la posición del disco
í Sólo por acción directa de los músculos genihioideo. müohioideo y digástrico (vientre anterior).
Al potencial relativo de un músculo para mover la mandíbula se le asignan los signos X. mínima; XX, moderada; XXX. máxima; —manifiesta la ausencia de una acción muscular
eficaz.

Tensión muscular pasiva y su posible influjo sobre la postura de los trastornos de la ATM, la literatura no respalda
la mandíbula inequívocamente una relación de causa y efecto entre estas
Basándose en la anatomía de los músculos, es lógico asumir que variables.69
la postura de la cabeza puede influir en la postura en reposo de la
mandíbula.8 2239 Consideremos, por ejemplo, la postura crónica
Antcroflexion de la cabeza
inclinada hacia delante de la cabeza descrita en los Capítulos 9 y
10. La persona que aparece en la figura 11.21 muestra una
variante de esta postura. Obsérvese que la cabeza protraída (hacia
delante) se combina con flexión de la columna cervical inferior y
dorsal superior, y con extensión de la región cervical superior y
craneocervical. Esta postura estira los músculos infrahioideos,
como el esternohioideo y el omohioideo, que pueden crear una
tracción inferior y posterior sobre el hioides. La tracción se
transfiere a la mandíbula a través de los músculos suprahioideos
como el vientre anterior del digástrico. Como resultado, la
mandíbula soporta tracción en una dirección de retracción y
depresión. Debido a la inserción del músculo omohioideo en la
escápula, la mala postura de la cintura escapular puede ejercer
indirectamente tensión adicional sobre la mandíbula.
Alterar la postura en reposo de la mandíbula cambia la posición
de su cóndilo en la tosa. Un cóndilo desplazado en sentido
posterior puede, en teoría, comprimir los delicados tejidos
retrodiscales. generando inflamación y espasmos musculares. Los
espasmos del músculo pterigoideo lateral tal vez sean un
mecanismo protector natural para hacer sobresalir la mandíbula y
alejarla de los tejidos retrodiscales comprimidos. Los espasmos FIGURA 11.21. La postura inclinada hacia delante de la cabeza
crónicos de este músculo pueden situar el disco anormalmente muestra un mecanismo por el cual la tensión pasiva de músculos
anterior y medial al cóndilo. Como se describe en el Punto de suprahioideos e infrahioideos seleccionados altera la postura en
Interés 11.1, esta situación predispone a sufrir un estado de reposo de la mandíbula La mandíbula sufre tracción en sentido
alteración mecánica del complejo disco-cóndilo. Aunque los datos inferior y posterior, cambiando la posición del cóndilo en la articu­
sugieren una asociación entre la postura craneocervical anormal y lación temporomandibular.

del pterigoideo lateral se inserte directamente en el disco, se

de (1) los ligamentos colaterales que insertan el disco en muestra relativamente inactiva mientras la boca está abierta.
el cóndilo que se traslada y (2) el aumento de la presión
intraarticular creada por la activación de la cabeza inferior del Cierre de la boca
músculo pterigoideo lateral. Aunque la cabeza superior El cierre de la boca contra una resistencia requiere sobre todo

374 Sección III Esqueleto axial
Abertura de la boca
Disco articular
' í|Cabeza
U— deljpterigoideo lateral
FIGURA 11.22. Interacción de Lámina
retródiscal
músculos y articulaciones mien­ superior
tras se abre (A) y cierra (B) la
boca. El grado relativo de la acti­ Cabe7? inferior
vación muscular se muestra con de]pterigoideo
intensidad diferente en color ■k lateral
rojo. En B la cabeza superior del
músculo pterigoideo lateral apa­
rece activa excéntricamente.
(Estas localizaciones de los ejes
de rotación de A y B son cálcu­ Músculos
los aproximados.) suprahioideos
Hioides
Músculos
w inf rahioideos
PINTO DE INTERES 11.4
El papel especial de la cabeza superior del músculo
pterigoideo lateral en el ajuste de la posición discal
La posición específica del disco respecto al cóndilo mientras se
muerde depende del tipo de resistencia creada por los objetos
que se mastican. Mientras se cierra la boca contra una
resistencia relativamente baja, como la de la uva de la figura
11.22B, la fina región intermedia del disco suele estar en su
posición ideal entre el cóndilo y la eminencia articular. Durante
la aplicación de una fuerza de mordida grande y asimétrica, la
posición del disco tal vez tenga que ajustarse. La mordida
unilateral de un caramelo duro entre los molares, por ejemplo,
reduce momentáneamente la presión intraarticular de la ATM
ipsolateral. Hasta que se rompe el caramelo, actúa de
espaciador entre la mandíbula superior e inferior, lo cual reduce
el contacto articular. Durante este episodio, una contracción
concéntrica tonada de la cabeza superior del músculo
pterigoideo lateral puede hacer sobresalir el disco hacia
delante, con lo cual se desliza su región posterior más gruesa
entre el cóndilo y la eminencia articular. La superficie más
gruesa aumenta la congruencia de la articulación y ayuda a
estabilizarla contra las fuerzas irregulares aplicadas sobre la
mandíbula en conjunto. Las fibras del músculo pterigoideo
lateral que se insertan en el cuello de la mandíbula pueden
aguantar, si fuera necesario, el cóndilo contra la eminencia
articular.
Quita marcas de agua Wondershare
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Oclusión de la boca
superior
Lámina lateral
jde la apófisis
'pterigoides
Cabeza inferior
del pterigoideo
lateral
Músculo
masetero
Músculo
pterigoideo
medial
B
la contracción de los músculos masetero, pterigoideo medial y
temporal (Fig. 11.22B). Todos tienen un brazo de momento
(acción de palanca) muy favorable para esta acción. Las fibras
posteriores, más oblicuas, de los músculos temporales tam­
bién mueven la mandíbula en retracción. Esta acción traslada
la mandíbula en dirección posterosuperior, lo cual ayuda a
recolocar el cóndilo en la fosa.
La cabeza superior del músculo pterigoideo lateral se activa
excéntricamente mientras se cierra la boca. La activación
tiende a ser máxima en el lado «operante» de la mandíbula (el
más implicado en la masticación).47 La activación excéntrica
ejerce una tensión antenor sobre el disco y el cuello de la man­
díbula. La tensión estabiliza y coloca en posición óptima el
disco entre el cóndilo y la eminencia articular. La activación
muscular también ayuda a equilibrar la fuerza de retracción
generada por las fibras posteriores del músculo temporal.
TRASTORNOS TEMPOROMANDIBULARES
Trastorno temporomandibular (TTM) es un término amplio y a
menudo vago que define un número de problemas clínicos
que afectan al sistema masticatorio.33-40 Los TTM suelen aso­
ciarse con una disfunción primaria de los músculos o la
estructura articular.43-61 Las disfunciones musculares suelen
responder de modo más favorable a un tratamiento conserva­
dor.53 Además del dolor de los músculos y articulación
durante el movimiento, los signos y síntomas comprenden
rnidos articulares, reducción de las fuerzas de mordida con los
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Capitulo 11 Cincsiologia de la masticación v la ventilación 375

