Epílogo a la versión 2015

(Este capítulo no se encuentra en la versión traducida al español, pues la edición en español se

publicó hace mucho y no se ha vuelto a actualizar. Hemos traducido todo lo siguiente. Para leer la
versión original puedes comprar el libro en inglés en ediciones posteriores.)

PARTE I: TRAUMA

"Trauma y Recuperación" fue publicado por primera vez hace más de veinte años en una era que ahora
parece un tiempo de inocencia perdida en Estados Unidos. La Guerra Fría había terminado y Estados
Unidos había prevalecido. Algunos de los excesos del estado clandestino habían sido frenados. Incluso
se hablaba de un "dividendo de paz", dinero asignado pero ya no necesario para una postura militar
amenazante que en su lugar podría gastarse en salud y educación, carreteras y puentes, todos los
proyectos que crean prosperidad, comunidad y sociedad civil. En la Cuarta Conferencia Internacional
sobre el Estado de la Mujer en Beijing, la Primera Dama Hillary Clinton declaró: "Los derechos de las
mujeres son derechos humanos". Y ciertamente, nuestro país defendía los derechos humanos. O al
menos eso creíamos.

Pero había signos ominosos. En Estados Unidos, las prisiones estaban convirtiéndose en el nuevo
símbolo de la opresión racial, ya que millones de personas, en su mayoría hombres jóvenes de color,
eran encarcelados. La mayoría había caído en las redes de una aparentemente interminable "Guerra
contra las Drogas", en la que disparidades flagrantes en el arresto, el enjuiciamiento y la condena,
perpetuaban las profundas divisiones raciales.1 Las prisiones o las calles también se habían convertido
en el último recurso para muchas personas con enfermedades mentales graves, puesto que se había
permitido que se deteriora la atención a la salud mental y otros servicios para nuestros ciudadanos más
vulnerables.2

1
Estados Unidos encarcela a un porcentaje más alto de su población que regímenes autoritarios en Irán, China y
Rusia. Ver M. Alexander, The New Jim Crow: Mass Incarceration in the Age of Colorblindness (Nueva York:
New Press, 2011).
2
D. R. Rubinow, “Out of Sight, Out of Mind: Mental Illness Behind Bars” (Fuera de la vista, fuera de la mente:
enfermedad mental detrás de las rejas), American Journal of Psychiatry 171 (2014): 1041–44.
Luego vino nuestro trauma nacional del 11 de septiembre de 2001, que destrozó una fantasía colectiva
de invulnerabilidad. Como reacción, nuestra nación se embarcó en una nueva y, al momento de
escribir esto, aparentemente interminable serie de guerras en el extranjero. El "terrorismo" reemplazó al
"comunismo" como el enemigo maligno a combatir en cualquier lugar y en todas partes. El Estado de
Seguridad Nacional creció en secreto hasta proporciones previamente inimaginables, y las infames
prisiones llamadas Guantánamo y Abu Ghraib eclipsaron a la Estatua de la Libertad como símbolos de
nuestra nación ante el mundo.3

Si se necesitara más evidencia para confirmar la premisa psicológica de que el terror nubla el juicio, la
invasión de Irak, un país totalmente ajeno a los ataques terroristas del 11 de septiembre, podría servir
como una ilustración perfecta. Expandiendo y distrayendo la acción militar de Estados Unidos desde
un objetivo relativamente limitado en Afganistán, el presidente Bush y su camarilla instigaron una
carrera hacia la guerra en Irak con la colusión del Congreso y la prensa, a pesar de la amplia información
disponible en ese momento que contradecía la narrativa oficial del estado y a pesar de las protestas
mundiales. Pronto, nuestras tropas se encontraron ocupando dos países, Afganistán e Irak, sin saber
nada sobre sus pueblos ni sus idiomas y sin poder definir una misión clara o distinguir a los
combatientes de los civiles.

Aparentemente, nada se había aprendido del desastre de la guerra en Vietnam, excepto esta lección: los
ciudadanos libres se opondrán a luchar en guerras brutales y aparentemente fútiles de
contrainsurgencia; si son reclutados, podrían unirse a movimientos contra la guerra y salir a las calles.
Por lo tanto, en la mente de nuestra clase gobernante, es mejor abolir el reclutamiento y depender de un
ejército de voluntarios.

La lucha en Irak y Afganistán, al igual que las operaciones de los "sitios negros" de la CIA y la vigilancia
de la NSA, se volvieron casi invisibles: externalizadas, no declaradas, fuera de registro. Una ciudadanía
dócil podía seguir con sus asuntos, aparentemente ajena o indiferente a las atrocidades cometidas en su
nombre, en nombre de la seguridad nacional, por parte del ejército estadounidense o por legiones de
"contratistas" clandestinos que no llevaban uniformes. La colaboración activa de miembros de la
profesión legal permitió fingir que los crímenes de guerra no eran crímenes de guerra. La participación
activa de miembros de las profesiones sanitarias, en particular los psicólogos, en los rituales sádicos de la

3
J. Risen, Pay Any Price: Greed, Power, and Endless War (Nueva York: Houghton Mifflin, 2014).
"interrogación mejorada" permitió fingir que la tortura no era tortura4. Así, la disociación llegó a
dominar los asuntos del Estado.

Los soldados que regresaban, que traían consigo experiencias indelebles del campo de batalla, quedaban
abandonados a cruzar de la mejor manera posible la inmensa brecha entre saber y no saber, entre la vida
militar y la civil. En "Redeployment", un relato corto del escritor y veterano de Marina Phil Klay, un
sargento de Marines describe en un tono sardónico las muchas desconexiones de su regreso a casa
después de siete meses en Irak:

Usamos mi paga de combate y compramos muchas cosas. Así es como América se enfrenta a los
terroristas.

Parte de lo que aliena al sargento ficticio de Klay de los civiles es su indignación moral por la falta de
sacrificio compartido. Pero además, hay otra causa para su sensación de alienación: él sufre de trastorno
de estrés postraumático.

Aquí te va una experiencia. Tu esposa te lleva de compras a Wilmington. La última vez que
caminaste por una calle de la ciudad, tu Marine al frente bajó por el costado de la carretera,
revisando adelante y escaneando los techos enfrente de él. El Marine detrás de él revisa las
ventanas en los niveles superiores de los edificios... y así sucesivamente hasta que tus
compañeros cubren el nivel de la calle. En una ciudad hay un millón de lugares desde donde
pueden matarte... En Wilmington, no tienes un escuadrón, no tienes un compañero de batalla,
ni siquiera tienes un arma. Te sobresaltas diez veces buscándola y no está allí. Estás a salvo, por
lo que tu alerta debería estar en blanco, pero no lo está... Afuera, hay personas caminando cerca
de las ventanas como si no fuera gran cosa. Personas que no tienen idea de dónde está Fallujah,
4
Risen (ibíd.) describe en detalle cómo la Asociación Estadounidense de Psicología modificó su código de ética
para brindar cobertura a los psicólogos que participan en el interrogatorio de detenidos y permitir la defensa de
"simplemente siguiendo órdenes" que se hizo famosa en Nuremberg. En contraste, los códigos de ética de la
Asociación Psiquiátrica Estadounidense y la Asociación Médica Estadounidense prohíben absolutamente a sus
miembros participar en interrogatorios. Ver K. G. Pope y T. G. Gutheil, “Contrasting Ethical Policies of
Physicians and Psychologists Concerning Detainee Interrogations” (Políticas éticas contrastantes de médicos y
psicólogos con respecto a los interrogatorios de detenidos), British Medical Journal 338 (2009): 1653. Mi colega
Ken Pope, coautor de un libro de texto básico sobre ética en psicología, antiguo miembro de la Asociación
Estadounidense de Psicología y ex presidente de su Comité de Ética, renunció a la organización en protesta por
su política ética modificada. En su carta de renuncia, escribió: "Estos cambios alejan a la APA de su fundamento
ético, tradiciones históricas y valores básicos, y de mi propia visión personal y profesional de nuestras
responsabilidades, por lo que no puedo respaldarlos con mi membresía". Carta al presidente de APA, 6 de
febrero de 2008.
 donde murieron tres miembros de tu pelotón. Personas que han pasado toda su vida en
blanco.5

A medida que los conflictos se han prolongado, año tras año, la pura cantidad de veteranos que
regresan ha asegurado que se preste cierta atención pública a los costos de la guerra. El término
trastorno de estrés postraumático, o TEPT, ahora bien establecido en el canon diagnóstico, también se
ha convertido en parte del idioma común. Escribiendo en el New York Times, un mayor del Ejército de
Estados Unidos, Damon Armeni, describe su experiencia de esta manera:

Imagina que la mitad de tu mente te dice que estás en una zona de combate, bajo ataque, que
necesitas tomar medidas para defenderte, y la otra mitad te dice que todo lo que necesitas hacer
es detenerte y respirar. No sabes qué es real y qué no lo es.

Confesando la intensa vergüenza que lo llevó a ocultar sus síntomas durante años, Armeni explica su
decisión de hablar públicamente:

Siento la obligación de contar mi historia, porque muchas otras personas están sufriendo en la
oscuridad y el dolor. Los estadounidenses deben saber que las cicatrices del TEPT son muy
reales y, en muchos aspectos, más dolorosas que las causadas por balas o esquirlas. Yo lo sé.
Tengo ambas cosas.6

Mientras tanto, los investigadores han continuado obstinadamente documentando las bajas
psiquiátricas de la guerra. Desde 2004, la tasa de suicidios en el Ejército de Estados Unidos ha
aumentado, con muertes por suicidio en algunos años superando el número de muertes en combate.7
En una encuesta reciente a veteranos que regresaban del servicio en combate en Irak y Afganistán, los
investigadores encontraron que cerca de uno de cada cuatro (23 %) tenía síntomas de TEPT.8

5
P. Klay, “Redeployment,” in Redeployment (Nueva York: Penguin, 2014).
6
D. T. Armeni, “A Soldier Fights Off the Cold” (Un soldado lucha contra el frío), New York Times, 11 de mayo
de 2014, SR11.
7
M. K. Nock, C. A. Deming, C. S. Fullerton et al., “Suicide Among Soldiers: A Review of Psychosocial Risk
and Protective Factors” (Suicidio entre soldados: una revisión de factores de riesgo y protectores psicosociales),
Psychiatry 76 (2013): 97–125.
8
J. J. Fultona, P. S. Calhouna, H. R. Wagnera, A. R. Schrya, L. P. Haira et al., “The Prevalence of Posttraumatic
Stress Disorder in Operation Enduring Freedom/Operation Iraqi Freedom (OEF/OIF) Veterans: A
Meta-Analysis” (La prevalencia del trastorno de estrés postraumático en veteranos de la Operación Libertad
Duradera/Operación Libertad Iraquí [OEF/OIF]: un metaanálisis), Journal of Anxiety Disorders
(próximamente en 2015).
Lamentablemente, los hombres que más necesitaban servicios de salud mental eran los menos
propensos a buscar ayuda. Cuando se les preguntó qué posibles preocupaciones podrían evitar que
buscaran asesoramiento, el 65% de los hombres en un estudio dijeron que temían que "los consideraran
débiles". Estos soldados creían que sus líderes o miembros de su unidad podrían tener menos confianza
en ellos si se supiera que habían hablado con un consejero. La vergüenza de no estar a la altura de un
ideal de guerrero invulnerable silenció a estos hombres y los condenó a sufrir en aislamiento.9 En este
sentido, poco ha cambiado desde la guerra de Vietnam.

Mientras tanto, los estudios de seguimiento de veteranos de la Guerra de Vietnam han profundizado
aún más nuestra comprensión de los terribles efectos a largo plazo de la guerra. Se llevó a cabo por
primera vez en la década de 1980 un estudio a gran escala y en profundidad llamado Estudio Nacional
de Reajuste de Veteranos de Vietnam (NVVRS, por sus siglas en inglés) (ver Capítulos 2 y 3).10 Al
revisar los datos de ese estudio, los investigadores confirmaron una vez más que la gravedad de la
exposición al combate era el factor más importante para determinar si un soldado desarrollaría
síntomas de TEPT.

Incluso entre los hombres que habían experimentado el combate más extremo, sin embargo, la mayoría
de aquellos que desarrollaron TEPT habían sido capaces de recuperarse con el tiempo. Diez a quince
años después de su experiencia en combate, cuando fueron entrevistados para el estudio NVVRS, la
mayoría de los hombres que alguna vez habían tenido TEPT informaron que sus síntomas habían
disminuido, con o sin tratamiento. La pregunta entonces fue: ¿Qué distinguía a los hombres que se
recuperaron de aquellos que sufrieron de enfermedad crónica y persistente?

