LICDO.

YUNIOR ZAPATA GOMEZ

NOTARIO PÚBLICO

DECLARACION JURADA CONCUBINATO

LOS SUSCRITO: MARIELA ISAMAR DEL ROSARIO REYES y ELLERY CHEZ

dominicanos, mayores de edad, empleada privada y mecánico, solteros,
portadores de la cedula de identidad y electoral Nos. 402-2285602-9 y 037-0003039-
2 domiciliados y residentes en común en la casa #15 de la calle Príncipe Negro,
Urbanización Jardines Del Atlántico de esta ciudad, municipio y provincia de
Puerto Plata., declaran bajo la fe de juramento los siguientes:

1ro- Que tienen una unión libre, pública y notoria por un espacio consentido de 10
años en el cual comparten un mismo domicilio y residencia con todos los gastos
fijos y eventuales de un hogar.

2do- Que han procreado dos hijos:

1- Yuranny
2- Yulian
Cuyos números únicos son los siguientes:
1- 402-0015256-0
2- 402-1526146-9
Según su partida de actas de nacimiento.

3ro- Declaro la señora MARIELA ISAMAR DEL ROSARIO REYES, quien en la

actualidad es empleada de la empresa FÁCIL SOLUCIONES ZAPATA GÓMEZ,
S.R.L., y se encuentra amparada bajo el sistema de seguridad social según el carnet
No. 14251 de la ARS-Monumental de Seguro y que es su libre voluntad de que su
concubino el señor ELLERY CHEZ le sea incorporado al sistema de la seguridad
social en calidad de dependiente de su afiliación principal.

4to- Por medio del presente acto se autoriza a la sociedad comercial ARS-
Monumental a la filiación del declarante con todos sus privilegios y derecho que le
confiere la Ley 8700.

LA PRESENTE DECLARACIÓN JURADA SE REALIZA BAJO LA FE DEL

JURAMENTO EN PRESENCIA DE:

El señor RAMÓN JIMÉNEZ Y el señor PEDRO CRUZ, ambos dominicanos,

mayores de edad, solteros, estudiantes, portadores de las cedulas de identidad y
electoral Nos. 037-0001473-4 y 034-0001320-3, domiciliados y residentes en esta
ciudad, Municipio y Provincia de Puerto Plata, Republica Dominicana, testigos
instrumentales requeridos a tales efectos, libre de tacha y excepciones que
establece la ley que rigüe la materia.

HECHO, DADO Y FIRMADO a los cinco (5) días del mes de Julio del año dos mil
veinte y tres (2023) en la cuidad, municipio y Provincia de Puerto, Plata República
Dominicana.

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Declarante Declarante
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Testigo Testigo

Yo, LICDO YUNIOR ZAPATA GOMEZ Notario Público de los del número del
Municipio de puerto plata, dominicano mayor de edad, soltero, portador de la
cedula de identidad y electoral No. 031-6114157-4, matriculado en el colegio
dominicano de notario, bajo el número, 21-EDRN-3-009 con estudio profesional
abierto en la Calle Primera #32, Padre Granero, Puerto Plata, República
Dominicana. CERTIFICO Y DOY FE: que las firmas estampadas más arriba
fueron puesta libre y voluntariamente en mi presencia por los señores: MARIELA
ISAMAR DEL ROSARIO REYES, ELLERY CHEZ, RAMÓN JIMÉNEZ Y
PEDRO CRUZ, quienes me declararon que así es como firman todos sus actos
públicos y privados.

En la ciudad, Municipio y Provincia de Puerto Plata, República Dominicana, a los

cinco (05) día del mes de Julio del año dos mil veinte y tres (2023).

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LICDO YUNIOR ZAPATA GOMEZ
NOTARIO PÚBLICO