notares, amplitud limitada de la apertura de la boca, cefaleas

jor tensión, bloqueo articular, dolor referido a la cara y cuero
rabelludo y bruxlsmo nocturno (es decir, rechinamiento exce-
iivo de los dientes durante el sueño).
No hay una sola explicación mecánica o fisiológica que
ibarque la miríada de síntomas asociados con los TTM.62 La
necánica patológica implicada en un trastorno particular
Hiede surgir de un acontecimiento traumático aislado, como
ína caída, un golpe en la cara o hiperextensión/hiperflexión
:ervical grave (latigazo). A menudo, la mecánica patológica
xacta es desconocida. Pocas pruebas científicas respaldan una
elación de causa y efecto directa entre una mala oclusión de
□s dientes y un TTM?-58
El tratamiento de los TTM es mixto y depende sobre todo
le la naturaleza del problema fundamental.17 23 28 38
)entistas, fisioterapeutas y asesores colaboran en ocasiones en
1 tratamiento de TTM. La intervención quirúrgica es poco FIGURA 11.23. Volumen y capacidad de los pulmones en un adulto
labitual y suele realizarse sólo cuando el dolor es tan intenso normal. La capacidad pulmonar es la suma de dos o más volúmenes.
el movimiento está tan limitado que la calidad de vida empe­ (Con autorización de Guyton AC y May JE: Textbook oj Medical
ra significativamente. Los tratamientos conservadores no Physiology, 10.a ed. Filadelfia. WB Saunders, 2000.)
uirúrgicos de los TTM aparecen enumerados en el cuadro de
i página siguiente. Mecánica de la inspiración

Tratamiento conservador habitual para trastornos

temporomandibulares
• Ejercicio y corrección postural
• Técnicas de biorretroacción/relajación
• Crioterapia o termoterapia
• Formación del paciente
• Movilización articular
• Ultrasonidos
• Modificación de la conducta
• Farmacoterapia
• Terapia oclusal (alteración de la estructura de los dientes o
la posición de la mandíbula)
• Aparatos de onodoncia

ARTE 2: VENTILACIÓN
a ventilación es el proceso mecánico por el cual se inhala y
chala aire por los pulmones y vías respiratorias. Este proceso
tmico se produce 12 a 20 veces por minuto en reposo y es
tendal para la supervivencia. Este capitulo se centra ahora en
cincsiologia de la ventilación.
La ventilación permite el intercambio de oxígeno y dióxido
’ carbono entre los alvéolos pulmonares y la sangre. Este FIGURA 11.24. Mecánica muscular de la inspiración A. Esta analo­
tercambio es esencial para el metabolismo oxidativo de las gía muestra la ley de Boyle. El aumento del volumen de un pistón
Tras musculares. El proceso convierte la energía química reduce la presión del aire de la cámara del pistón. 1.a presión nega­
:umulada en ATP en energía mecánica necesaria para mover tiva del aire crea succión que atrae el aire externo de mayor presión
por una abertura en la parte superior del pistón. B, En este adulto
estabilizar las articulaciones del cuerpo.
sano se muestra cómo la contracción de los músculos primarios (dia­
La intensidad relativa de la ventilación puede describirse fragma, escalenos, intercostales) de la inspiración aumenta el volu­
>mo «tranquila» o «forzada». En la población sana, la venti- men intratorácico, lo cual a su vez expande los pulmones y reduce la
ción tranquila se produce durante actividades relativamente presión alveolar. La presión alveolar negativa atrae aire de la atmós­
dentarias cuyas demandas metabólicas son bajas. En con­ fera a los pulmones. El descenso del diafragma se muestra con un par
iste, la ventilación forzada se produce durante actividades de flechas verticales negras.