No sorprendentemente, aquellos que tenían mayores ventajas en madurez, educación y apoyo social
resultaron ser los más resilientes. Por el contrario, los hombres cuyas vidas tempranas habían sido
marcadas por la adversidad también mostraron las cicatrices psicológicas más duraderas del combate.
Las historias de abuso en la infancia hicieron que los hombres fueran particularmente vulnerables a
desarrollar TEPT crónico. La edad joven al ingresar al ejército, el bajo nivel educativo, tener un

9
C. W. Hoge, C. A. Castro, S. C. Messer, D. McGurk, D. I. Cotting y R. L. Koffman, “Combat Duty in Iraq
and Afghanistan, Mental Health Problems, and Barriers to Care” (Servicio de combate en Irak y Afganistán,
problemas de salud mental y barreras para el cuidado), New England Journal of Medicine 351 (2004): 13–22.
10
R. A. Kulka et al., National Vietnam Veterans Readjustment Study (NVVRS): Description, Current Status,
and Initial PTSD Prevalence Estimates (Estudio Nacional de Reajuste de Veteranos de Vietnam [NVVRS]:
Descripción, Estado Actual y Estimaciones Iniciales de Prevalencia de TEPT [Trastorno de Estrés
Postraumático]) (Washington, DC: Administración de Veteranos, 1988).
miembro de la familia con problemas de drogas o alcohol, y tener un miembro de la familia en prisión
fueron factores de "riesgo" previos a la guerra que predijeron dificultades a largo plazo después de
regresar de la guerra. Entre los hombres que habían experimentado tanto adversidad en la infancia
como combate intenso, la gran mayoría aún cumplía con los criterios para el diagnóstico de TEPT unos
diez a quince años después de regresar a casa desde Vietnam.

Junto con la gravedad de la experiencia en combate y la adversidad en la vida temprana, otro factor se
destacó como un poderoso predictor de estrés traumático: cometer crímenes de guerra. A los veteranos
en el estudio se les preguntó si habían presenciado o participado en dañar a civiles o prisioneros, y
aproximadamente uno de cada diez reconoció haberlo hecho. No estaba claro qué distinguía a los
"agresores" de aquellos que nunca violaron las convenciones de la guerra. La exposición al combate
claramente tenía algo que ver con ello, pero incluso entre los hombres con la exposición al combate más
grave, la mayoría no admitió haber dañado a civiles o prisioneros.

Los hombres que cometieron crímenes de guerra aprendieron que había consecuencias. Entre los
"agresores", casi dos tercios (63%) desarrollaron TEPT, en comparación con el 15% de los hombres que
nunca habían dañado a no combatientes. Además, al momento del estudio, el 40% de los "agresores"
aún tenía TEPT, en comparación con el 6% de aquellos que nunca habían dañado a civiles o
prisioneros. Los autores de este estudio abogaron por la precaución en relación a los problemas morales
y éticos que enfrentan los soldados en la guerra de contrainsurgencia.11 Hace más de treinta años, el
psiquiatra Robert J. Lifton describió las guerras de contrainsurgencia llevadas a cabo por ejércitos de
ocupación como "situaciones productoras de atrocidades" y advirtió sobre la profunda lesión moral en
los soldados involucrados.12 Las predicciones de Lifton se han confirmado en las historias de vida de
estos hombres.

Recientemente, el Departamento de Asuntos de Veteranos patrocinó un nuevo estudio de seguimiento

de los mismos veteranos de Vietnam que habían sido entrevistados en profundidad en la década de
1980. Entre aquellos que tenían TEPT persistente en ese momento, la mayoría todavía lo tenía. Aún
más sorprendente fue el hecho de que la tasa de mortalidad entre estos hombres fue el doble que la de

11
B. P. Dohrenwend, T. J. Yager, M. M. Wall y B. G. Adams, “The Roles of Combat Exposure, Personal
Vulnerability and Involvement in Harm to Civilians or Prisoners in Vietnam War-related Posttraumatic Stress
Disorder” (Los roles de la exposición al combate, la vulnerabilidad personal y la participación en daño a civiles o
prisioneros en el Trastorno de Estrés Postraumático relacionado con la Guerra de Vietnam), Clinical
Psychological Science 1, no. 3 (diciembre de 2013): 223–238.
12
R. J. Lifton, Home from the War: Vietnam Veterans—Neither Victims Nor Executioners (Nueva York:
Simon & Schuster, 1973).
aquellos que nunca habían tenido TEPT o que se habían recuperado en la década de 1980. Lesiones,
accidentes, homicidios y suicidios estuvieron entre las causas comunes de muerte temprana. "Estos son
los costos de la guerra, a lo largo de toda una vida", dijo el Dr. William Schlenger, uno de los autores del
estudio.13 Estos son los costos que ahora enfrentarán los soldados que regresan de Afganistán e Irak.

Casi todos los veteranos en los estudios de la era de la Guerra de Vietnam eran hombres. Sin embargo,
en el intervalo entre las guerras, en respuesta a movimientos organizados por la igualdad de las mujeres,
el ejército comenzó a reclutar a mujeres en cantidades significativas. Hasta 2011, había
aproximadamente 203,000 mujeres en servicio activo en las fuerzas armadas de Estados Unidos, lo que
representaba el 14.5% del total.14

Y como las mujeres han descubierto en el pasado, cuando intentan integrar bastiones previamente
exclusivos para hombres, no siempre reciben una cálida bienvenida. Los hombres que resienten los
desafíos a su supremacía pueden expresar su hostilidad de muchas formas diferentes, desde las más
insignificantes hasta las más extremas. En el extremo, la violación sexual es el método definitivo para
poner a las mujeres en su lugar. Dentro del ejército, el acoso sexual, el asalto sexual y la violación se han
convertido en problemas tan significativos que han dado origen a un nuevo acrónimo, MST (por sus
siglas en inglés), que representa el trauma sexual en el ámbito militar.

Entre las complicaciones de este tipo de trauma se encuentra el hecho de que el perpetrador y la víctima
pueden formar parte de la misma unidad pequeña que debe depender uno del otro cuando sus vidas
están en peligro. Las víctimas pueden ser objeto de ostracismo y represalias dentro de sus unidades si se
atreven a acusar a un compañero soldado. Si buscan reparación en lo alto de la cadena de mando, es
posible que descubran rápidamente lo poco que se les valora. Aquí está el testimonio de Debra
Dickerson, una oficial condecorada de la Fuerza Aérea:

"Había sido violada y la violación estaba mal. Nunca contemplé lo que me esperaba. Dado que
tanto yo como mi violador sabíamos que me había violado, ¿qué podía hacer sino presentar
cargos? ¿Qué podía hacer él, sino ir a la cárcel? ¿Qué podían hacer nuestros compañeros de
trabajo sino apoyarme? La unidad me repudió... Pocos en la unidad me hablaban. Dado que [el
violador] confesó, no hubo mucho juicio. Fue sentenciado a seis meses en prisión militar... Si
hubiera falsificado un gasto y robado unos pocos dólares al gobierno... si hubiera fumado un

13
B. Carey, “Combat Stress Among Veterans Is Found to Persist Since Vietnam” (Se descubre que el estrés por
combate entre los veteranos persiste desde Vietnam),
14
New York Times, 8 de agosto de 2014, A14. Cifras del sitio web del Departamento de Defensa,
www.defense.gov.
 solo porro en una destacada carrera de quince años, habría obtenido diez años, no meses, y en
una prisión real. Pero violar a una compañera soldado no es tan malo."15

En el testimonio de Dickerson, encontramos los mismos temas de vergüenza y aislamiento que son
características del trauma. Pero mientras a los veteranos masculinos se les hace sentir vergüenza por no
estar a la altura de un ideal masculino omnipotente, a las veteranas con trauma sexual se les hace sentir
vergüenza simplemente por ser mujeres. El asalto sexual sirve como un poderoso recordatorio de su
estatus inferior y les dice que nunca serán aceptadas como iguales en compañía de hombres. Cuando la
estructura de mando efectivamente tolera o condona el asalto sexual, refuerza este mensaje con todo su
peso institucional. Los ataques de un enemigo percibido, por dañinos que sean, no tienen la misma
fuerza destructiva que los ataques internos que violan vínculos profundos de confianza y pertenencia.
La psicóloga Jennifer Freyd llama a este tipo de situación, cuando "instituciones confiables y
poderosas... actúan de manera que causan daño a quienes dependen de ellas", como "traición
institucional."16

Gracias a la iniciativa de las mujeres en el Senado de los Estados Unidos, la Administración de

Veteranos ahora está obligada a realizar evaluaciones de trauma sexual y proporcionar servicios a las
víctimas. En un estudio reciente, el 22% de las veteranas y el 1% de los veteranos varones que
respondieron a las preguntas de evaluación revelaron haber experimentado MST.17 Aunque tales cifras
puedan ser perturbadoras, no está claro que difieran mucho de las reportadas por mujeres en la
población general de los Estados Unidos. Aunque el público aún tiende a asociar el trauma
principalmente con las fuerzas armadas, en realidad, la mayoría de la violencia interpersonal ocurre en
la vida civil, la mayoría de las víctimas son mujeres y niños, y la mayoría de los perpetradores son
hombres conocidos por sus víctimas.

En la encuesta nacional más reciente, realizada por el Centro para el Control y la Prevención de
Enfermedades, aproximadamente una de cada cinco mujeres (19%) reportó haber sido violada, el 22%
reportó violencia física grave por parte de una pareja íntima, y el 15% reportó haber sido acosada. La
mayoría de las mujeres fueron víctimas por primera vez como adolescentes o adultos jóvenes:
aproximadamente cuatro de cada cinco víctimas de violación tenían menos de veinticinco años, y dos

15
D. Dickerson, An American Story (Nueva York: Pantheon, 2000), 120–22.
16
C. P. Smith y J. J. Freyd, “Institutional Betrayal” (Traición Institucional), American Psychologist 69 (2014):
575–87.
17
R. Kimerling, K. Gima, M. W. Smith, A. Street y S. Frayne, “The Veterans Health Administration and
Military Sexual Trauma” (La Administración de Salud de los Veteranos y el Trauma Sexual Militar), American
Journal of Public Health 97 (2007): 2160–66.
de cada cinco tenían menos de dieciocho.18 Estas cifras de prevalencia han cambiado muy poco en los
últimos quince años.19 La violación, al parecer, sigue siendo un rito de iniciación sexual común para las
mujeres jóvenes en los Estados Unidos, ya sea en el ámbito militar o en la vida civil.

Los rituales de violación en los campus universitarios han recibido una atención particular en los
últimos años, incluso despertando la atención y la preocupación de la Casa Blanca.20 El primer año de
universidad, cuando las mujeres jóvenes están lejos de casa por primera vez y a menudo experimentan
con su recién encontrada libertad, parece ser un momento de riesgo particularmente alto de
victimización en el campus. Durante muchos años, estudiantes universitarios, tanto mujeres como
hombres, han organizado manifestaciones en el campus, como "Take Back the Night", para crear
conciencia sobre la violencia contra las mujeres.

