CANALIZACIÓN POR PUNCIÓN DE LA VENA

SUBCLAVIA
● ANATOMÍA:
La vena subclavia comienza como continuación de la vena axilar en el borde externo
de la primera costilla. Después de cruzarla, se ubica por detrás del tercio medio de la
clavícula y luego se une a la vena yugular interna para formar el tronco innominado.
● INDICACIONES:
Son las mismas que para la canalización, con la ventaja de que no anula la vena del
paciente y puede repetirse cuantas veces sea necesario. Es cómodo para el paciente ya
que
le permite movilidad absoluta de los miembros. Además presenta baja incidencia de flebitis
y complicaciones sépticas cuando se realiza con la técnica apropiada.
● CONTRAINDICACIONES:
Deformaciones anatómicas locales o de la pared del tórax.
Pesos corporales extremos
Vasculitis
Canulación previa prolongada.
Inyección previa de sustancias esclerosantes.
Sospecha de lesiones de la vena cava superior o de la vena subclavia.
Trastornos de la coagulación o terapia anticoagulante.
Pacientes excitados.
Niños menores de 2 años.
Médico inexperto no supervisado.
● VÍAS DE ABORDAJE:
Vía infraclavicular:
El punto de reparo es la unión del tercio medio de la clavícula con el tercio interno. A
este nivel se realizará la punción, dirigiendo la aguja desde el borde inferior de la clavícula a
la horquilla esternal.
Vía supraclavicular:
Se punza en el ángulo clavi-ECM, formado por la clavícula y el borde posterior de los
haces claviculares del ECM.
El ECM se inserta a la clavícula y al esternón, debido a la divergencia de estos haces
se forma un triángulo de base inferior, llamado el triángulo de Sedillot, que es otro sitio de
elección para realizar la punción.
● INSTRUMENTAL:
Pinzas de sutura
Porta agujas
Lidocaina al 1 %
Gasas, Compresas, Guantes, etc.
Set de punción venosa central: aguja, catéter, dilatador, fijadores, cable guía.
Suturas de seda, nylon o lino
Yodo Povidona.
● TÉCNICA:
1) Posición del paciente: Debe ubicarse en decúbito dorsal, en ligero Trendelemburg de 15 °
para
ingurgitar los vasos venosos del cuello y para evitar embolias gaseosas. Debe mantener
rotada
la cabeza del lado opuesto.
2) Campo quirúrgico: Amplio, con yodo- povidona. Desde borde inferior del maxilar inferior
hasta mamila, borde contra lateral del esternón a línea axilar posterior incluyendo el
hombro.
3) Anestesia: Infiltración con lidocaína al 1 %. Se marcará la unión de los 2/3 externos con
el
1/3 medio de la clavícula como sitio de punción. Se infiltra dermis, periostio y hueco
supraesternal.
4) Conectar la aguja de punción con 1 jeringa que se cargará con solución fisiológica.
5) En abordaje subclavicular, realizar la punción en la unión del tercio medio e interno
atravesando la piel y luego se angula la aguja en sentido ínfero medial, y luego a 1
profundidad
de 3-4 cm., se encuentra la vena, que se evidenciara por retorno de sangre oscura en la
jeringa.
6) Se retira la jeringa y se pasa el cable guía a través del orificio de la aguja. Se realiza una
pequeña incisión cutánea a través del cable guía de aproximadamente el tamaño del catéter
utilizado.
7) Luego se pasa la vaina del dilatador por encima del cable a 1 cm. de profundidad desde
la
superficie de la piel.
8) Se retira la vaina del dilatador y se coloca la vaina introductora con movimientos de
torsión
hasta que se encuentre en el interior del vaso. Retirar el cable guía a medida que avanza la
unidad introductora.
9) Fijar el dispositivo con suturas.
● COMPLICACIONES:
Pulmonares:
Neumotórax, Hidrotórax, Hemotórax
Hemomediastino, hidromediastino
Perforación traqueal
Vasculares:
Punción de la Arteria subclavia
Fístula arterio- venosa
Embolia gaseosa
Embolismo de la punta del catéter
Trombosis de la Vena subclavia.
Obstrucción de la vena cava superior
Desgarro del conducto toráxico.
Infecciosas:
Sepsis
Celulitis local
Osteomielitis
Artritis séptica
Varias: Ascitis, Arritmias, mala posición del catéter.
CANALIZACIÓN POR PUNCIÓN DE LA VENA YUGULAR INTERNA
● ANATOMÍA:
Drena el cráneo, comenzando con el bulbo yugular superior. Emerge transcurriendo en
su origen adyacente a los nervios espinal, vago, hipogloso mayor y arteria carótida interna.
Con ésta última transcurren en la misma vaina, ocupando la vena, la porción antero lateral.
A
nivel del cartílago tiroides, la vena YI puede ser encontrada inmediatamente por debajo del
esternocleidomastoideo (ECM). Luego se une a la vena subclavia por detrás de la clavícula.
● INDICACIONES:
Son iguales a la canalización. Permite asegurar un acceso venoso central y obtener un
acceso venoso de urgencia durante la reanimación cardiopulmonar (RCP), ya que el sitio de
punción se encuentra más alejado del área de compresión toráccica. La vía YI es
técnicamente más difícil que la punción subclavia, pero más fácil y rápida que una disección
venosa.
● CONTRAINDICACIONES:
Traumatismo cervical en el sitio que se llevará a cabo la punción.
Relativa: Cuello corto y grueso, ya que puede ser un impedimento para la técnica.
Trastornos hemorragíparos, es contraindicación relativa. En este caso el acceso YI
es de elección porque el área puede ser comprimida con mayor facilidad.
● VÍAS DE ABORDAJE:
Acceso central: A nivel del triángulo formado por la clavícula y los fascículos esternal y
clavicular del ECM.
● TÉCNICA:
1) Posición del paciente: En Trendelemburg con inclinación de 15 a 20 grados y la cabeza
es rotada en dirección opuesta al sitio de punción. Si el paciente está conciente,
instruirlo para que realice una maniobra de valsalva durante la canalización, si está
inconsciente, un ayudante puede realizar una compresión abdominal para distender la
vena YI. Se prefiere la canalización del lado derecho ya que proporciona una ruta más
directa hacia la VCS y evita el conducto toráxico.
2) Campo quirúrgico: Con yodo povidona, se debe incluir el área subclavia en caso de
fracaso del enfoque YI.
3) Anestesia: En el área a realizar la punción.
4) Previo a la punción, que se realiza con igual técnica que para la vena subclavia, se debe
palpar el pulso carotídeo y retraer la carótida a la línea media.
5) Se punza cerca del vértice del triángulo y se dirije en dirección caudal, formando un
ángulo de 30 a 40 grados con la piel. La aguja inicialmente debe seguir una dirección
paralela y ligeramente lateral con respecto a la arteria carótida. Si se colocan tres
dedos sobre el curso de la arteria se puede estimar el curso paralelo de la vena YI.
La vena siempre se ubica inmediatamente lateral a la arteria.
6) Debe mantenerse constantemente una presión negativa con la jeringa cuando la aguja
avanza o se retira. La vena YI se encuentra a una profundidad de 1 a 1,5 cm y debe
aspirarse sangre venosa fácilmente.
7) Luego continuar con la técnica descripta para la punción de la vena subclavia.
● COMPLICACIONES
Similares a las de la punción venosa subclavia, según anatomía de la región.