376 Sección III Esqueleto axial
agotadoras que requieren un intercambio rápido y volumi­
noso de aire, como el ejercicio, o en presencia de algunas
enfermedades respiratorias. Existe gran variedad de intensida­
des ventilatorias entre la ventilación tranquila y forzada.
La figura 11.23 muestra los volúmenes y capacidades pul­
monares del adulto normal. Como se aprecia, la capacidad pul­
monar total es de 5 Vi litros de aire. EL volumen corriente se
define como el volumen de aire que entra y sale de los pulmo­
nes durante cada ciclo ventilatorio. En reposo, el volumen
corriente es Vi litro y aumenta en tomo al 60% de la capaci­
dad vital durante el ejercicio.
La ventilación es producto de una combinación de fuerzas
activas y pasivas que alteran el volumen del tórax expansivo.
Según la ley de Boyle, el volumen ocupado por un gas, como el
aire, es inversamente proporcional a la presión ejercida por el
gas. El aumento del volumen de la cámara de un pistón, por
ejemplo, reduce la presión del aire contenido (Fig. 11.24A).
Como el aire fluye espontáneamente del área de mayor a
menor presión, la presión externa relativamente alta fuerza la
entrada de aire por una abertura en la parte superior del pis­
tón. Dicho de otro modo, la presión negativa del pistón suc­
ciona aire.
La ley de Boyle establece que el volumen y la presión ejercida por
un gas son inversamente proporcionales.
Gran parte de la física de la ventilación humana se basa en
la relación inversa entre el volumen y la presión de un gas.
Durante la inspiración, el volumen intratorácico aumenta por
la contracción de los músculos que se insertan en las costillas
y el esternón (Fig. 11.24B), A medida que el tórax se expande,
la presión del mediastino, que ya es negativa, se reduce aún
Intercostales
externos
Pleura parietal
Pleura visceral
Intercostales
internos
Diafragma
FIGURA 11.25. Caja ósea del tórax con los pulmones, las pleuras
parietal y visceral, y los músculos intercostales y diafragma.
(Modificado con autorización de McNaught AB y Callander R:
lllustrated Physiology. Nueva York, Churchill Livingstone, 1975.)
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PUNTO DE INTERÉS 11.5
Factores que se oponen a la expansión del tórax
El trabajo realizado por los músculos de la inspiración debe
superar el retroceso elástico natural del tejido pulmonar y las
articulaciones que forman el tórax. Se requiere trabajo adicional
para superar la resistencia del aire inspirado a su paso por las
vías respiratorias. La cantidad de aire que llega a los alvéolos
depende de la reducción de la presión alveolar, que se determina
en parte por el efecto neto de la contracción de los músculos y
las propiedades mecánicas que se oponen a la expansión del
tórax.
Varios factores pueden oponerse a la expansión del tórax. La
edad avanzada, por ejemplo, se asocia con aumento de la rigidez
de las articulaciones y tejidos conjuntivos que forman el tórax.1®
Sin embargo, el parénquima pulmonar pierde retroceso elástico y
se vuelve más flexible con la edad. La flexibilidad, en este
contexto, es una medida de la distensibilidad de los pulmones
producida por un descenso dado de la presión transpulmonar o la
pendiente de la curva de volumen-presión. Cuando se combinan,
el sistema total (tórax y pulmones) muestra una reducción neta
de la flexibilidad con el envejecimiento.68 Se requiere una mayor
reducción de la presión para inspirar un volumen dado de aire. En
efecto, los músculos tienen que trabajar más durante la
inspiración. Esto explica en parte por qué el envejecimiento suele
asociarse con una ligera reducción del volumen corriente y un
ligero aumento de la frecuencia respiratoria.
Enfermedades y posturas anormales también se oponen a la
expansión del tórax. La artritis reumatoide, por ejemplo, puede
aumentar la rigidez del cartílago de las articulaciones
esternocostales, con lo cual éstas oponen resistencia al aumento
del volumen intratorácico. En los casos graves de escoliosis o
cifosis puede limitarse físicamente la expansión del tórax.
más, creando una succión que expande los pulmones. La
expansión resultante de los pulmones reduce la presión alveo­
lar por debajo de la presión atmosférica, con lo cual termina
por entrar aire de la atmósfera a los pulmones.
La espiración es el proceso por el cual se expulsa (exhala)
aire de los pulmones al medio ambiente. Según la analogía del
pistón descrita antes, la reducción del volumen de la cámara de
un pistón aumenta la presión del aire contenido, forzando su
salida al exterior. La espiración de los seres humanos se pro­
duce por un proceso parecido. La reducción del volumen
intratorácico aumenta la presión alveolar y expulsa el aire de
los alvéolos a la atmósfera.
La espiración tranquila es sobre todo un proceso pasivo que
no depende de la activación de los músculos. Cuando los
músculos de la inspiración se relajan después de la contrac­
ción, el volumen intratorácico se reduce naturalmente por el
retroceso elástico de los pulmones, tórax y tejidos conjuntivos
de los músculos inspiratorios estirados. 1.a espiración forzada,
como la que se produce al toser o soplar una vela, requiere la
fuerza activa producida por los músculos espiratorios, como
los abdominales.
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Capitulo 11 Cinesiologia de la masticación y la ventilación 377

Articulación esternocostal
TABLA 11.4. Tejidos que sellan el tórax
Posterolateralmente “I
Unión Unión condroesternal
• Vértebras dorsales costocondral (debajo de los ligamentos costovertebrales
anteriores y capsulares)
• Costillas
• Músculos y membrana intercostales
Escotadura
Anteriormente
clavicular
• Cartílagos costales
• Esternón
• Músculos y membranas intercostales
Superiormente
Ligamento
• Costillas superiores y clavículas manubrioestemal
• Fascia cervical que rodea el esófago y la tráquea sobre la articulación
• Músculos del cuello manubrioestemal
Inferiormente______________________________
• Diafragma
Escotadura costal
de la IV unión
ARTROLOGÍA condroesternal
(articulación
Tórax esternocostal)

La caja torácica o tórax es un sistema cerrado que funciona como

los fuelles mecánicos de la ventilación (Fig. 11.25). La cara interna
del tórax está sellada del exterior por varias estructuras (Tabla Apófisis xifoides
11.4). Aunque este capítulo se centra en el tórax como fuelle
mecánico, el tórax también (1) protege los órganos y grandes
mtercondrales
vasos cardiopulmonares; (2) sirve de base estructural a la columna
cervical, y (3) ofrece un punto de inserción a los músculos que intercondral
expuesta
mueven y estabilizan la cabeza, cuello y extremidades superiores.

Articulaciones del tórax
El tórax cambia de forma durante la ventilación mediante el
movimiento de cinco articulaciones: manubrioestemal, estemo-
costales. mtercondrales, costotransversas y costovertebrales.
FIGURA 11.26. Vista anterior de parte de la pared torácica donde se
muestran la articulación manubrioestemal, las articulaciones ester-
nocostales con las uniones costocondrales y condroestemales, y las
articulaciones intercondrales. Se han eliminado las costillas del lado
izquierdo para exponer las escotaduras costales.

Articulaciones del tórax

• Articulación manubrioestemal
• Articulaciones estemocostales (y las uniones costocondrales
y condroestemales)
• Articulaciones mtercondrales
• Articulaciones costotransversas
• Articulaciones costovertebrales
ARTICULACIÓN MANUBRIOESTERNAL
El manubrio se fusiona con el cuerpo del esternón en la unión
manubrioestemal (Fig. 11.26). Esta articulación fibrocartilagi-
nosa es una anfiartrosis, parecida a la estructura de la sínfisis
del pubis. Un disco parcial llena la cavidad de la articulación
manubrioestemal, que se osifica por completo a edad avan­
zada. Antes de osificarse, la articulación puede contribuir
modestamente a la expansión del tórax.
ARTICULACIONES ESTERNOCOSTALES
Bilateralmente, los extremos cartilaginosos anteriores de las
primeras siete costillas se articulan con los lados laterales del
esternón. En un sentido amplio, estas articulaciones pueden
recibir el nombre de articulaciones estemocostales (ver Fig.
11.26). Debido al cartílago entre el hueso y las costillas y el
esternón, cada articulación esternocostal se divide en una
unión costocondral y otra condroesternal.
I-as uniones costocondrales representan la transición entre el
hueso y el cartílago de los extremos anteriores de cada costi­
lla. Ninguna cápsula ni ligamento refuerzan estas uniones. El
periostio de las costillas se transforma gradualmente en el
pericondrio del cartílago. Las uniones costocondrales permi­
ten muy poco movimiento.
Las uniones condroestemales se forman entre los extremos
mediales del cartílago de las costillas y las pequeñas carillas
costales cóncavas del esternón. La primera unión condroester­
nal es una sinartrosis, que establece una conexión relativa­
mente rígida con el esternón?4 Las articulaciones 11 a Vil son
de naturaleza sinovial y permiten un ligero deslizamiento. A
veces hay discos fibrocartilaginosos, sobre todo en las articu­
laciones inferiores, en las que suelen faltar las cavidades. Cada
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378 Sección III Esqueleto axial