Al igual que en el caso de los servicios militares, el problema no es que los campus universitarios sean
lugares especialmente peligrosos para las mujeres jóvenes; de hecho, la victimización por violación es
aún mayor entre aquellas que no asisten a la universidad que entre sus hermanas más privilegiadas.21
Pero al igual que en el caso de MST, la traición institucional agrava el daño del asalto sexual en los
campus universitarios, donde las víctimas son humilladas, "etiquetadas como promiscuas" y a menudo
se ven obligadas a abandonar la escuela mientras, con raras excepciones, se considera que los

18
Las cifras comparables para los hombres fueron del 2 %, el 14 % y el 6 %. M. J. Breiding, S. G. Smith, K. C.
Basile et al., “Prevalence and Characteristics of Sexual Violence, Stalking, and Intimate Partner Violence
Victimization—National Intimate Partner and Sexual Violence Survey, United States, 2011” (Prevalencia y
características de la violencia sexual, el acecho y la victimización por violencia de pareja íntima: Encuesta
Nacional sobre la Violencia de Pareja Íntima y Violencia Sexual, Estados Unidos, 2011), Centro para el Control
y la Prevención de Enfermedades: Informe Semanal de Morbilidad y Mortalidad (MMWR), 5 de septiembre de
2014.
19
P. Tjaden y N. Thoennes, Prevalence, Incidence, and Consequences of Violence Against Women: Findings
From the National Violence Against Women Survey (Washington, DC: U.S. Department of Justice, 1998).
20
Memorando Presidencial, Iniciativa "It’s On Us": 19 de septiembre de 2014. White House Council on
Women and Girls, www.whitehouse.gov/blog.
21
S. Sinozich y L. Langton, Informe Especial: Victimización por Violación y Agresión Sexual Entre Mujeres en
Edad Universitaria, 1995–2013 (Washington, DC: Departamento de Justicia de los Estados Unidos, 2014),
Oficina de Estadísticas de Justicia, NCJ248471.
perpetradores disfrutan de impunidad, ya que su comportamiento es aceptado tácitamente. El campus
es de ellos.22

La traición institucional se ha convertido cada vez más en el foco de atención entre los sobrevivientes de
muchas formas diferentes de trauma. El tema común es la profunda ruptura de la confianza que ocurre
cuando aquellos en posiciones de autoridad, a través de sus actos de omisión y comisión, en la práctica
toman el lado de los perpetradores en su entorno. En estos casos, cuanto más se compromete la
integridad de la institución, más parece que los funcionarios buscarán encubrir el problema para
proteger la reputación de la institución en lugar de ayudar a las víctimas de abuso.

El ejemplo más notorio de traición institucional que fue destapado en las últimas dos décadas involucró
el amplio abuso sexual de niños por parte de miembros del clero católico. Los reporteros del Boston
Phoenix y el Boston Globe fueron los primeros en dar a conocer la historia en 2002, y el equipo Globe
Spotlight ganó un Premio Pulitzer ese año por su cobertura en profundidad de la historia.23 A medida
que el escándalo se extendía, primero a otras ciudades de los Estados Unidos y luego a Europa y
América del Sur, quedó claro que la Iglesia Católica había estado albergando y permitiendo pedófilos
dentro del clero durante décadas.

Numerosos sobrevivientes se presentaron para romper sus lazos de vergüenza y secreto, organizarse
para el cambio y buscar hacer responsables a las autoridades católicas, apoyados por miembros de los
fieles que se atrevieron a desafiar esta jerarquía autoritaria. En Boston, los activistas se manifestaban
todos los domingos frente a la Catedral del Santo Sepulcro, exigiendo la renuncia del cardenal Bernard
Law, quien había supervisado la política de proteger a los depredadores durante tantos años. Esto causó
al cardenal una gran vergüenza, pues se vio obligado a escabullirse de su propia catedral cada semana
para evitar a los manifestantes. Dentro de un año, presentó su renuncia y fue trasladado discretamente
a Roma, donde vive sus días con tranquilidad como arcipreste de la Basílica de Santa María Mayor,
acompañado de monjas.

22
En uno de los raros casos en los que los funcionarios universitarios notificaron a la policía, lo que condujo a un
eventual juicio y condena de miembros del equipo de fútbol americano por la violación en grupo de una mujer
inconsciente, los perpetradores estaban tan seguros de su impunidad que tres de ellos grabaron las violaciones en
sus teléfonos móviles, y el líder podía verse riendo, repartiendo condones y alentando a sus compañeros de
equipo a unirse. Véase A. Blinder y R. Perez-Pena, “Vanderbilt Rape Convictions Stir Dismay and Denial” (Las
Condenas por Violación en Vanderbilt Causan Consternación y Negación), New York Times, 28 de enero de
2015.
23
Personal del Boston Globe encargado de investigaciones, Traición: La Crisis en la Iglesia Católica (Nueva
York: Little, Brown, 2002).
Varios factores contribuyeron a la credibilidad de los sobrevivientes de abuso por parte del clero
católico. Lo más significativo fueron los propios documentos de la Iglesia, que el Boston Globe obligó a
liberar mediante una orden judicial, y que mostraron claramente cómo la Iglesia había protegido
conscientemente a depredadores en numerosas ocasiones. Luego estaba la enorme cantidad de
sobrevivientes, muchos de los cuales habían sido abusados por los mismos perpetradores, ya que los
obispos, al administrar sus diócesis, trasladaban a sacerdotes pedófilos de una parroquia a la siguiente.
Además, muchos, si no la mayoría, de los que se presentaron eran hombres blancos de mediana edad
que reportaron haber sido abusados por sacerdotes cuando eran niños. También había muchas mujeres
que habían sobrevivido a abusos cuando eran niñas, aunque los medios de comunicación no las
consideraban "de interés periodístico".

Las historias de los sobrevivientes tenían una terrible similitud: muchos provenían de familias devotas
que tenían a los sacerdotes en la más alta estima, como representantes de Dios. Su angustia por la
traición a su confianza era evidente. Muchos habían buscado en vano reparación desde dentro de la
Iglesia y se habían dirigido a los medios de comunicación o a la ley solo después de encontrarse
repetidamente con una fría indiferencia.

Los sobrevivientes individuales que recurrieron a la ley, por supuesto, tuvieron que soportar desafíos
agresivos a su credibilidad. Esto fue especialmente para aquellos, y había muchos, que informaron de
un período de amnesia seguido de un recuerdo diferido. Muchos de los mismos viejos testigos expertos
de hace veinte años seguían ahí, afirmando que la "ciencia psicológica" (nada menos) demostraba que
los "recuerdos reprimidos" no podían ser creíbles (visto en el capítulo anterior). Sin embargo, a estos
expertos en "falsos recuerdos" les ha costado cada vez más persuadir a jueces y jurados, puesto que el
consenso científico se ha inclinado hacia una mejor comprensión de las alteraciones de la memoria de
los sobrevivientes de trauma.24 Avances en neurobiología han documentado los efectos del trauma en el
cerebro que causan "recuerdos reprimidos" (esta condición es más adecuadamente llamada amnesia

24
Mi colega Frank Putnam, profesor de psiquiatría y pediatría, señala que un grupo similar de "sospechosos
habituales" siempre está dispuesto a cuestionar casos de abuso físico infantil. Para explicar evidencias como
múltiples fracturas de diferentes edades observadas en radiografías, estos "expertos" citan un síndrome ficticio
llamado "Enfermedad Temporal de los Huesos Frágiles". Cuando se trata de temas de abuso infantil, el nivel de
negación social persistente a menudo asombra la imaginación. F. W. Putnam, comunicación personal con el
autor, 4 de noviembre de 2014.
disociativa). Estudios adicionales también han demostrado que los recuerdos recuperados y continuos
tienen igual probabilidad de ser precisos.25

Mi colega Dan Brown, un psicólogo que ha testificado como testigo experto en muchos casos similares,
informa que los estudios de imágenes cerebrales funcionales han sido particularmente útiles en los
tribunales, pues ofrecen ilustraciones concretas y fáciles de entender de los cambios cerebrales
relacionados con alteraciones de la memoria traumática. En un resumen reciente de una literatura
científica ahora robusta, él escribe: "Los estudios de neuroimagen muestran consistentemente la
desactivación de un circuito [del cerebro derecho] en la amnesia disociativa, exactamente el circuito
normalmente operativo en la recuperación de los recuerdos autobiográficos emocionales".26
Aparentemente, una imagen del cerebro vale más que cualquier número de palabras cuando se trata de
persuadir a jueces y jurados.

Más allá de los detalles de las "guerras de la memoria", en las últimas dos décadas se ha documentado
con una terrible precisión el vasto y profundo efecto a largo plazo del abuso infantil en todos los
ámbitos de la vida. En esta área, los avances en neurociencia, epidemiología médica e investigación en el
apego han liderado el camino.

Mi viejo amigo y colaborador Bessel van der Kolk ha logrado recientemente la inmensa tarea de
sintetizar la literatura sobre la neurobiología del trauma en un lenguaje claro que las personas comunes
pueden entender. No intentaré resumir mal una base de conocimiento que él ha resumido tan bien en
su influyente libro, "El cuerpo lleva la cuenta: Cerebro, mente y cuerpo en la curación del trauma".27
Basta con decir que los avances técnicos en la neuroimagen hacen posible mapear de manera muy

25
C. Dalenberg, “Recovered Memory and the Daubert Criteria: Recovered Memory as Professionally Tested,
Peer Reviewed and Accepted in the Relevant Scientific Community” (Memoria Recuperada y los Criterios de
Daubert: Memoria Recuperada como Prueba Profesionalmente Evaluada, Revisada por Pares y Aceptada en la
Comunidad Científica Relevante), Trauma, Violence and Abuse 7 (2006): 274–301. Véase también B. A. van
der Kolk, “The Unbearable Heaviness of Remembering” (La Insoportable Pesadez de Recordar), capítulo 12 en
The Body Keeps the Score: Brain, Mind and Body in the Healing of Trauma (Nueva York: Viking, 2014),
184–99.
26
D. Brown, Neuroimaging of Posttraumatic Stress Disorder and Dissociative Disorders (manuscrito inédito,
Boston, MA, 2014).
27
B. van der Kolk, The Body Keeps the Score: Brain, Mind, and Body in the Healing of Trauma (Nueva York:
Viking, 2014).
específica las áreas y funciones cerebrales dañadas por la adversidad infantil. Incluso es posible
demostrar los efectos diferenciales del abuso y negligencia en diferentes etapas del desarrollo.28

Las perturbaciones en los sistemas cerebrales que organizan las respuestas de huida, lucha o
congelación ante el peligro fueron las primeras en documentarse en sobrevivientes de trauma, y
muchos enfoques actuales de tratamiento aún conceptualizan el TEPT simplemente como un
trastorno del miedo. Pero ahora está claro que los efectos del trauma en el cerebro se extienden mucho
más allá de solo este sistema, especialmente cuando el trauma ocurre en la infancia. El trauma en los
primeros años de vida afecta el "cerebro emocional", el cerebro derecho, que se desarrolla rápidamente
en los primeros años de vida y cuyas funciones constituyen la base de la sociabilidad humana.29 En
reconocimiento de este concepto ampliado de trauma, el TEPT ya no se clasifica como un trastorno de
ansiedad en el manual diagnóstico más reciente de la Asociación Americana de Psiquiatría (DSM-5) y
en la siguiente Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-11). En cambio, ambos sistemas de
clasificación reconocen los trastornos traumáticos como una categoría independiente. El DSM-5
incluye aspectos de lo que he llamado TEPT Complejo (ver Capítulo 6) en su definición ampliada del
trastorno básico y también reconoce un subtipo disociativo. El borrador actual para la CIE-11, en
cambio, estrecha la definición básica del TEPT, pero también reconoce explícitamente la categoría de
TEPT Complejo resultante de traumas prolongados y repetidos, especialmente los que tienen su
origen en la infancia.30

Las consecuencias a largo plazo para la salud del abuso infantil fueron reveladas por un estudio
epidemiológico emblemático llamado Estudio de Experiencias Adversas en la Infancia (ACE, por sus
siglas en inglés). Llevado a cabo conjuntamente por Kaiser Permanente y el Centro para el Control y la
Prevención de Enfermedades, el estudio involucró a más de 17,000 pacientes que completaron
cuestionarios sobre experiencias infantiles como parte de sus historias médicas de rutina. Respondieron
preguntas sobre abuso físico y sexual, negligencia y presenciar violencia doméstica. Además, se les

28
M. Teicher, K. Rabi, Y. S. Sheu, S. B. Seraphin y otros, "Neurobiología del Trauma y la Adversidad en la
Infancia", en El Impacto del Trauma Temprano en la Salud y la Enfermedad: La Epidemia Oculta, ed. R. A.
Lanius, E. Vermetten y C. Pain (Nueva York: Cambridge University Press, 2010), 112–22.
29
A. N. Schore, "Enfoques Biológicos para el Trauma en la Primera Infancia", en El Impacto del Trauma
Temprano en la Salud y la Enfermedad: La Epidemia Oculta, ed. R. A. Lanius, E. Vermetten y C. Pain (Nueva
York: Cambridge University Press, 2010), 142–47. El Dr. Schore es autor de una importante obra en tres
volúmenes que integra la teoría psicoanalítica, la psicología del desarrollo y la neurociencia: Regulación del
Afecto y el Origen del Yo; Desregulación del Afecto y Trastornos del Yo, y Regulación del Afecto y la Reparación
del Yo (Nueva York: W. W. Norton, 1994, 2003, 2003).
30
M. W. Miller, E. J. Wolf y T. M. Keane, "Trastorno de Estrés Postraumático en el DSM-5: Nuevos Criterios y
Controversias", Clinical Psychology: Science and Practice 21 (2014): 208–20.
preguntó si un progenitor había tenido adicción a las drogas, alcoholismo, enfermedad mental o había
estado en prisión, o si un progenitor había fallecido durante su infancia. Se otorgó un punto por cada
categoría de experiencia adversa, y las puntuaciones de los pacientes se correlacionaron con la
información extensa disponible en sus registros médicos.

