República Bolivariana de Venezuela

Ministerio del Poder Popular para la Educación

U.E “Hugo Rafael Chávez Frías”
Valera, Estado Trujillo
FICHA DE INCLUSION
Año Escolar 2023 – 2024

Grado: __________ Sección: _______ Docente: ________________________

DATOS DEL ESTUDIANTE:
Nombres: _________________________ Apellidos: _______________________
C.I N°: __________________ Cédula Escolar: ____________________________
Fecha de Nacimiento: Año: ________ Mes: ____________ Día: ______________
Lugar de Nacimiento: __________ País: ___________ Nacionalidad: __________
Edad: _____ años Sexo: _____________
Datos Pondoestatural:
Peso: ____________ Kilos: ____________
Estatura: _______________
Datos Antropométricos:
Talla: Camisa: ______ Pantalón: ________ Zapatos: __________
Lateralidad: _______________________________________
Dirección de habitación exacta:

Teléfono de contacto: Casa: ______________ Móvil: _______________

Plantel de Procedencia:

Repitente: Si: ________ No: ____________

Posee Beca: Si: ______ No: ___________ Instituto: ______________________
Posee Canaima: Si: ______ No: _____ Código: _________________________
En caso de emergencias puedo llamar a:
Nombres y Apellidos:

Teléfonos: _________________________________________________________
Domicilio: _________________________________________________________
Nombres de los Padres:
Datos de la Madre:
Nombres:______________________ Apellidos: _______________________
C.I N°______________ Fecha de Nacimiento: Año _______Mes______ Día_____
Trabaja: Si _______ No ______
Dirección Laboral: ___________________________________________________
Teléfono Laboral: _________________________
Código del carnet de la patria: __________________________
Serial del carnet de la patria: _____________________________
Posee Vacuna Covid-19 Si____ No____ Dosis 1__ 2__ 3__ Refuerzos: ________
Lotes y Fechas: _____________________________________________________

Datos del Representante Legal:

Nombres: ________________________ Apellidos: _______________________
C.I N°____________ Fecha de Nacimiento: Año _____Mes _________ Día _____
Lugar de Nacimiento: ___________ País__________ Nacionalidad____________
Estado Civil: _______________________________
Edad: ________años Teléfono: _________________________________
Grado de instrucción: ______ ocupación: _____________Profesión: ___________
Vive con el niño (a): Si: ______ No_______
Razón de la respuesta: ______________________________________________
_________________________________________________________________
Trabaja: Si ____ No ______
Dirección Laboral: __________________________________________________
Código del carnet de la patria: ________________________________________
Serial del carnet de la patria: _________________________________________
Posee Vacuna Covid-19 Si____ No____ Dosis 1__ 2__ 3__ Refuerzos: ________
Lotes y Fechas: _____________________________________________________
Salud:
Grupo Sanguíneo: _________________________
Alérgico (a): Si: _____ No: _______ A: ___________________________________
Consultas Médicas:
Psicológicas: _________ Neurológicas: ________Psicopedagógicas: _______
Oftalmológicas: ____________ Otras: ________________________
Cual: _________ Usa Lentes: Si: ______ No: ________
Posee informe médico: Si _____ No _________
En caso de vacunación está de acuerdo en permitir vacunar a su
representado: Si_________ No ___________
Lugar de Nacimiento: __________ País: ___________ Nacionalidad: __________
Estado civil: ______________
Edad: __________ años Teléfono: ___________
Correo Electrónico: __________________________________
Se encuentra en el país: Si _______ No _______ Motivo: _________________

Dirección de Habitación: ______________________________________________

Grado de Instrucción: ________ Ocupación: ________ Profesión _____________

Vive con el niño (a): Si: ______ No_______
Razón de la respuesta: ______________________________________________
_________________________________________________________________
Trabaja: Si ____ No ______
Dirección Laboral: __________________________________________________
Teléfono Laboral:___________________________
Código del carnet de la patria: ________________________________________
Serial del carnet de la patria: _________________________________________
Posee Vacuna Covid-19 Si____ No____ Dosis 1__ 2__ 3__ Refuerzos: ________
Lotes y Fechas: _____________________________________________________
Datos del Padre:
Nombres: ________________________ Apellidos: _______________________
C.I N°____________ Fecha de Nacimiento: Año _____Mes _________ Día _____
Lugar de Nacimiento: _____________País__________ Nacionalidad:__________
Estado Civil: _______________________________
Edad: ________años Teléfono: _________________________________
Correo Electrónico:_______________________________________________
Se encentra en el País: SI___NO___ Motivos:_____________________________
Dirección de Habitación: ______________________________________________
Grado de instrucción: ______ ocupación:_____________Profesión: ___________
Vive con el niño (a): Si: ______ No_______
Razón de la respuesta: _____________________________________________
DOSIS VACUNAS COVID 1ERA ____ 2DA _____ 3ERA _____ Refuerzos_____
Razón de la respuesta: _______________________________________________
Otras Vacunas
Recibidas: ____________________________________________________
Refuerzos: ________________________________________________________
Talento Deportivo: _________________________________________________
Talento Artístico: ___________________________________________________
Posee Conuco Familiar: Si _____ No _____
Cultivos: __________________________________________________________
Vive en: Casa: ____ Rancho ______ Apartamento ___ Alquilado ____ Propia____
Condición de la Vivienda: Buena ____ Regular ______ Mala _____
Tiene Hermanos Si ____ No _____ Cuantos _____ Convive con el (ella) ________
Con quien duerme el niño (a): ________________________________________
Tiene hermanos estudiando en la institución: Si ____ No _____ Grado ______
Quien apoya al niño, niña, en el área Pedagógica: ________________________
Asiste a clases de Tareas dirigidas: Si ____ No ____ Días Asistidos ________
Personas que conviven con el niño (a)

Nombres Apellidos Edad Parentesco Ocupación

         
         
         
         
         
         
         
Los datos suministrados fueron aportados en Valera a los ______ día, del Mes
de: ____del año: _____ Hora: _____

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Directivo Docente Representante