diartrosis está rodeada por una cápsula fortalecida por los liga­
mentos costovertebrales anteriores. Suele hallarse un ligamento cúpula del diafragma (ver Fig. 11.24B). Durante una espira­
intraarticular en la segunda unión condroestemal.64 ción tranquila, el diafragma se relaja, permitiendo el retroceso
elástico ascendente de la cúpula hasta su posición en reposo.
ARTICULACIONES INTERCONDRALES
Los bordes opuestos de los cartílagos de las costillas VI a X for­ CAMBIOS ANTEROPOSTERIORES Y MEDIAL-LATERALES
man pequeñas articulaciones intercondrales revestidas de mem­ La elevación y depresión de las costillas y el esternón produ­
brana sinovial, reforzadas por los ligamentos intercondrales (ver cen cambios en los diámetros anteroposterior y medial-lateral
Fig. 11.26). Las costillas XI y Xll no se insertan en sentido del tórax. En distinto grado, las cinco articulaciones del tórax
anterior en el esternón. contribuyen a estos cambios de diámetro.
Durante la inspiración, el cuerpo de las costillas se eleva en
ARTICULACIONES COSTOTRANSVERSAS una trayectoria por lo general perpendicular al eje de rotación
Y COSTOVERTEBRALES que cursa entre las articulaciones costotransversas y costover­
El extremo postenor de las costillas se inserta en la columna ver­ tebrales (Fig. 11.27). El cuerpo en pendiente descendente de
tebral mediante las articulaciones costotransversas y costoverte­ las costillas gira hacia arriba y hacia fuera, aumentando el
brales. Las articulaciones costovertebrales conectan las cabezas de volumen intratorácico de los diámetros anteroposterior y
cada una de las doce costillas con los lados correspondientes de medial-lateral. Sólo una ligera rotación de las articulaciones
los cuerpos de las vértebras dorsales. Las articulaciones costotrans- posteriores produce un desplazamiento relativamente grande
versas conectan los tubérculos de las costillas I a X con las apófi­ del cuerpo de las costillas. Este mecanismo se parece un tanto
sis transversas de las vértebras dorsales correspondientes. Las cos­ a la rotación de un asa de cubo
tillas XI y XII suelen carecer de articulaciones costotransversas. La La trayectoria específica del movimiento de una costilla
anatomía y las estructuras ligamentarias de estas articulaciones dada depende en parte de su forma única, así como de la
aparecen descritas e ilustradas en el Capitulo 9 (ver Fig. 9.53). orientación espacial del eje de rotación que discurre por las
articulaciones costotransversa y costovertebral. En las seis cos­
Cambios del volumen intratorácico durante tillas superiores el eje establece un ángulo aproximado de 25 a
la ventilación 35 grados con el plano frontal; en las seis costillas inferiores el
eje establece un ángulo aproximado de 35 a 45 grados con el
CAMBIOS VERTICALES plano frontal. El espécimen anatómico usado para la figura
Durante la inspiración, el diámetro vertical del tórax aumenta 11.27A muestra un ángulo aproximado de 35 grados. Esta
sobre todo por la contracción y posterior descenso de la ligera diferencia de angulación hace que las costillas supeno-

FIGURA 11.27. Vista superior de

la V costilla que muestra el meca­
nismo de «asa de cubo» de la ele­
vación de las costillas durante la
inspiración. La línea de puntos
de la costilla muestra su posición
previa a la inspiración. La eleva­
ción de la costilla aumenta los
diámetros anteroposterior (AP) y
medial-lateral (ML) del tórax. La
costilla conecta con la columna
vertebral a través de las articula­
ciones costotransversa y costo-
vertebral (A) y con el esternón
mediante la articulación esterno-
costal (B). Durante la elevación,
el cuello de la costilla se mueve
sobre un eje de rotación que
cursa entre cada articulación cos­
totransversa y costovertebral La
costilla elevada crea una torsión
en el cartílago asociado con la
articulación esternocostal.
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Capítulo 11 Cinesiologia de la masticación y la ventilación 379

res se eleven un poco más en dirección anterior, con lo cual
facilitan el movimiento anterior y ascendente del esternón.
Las costillas y el esternón que se elevan crean una ligera
combadura y torcimiento de los cartílagos flexibles asociados
con las articulaciones del tórax. Como se aprecia en la figura
11.27B, la torsión creada en el cartílago retorcido de una arti­
culación estemocostal almacena un componente de energía
que se emplea para elevar las costillas. La energía se recaptura
parcialmente durante la espiración, mientras la caja torácica
retrocede hasta su estado de constricción relativa.
Durante la espiración, los músculos de la inspiración se rela­
jan, lo que permite a las costillas y el esternón volver a su posi­
ción previa a la inspiración. El descenso del cuerpo de las cos­
tillas, combinado con movimientos inferior y posterior del
esternón, reduce los diámetros anteroposterior y medial-pos-
tenor del tórax.
ACCIONES MUSCULARES DURANTE
LA VENTILACIÓN
Un número extraordinario de músculos y articulaciones inter­
actúan durante la ventilación. Las acciones de muy distintos
músculos pueden producir efectos parecidos en el volumen
intratorácico cambiante. La redundancia proporciona un sis­
tema responsable y muy adaptable, algo necesario si tenemos
en cuenta la complejidad de las demandas simultáneas sobre
los músculos que se insertan en el tórax. Con la excepción del
diafragma, los músculos de la ventilación pueden usarse al
mismo tiempo para otras funciones, como el control de los
movimientos del tronco, cuello y extremidades superiores.
Todavía queda mucho por aprender sobre la función de los
músculos de la ventilación. Mucho de lo que se sabe se deter­
mina mediante un análisis indirecto de la activación muscular.
El análisis indirecto comprende la medición del tipo de fibra
y los datos del área transversal,44 las presiones ventilatorias,7
el EMG humano y animal,16-55 las imágenes ópticas45 y eco-
gráficas,4 y la determinación de los efectos de la estimulación
nerviosa.3 Las observaciones clínicas de los efectos de la pará­
lisis muscular después de una lesión medular han ayudado a
comprender el funcionamiento normal de los músculos.45
Cualquier músculo que se inserte en el tórax puede colabo­
rar en la mecánica de la ventilación. Todo músculo que
aumente el volumen intratorácico se considera un músculo de
la inspiración. Todo músculo que reduzca el volumen intrato­
rácico se considera un músculo de la espiración. La anatomía y
la inervación detalladas de los músculos de la ventilación se
ofrecen en el Apéndice III, parte G en concreto.
Músculos de la inspiración tranquila
Los músculos de la inspiración tranquila son el diafragma, los
escalenos e intercostales. Estos músculos se consideran prima­
rios porque se muestran activos durante todas las intensidades
de trabajo. La contracción activa del diafragma se dedica por
completo a la mecánica de la inspiración Los intercostales y
escalenos también estabilizan y hacen girar partes del esqueleto
axial. El modo de acción y la inervación de los músculos pri­
marios de la inspiración aparecen resumidos en la tabla 11.5.
DIAFRAGMA
El diafragma es una túnica musculotendinosa cupuhforme que
separa la cavidad torácica de la cavidad abdominal (Fig.
11.28). Su superficie superior convexa es el suelo de la cavi­
dad torácica y su superficie inferior cóncava es el techo de la
cavidad abdominal.
El diafragma presenta tres porciones basadas en sus inser­
ciones óseas: la porción costal surge de los bordes superiores de
las seis costillas inferiores; la porción esternal, relativamente
pequeña y variable, nace del lado posterior de la apófisis xifoi­
des, y la porción lumbar, más gruesa, está anclada a los cuerpos
de las tres vértebras lumbares superiores mediante dos inser­
ciones tendinosas diferenciables llamadas pilares derecho e
izquierdo. Dos arcos aponeuróticos insertan el diafragma en las
superficies externas de los músculos psoas mayor y cuadrado
lumbar. La porción lumbar del diafragma contiene las fibras
más largas y de orientación más vertical.
Las tres series de inserciones penféricas del diafragma con­
vergen en un centro tendinoso en la porción superior de la
cúpula del músculo. Cada mitad del diafragma recibe su iner-