Los resultados fueron impactantes: las puntuaciones más altas de ACE se correlacionaron fuertemente
con una mayor incidencia de las diez principales causas de muerte en los Estados Unidos, incluyendo
enfermedades cardíacas, pulmonares y hepáticas. Los factores intermedios no eran difíciles de
reconocer: las puntuaciones de ACE estaban poderosamente relacionadas con el tabaquismo, la
obesidad, el alcoholismo, el comportamiento sexual arriesgado y el uso de drogas inyectables.31

Las puntuaciones ACE también fueron por mucho los predictores más poderosos de la depresión
clínica y la conducta suicida. Para citar solo un ejemplo, los pacientes con cualquier experiencia adversa
en la infancia (una puntuación de ACE de 1) tenían el doble de probabilidades de haber intentado
suicidarse que aquellos que no reportaron adversidades en la infancia, y los pacientes con puntuaciones
de ACE de 5 tenían 10 veces más probabilidades de haber intentado el suicidio.32

Reflexionando sobre la importancia del estudio ACE, Vincent Felitti, uno de los principales
investigadores, escribe: "¿Por qué solo algunos de nosotros somos suicidas, adictos, obesos o criminales?
¿Por qué algunos de nosotros morimos prematuramente mientras que otros viven largas vidas? ¿Cuál
es la naturaleza del grito al otro lado del silencio? ¿Qué significa que algunos recuerdos son inefables,
sean olvidados o perdidos en la amnesia? y eso es importante? ¿Hay un precio oculto por esta
comodidad de permanecer en la ignorancia?"33 Los lectores perspicaces habrán notado las similitudes
en este lamento apasionado a las preguntas planteadas por los veteranos que regresan.

El estudio ACE se basó en relatos retrospectivos de experiencias infantiles por parte de pacientes
adultos. Aunque el estudio pudo demostrar correlaciones poderosas entre las historias infantiles y la
patología adulta, no pudo llegar a conclusiones definitivas sobre cómo las adversidades infantiles
habían llevado a resultados tan terribles. Esa tarea fue emprendida por varios estudios prospectivos que

31
V. J. Felitti, R. F. Anda, D. Nordenberg y otros, "La Relación entre el Estado de Salud Adulta y el Abuso
Infantil y la Disfunción Familiar", American Journal of Preventive Medicine 14 (1998): 245–58.
32
S. R. Dube, R. F. Anda, V. J. Felitti y otros, "Abuso Infantil, Disfunción Familiar y el Riesgo de Intento de
Suicidio a lo Largo de la Vida: Hallazgos del Estudio de Experiencias Adversas en la Infancia", Journal of the
American Medical Association 286 (2001): 3089–96.
33
V. J. Felitti, "Prefacio", en El Impacto del Trauma Temprano en la Salud y la Enfermedad: La Epidemia
Oculta, ed. R. A. Lanius, E. Vermetten y C. Pain (Nueva York: Cambridge University Press, 2010), xiii.
siguieron a los niños a lo largo de los años mientras crecían hasta la edad adulta y daban a luz a la
próxima generación. Un estudio prospectivo longitudinal es una empresa inmensa que requiere una
creatividad, ingenio y devoción extraordinarios. La riqueza de datos científicos producidos por tales
estudios es incomparable.

En 1987, el psiquiatra Frank Putnam y la psicóloga Penelope Trickett, que en ese momento trabajaban
en el Instituto Nacional de Salud Mental (NIMH, por sus siglas en inglés), comenzaron un estudio
prospectivo de niñas abusadas sexualmente en Washington, D.C. Las niñas con informes confirmados
de abuso sexual por parte de miembros de la familia fueron referidas al estudio por las agencias de
Servicio de Protección Infantil. Se reclutó un grupo de control de niñas, emparejado por edad, raza,
estructura familiar y nivel socioeconómico, a través de publicidad local.

Las niñas fueron estudiadas en profundidad en el momento de la referencia, cuando su mediana de

edad era once años, y en cinco intervalos de seguimiento. En el seguimiento más reciente, cuando su
mediana de edad era veinticinco años, muchas tenían hijos propios, a quienes llevaron al estudio. La
tasa de retención general para el estudio fue asombrosamente del 96%, un testimonio de las relaciones
afectivas que los investigadores habían construido con sus sujetos.

Los investigadores también lograron mantener el estudio en marcha a pesar de que a finales de la
década de 1990, el NIMH, bajo un nuevo liderazgo, se volvió hostil contra estudiar el abuso infantil. El
concepto de disociación era particularmente anatema para los científicos que habían asumido el poder
en la organización; no "creían en" la disociación y ciertamente no consideraban que investigadores
respetables debieran estudiarla. Al encontrarse repentinamente excluido por la red de investigadores
entre los que había construido una carrera destacada, Putnam dejó el NIMH. "Esa experiencia me
liberó", dice, "y en última instancia fui a un lugar donde pude hacer mucho más". En el Cincinnati
Children's Hospital Medical Center, Putnam encontró apoyo no solo para continuar el estudio, sino
también para desarrollar un programa de tratamiento para la depresión materna que ahora se está
replicando en seis estados.34

En cada seguimiento, Putnam y sus colaboradores pudieron observar cómo el curso de vida promedio
de las niñas abusadas divergía de manera ominosa del de las niñas que no habían sido abusadas (aunque
había considerable variación dentro de cada grupo). Biológicamente, las niñas abusadas desarrollaron
anomalías en las hormonas del estrés y la activación del sistema nervioso autónomo, altas tasas de
34
F. W. Putnam, comunicación personal con el autor, 4 de noviembre de 2014. El modelo de tratamiento,
llamado "Moving Beyond Depression" (Superar la Depresión), también tiene una función preventiva, ya que la
depresión materna es un importante factor de riesgo para el abuso y la negligencia infantil.
obesidad y comienzo temprano de la pubertad. Educacionalmente, tuvieron más dificultades de
aprendizaje. Psicológicamente, estaban más deprimidas y muchas presentaban un alto nivel de
disociación. En su adolescencia, o incluso antes, desarrollaron altas tasas de abuso de sustancias y
comportamientos autolesivos. Su desarrollo social tendía a ser desadaptativo, con comportamientos
sexuales tempranos y arriesgados, y altas tasas de revictimización por parte de parejas tanto casuales
como íntimas. Tenían más probabilidades de abandonar la escuela, quedar embarazadas en su
adolescencia y tener partos prematuros cuando daban a luz.

Finalmente, aunque aquellas que se convirtieron en madres no abusaron de sus hijos, las sobrevivientes
de abuso tenían muchas más probabilidades que sus pares de descuidar a sus hijos y, como resultado,
encontrarse nuevamente involucradas con los Servicios de Protección Infantil. Esta "transmisión
intergeneracional" del trauma, observada durante mucho tiempo por los clínicos, se demostró como
una de las consecuencias a largo plazo más graves del abuso, afectando a aproximadamente una de cada
cinco (18%) de las madres abusadas. En el grupo de comparación de niñas que no habían sido abusadas,
menos del 2% de aquellas que se convirtieron en madres fueron reportadas a los Servicios de Protección
Infantil por negligencia hacia sus hijos.

Resumiendo sus hallazgos después de veintitrés años, los investigadores comentaron: "Colectivamente,
estas mujeres abusadas sexualmente en su mayoría están siguiendo trayectorias de vida asociadas con
enfermedades crónicas y las principales causas de muerte, y en muchos sentidos se asemejan al grupo de
alto Experiencias Adversas en la infancia en el conocido estudio de Experiencias Adversas en la
Infancia. Además, los perfiles clínicos complejos y multisintomáticos... son similares a los incluidos
bajo los conceptos de 'Trastorno de Trauma del Desarrollo' en niños y 'TEPT Complejo' en adultos".35

Las niñas abusadas sexualmente en este estudio recibieron muy poco tratamiento de cualquier tipo;
aquellas que lograron evitar una trayectoria de vida patológica lo hicieron con sus propios recursos
internos y con los apoyos sociales que pudieron reunir. Mientras tanto, sin embargo, varios estudios
prospectivos notables han demostrado de manera independiente que la intervención temprana con
madres e hijos en alto riesgo puede evitar con éxito esta vía de desarrollo maligna.36

35
P. K. Trickett, J. G. Noll y F. W. Putnam, "El Impacto del Abuso Sexual en el Desarrollo Femenino: Lecciones
de un Estudio de Investigación Longitudinal Multigeneracional", Development and Psychopathology 23
(2011): 453–76, cita en la página 468.
36
Véase, por ejemplo, D. L. Olds, "The Nurse-Family Partnership: An Evidence-Based Preventive Intervention"
(La Asociación Enfermera-Familia: Una Intervención Preventiva Basada en la Evidencia), Infant Mental Health
Journal 27 (2006): 5–25.
Uno de esos estudios, dirigido por la psicóloga Karlen Lyons-Ruth, mi colega en el Cambridge
Hospital, está ahora a punto de cumplir treinta años. El Proyecto Rutas Familiares, como se llama el
estudio, siguió a bebés y sus madres que fueron referidos por agencias comunitarias debido a
preocupaciones sobre la calidad del cuidado maternal. La mayoría de las madres eran pobres, muchas
eran solteras, muchas eran adolescentes y muchas estaban deprimidas. Los bebés tenían desde recién
nacidos hasta nueve meses de edad cuando ingresaron al estudio. A las madres se les ofrecieron servicios
de visita domiciliaria semanales, mientras que un grupo de comparación de madres y bebés en alto
riesgo recibió solo la atención médica y pediátrica habitual.

Los visitantes domiciliarios eran trabajadores sociales con licencia o mujeres maduras que provenían de
la misma comunidad que sus clientes y que tenían reputaciones de buenas madres. Todos los visitantes
domiciliarios recibían supervisión grupal semanal. Las tareas de los visitantes domiciliarios eran
variadas y flexibles. Ayudaban a las jóvenes madres con necesidades inmediatas, como buscar cupones
de alimentos o tratar de encontrar vivienda adecuada. También pasaban tiempo con las madres y los
bebés juntos, educando a las madres sobre el desarrollo normal del niño y modelando un cuidado
sintonizado y atento. Las visitas semanales continuaron hasta que los bebés tenían dieciocho meses. A
partir de entonces, las familias fueron seguidas en intervalos regulares.

A diferencia de investigadores anteriores que se centraron en adversidades infantiles claras como el

abuso físico o sexual, Lyons-Ruth y sus colegas se enfocaron principalmente en variables relacionales.
En particular, prestaron atención detallada a trazar la seguridad del apego del bebé. La teoría del apego,
desarrollada por el psicoanalista británico John Bowlby y sus seguidores, conceptualiza los cimientos de
la sociabilidad humana en sistemas neurobiológicos complejos que hacen que los bebés busquen
cercanía con sus cuidadores cuando están asustados o bajo estrés.37 Los sistemas recíprocos en adultos
forman la base del comportamiento de cuidado y la sintonía emocional con los bebés.38

El sistema de apego, que los seres humanos comparten con muchas otras especies, cumple una función
primordial de proteger a los jóvenes del peligro. Pero en los humanos, el apego también sirve como base
para la capacidad del niño en desarrollo para regular las emociones. Los niños que son calmados y
reconfortados de manera confiable cuando están angustiados gradualmente aprenden a reconfortarse a
sí mismos evocando imágenes mentales de sus cuidadores. Desarrollan lo que Bowlby llamó "modelos

37
J. Bowlby, Apego y Pérdida, vol. 1: Apego (Nueva York: Basic Books, 1969).
38
C. George y J. Solomon, "Apego y Cuidado: El Sistema Conductual de Cuidado", en Manual del Apego:
Teoría, Investigación y Aplicaciones Clínicas, ed. J. Cassidy y P. R. Shaver (Nueva York: Guilford, 1999),
649–70.
internos de trabajo" de una relación cariñosa.39 El apego seguro también funciona como una base
segura desde la cual el niño en desarrollo puede explorar con confianza el entorno. En última instancia,
el apego seguro permite el desarrollo de una identidad propia como una persona digna de amor y
cuidado, y una capacidad para amar y cuidar a los demás.40

Cuando los niños en el estudio Rutas Familiares tenían aproximadamente dieciocho meses, se
realizaron grabaciones en video de las interacciones madre-hijo en el hogar y también en el laboratorio,
donde se utilizó una interacción breve estandarizada llamada Situación Extraña para evaluar la calidad
del apego del bebé a la madre.41 En la Situación Extraña, la madre y el niño entran en una habitación
donde encuentran muchos juguetes y se encuentran a un desconocido (un asistente de laboratorio).
Después de un poco de tiempo de juego, la madre abandona la habitación. La mayoría de los niños
están angustiados cuando esto sucede, pero eventualmente dejarán de llorar e incluso pueden aceptar a
regañadientes una invitación del asistente de laboratorio para jugar con un juguete. Sin embargo,
cuando la madre regresa, un niño con apego seguro dejará lo que esté haciendo y se acercará
ansiosamente a su madre, llamándola. Sigue un reencuentro alegre; en la mayoría de los casos, la madre
saludará al niño, lo levantará, lo abrazará y le hablará en una voz tranquilizadora y musical. Después de
esto, el niño se tranquilizará fácilmente y pronto comenzará a explorar y jugar nuevamente. En estudios
de población normal, alrededor del 65-70% de los niños estadounidenses se clasifican como con apego
seguro.

