ACTA DE SITUACIÓN DE VEHÍCULO MENOR MOTOCICLETA

--- EN LA CIUDAD DE LIMA SIENDO LAS________HORAS APROX. DEL DIA_______________, EN

LAS INSTALACIONES DE LA COMISARIA PNP SAN LUIS, SE PROCEDIÓ A REALIZAR LA
PRESENTE DILIGENCIA DE SITUACIÓN DE VEHÍCULO MENOR CONFORME A CONTINUACIÓN SE
DETALLA:

VEHÍCULO MENOR: ___________________________________ EN LA SIGUIENTE SITUACIÓN:

1. PLACA N°_____________MARCA______________COLOR______________MODELO__________
MOTOR N°______________________________SERIE N°_________________________________

2. ESTADO DE CONSERVACIÓN: ______________________________________________________

3. PARTE EXTERIOR PARTE INTERIOR

FARO GRANDE DELANTERO ( ) TACOMETRO ( )

INTERMITENTE DELANTERO ( ) CHAPA DE CONTACTO ( )
INTERMITENTE POST/MEDIA ( ) ASIENTOS ( )
LLANTAS ( ) SISTEMA DE ARRASTRE ( )
AROS ( ) TELESCOPICOS ( )
MASCARA DE FAROS ( ) CODERAS ( )
TAPABARRO ( ) SISTEME DE FRENO ( )
PARRILLAS ( ) PISOS ( )
PARADORES POST. ( ) CHAPAS ( )
OTROS__________________________________________________________________________

4. MOTOR

MOTOR DE ARRANQUE ( ) PURIFICADOR ( )

ARRANCADOR ( ) CARBURADOR ( )
TAPA DE MOTOR ( ) SUPRESOR DE BUJIA ( )
CLAXON ( ) TUBO DE ESCAPE ( )
BUJIA ( ) TAPAS LATERALES ( )
CABLE DE BUJIA ( ) VARILLA DE ACEITE ( )
MANIJAS DE FRE/EMBR ( ) TANQUE DE COMB. ( )
AMORTIGUADORES ( ) TAPA DE TANQUE ( )
PALANCA DE PATADA ( )
OTROS__________________________________________________________________________

OBSERVACIONES_________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________

--- SIENDO LAS__________HORAS DEL MISMO DIA SE DA POR CONCLUIDA LA PRESENTE

DILIGENCIA, FIRMAMDO LOS INTERVINIENTES EN SEÑAL DE CONFORMIDAD EN PRESENCIA
DEL INSTRUCTOR QUE CERTIFICA.

INSTRUCTOR PNP RECIBÍ CONFORME CONDUCTOR

_______________________ ______________________
_____________________
 ACTA DE SITUACIÓN DE VEHÍCULO MENOR (MOTOCICLETA)

--- EN LA CIUDAD DE LIMA SIENDO LAS________HORAS APROX. DEL DIA_______________, EN

LAS INSTALACIONES DE LA COMISARIA PNP SAN LUIS, SE PROCEDIÓ A REALIZAR LA
PRESENTE DILIGENCIA DE SITUACION DE VEHICULO MENOR CONFORME A CONTINUACIONSE
DETALLA:

VEHICULO MENOR:___________________________________ EN LA SIGUIENTE SITUACIÓN:

1. PLACA N°_____________MARCA______________COLOR______________MODELO__________
MOTOR N°______________________________SERIE N°_________________________________

2. ESTADO DE CONSERVACIÓN:_______________________________________________________

3. PARTE EXTERIOR PARTE INTERIOR

FARO GRANDE DELANTERO ( ) TACOMETRO ( )

INTERMITENTE DELANTERO ( ) CHAPA DE CONTACTO ( )
INTERMITENTE POST/MEDIA ( ) ASIENTOS ( )
LLANTAS ( ) SISTEMA DE ARRASTRE ( )
AROS ( ) TELESCOPICOS ( )
MASCARA DE FAROS ( ) CODERAS ( )
TAPABARRO ( ) SISTEMA DE FRENO ( )
PARRILLAS ( ) PISOS ( )
PARADORES POST. ( ) CHAPAS ( )
OTROS__________________________________________________________________________

4. MOTOR

MOTOR DE ARRANQUE ( ) PURIFICADOR ( )

ARRANCADOR ( ) CARBURADOR ( )
TAPA DE MOTOR ( ) SUPRESOR DE BUJIA ( )
CLAXON ( ) TUBO DE ESCAPE ( )
BUJIA ( ) TAPAS LATERALES ( )
CABLE DE BUJIA ( ) VARILLA DE ACEITE ( )
MANIJAS DE FRE/EMBR ( ) TANQUE DE COMB. ( )
AMORTIGUADORES ( ) TAPA DE TANQUE ( )
PALANCA DE PATADA ( )
OTROS__________________________________________________________________________

OBSERVACIONES_________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________

--- SIENDO LAS__________HORAS DEL MISMO DIA SE DA POR CONCLUIDA LA PRESENTE

DILIGENCIA, FIRMAMDO LOS INTERVINIENTES EN SEÑAL DE CONFORMIDAD EN PRESENCIA
DEL INSTRUCTOR QUE CERTIFICA.

INSTRUCTOR PNP CONDUCTOR

_______________________ _____________________