TABLA 11.5 Músculos principales de la inspiración

Músculo Modo de acción Inervación Localización del dibujo
Diafragma 1. El diafragma aumenta el diámetro vertical del tórax al hacer Nen io frénico Capítulo 11
descender y aplanar su cúpula (ramo ventral Cs-s)
2. El aumento de la presión intraabdominal causado por el descenso
del diafragma expande lateralmente las costillas inferiores
3. Una vez estabilizado por el aumento de la presión intraabdominal,
la contracción continuada de las fibras costales del diafragma
eleva las costillas medias e inferiores
Escalenos Los escalenos anterior, medio y posterior elevan las costillas Ramos ventrales de los Capítulo 10
superiores y el esternón nervios espinales (C3-7)
Intercostales Los intercostales, sobre todo el paraestemal interno, elevan Nervios intercostales Capítulo 11
las costillas. Los intercostales estabilizan los espacios intercostales (ramos ventrales (T2-12)
y previenen el hundimiento interno de la pared torácica superior

380 Sección 111 Esqueleto axial
FIGURA 11.28. Acción del diafragma durante el inicio de la inspira­
ción: 1, centro tendinoso; 2, fibras musculares (porción costal); 3,
pilar izquierdo; 4, pilar derecho; 5, hiato aórtico; 6, hiato esofágico;
7, porción del músculo psoas, y 8. porción del músculo cuadrado
lumbar. (Modificado de Kapandji LA: The Physiology of Joints, vol. 3.
Nueva York, Churchill l.ivingstone, 1974.)
vación del nervio frénico, con raíces nerviosas que se originan
en las raíces ventrales de C3-5, pero sobre todo de C4.
El diafragma es el músculo más importante y eficaz de la
inspiración, y realiza entre el 70% y el 80% del trabajo de la
inspiración?6 Esta función se debe en parte a la capacidad del
músculo para aumentar el volumen intratoracico en tres diá­
metros; vertical, medial-lateral y anteropostenor.
Con las costillas inferiores estabilizadas, la contracción ini­
cial del diafragma hace descender y aplana su cúpula. Esta
PUNTO DE INTERÉS 11.6
Posiciones variables del diafragma
Dada la posición del hígado en el abdomen, el lado derecho del
diafragma se sitúa un poco más arriba que el izquierdo. Durante
la inspiración tranquila, la cúpula del diafragma desciende 1,5
cm. Durante la inspiración forzada, el diafragma se aplana y
desciende 6 a 10 cm.w Durante una inspiración máxima, el lado
derecho desciende hasta el nivel del cuerpo de T11; el lado
izquierdo desciende hasta el nivel del cuerpo de T12.
En posición erguida, la gravedad hace descender la posición
del contenido del abdomen. Por esta razón, la cúpula del
diafragma descansa más abajo en bipedestación o sedestación
en comparación con el decúbito supino. Las personas con
disnea o respiración entrecortada asociada a una enfermedad
respiratoria suelen reparar en que respiran con mayor facilidad
en sedestación. El diafragma puede contraerse gran distancia
antes de encontrar oposición del contenido del abdomen en
posición sedente.
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acción de pistón aumenta el diámetro vertical del tórax al
tiempo que reduce el diámetro vertical del abdomen. El des­
censo del diafragma encuentra la oposición del aumento de la
presión intraabdominal, del contenido abdominal compri­
mido y de la tensión pasiva de los músculos abdominales esti­
rados, como el transverso del abdomen. El aumento de la pre­
sión intraabdominal hace que las costillas inferiores se
expandan lateralmente. La resistencia natural del abdomen
estabiliza la cúpula del diafragma, permitiendo la contracción
de la porción costal del músculo con el fin de elevar las costi­
llas. La elevación se visualiza inviniendo la dirección de las
cabezas de las flechas de la figura 11.28. La acción del dia­
fragma sobre las costillas expande la porción media e inferior
del tórax en sus diámetros anteropostenor y medial-lateral.
MÚSCULOS ESCALENOS
Los músculos escalenos anterior, medio y posterior se insertan
entre la columna cervical y las dos costillas superiores (ver
Cap. 10). Si asumimos que la columna cervical está bien esta­
bilizada, la contracción bilateral de los músculos aumenta el
volumen intratoracico al elevar las costillas superiores y el
esternón. Los músculos escalenos se muestran activos junto
con el diafragma durante cada ciclo inspiratorio.12
MÚSCULOS INTERCOSTALES
Anatomía de los músculos intercostales
Los intercostales son una serie de tres túnicas finas de múscu­
los que ocupan los espacios intercostales. Cada serie de
músculos intercostales de un espacio intercostal dado está
inervada por un nervio intercostal adyacente.
Los intercostales externos son los más superficiales, pareci­
dos en profundidad y dirección de las fibras a los músculos
oblicuos externos del abdomen (ver Cap. 10). Hay siete por
costado, y cada intercostal externo surge del borde inferior de
una costilla y se inserta en el borde superior de la costilla
inmediatamente inferior (ver Fig. 11.25, lado derecho), Las
fibras cursan en sentido oblicuo entre las costillas en una
dirección inferior y medial. Los intercostales externos están
más desarrollados lateralmente. Cerca del esternón, los inter­
costales externos son muy finos y terminan en la membrana
intercostal externa.
Los intercostales internos están a nivel profundo de los exter­
nos y son parecidos en profundidad y dirección de las fibras
al músculo oblicuo interno del abdomen. También hay siete
por lado, de forma similar a los intercostales externos. Una
diferencia principal es que las fibras de los intercostales inter­
nos discurren perpendiculares a las fibras de los intercostales
externos (ver Fig. LL.25, lado derecho). Los intercostales
internos están más desarrollados en la región paraesternal;
posteriormente, terminan en la membrana intercostal interna.
Los intercostales íntimos son los más profundos y menos
desarrollados de los intercostales. Discurren paralelos y a nivel
profundo de los intercostales internos. Las fibras de los inter­
costales íntimos cerca del ángulo de las costillas, a menudo lla­
mados subcostales, pueden cruzar uno o dos espacios Ínter-

