Historia Clínica

Psicología del Desarrollo Infantil-

Lic. Carolina Ibañez- M.P. 973

HISTORIA CLINICA No: ___________________

Fecha: Ciudad:

DATOS DE IDENTIFICACIÓN (ANAMNESIS)

Nombre del niño:

Edad AA/MM/DD:
Fecha y lugar de nacimiento:
DNI:
Nacionalidad:
Escolaridad:
Colegio:
Dirección Residencia:
Teléfono:

CONSULTA POR:
Iniciativa propia – Padres- Colegio- Otros

MOTIVO DE CONSULTA (Según el reporte del informante entre comillas y

parafraseo)

SÍNTOMAS QUE MOTIVAN LA CONSULTA:

Inatención-------- Impulsividad------- Hiperactividad----- Desorganización-----
Problemas de humor o ansiedad--------Problemas de autoestima-----Problemas
de conducta.
Otros:
Edad de comienzo de los síntomas:
Factores que empeoran los síntomas:
Factores protectores:
 Historia Clínica
Psicología del Desarrollo Infantil-
Lic. Carolina Ibañez- M.P. 973

DATOS DE FAMILIARES
Nombre de la madre:
Edad:
Nivel de Instrucción:
Ocupación:
Teléfono de contacto:

Nombre del padre:

Edad:
Nivel de Instrucción:
Ocupación:
Nivel de Instrucción:
Teléfono de contacto:

No de Hermanos:
Lugar que ocupa:
Nombre y edad de los hermanos:

Informante:
Nombre:
Edad:
Ocupación:

Personas con las que vive:

Remitido por:

ANTECEDENTES

Descripción de intervenciones psicoterapéuticas previas:

Terapias que recibe actualmente:

 Historia Clínica
Psicología del Desarrollo Infantil-
Lic. Carolina Ibañez- M.P. 973

Familiares con algún trastorno mental o neurológico:

Médicos:
Psicológicos:
Traumáticos:
Quirúrgicos:
Salud actual:
Consumo de medicamentos:
Limitaciones:
HISTORIA DEL DESARROLLO

Problemas en el área motora gruesa (sedestación, gateo, deambulación

liberada, deportes)
Problemas en el área motora fina (manipulación, atarse los cordones de los
zapatos, escritura, etc.)
Problemas en el área de lenguaje: (retraso en las primeras palabras, frases,
oraciones, disfemia, etc.)
Comportamiento extraño (mecerse, aletear, falta de contacto visual, juego
extraño, etc.)
Retraso en el control de esfínteres (orina y heces):
Temperamento: difícil____ fácil____ tranquilo____ feliz____ cariñoso____
intenso____
Se ha identificado un problema de aprendizaje:

ANTECEDENTES FAMILIARES
TDAH probable-------------TDAH confirmado------------Retraso mental-------------
Problemas de aprendizaje------------------Trastornos del espectro autista------------
Ansiedad------------Depresión-----------------Trastorno bipolar---------------Trastorno
de personalidad------------Psicosis---------Suicidio--------------Trastornos del sueño
Tics/Sind Tourette------------------Epilepsia----------------Problemas con alcohol o
drogas------------------Historia de muerte temprana por problemas cardiacos-------
Arritmias---------------Hipertensión---------- Diabetes.
 Historia Clínica
Psicología del Desarrollo Infantil-
Lic. Carolina Ibañez- M.P. 973

HISTORIA DE DESARROLLO
Embarazo
- Deseado: intencional o accidental.
- No deseado: con o sin intento de aborto.
- Sexo deseado por 10s padres.
- Actitud emocional de los padres y parientes próximos ante el embarazo.
- Trastornos del embarazo.
Desarrollo prenatal
No de embarazos:
Gestación No:
No de abortos:
¿Amenaza de parto prematuro?:
¿Preclancia?:

- Desarrollo neonatal- Parto

Espontaneo:
Inducido:
Intervenido:
Presentación:
Circular al cuello:
Respiración espontanea:
Color:
Llanto espontaneo:

- Amenazas o riesgos perinatales:

DESARROLLO PSICOMOTOR

Edad y descripción inicio de gateó:

Edad y descripción inicio de caminar:
Control de esfínter:
Fortalezas y Dificultades:
 Historia Clínica
Psicología del Desarrollo Infantil-
Lic. Carolina Ibañez- M.P. 973

DESARROLLO DEL LENGUAJE

Control motor vocal:

Reacción ante estímulos verbales:
Edad y descripción inicio balbuceo:
Edad y descripción inicio de primeras palabras:

ACTIVIDADES BASICAS COTIDIANAS

Sueño
Hora del despertar:
Hora de ir a dormir:
¿Dificultad antes, durante o después del sueño?:
¿Con quién duerme?:
¿A dónde duerme?:
¿Tiene su hijo-a algún problema a la hora de irse a la cama?
¿Tiene su hijo-a algún problema para quedarse dormido-a?
¿Parece cansado-a o somnoliento durante el día?
Cuando va a dormirse, ¿tiene movimientos rítmicos, se golpea o mece?
¿Se despierta mucho durante la noche, teniendo problemas para volver a
dormirse?
¿Tiene sonambulismo, pesadillas, terrores nocturnos?
¿Su hijo ronca mucho o tiene dificultades para respirar por las noches?
¿Parece su hijo muy inquieto cuando duerme con movimientos de sacudida en
dedos, pies o en todo el cuerpo?

Alimentación
¿Cuándo comenzó a ingerir alimentación liquida/ solida?
¿Dificultades al comer?:

Aseo personal:
Nivel de dependencia (explicar):
 Historia Clínica
Psicología del Desarrollo Infantil-
Lic. Carolina Ibañez- M.P. 973

DESARROLLO SOCIOAFECTIVO

Amigos:
Capacidad de interacción:
Temores:
Ansiedad:
Estado de ánimo:
Expresión de pensamientos y sentimientos:
FUNCIONAMIENTO SOCIAL:
Habilidades o fortalezas del paciente:
Hobbies, actividades:
Amigos:
Habilidades sociales:
Humor:
Manejo de la ira (agresión, intimidación, etc.):
Inteligencia emocional:
Identidad sexual:
SITUACIÓN ESTRESANTE PARA EL NIÑO EN EL ÚLTIMO AÑO
- Fallecimiento de algún familiar directo o amigo en el último año:
- Separación de los padres:
- Cambio de domicilio y/o de colegio:
FACTOR DE RIESGO IDENTIFICADO
Excesivo tiempo en TV, ordenador, videojuegos
Repetidas lesiones o accidentes
Deportes de riesgo (motocicleta, monopatín de competición, acrobacias,
snowboard, carreras, etc.)
Consumo de bebidas energéticas, cafeína, Nicotina, Alcohol
Drogas (cannabis, cocaína, abuso de drogas prescritas, etc.)
Problemas familiares (inconsistencia, falta de disciplina, falta de normas,
sobreprotección, problemas de relación de pareja, problemas de relación entre
hermanos……
 Historia Clínica
Psicología del Desarrollo Infantil-
Lic. Carolina Ibañez- M.P. 973

I. OBSERVACIONES FINALES

II. ANALISIS DEL ENTREVISTADOR

FIRMA Y CEDULA DEL ENTREVISTADOR