Existen diversas patologías de comportamiento de apego inseguro. El tipo más inquietante se llama
apego desorganizado. Los reencuentros de los bebés con apego desorganizado con sus madres en la
Situación Extraña son dolorosos de observar. Los bebés parecen estar en conflicto sobre si acercarse o
evitar a sus madres, como si las necesitaran y las temieran al mismo tiempo. En lugar de acercarse a sus
madres, pueden quedarse quietos o comenzar a acercarse y luego alejarse en un ángulo, o pueden
parecer moverse a cámara lenta, como si estuvieran nadando bajo el agua. No ocurre un reencuentro
alegre. Las madres pueden no levantar a los bebés o los sostienen a distancia de sus cuerpos y los bajan
rápidamente. Cuando mis estudiantes observan estos videos, llaman a las madres, suplicándoles que

39
I. Bretherton y K. A. Mulholland, "Modelos Internos Operativos en Relaciones de Apego: Desarrollando un
Concepto Central en la Teoría del Apego", en Manual del Apego: Teoría, Investigación y Aplicaciones Clínicas,
2da ed., ed. J. Cassidy y P. R. Shaver (Nueva York: Guilford, 2008), 102–28.
40
J. Bowlby, Una Base Segura: Apego entre Padres e Hijos y el Desarrollo Humano Saludable (Nueva York:
Basic Books, 1988).
41
M. D. S. Ainsworth, M. C. Blehar, E. Waters y S. Wall, Patrones de Apego: Un Estudio Psicológico de la
Situación Extraña (Hillsdale, NJ: Erlbaum, 1978).
sostengan a sus bebés; nuestros propios sistemas de apego son poderosamente evocados por estas
interacciones perturbadas.

La efectividad de las intervenciones de visitas domiciliarias en el Proyecto Rutas Familiares ya era

evidente cuando los niños alcanzaban los dieciocho meses. Entre las familias de alto riesgo que habían
recibido un año o más de servicios, alrededor de uno de cada tres niños (32%) mostraba signos de apego
inseguro, un porcentaje no muy lejano de la norma general. Sin embargo, entre aquellos que no habían
recibido ningún servicio de visitas domiciliarias, casi el doble (60%) presentaba un apego inseguro.

A los cinco años, los niños que no habían recibido ningún servicio de visitas domiciliarias parecían ya
estar en un camino maligno. La mayoría (71%) mostraba comportamiento hostil en el jardín de niños,
según sus maestros. A los siete años, todos estos niños mostraban comportamiento maladaptativo en el
aula. En contraste, en el grupo que había recibido al menos un año de servicios antes de los dieciocho
meses, el efecto positivo de la intervención seguía siendo evidente años después; solo alrededor de uno
de cada tres mostraba comportamiento perturbado en el jardín de niños(29%) y en segundo grado
(33%).42

Cabe destacar que los trabajadores sociales y las mujeres de la comunidad se desempeñaron igualmente
bien como visitantes domiciliarios. Las madres describieron a sus visitantes de trabajo social como
serviciales y atentos. "Es muy amable" era un comentario típico. En cambio, las madres a menudo
describían a las mujeres de la comunidad en términos como "la hermana que nunca tuve".43

Cuando los niños del Proyecto Rutas Familiares alcanzaron la adolescencia tardía, los investigadores
pudieron rastrear el desarrollo de trastorno límite de personalidad y trastornos disociativos en aquellos
que no se habían beneficiado de la intervención temprana. Cuando fueron entrevistados a los
diecinueve o veinte años, alrededor de la mitad de todos los sujetos del estudio informaron que habían
sido abusados física o sexualmente en algún momento de la infancia. Pero el abuso por sí solo no
explicaba las manifestaciones de lo que he estado llamando Trastorno de Estrés Postraumático
Complejo. Lo que no había ocurrido muy temprano en la vida de estos niños era tan importante como
el abuso que había ocurrido más adelante. El apego desorganizado, observado a los dieciocho meses,

42
K. Lyons-Ruth y M. A. Easterbrooks, "Evaluando Modelos Mediados de Cambio Familiar en Respuesta a
Visitas Domiciliarias a Infantes: Un Análisis Longitudinal de Dos Fases", Infant Mental Health Journal 27
(2006): 55–69.
43
K. Lyons-Ruth, comunicación personal con el autor.
fue un predictor poderoso de la disociación en la adolescencia tardía.44 La retirada materna del niño,
observada en los videos a los dieciocho meses, fue un predictor poderoso de intentos de suicidio y
autolesiones.45 La retirada materna temprana y el abuso más adelante en la infancia contribuyeron
independientemente al desarrollo de síntomas límites.

Estos descubrimientos, que han sido confirmados por otros estudios,46 requieren una reformulación
del concepto de trauma complejo en la infancia. Ahora está claro que el impacto de las desconexiones
relacionales tempranas es tan profundo como el impacto del trauma con T mayúscula. Los estudios
sobre el apego temprano y sus vicisitudes han llevado a una comprensión más profunda y matizada de
las alteraciones en la identidad, la autorregulación y la autocompasión que afectan a los sobrevivientes
adultos de abuso y negligencia infantil.

Una teoría relacional también ofrece una base para entender la notable efectividad de la intervención
temprana en el Proyecto Rutas Familiares. Los visitantes domiciliarios, independientemente de sus
credenciales profesionales, proporcionaron un entorno relacional de contención, una base segura para
las jóvenes madres inexpertas, lo que les permitió, a su vez, estar más sintonizadas con sus bebés y
permitir que los procesos de apego seguro se desarrollaran. Una vez establecidos patrones relacionales
materno-infantiles más benignos, los niños y sus madres con apego seguro emprendieron un camino de
desarrollo más normal que creó su propio ciclo virtuoso, y no fue necesaria más intervención. En
contraste, las madres y los niños que no recibieron el servicio de visitas domiciliarias no pudieron
corregir su desconexión relacional temprana, que luego se convirtió en la base para una empeorada
cascada de patología del desarrollo.

Dado el enorme costo médico, psiquiátrico y social del trauma infantil y la disponibilidad de programas
de prevención que han demostrado su efectividad, el sentido común dictaría que dichos programas
deberían estar disponibles de inmediato para todas las madres jóvenes y sus bebés o, al menos, para
aquellos con alto riesgo. Pero como la historia del campo del trauma ha demostrado repetidamente,
aumentar el conocimiento científico y crear conciencia pública son solo los primeros pasos en los
esfuerzos por poner fin a la violencia. Pasar de la conciencia a la acción social requiere un movimiento

44
L. Dutra, J.-F. Bureau, B. Holmes, A. Lyubchik y K. Lyons-Ruth, "Calidad de Cuidado Temprano y Trauma
en la Infancia: Un Estudio Prospectivo de Trayectorias de Desarrollo hacia la Disociación", Journal of Nervous
and Mental Disease 197 (2009): 383.
45
K. Lyons-Ruth, J.-F. Bureau, B. Holmes, A. Easterbrooks y N. H. Brooks, "Síntomas Límite y
Suicidalidad/Autolesiones en la Adolescencia Tardía: Relaciones Prospectivamente Observadas en la Infancia y
Niñez", Psychiatry Research 206 (2013): 273–81.
46
E. A. Carlson, B. Egeland y L. A. Sroufe, "Una Investigación Prospectiva del Desarrollo de Síntomas de
Personalidad Límite", Development and Psychopathology 21 (2009): 1311–34.
político lo suficientemente fuerte como para superar la negación generalizada, la resistencia pasiva de la
inercia institucional y la resistencia activa de aquellos que se benefician del orden establecido. En las
últimas dos décadas, desafortunadamente, ningún movimiento popular ha demostrado este tipo de
poder, ya sea en el dominio público de la guerra y los crímenes de guerra o en el ámbito privado de los
crímenes contra mujeres y niños.

En el ámbito de la guerra, las voces de los veteranos han aumentado la conciencia pública sobre el
sufrimiento de los guerreros heridos, pero a pesar de los escándalos ocasionales y las promesas de
reforma en la Administración de Veteranos, el poder organizado de los veteranos no ha sido suficiente
para lograr atención médica y de salud mental accesible de manera confiable para nuestras propias
víctimas de guerra, y mucho menos para cambiar la conducta de la guerra en sí misma. Y aunque el
cansancio público de la guerra llevó a la elección de un presidente que prometió poner fin a las guerras
sin sentido, sin un fuerte movimiento antibélico, la maquinaria de guerra sigue funcionando. El valor
de los periodistas de investigación y los informantes ha revelado algunos de los abusos del Estado de
Seguridad Nacional, pero sin un movimiento popular que exija responsabilidad, la masiva vigilancia
secreta del gobierno sobre sus ciudadanos continúa, en violación a la Constitución. Los altos
funcionarios del gobierno que avergonzaron a nuestro país con su aceptación de la tortura aún se jactan
de que lo volverían a hacer, y la prisión de Guantánamo sigue manteniendo a sus prisioneros en
confinamiento indefinido.

En el ámbito de la vida privada, las mujeres han continuado elevando la conciencia en Estados Unidos y
en todo el mundo sobre la violencia sexual y doméstica. En Estados Unidos, las agencias
gubernamentales ahora realizan estudios bien diseñados para determinar la prevalencia de la violencia
contra las mujeres. A nivel internacional, las Naciones Unidas ahora reconocen la violencia contra las
mujeres como la violación de derechos humanos más común en el mundo, y se designa a un relator
especial para recopilar información sobre la violencia contra las mujeres en cada país miembro. En
2009, Yakin Erturk, entonces relatora especial, resumió el progreso que había observado: "El
patriarcado tradicional ha sido lenta pero sistemáticamente fracturado a diferentes ritmos en diversas
partes del mundo. Aplicar una perspectiva de derechos humanos a la violencia ha creado un impulso
para romper el silencio en torno a la violencia y para conectar las diversas luchas en todo el mundo."47

A pesar del aumento de la conciencia sobre la violencia sexual, sin embargo, las mujeres aún no han
logrado responsabilizar a los agresores y a los facilitadores de los agresores de maneras que realmente
47
Y. Erturk, 15 Años del Relator Especial de las Naciones Unidas sobre la Violencia contra la Mujer
(1994–2009)—Una Revisión Crítica, Oficina del Alto Comisionado de las Naciones Unidas para los Derechos
Humanos, 2009, Documento #A/HRC/11/6/Add5.
puedan comenzar a reducir la incidencia de los asaltos sexuales. La mayoría de los delitos de agresión
sexual todavía no se denuncian, puesto que las víctimas se retraen ante la vergüenza pública que
seguramente enfrentarán si dan un paso adelante. Aquellas que logran reunir el valor para denunciar
deben resistir los procedimientos adversariales de la ley civil y penal, a menudo descritos como una
"segunda violación" (ver Capítulo 3). No es de extrañar, entonces, que el asalto sexual siga siendo
efectivamente un crimen de impunidad.48

Incluso aquellas sobrevivientes lo suficientemente valientes como para enfrentar los desafíos de los
procesos legales, pueden ser disuadidas porque nuestro sistema judicial realmente no proporciona el
tipo de rendición de cuentas que buscan. Los remedios financieros y los castigos penales que imponen
los tribunales a menudo no se ajustan bien a las visiones de justicia de las sobrevivientes. Lo que parece
de suma importancia para la mayoría de las sobrevivientes es la validación social, es decir, el
reconocimiento público tanto de los hechos como de los daños del crimen. Más allá de esto, lo que más
desean las sobrevivientes es la vindicación; quieren que sus comunidades tomen una postura clara en la
denuncia del crimen, para que las cargas de la vergüenza sean levantadas de sus hombros y se coloquen
en los agresores, donde legítimamente pertenecen.49

Recientemente, se ha abierto un nuevo camino para buscar justicia en casos de violación en los campus
universitarios en Estados Unidos, debido a que estudiantes, padres y docentes activistas han desafiado
las "traiciones institucionales" que fomentan un clima de impunidad para los asaltos sexuales. Citando
numerosos ejemplos de inacción burocrática, encubrimiento y culpabilización de la víctima, los
demandantes argumentan que la tolerancia de una "cultura de la violación" en los campus
universitarios viola el derecho de las mujeres a la igualdad de oportunidades educativas.50 Han
presentado quejas de derechos civiles ante el Departamento de Educación de Estados Unidos, en virtud
del Título IX, la ley federal de 1972 que prohíbe la discriminación por sexo en instituciones educativas
que reciben financiamiento federal.