Capitulo 11 Cinesiolpgta de la masticación y la ventilación
costales. Los intercostales íntimos están más desarrollados en
la porción inferior del tórax.
Función de los músculos intercostales
Al expandir los espacios intercostales, los músculos intercos­
tales tienen la capacidad potencial de alterar el volumen del
tórax al elevar una costilla inferior, deprimiendo una costilla
superior, o realizando ambas acciones. La estrategia específica
usada por los distintos músculos intercostales durante las dis­
tintas fases de la ventilación es incierta y un tema objeto de
controversia.24 La enseñanza convencional es que los intercos­
tales externos se asocian más con la inspiración y los internos se
asocian más con la espiración.6364 Aunque esta asociación se
ha comprobado en estudios EMG, no está clara esta sencilla
distinción funcional.12-35-55 Por ejemplo, los intercostales
externos e internos son activos durante la inspiración.16 Los
estudios también sugieren que los intercostales paraesternales
internos se muestran más activos durante la inspiración que la
serie más lateral de músculos intercostales.24 La serie lateral de
intercostales (internos y externos) muestran considerable acti­
vación durante la rotación axial del tronco. De forma parecida
a los «abdominales oblicuos» (ver Cap. 10), los intercostales
externos más laterales se muestran más activos durante la
rotación contralateral del tronco y los intercostales internos
más laterales son más activos durante la rotación ipsolateral
del tronco.55
«Respiración paradójica» después de una lesión medular a
nivel cervical
En las personas sanas, la ventilación suele comprender un patrón
característico de movimiento entre el tórax y el abdomen. Durante
la inspiración, el tórax se expande hacia fuera debido a la
elevación de las costillas y el esternón. El abdomen puede
sobresalir un poco por el desplazamiento anterior de las visceras
abdominales, comprimidas por el descenso del diafragma.
Una lesión medular completa a nivel cervical por debajo de la
vértebra C4 no paraliza el diafragma porque su inervación
corresponde sobre todo a la raíz nerviosa de Ü4. Sin embargo, los
músculos intercostales y abdominales suelen quedar paralizados
por completo. El paciente con este nivel de lesión medular suele
mostrar un patrón de «respiración paradójica».45 La mecánica
patológica de este patrón respiratorio ayuda a mejorar el
conocimiento de la interacción normal del diafragma, los
intercostales y los abdominales durante la inspiración.
Sin la acción de rigidez de los intercostales en los espacios
intercostales, el descenso de la cúpula del diafragma crea una
succión interna del pecho, que constriñe la porción superior del
tórax, sobre todo en su diámetro anteroposterior. El término
respiración paradójica describe más la constricción que la
expansión normal de la caja torácica durante la inspiración.45 La
constricción del tórax puede reducir la capacidad vital de una
persona con una lesión medular aguda a nivel cervical. En los
adultos sanos, la capacidad vital es de unos 4.000 mi. En torno a
3.000 mi de esta capacidad corresponden a la contracción y
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381
En resumen, el cuerpo humano ofrece aparentemente
varias estrategias para activar los músculos intercostales.
Ambas senes de músculos pueden elevar o deprimir las costi­
llas, dependiendo del trabajo impuesto sobre el sistema venti-
latorio y las demandas de momento impuestas sobre el tronco
en conjunto, y cuál de las dos costillas adyacentes tiene más
libertad de movimiento.14
Una función de los intercostales que está clara es su capa­
cidad para estabilizar los espacios intercostales. Durante la inspi­
ración, los músculos intercostales se contraen para dar rigidez
a la caja torácica.4 Con la ayuda de los músculos escalenos, la
acción de rigidez impide que la pared torácica sea succionada
en parte por la reducción de la presión intratorácica causada
por la contracción del diafragma.13
Músculos de la inspiración forzada
La inspiración forzada requiere que músculos adicionales ayu­
dan a los músculos primarios de la inspiración. En conjunto, los
músculos adicionales se llaman músculos de la inspiración forzada,
o músculos accesorios de la inspiración. La tabla 11.6 ofrece una
muestra del modo de acción de varios músculos de la inspira­
ción forzada. Cada músculo tiene una línea de acción que puede
aumentar de modo directo o indirecto el volumen intratorácico.
Los músculos enumerados en la tabla 11.6 aparecen ilustrados
en otras partes de este manual. Los músculos serratos posieroin-
descenso completo del diafragma. La capacidad vital de una
persona inmediatamente después de una lesión medular a nivel de
C4 puede descender hasta 300 mi.54 Aunque el diafragma esté
funcionando cerca de su capacidad normal, la constricción en vez
de la expansión normal del tórax limita la inhalación de 2.700 mi
de aire. Varias semanas después de una lesión medular, los
intercostales atónicos suelen volverse hipertónicos. El aumento
del tono muscular puede actuar de freno a la pared torácica, como
se observa por el hecho de que la capacidad vital de un adulto de
tamaño medio con una lesión en C4 o por debajo suele volver a
casi 3.000 mi.
Además de la constricción de la porción superior del tórax
durante la inspiración, una persona con lesión medular aguda
suele mostrar una protrusión anterior acusada del abdomen
durante la inspiración. Los músculos abdominales atónicos y
paralizados ofrecen poca resistencia a la migración anterior del
contenido del abdomen. Sin esta resistencia, la contracción del
diafragma presenta poca acción de palanca para expandir las
costillas medias e inferiores. Esta mecánica patológica también
contribuye a la pérdida de capacidad vital después de una lesión
cervical.
En sedestación, la persona con una lesión medular aguda a
nivel cervical puede beneficiarse de un vendaje abdominal
elástico. En posición sedente, la cúpula del diafragma descansa a
nivel más bajo que en decúbito supino. Un vendaje abdominal
ofrece una resistencia adicional beneficiosa para el descenso del
diafragma hasta la recuperación anticipada de la firmeza de los
músculos que sostienen la pared abdominal anterior.21
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382 Sección 111 Esqueleto axial

TABLA 11.6. Músculos de la inspiración forzada |

Localización
Músculo Modo de acción Inervación del dibujo

Serrato Aumenta el volumen intratorácico al elevar las costillas Nervios intercostales Capítulo 11
posterosuperior superiores (ramos ventrales T2-5)
Serrato Estabiliza las costillas inferiores para la contracción Nervios intercostales Capítulo 11
posteroinferior del diafragma (ramos ventrales T9-12)
Elevador de Aumenta el volumen intratorácico al elevar las costillas Ramos de los ramos dorsales Capítulo 10
la costilla superiores de los nervios espinales dorsales
(largo y corto) adyacentes
Estemocleido- Aumenta el volumen intratorácico al elevar el esternón Fuente primaria: nervio accesorio Capítulo 10
mastoideo y las costillas superiores (XI nervio craneal)
Dorsal ancho Aumenta el volumen intratorácico al elevar las cosúllas Nervio toracodorsal (Có-s) Capítulo 5
inferiores; esta función requiere que los brazos estén fijos
Uiocostal torácico Aumenta el volumen intratorácico al extender el tronco; Ramos dorsales adyacentes Capitulo 10
y cervical (erector estabiliza el cuello para la contracción del de los nervios espinales
de la columna) esternocleidomastoideo y los escalenos
Pectoral menor Aumenta el volumen intratorácico al elevar las costillas Nervio pectoral medial (C7-8) Capítulo 5
superiores; requiere la activación de músculos como el
trapecio y el elevador de la escápula para estabilizar ésta
Pectoral mayor Aumenta el volumen intratorácico al elevar las costillas Nervios pectorales lateral Capítulo 5
(porción medias y el esternón; esta función requiere que y medial (C5-T1)
estemocostal) los brazos estén fijos
Una mayor flexión o abducción de los hombros aumenta
la línea de fuerza vertical de las fibras musculares respecto
a sus inserciones torácicas; esta estrategia aumenta
la eficacia de este músculo para expandir el volumen
intratorácico
Serrato anterior Aumenta el volumen intratorácico al elevar las costillas Nervio torácico largo (C5-7) Capítulo 5
Cuadrado lumbar Estabiliza las costillas inferiores para la contracción del Ramos ventrales de T12-L3 Capítulo 10
diafragma durante el inicio de una inspiración forzada

ferior y posterosuperior aparecen en la figura 11.29; los múscu­
los elevadores de las costillas aparecen en la figura 10.12.
Los músculos de la inspiración forzada suelen usarse para
aumentar la frecuencia y el volumen de aire inspirado. Estos
músculos también pueden compensar la disfunción de uno o
más músculos primarios de la inspiración, como el diafragma.
Esta compensación suelen emplearla personas con enferme­
dad pulmonar obstructiva crónica grave.
ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA: ALTE­
RACIÓN DE LA MECÁNICA MUSCULAR
La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) es un tras­
torno que suele incorporar tres componentes: (1) bronquitis
crónica, (2) enfisema y (3) asma. Los síntomas son inflama­
ción crónica y estenosis de los bronquiolos, tos crónica y
mucosidad en las vías respiratorias, con distensión excesiva y
destrucción de las paredes alveolares. Una complicación signi­
ficativa de la EPOC es la pérdida del retroceso elástico de los
pulmones y el colapso de los bronquiolos. Como resultado, el
aire se mantiene atrapado en los pulmones al final de la espi­
ración tranquila o forzada. Esta complicación se llama hiperex-
tensión de los pulmones.10 54 En los casos avanzados, el tórax se
mantiene en un estado crónico de extensión casi completa,
con independencia de la fase real de la ventilación. El tórax de
una persona con EPOC suele adoptar forma de barril.
La presencia excesiva de aire en los pulmones al final de la
espiración altera la geometría de los músculos de la inspira­
ción, sobre todo el diafragma. Durante el ciclo ventilatorio, el
diafragma se aplana y se mantiene en una posición anormal­
mente baja El cambio de posición y forma del diafragma alte­
ran su longitud en reposo y la línea de fuerza.41 Estos dos facto­
res reducen la eficacia del diafragma durante la inspiración.
Operar a una longitud acortada sobre su curva de longitud-
tensión compromete la producción de fuerza. Además, al fun­
cionar en una posición más baja se redirige la línea de fuerza
de las fibras costales del diafragma en sentido más horizontal.
Esto resta eficacia a la elevación de las costillas. En una posi­
ción lo bastante baja, la linea de fuerza del músculo puede
atraer paradójicamente las costillas inferiores hacia dentro, con
lo cual se inhibe la inspiración.
Debido al compromiso de la función del diafragma, las
personas con EPOC avanzada suelen depender de los múscu­
los de la inspiración forzada junto con otros músculos prima­
rios de la inspiración. Incluso en reposo, la ventilación parece
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Capitulo 11 Cinesiología de la masticación y la ventilación 383

sobre todo del retroceso elástico del tórax, pulmones y dia­

fragma relajado. En los pulmones sanos el aumento de la pre­
sión alveolar asociada con el proceso pasivo es suficiente para
Serrato exhalar los aproximados 500 mi de aire normalmente asocia­
posterosuperior dos con la espiración tranquila.
Durante la espiración forzada, la contracción activa de los
músculos es necesaria para reducir con rapidez el volumen
intratorácico. Los músculos de la espiración forzada son los cua­
tro músculos abdominales, el transverso del tórax y los inter­
costales. Los modos de acción de los músculos de la espira­
ción forzada aparecen resumidos en la tabla 11.7.