Estas acciones legales definitivamente han dejado una impresión. En mi universidad, al momento de
escribir esto, la Facultad de Derecho de Harvard acaba de ser declarada en violación del Título IX y ha

48
Un estudio reciente estimó que el 13% de las violaciones reportadas en los Estados Unidos resultaron en
condena del agresor. Ver K. Daly y B. Bonhours, "Violación y Desgaste en el Proceso Legal: Un Análisis
Comparativo de Cinco Países", Crime and Justice 39 (2010): 485–565.
49
J. L. Herman, "Justicia desde la Perspectiva de la Víctima", Violence Against Women 11 (2005): 571–602.
50
"El Departamento de Educación de los Estados Unidos Publica la Lista de Instituciones de Educación
Superior con Investigaciones Abiertas de Violencia Sexual bajo el Título IX," Comunicado de Prensa,
Departamento de Educación de los Estados Unidos, 1 de mayo de 2014, www.ed.gov.
llegado a un acuerdo de resolución con la Oficina de Derechos Civiles del Departamento de Educación
de Estados Unidos, comprometiéndose de inmediato a "tomar medidas específicas para asegurarse de
que responda a las quejas estudiantiles de acoso sexual y violencia sexual de manera pronta y
equitativa". Este acuerdo no resuelve una investigación del Título IX en Harvard College, que aún está
en curso.51 Wendy Murphy, una abogada que presentó la queja contra la Facultad de Derecho de
Harvard, expresó la esperanza de que este acuerdo sirviera como modelo de cambio en las numerosas
otras instituciones educativas actualmente bajo investigación por violación del Título IX.52 Si es así,
estos remedios podrían ofrecer a las sobrevivientes cierta medida de validación social y vindicación, lo
que es más importante para ellas.53

Para los sobrevivientes adultos de abuso infantil, los remedios legales suelen estar aún más fuera de su
alcance que para los sobrevivientes de agresiones sexuales recientes. Aún más notable, por lo tanto, ha
sido el éxito de un movimiento organizado y apasionado de sobrevivientes adultos que exigen
rendición de cuentas a la Iglesia Católica por su larga historia de encubrimiento de pedófilos. Hasta
marzo de 2014, la Conferencia de Obispos Católicos de Estados Unidos informa haber recibido
acusaciones fidedignas de abuso por parte de 6,427 sacerdotes y otros clérigos provenientes de 17,259
sobrevivientes. La Iglesia ha pagado más de $3 mil millones para resolver demandas por daños de miles
de sobrevivientes.

En la mayoría de los casos, sin embargo, ya era demasiado tarde para la justicia penal, debido a que el
plazo de prescripción había expirado mucho antes de que los sobrevivientes se atrevieran a denunciarlo.
Por lo tanto, de los más de 6,000 sacerdotes y otros clérigos fehacientemente acusados, menos de 600
enfrentaron alguna vez un cargo penal, y solo alrededor de 300 han sido condenados y sentenciados a
prisión.54 Además, aunque algunos de los perpetradores más flagrantes pueden haber sido expuestos y
disciplinados, ningún obispo ha sido públicamente responsabilizado por la Iglesia por una política de
proteger lo que equivalía a una red criminal. Y, por supuesto, responsabilizar a una institución, incluso
una tan poderosa como la Iglesia Católica, por los abusos perpetrados por su clero, ni siquiera
comienza a abordar el problema social mucho más amplio del abuso y la negligencia infantil.

51
Comunicado de Prensa, Departamento de Educación de los Estados Unidos, 5 de enero de 2015.
52
Citado en The Harvard Crimson, 4 de enero de 2015.
53
La psicóloga Mary Koss, una experta nacional en violación en el campus, ha estado a la vanguardia en el
desarrollo de modelos de justicia restaurativa centrados en la víctima para ofrecer como opciones para responder
a denuncias de violación. Ver M. P. Koss, J. K. Wilgus y K. M. Williamsen, "Conducta Sexual en el Campus:
Enfoques de Justicia Restaurativa para Mejorar el Cumplimiento con la Guía del Título IX," Trauma, Violencia
y Abuso, 15 (2014): 242–57.
54
Un archivo completo de datos sobre el abuso sexual de niños en la Iglesia Católica se mantiene a través de la
organización sin fines de lucro Bishop Accountability, (www.BishopAccountability.org).
Los niños no tienen voz en la arena pública, no forman un bloque de votantes en la política electoral y
no cuentan con un poderoso grupo de intereses monetarios que abogue por ellos. Las madres jóvenes
son casi igualmente silenciadas. Aunque las intervenciones preventivas que sirven a madres e hijos en
alto riesgo serían relativamente baratas de implementar y se pagarían por sí mismas muchas veces a lo
largo del tiempo, la visión presupuestaria de la mayoría de los políticos no se extiende más allá del
próximo ciclo electoral. Por lo tanto, nos quedamos para recoger los pedazos más adelante, cuando los
sobrevivientes acuden a profesionales de salud mental en busca de ayuda.

PARTE II: RECUPERACIÓN

La recuperación todavía comienza, siempre, con la seguridad. El modelo de recuperación por etapas
propuesto en este libro se ha mantenido notablemente bien durante dos décadas y ahora es
ampliamente reconocido como la base del tratamiento del trauma. El modelo de tres etapas forma la
columna vertebral de las Guías de Consenso de Expertos para el Tratamiento del TEPT Complejo,
publicado por la Sociedad Internacional para el Estudio del Estrés Traumático, y las Guías para el
Tratamiento de los Trastornos Disociativos, publicado por la Sociedad Internacional para el Estudio
del Trauma y la Disociación.55 Los libros de texto básicos sobre el tratamiento de los trastornos
postraumáticos y disociativos complejos publicados en la última década también utilizan el modelo de
tres etapas.56

A la luz de los nuevos descubrimientos sobre la importancia del apego temprano, se puede
conceptualizar la tarea de la primera etapa de la recuperación como la reconstrucción de una base
segura. Una vez establecida esta base relacional, entonces se pueden abordar las numerosas cicatrices
psicológicas que afectan a los sobrevivientes de traumas infantiles.

55
M. Cloitre, C. A. Courtois, A. Charuvastra, R. Carpezza, B. C. Stolbach y B. L. Green, "Tratamiento del
TEPT Complejo: Resultados de la Encuesta de Mejores Prácticas de la ISTSS," Journal of Traumatic Stress 24
(2011): 615–27; Sociedad Internacional para el Estudio del Trauma y la Disociación, "Número Especial: Pautas
para el Tratamiento del Trastorno de Identidad Disociativo en Adultos," Journal of Trauma and Dissociation 12
(2011): 113–212.
56
J. M. Chu, Rebuilding Shattered Lives: Tratando el TEPT Complejo y los Trastornos Disociativos, 2da ed.
(Nueva York: J. Wiley & Sons, 2011); C. A. Courtois y J. D. Ford, Tratamiento del Trauma Complejo: Un
Enfoque Secuenciado Basado en la Relación (Nueva York: Guilford, 2013).
Como delineó hace muchos años el psiquiatra Erik Erikson, las capacidades de autonomía, iniciativa,
industria, identidad e intimidad se desarrollan secuencialmente, comenzando con la confianza básica,
establecida en los primeros años de vida.57 Si la confianza básica se ve dañada, todas las etapas de
desarrollo subsiguientes se ven afectadas. Por lo tanto, parece intuitivo que cuanto antes ocurra la
intervención correctiva, más efectiva será. Cuando los sobrevivientes de traumas infantiles llegan a la
adultez, la recuperación se convierte en un proyecto complicado y exigente. La buena noticia es que la
recuperación es posible. La mala noticia es que el camino es largo y a veces arduo.

La paradoja y el desafío de la psicoterapia con sobrevivientes de traumas es que requiere una relación de
confianza como su fundamento, pero con personas cuya confianza ha sido profundamente violada,
construir la confianza debe ser una meta en lugar de un requisito previo del tratamiento. Esta meta se
logra gradualmente, a través de un proceso laborioso de prueba y error, ruptura y reparación.
Obviamente, a todos les gustaría tener un tratamiento breve, simple y económico que también sea
efectivo, pero lamentablemente, desearlo no lo hace realidad.

Sin embargo, en las últimas dos décadas, a medida que hemos entrado en la era de la medicina "basada
en evidencia", se han desarrollado numerosos métodos o "marcas registradas" de terapia, y se han
llevado a cabo numerosos estudios en la búsqueda de un tratamiento breve y simple para el trauma. El
"estándar de oro" científico en la investigación clínica es el ensayo controlado aleatorio (ECA), en el que
se compara una dosis idéntica de un tratamiento en particular con un placebo o con otro tratamiento
para la misma condición. El diseño de ECA funciona bastante bien para los estudios de medicamentos,
pero es un ajuste deficiente para la investigación en psicoterapia, porque la psicoterapia no es una
pastilla.

La psicoterapia es difícil de estandarizar; de hecho, muchos argumentarían que la psicoterapia, como

producto imaginativo de una relación entre dos individuos, no puede ni debe ser estandarizada. Sin
embargo, el diseño del ECA dicta que la terapia que se está estudiando debe seguir un manual detallado
y busca eliminar, en la medida de lo posible, las variaciones debidas a las personalidades del terapeuta y
del paciente para asegurar que cada paciente reciba un tratamiento idéntico. El diseño del ECA
también requiere medidas de resultados altamente estandarizadas. Esto lleva a un enfoque estrecho en
la reducción de síntomas. En los estudios de tratamiento del trauma, el éxito generalmente se mide por
la reducción de los síntomas de TEPT. Aunque la mayoría estaría de acuerdo en que este criterio es una
medida necesaria de éxito, está lejos de ser suficiente. Los objetivos de la psicoterapia son mucho más
ambiciosos que esto; apuntamos más ampliamente a la restauración de una vida que valga la pena vivir.

57
E. H. Erikson, Infancia y Sociedad (Nueva York: Norton, 1950).
La terapia cognitivo-conductual (TCC), que se presta más fácilmente a la estandarización, ha sido con
mucho el método de tratamiento más ampliamente estudiado. En particular, un tipo de tratamiento
para el TEPT llamado Exposición Prolongada ha sido reconocido por el Instituto de Medicina como
suficientemente "basado en evidencia".58 Dos tipos de tratamiento con TCC, la Exposición Prolongada
y la Terapia de Procesamiento Cognitivo, han sido respaldados por la Administración de Veteranos,
que ha invertido un esfuerzo considerable en intentar implementar estas formas de tratamiento,
especialmente la Exposición Prolongada, en sus servicios de salud mental.

La base conceptual de la terapia de exposición es el concepto pavloviano del condicionamiento. Se cree

que el circuito del miedo en el cerebro se ha condicionado para reaccionar a un estímulo asociado con
un trauma pasado como si el peligro todavía estuviera presente. Según esta teoría, cuando el paciente se
expone repetidamente al estímulo de miedo en un entorno seguro, la respuesta de miedo inapropiada
se descondiciona.