MÚSCULOS ABDOMINALES
Los músculos abdominales son el recto del abdomen, el obli­
cuo externo del abdomen, el oblicuo interno del abdomen y
el transverso del abdomen (ver Cap. 10). La contracción de
estos músculos tiene un efecto directo e indirecto sobre la
espiración forzada (Fig. 11.30). Al actuar directamente, la
contracción de los músculos abdominales flexiona el tórax y
deprime las costillas y el esternón. Estas acciones reducen de
modo forzado y con rapidez el volumen intratorácico, como al
toser, estornudar o exhalar vigorosamente hasta los límites del

Mecánica de la espiración forzada

Serrato
posteroinferior

FIGURA 11.29. Vista posterior de los músculos serrato posterosupe-

nor y serrato posteroinferior. Se considera que son los músculos
Intercostales
intermedios de la espalda, situados a nivel profundo del romboides y
Transverso internos
el dorsal ancho. (Modificado con autorización de Luttgens K,
del tórax
Hamikon N: Kínesíology. Scientific Basis of Human Motion, 9.a ed
Madison, Wl, Brown and Benchmark, 1997. The McGraw-Hill externo del
Companies.) Transverso abdomen
del abdomen
Recto del
trabajosa. Músculos como los escalenos, estemocleidomastoi- abdomen
deo, erector de la columna y pectoral mayor pueden obser­
varse contrayéndose. A menudo, una persona con EPOC
puede tenerse en pie o caminar con el cuerpo parcialmente
doblado mientras pone uno o ambos brazos sobre un objeto
estable, como el respaldo de una silla, un carrito de la compra
o un andador.2 Esta estrategia estabiliza las inserciones dista­
les de los músculos de los brazos, como la cabeza esternal del
pectoral mayor y el dorsal ancho. Como consecuencia, estos
músculos ayudan a la inspiración elevando el esternón y las
costillas. Aunque este método aumenta el número de múscu­
los disponibles para ayudar a la inspiración, también aumenta
la sobrecarga de la bipedestación y la deambulación, iniciando
FIGURA 11.30 . Activación muscular durante una espiración (orzada.
con frecuencia un círculo vicioso de aumento del cansancio y
La contracción de los músculos abdominales, transverso del tórax e
disnea. intercostales internos aumenta las presiones intratoracica e intraab-
dominal. El retroceso pasivo del diafragma está indicado por el par
Músculos de la espiración forzada de flechas verticales negras. Los intercostales externos pueden mos­
La espiración tranquila suele ser un proceso pasivo, a cargo trarse activos en distintos grados, si bien no aparecen en el dibujo
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384 Sección III Esqueleto axial

Esternón

Transverso Intercostales
del tórax internos
Funciones fisiológicas importantes de los músculos
abdominales
La espiración forzada depende sobre todo de los músculos
abdominales. Estos músculos participan en varias funciones
fisiológicas, como cantar, reír, toser y responder adecuadamente
a un reflejo faríngeo cuando nos ahogamos. Estas dos últimas
funciones son especialmente vitales para la salud y la seguridad.
Toser o «aclararse la garganta» con vigor es una forma natural
de eliminar secreciones del árbol respiratorio, reduciendo así la
posibilidad de una infección pulmonar. También se emplea una
contracción poderosa de los músculos abdominales para
desalojar objetos encajados en la tráquea.
Las personas con los músculos abdominales debilitados o
paralizados por completo deben aprender métodos alternativos
para toser o que otros ayuden «manualmente» a esta función.
Consideremos, por ejemplo, una persona con lesión medular
completa a nivel de T4. Dada la inervación de los músculos
Diafragma Transverso
del abdomen abdominales (ramos ventrales T7-L1), es probable que esa
persona tenga los músculos abdominales paralizados por
FIGURA 11.31. Vista interna de la pared anterior del tórax donde completo. Las personas con los abdominales paralizados o muy
aparecen los músculos transverso del tórax (en rojo), intercostales debilitados deben tener precaución especial para evitar
internos, diafragma y transverso del abdomen. (Modificado con auto­ ahogarse.
rización de Lutigens K, Hamilton N: Kinesiology: Scientific Basis oj
Human Motion, 9.a ed Madison, WI, Brown and Benchmark, 1997.
The McGraw-Hill Companies.)

volumen de reserva espiratoria (ver Fig. 11.23). Cuando
actúan indirectamente, la contracción de los abdominales
-sobre todo el transverso del abdomen- aumenta la presión
intraabdominal y comprime las visceras del abdomen. El
aumento de la presión puede forzar hacia arriba el diafragma
relajado y meterlo en la cavidad torácica. De este modo, la
contracción activa de los abdominales saca ventaja del dia­
fragma y su forma de paracaídas para ayudar a expeler el aire
del tórax. Como se describe en el Capitulo 10, el aumento de
la presión intraabdominal también se emplea durante activi­
dades que implican la maniobra de Valsalva, como la defeca­
ción, el parto y el levantamiento de cargas pesadas.
Aunque los músculos abdominales se describan aquí como
músculos de la espiración forzada, su contracción también
mejora la inspiración. Mientras el diafragma se ve forzado
hacia arriba durante una espiración máxima, se estira hasta un
punto óptimo de su curva de longitud-tensión. Como conse­
cuencia, el músculo está mas preparado para iniciar una con­
tracción más forzada en el siguiente ciclo inspiratono.
TRANSVERSO DEL TÓRAX E INTERCOSTALES
El músculo transverso del tórax, también llamado triangular
del esternón o esternocostal, es un músculo de la espiración
forzada. El músculo se localiza en el lado interno del tórax, y

TABLA 11.7. Músculos de la espiración forzada

Músculo
Músculos abdominales
recto del abdomen
oblicuo externo del abdomen
oblicuo interno del abdomen
transverso del abdomen
Transverso del tórax
Intercostales
Localización
Modo de acción Inervación del dibujo
1. Reducen el volumen intratorácico al flexionar el tronco Nervios intercostales; Capítulo 10
y deprimir las costillas ramos ventrales T7-L1
2. Comprimen la pared abdominal y su contenido, lo cual
aumenta la presión intraabdominal; como resultado,
el diafragma relajado es empujado hacia arriba, y eso
reduce el volumen intratorácico
Reduce el volumen intratorácico al deprimir las costillas Nervios intercostales (ramos Capítulo 11
ventrales adyacentes)
Los intercostales, sobre todo las fibras internas, reducen Nervios intercostales, ramos Capítulo 11
el volumen intratorácico al deprimir las costillas ventrales T2-T12
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Capitulo 11 Cinesiología de la masticación y la ventilación
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385

se abre en abanico en dirección oblicua e inferior entre las 23. Hall CM, Brody LT Therapeutic Excrete: Moving Towards Function
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