Sin embargo, en este momento está claro que el impacto del trauma es mucho más profundo y
extendido de lo que un modelo simple de condicionamiento del miedo puede explicar. No
sorprendentemente, los resultados de los tratamientos de exposición han sido decididamente mixtos.
Aunque parecen ser efectivos en la reducción de los síntomas de TEPT en algunos pacientes, muchos
pacientes no responden y las tasas de abandono son altas.59 En un estudio reciente de pacientes
diagnosticados con TEPT en la Administración de Veteranos, la mayoría no completó el tratamiento
recomendado.60

Aquí está el testimonio de uno de estos casos de abandono, David J. Morris, un exoficial de infantería
de la Marina. En su primera reunión con su terapeuta asignado en la Administración de Veteranos, se le
dijo que la Exposición Prolongada era el mejor tratamiento para él y luego se le instruyó a comenzar a
hablar en detalle sobre sus recuerdos más horribles. Después de un mes de este tratamiento, Morris

58
Instituto de Medicina, Tratamiento del Trastorno de Estrés Postraumático: Una Evaluación de la Evidencia
(Washington, DC: National Academies Press, 2008).
59
A. McDonagh, M. Friedman, G. McHugo et al., "Ensayo Aleatorizado de Terapia Cognitivo-Conductual para
el Trastorno de Estrés Postraumático Crónico en Sobrevivientes Adultas de Abuso Sexual en la Infancia,"
Journal of Clinical and Consulting Psychology 73 (2005): 515–24; J. D. Ford y P. Kidd, Asociación Médica 297
(2007): 820–30; R. Bradley, J. Greene, E. Russ, L. Dutra y D. Westen, "Un Metaanálisis Multidimensional de la
Psicoterapia para el TEPT," American Journal of Psychiatry 162 (2005): 214–27.
60
K. H. Seal, S. Maguen, B. Cohen et al., "Utilización de los Servicios de Salud Mental del VA en Veteranos de
Irak y Afganistán en el Primer Año de Recibir Nuevos Diagnósticos de Salud Mental," Journal of Traumatic
Stress 23 (2010): 5–16.
informó que sus síntomas habían empeorado bastante. Cuando el terapeuta siguió defendiendo el
tratamiento, Morris renunció.

Después de mi experiencia con la exposición prolongada, investigué un poco y descubrí que se

habían levantado algunas banderas rojas al respecto... Después de esperar tres meses, después de
completar interminables formularios, se me ofreció una terapia exagerada construida sobre la
premisa de que la mejor manera de escapar de las secuelas del infierno era pasar nuevamente por
el infierno.61

Los lectores de este libro reconocerán que pasar directamente al trabajo de la Etapa Dos (explorar los
recuerdos traumáticos) sin prestar atención previa al trabajo de la Etapa Uno (construir la alianza
terapéutica y atender a la seguridad en el presente) puede ser perjudicial. Por lo tanto, tiene sentido que
como enfoque inicial, las terapias que aborden los problemas de la Etapa Uno sean más aceptables
tanto para los pacientes como para los terapeutas. De hecho, varios métodos de tratamiento de este tipo
han mostrado resultados prometedores, aunque en este momento carecen de un respaldo oficial. Estos
tratamientos se centran en los problemas relacionados con el trauma en el presente en lugar de en los
recuerdos traumáticos.

La seguridad siempre comienza con el cuerpo. Si una persona no se siente segura en su cuerpo, no se
siente segura en ningún lugar. Por lo tanto, las terapias orientadas al cuerpo pueden ser útiles en la
recuperación temprana. Por ejemplo, dos estudios publicados en 2014 informan que el yoga ha sido
útil para pacientes con TEPT, especialmente para reducir las reacciones de sobresalto y los síntomas de
hiperactivación, así como para reducir el entumecimiento psicológico.62 Bessel van der Kolk, el
principal investigador en uno de los estudios, explica que el yoga ha demostrado restablecer un
equilibrio entre dos ramas del sistema nervioso autónomo: la rama simpática, que organiza el cuerpo
para la acción, incluida la lucha o la huida, y la rama parasimpática, que organiza el cuerpo para la
digestión, el descanso y la reparación. Cuando estos dos sistemas están en equilibrio, las personas se
sienten bien. Él escribe: "En el yoga, enfocas tu atención en tu respiración y en tus sensaciones
momento a momento... Como a menudo les digo a mis alumnos, las dos frases más importantes en el

61
D. J. Morris, "Después del TEPT, Más Trauma," New York Times, 18 de enero de 2015, SR1.
62
E. M. Seppala, J. B. Nitschke, D. L. Tudorascu et al., "La Meditación Basada en la Respiración Disminuye los
Síntomas del Trastorno de Estrés Postraumático en Veteranos Militares de EE. UU.: Un Estudio Controlado
Aleatorizado," Journal of Traumatic Stress 27 (2014): 397–405; B. van der Kolk, L. Stone, J. West et al., "El Yoga
como Terapia Complementaria para el TEPT," Journal of Clinical Psychiatry 75 (2014): 559–65.
yoga son 'Nota eso' y '¿Qué pasa después?' Una vez que comienzas a acercarte a tu cuerpo con
curiosidad en lugar de miedo, todo cambia."63

Varios ensayos controlados aleatorios también han comparado un modelo llamado Terapia Centrada
en el Presente (PCT) con la Exposición Prolongada y otros tratamientos establecidos de TCC, y
encontraron que la PCT era igualmente efectiva como tratamiento para el TEPT y tenía menos
abandonos.64 Estos resultados ciertamente cuestionan la teoría de que la exposición es necesaria para un
tratamiento efectivo del TEPT.

Reconociendo que un enfoque escalonado para el tratamiento podría ser el más deseable, la psicóloga
Marylene Cloitre y sus colegas desarrollaron un tratamiento cognitivo-conductual de dos partes para el
trauma complejo llamado STAIR/NST. Los acrónimos significan Entrenamiento en Habilidades para
las Relaciones Afectivas e Interpersonales y Narración de Relato. Antes de embarcarse en el trabajo de
recordar el trauma, este modelo aborda los problemas de cuidado personal, regulación emocional y
relaciones en el presente. Los datos iniciales de los resultados mostraron que cada componente del
tratamiento fue algo efectivo para reducir los síntomas de TEPT, pero que los mejores resultados se
obtuvieron cuando los dos se combinaron en secuencia.65 Estos hallazgos prometedores llevaron al
Instituto Nacional de Salud Mental a aprobar la financiación de un estudio de diseminación de cinco
años, que está en curso en el momento de escribir esto, a principios de 2015.

El estudio actual se basa en seis sitios diferentes en todo el país, en hospitales y clínicas públicas que
atienden a personas en situación de pobreza. Las mujeres adultas con antecedentes de trauma
interpersonal y TEPT son elegibles para el estudio. Los pacientes son asignados al azar a STAIR/NST o
al tratamiento habitual que ofrece cada sitio (tratamiento habitual, o las siglas en inglés TAU). La razón
de esta comparación es determinar si el tratamiento experimental es una mejora con respecto a los tipos
de tratamiento que se ofrecen actualmente en el mundo real.

Los pacientes son atendidos semanalmente durante dieciséis a veinticuatro semanas. El manual de
STAIR/NST en realidad está diseñado para dieciséis sesiones; el rango se introduce para permitir a los
pacientes y terapeutas un poco de flexibilidad "del mundo real", con la opción de hasta ocho sesiones
no guionizadas. Cuando le pregunté a la Dra. Cloitre cuál era la justificación para el límite de tiempo,

63
van der Kolk, El Cuerpo Lleva la Cuenta, 273.
64
D. Frost, K. M. Laska y B. E. Wampold, "La Evidencia de la Terapia Centrada en el Presente como
Tratamiento para el Trastorno de Estrés Postraumático," Journal of Traumatic Stress 27 (2014): 1–8.
65
M. Cloitre, K. Chase Stovall-McClough, K. Nooner et al., "Tratamiento para el TEPT Relacionado con el
Abuso Infantil: Un Ensayo Controlado Aleatorizado," American Journal of Psychiatry 167 (2010): 915–24.
explicó francamente que no había una justificación clínica, sino que este era el tratamiento más largo
que pensaba que sería aprobado por un comité de revisión del NIMH. (No tengo duda de que, como
investigadora experimentada con un largo historial de éxito en la redacción de subvenciones, sabía de lo
que estaba hablando). Los pacientes que estaban activamente suicidas, autolesionándose, abusando de
sustancias o en relaciones inseguras fueron excluidos del estudio en reconocimiento tácito del hecho de
que estos pacientes necesitarían mucho más que de cuatro a seis meses de psicoterapia semanal.

El Programa Víctimas de Violencia (VoV) en el Departamento de Psiquiatría de Cambridge Health

Alliance (CHA) fue incluido en la subvención como uno de los sitios de tratamiento. CHA es un
hospital de enseñanza, donde mis colegas y yo hemos construido el Programa VoV como un modelo de
tratamiento y formación en trauma. Me emocionó participar en este estudio porque el tratamiento que
ofrecemos nunca antes había sido estudiado en un ensayo controlado aleatorio. Hemos recopilado
suficientes datos de resultados a lo largo de los años para esperar que nuestro tratamiento se mantenga
bien, pero ciertamente, si el modelo STAIR/NST resultara ser superior, eso sería un hallazgo
importante.

El tratamiento en nuestra clínica es un modelo escalonado basado en conceptos psicodinámicos y

relacionales, con una mezcla ecléctica de otras técnicas añadidas. Nuestro tratamiento habitual no está
limitado en el tiempo, pero para tener un tratamiento habitual que fuera comparable al tratamiento
experimental, nuestro personal desarrolló un plan esquemático breve de los tipos de problemas que
serían el enfoque del tratamiento en cada etapa de la recuperación. Esto sirvió como nuestra guía de
práctica.

El estudio está ingresando a su quinto año, y no conoceremos los resultados hasta algún momento de
2016. Hasta entonces, solo podemos compartir algunas impresiones tentativas de nuestro sitio. Nos
parece que cada tipo de tratamiento es útil para algunas personas; el desafío será predecir qué
tratamiento es el mejor ajuste para cualquier paciente en particular.

El tratamiento altamente estructurado STAIR/NST parece atraer a personas que lo abordan casi como
una clase y están motivadas para hacer las "tareas" semanales que se requieren. Sin embargo, otros
pacientes se rebelan contra las limitaciones del modelo. Sus vidas son demasiado caóticas para una
"clase" y muchos abandonan. En contraste, más pacientes parecen mantenerse con nuestro tratamiento
habitual, donde tienen la libertad de comenzar hablando de lo que sea que esté en sus mentes en
cualquier día en particular. Sin importar qué tratamiento reciban, sin embargo, está claro que la
mayoría de los pacientes no están "curados" al final de cuatro a seis meses. Por lo general, los hemos
derivado para un tratamiento adicional cuando se despiden del estudio. Para el trauma complejo, no
conocemos una solución rápida.

Aunque los tratamientos psicodinámicos son mucho más largos, complejos y resistentes a la
estandarización que la TCC, la investigación de resultados en la última década ha comenzado a ponerse
al día, gracias en particular a varios investigadores europeos.66 De forma destacable, los psicólogos
Anthony Bateman y Peter Fonagy, en Londres, han desarrollado un programa de tratamiento
altamente efectivo para pacientes diagnosticados con trastorno límite de personalidad, utilizando un
tratamiento psicodinámico centrado en un proceso que llaman mentalización. Según lo definen, "la
mentalización es la capacidad de dar sentido a los demás y a nosotros mismos, implícita y
explícitamente, en términos de estados subjetivos y procesos mentales. Comprender el
comportamiento de otras personas en términos de sus posibles pensamientos, sentimientos,
aspiraciones y deseos es un logro de desarrollo importante que, creemos, tiene un origen biológico en el
contexto de la relación de apego."67

En un ensayo controlado aleatorio, a los pacientes diagnosticados con trastorno límite de personalidad
se les asignó tratamiento habitual y de costumbre o un programa de mentalización que duró tres años,
con dieciocho meses de tratamiento diurno, seguido de dieciocho meses de psicoterapia individual y
grupal semanal. Todos los pacientes fueron seguidos regularmente durante ocho años desde el inicio
del estudio. En el grupo de tratamiento de mentalización, los pacientes prácticamente detuvieron los
intentos de suicidio, autolesiones y hospitalizaciones, mientras que el grupo de comparación mostró
poco cambio.68 A medida que se hizo evidente la efectividad de este enfoque de tratamiento, también se
adaptó como tratamiento ambulatorio, con excelentes resultados.69

El concepto de mentalización, o "mantener la mente en mente", ofrece una forma de explicar ideas
relacionales complejas tanto a los pacientes como a los terapeutas. En una hoja de trabajo para pacientes
en la Clínica Menninger, el psicólogo Jon Allen desmitifica el concepto, explicando que mentalizar

66
Ver F. Leischenring y S. Rabung, "Efectividad de la Psicoterapia Psicodinámica a Largo Plazo: Un
Metaanálisis," JAMA: Journal of the American Medical Association 300, no. 13 (2008): 1551–65.
67
P. Fonagy y A. Bateman, "El Desarrollo del Trastorno de Personalidad Borderline: Un Modelo de
Mentalización," Journal of Personality Disorders 22 (2008): 4–21, 5.
68
A. Bateman y P. Fonagy, "Seguimiento de Ocho Años de Pacientes Tratados por Trastorno de Personalidad
Borderline: Tratamiento Basado en la Mentalización frente a Tratamiento Habitual," American Journal of
Psychiatry 165 (2008): 631–38.
69
A. Bateman y P. Fonagy, "Ensayo Controlado Aleatorizado de Tratamiento Ambulatorio Basado en la
Mentalización frente a Manejo Clínico Estructurado para el Trastorno de Personalidad Borderline," American
Journal of Psychiatry 166 (2009): 1355–64.
significa "ser consciente de tus propios pensamientos y sentimientos, así como de los pensamientos y
sentimientos de los demás... [esto] incluye no solo empatía por los demás, sino también empatía por ti
mismo."70 Describe el "estilo de psicoterapia de mentalización" como "conversacional, informal, de
sentido común y comprometido."71 También sugiere que otro nombre para el tratamiento basado en la
mentalización podría ser "terapia común y corriente".

Imagina mi alegría al descubrir una defensa tan articulada y científicamente fundamentada de la

"terapia común y corriente". Sin duda suena como lo que hemos estado practicando en el Programa
Víctimas de Violencia todos estos años. Lo que he estado llamando establecer la seguridad o la Etapa
Uno parece bastante similar a lo que Allen llama "restaurar la mentalización en las relaciones de apego".
Una vez que se ha establecido suficiente seguridad, entonces se puede realizar el trabajo centrado en el
trauma de la Etapa Dos, recordar y el luto. Sin embargo, Allen advierte que es importante no perder de
vista el objetivo final, que es "vivir mejor en el presente y futuro",72 lo que he llamado Etapa Tres, o
reconexión.

Este enfoque de "terapia común y corriente" y sentido común es en realidad una forma altamente
sofisticada de tratamiento, construida sobre una amplia base de evidencia que demuestra que el
predictor más poderoso del éxito terapéutico es la calidad de la relación entre el paciente y el terapeuta.
Hace muchos años, el psicólogo Carl Rogers y sus seguidores demostraron que las cualidades
relacionales del terapeuta como la empatía precisa, la calidez no crítica y autenticidad están entre los
predictores más fuertes de un buen resultado en el tratamiento.73 En contraste, el método o técnica
particular de terapia cuenta relativamente poco. Cuando se comparan tratamientos que compiten entre
sí en estudios bien diseñados, ningún método muestra una superioridad clara y definitiva.74 El
psicólogo Bruce Wampold, al comparar métodos de psicoterapia, invoca el "Principio del Pájaro Dodo"
de Alicia en el País de las Maravillas: "Todos han ganado, y todos tendrán premios."75

70
J. Allen, Restaurando la Mentalización en Relaciones de Apego: Tratando el Trauma con Terapia Sencilla
(Washington, DC: American Psychiatric Publishing, 2013), 197.
71
Ibid., 193.
72
Ibid., 202.
73
C. B. Truax y R. R. Carkhuff, Hacia un Asesoramiento y Psicoterapia Efectivos (Chicago: Aldine, 1967).
74
B. E. Wampold, Z. E. Imel, K. M. Laska et al., "Determinando lo que Funciona en el Tratamiento del TEPT,"
Clinical Psychology Review 30 (2010): 923–33.
75
B. E. Wampold, El Gran Debate de la Psicoterapia: Modelos, Métodos y Hallazgos. (Mahwah, NJ: Erlbaum,
2001).
Como yo y muchos otros hemos argumentado, la psicoterapia es más un oficio que una ciencia, pero
ciertamente puede ser estudiada científicamente.76 No obstante, se necesitan enfoques científicos
nuevos y diferentes. A estas alturas, está bien establecido que uno de los "ingredientes activos" más
importantes en la psicoterapia es la alianza terapéutica.77 Por lo tanto, en lugar de buscar eliminar la
individualidad del terapeuta y el paciente, como se hace en un ensayo controlado aleatorio, un buen
punto de partida podría ser estudiar los atributos comunes de terapeutas talentosos de diferentes
escuelas técnicas, los maestros artesanos y mujeres de nuestra profesión.78 Hacer esto, por supuesto,
significaría dejar atrás el convencional "estándar de oro" científico. Pero de nuevo, como un amigo
economista me señaló recientemente, "¿no dejamos atrás el estándar de oro hace mucho tiempo?"

Un ejemplo de un enfoque nuevo y más naturalista para los resultados de la psicoterapia en el mundo
real es un estudio prospectivo de tratamiento de pacientes con trastornos disociativos. Estos
generalmente se consideran los trastornos postraumáticos más extremos, que requieren psicoterapia a
largo plazo durante varios años. El estudio reclutó a más de 200 pares de pacientes y terapeutas que
acordaron evaluaciones periódicas. La terapia no siguió un manual, sino más bien un conjunto de
pautas de consenso de expertos.

Después de treinta meses de tratamiento enfocado en la estabilización (Etapa Uno), los pacientes en
este estudio mostraron mejoras en promedio en disociación, TEPT, depresión y autolesiones. Estos
hallazgos son un bienvenido antídoto para el nihilismo terapéutico que considera a los pacientes con
trastornos disociativos como no tratables (o, peor aún, sugiere que su condición es causada por
terapeutas crédulos).79 El estudio aún está en progreso al momento de escribir esto.

La investigación de los resultados del tratamiento hasta ahora se ha centrado principalmente en la

psicoterapia individual. Aunque la terapia grupal ha mostrado gran promesa para la recuperación de
traumas, pues los grupos pueden ofrecer un poderoso antídoto contra la vergüenza y el aislamiento
social que afectan a los sobrevivientes de traumas. Al ofrecer un contexto seguro y relativamente

76
J. L. Herman, “Artesanía y Ciencia en el Tratamiento de Personas Traumatizadas,” Journal of Trauma and
Dissociation 9 (2008): 293–300.
77
Para una revisión de este punto, consulta A. O. Horvath, A. C. D. Re, C. Fluckiger y D. Symonds, “Alianza en
la Psicoterapia Individual,” en Relaciones de Psicoterapia que Funcionan: Respuesta Basada en la Evidencia, 2ª
ed., ed. J. C. Norcross y M. J. Lambert (Nueva York: Oxford University Press, 2011), 25–69.
78
K. M. Laska, A. S. Gurman y B. E. Wampold, “Ampliando la Perspectiva de la Práctica Basada en la Evidencia
en Psicoterapia: Una Perspectiva de Factores Comunes,” Psychotherapy 51, no. 4 (2014): 467–81.
79
B. Brand y R. Loewenstein, “¿El Tratamiento Traumático Fásico Hace que los Pacientes con Trastorno de
Identidad Disociativa Sean Más Disociativos?” Journal of Trauma and Dissociation 15 (2014): 52–65.
estructurado para las relaciones entre pares, los grupos brindan a los sobrevivientes una experiencia de
aceptación y pertenencia.

Los grupos también brindan ocasiones para sentimientos saludables de orgullo, pues los miembros
descubren que tienen mucho que ofrecerse mutuamente. Y a medida que los miembros del grupo
reciben la compasión de los demás, gradualmente desarrollan la autocompasión. En el Programa para
Víctimas de Violencia, conceptualizamos los grupos como un "puente hacia una nueva comunidad",
ayudando a los sobrevivientes a reconectar con la sociedad de la cual se han sentido tan alienados.80

No me sorprende que los grupos hayan sido relativamente descuidados en la investigación clínica. No
es fácil dirigir apropiadamente los grupos, ni es fácil estudiarlos. Pensemos en todas las complicaciones
para estandarizar la terapia individual y multipliquemos por el número de miembros del grupo. Aún
así, se han realizado suficientes estudios para mostrar que muchos tipos diferentes de grupos parecen
ser tratamientos efectivos para el TEPT.81

Uno de los estudios más grandes hasta la fecha comparó el tratamiento grupal centrado en el trauma y
centrado en el presente para veteranos con TEPT en diez sitios diferentes dentro del sistema VA. Los
resultados respaldaron la hipótesis del "Pájaro Dodo"; ambos tratamientos fueron igualmente
efectivos.82 A pesar de ello, en mi opinión, estos investigadores desaprovecharon una gran oportunidad
al asignar al azar a los sujetos a un tipo de grupo u otro sin considerar la posibilidad de que cada
tratamiento fuera mejor si se emparejaba con la etapa de recuperación del sujeto. Yo hubiera predicho
que las personas en una recuperación temprana se desempeñarían bien en grupos centrados en el
presente, pero no en grupos centrados en el trauma. Por otro lado, las personas que estaban listas para
la segunda etapa del trabajo de recuperación tendrían muchas más probabilidades de mejorar en un
grupo centrado en el trauma.

Tener una mejor idea de qué grupos serían los mejores para qué pacientes sería particularmente útil, ya
que la terapia grupal es la principal forma de tratamiento ofrecida en muchos sistemas de salud mental.
Hay una razón simplista para promover la terapia de grupo que no tiene nada que ver con su

80
M. Mendelsohn, R. Zachary y P. Harney, “La Terapia de Grupo como un Puente Ecológico hacia una Nueva
Comunidad,” Journal of Aggression, Maltreatment and Trauma 14 (2007): 227–43.
81
M. T. Shea, M. McDevitt-Murphy, D. J. Ready y P. P. Schnurr, “Terapia de Grupo,” en Tratamientos
Efectivos para el TEPT: Pautas de Práctica de la Sociedad Internacional para Estudios del Estrés Traumático, 2ª
ed., ed. E. B. Foa, T. M. Keane, M. J. Friedman y J. A. Cohen (Nueva York: Guilford, 2009), 306–26.
82
P. P. Schnurr, M. J. Friedman, D. W. Foy et al., “Ensayo Controlado Aleatorizado de Terapia de Grupo
Centrada en el Trauma para el Trastorno de Estrés Postraumático,” Archives of General Psychiatry 60 (2003):
481–88.
efectividad: se cree que es rentable porque un terapeuta puede tratar a muchos pacientes a la vez. En
realidad, un grupo de terapia bien dirigido no es barato; requiere una preparación y selección
cuidadosas, e idealmente debe tener dos co-líderes y supervisión regular. También debe ser lo
suficientemente pequeño para que todos los miembros del grupo tengan bastantes oportunidades para
participar. Una razón mejor para promover la terapia de grupo es que un grupo bien dirigido ofrece
una experiencia poderosamente liberadora para los sobrevivientes de trauma.

En el Programa para Víctimas de Violencia, hemos desarrollado varios modelos para los grupos que
ofrecemos regularmente. Todos los grupos tienen una duración limitada, que va desde diez semanas
hasta varios meses, y la mayoría de los grupos se ofrecen además de la psicoterapia individual en lugar de
como única forma de tratamiento. Los grupos tienen una duración limitada por razones clínicas y
prácticas. Hablando prácticamente, es mucho más fácil tanto para los terapeutas como para los
pacientes comprometerse con una asistencia regular durante un período de tiempo establecido.
Clínicamente, la intensidad emocional de los grupos es mucho más sostenible en un período de tiempo
limitado. Y aunque en los grupos de la Etapa Uno y la Etapa Dos los pacientes se unen entre sí en torno
a su identidad compartida como sobrevivientes de trauma, a largo plazo no queremos fomentar la idea
de que solo otro sobreviviente puede entender a un sobreviviente de trauma. El sufrimiento en el
mundo adopta muchas formas, y los sobrevivientes de trauma tienen mucho que dar y mucho que
aprender de otras personas que no han tenido las mismas experiencias de vida.

Los grupos de la Etapa Uno en el Programa para Víctimas de Violencia tienen títulos autoexplicativos
como el Grupo de Información sobre Trauma, Trauma y el Cuerpo, Meditación y Manejo del Estrés,
Relaciones Saludables y Yoga para Sobrevivientes de Trauma. El enfoque de estos grupos es establecer la
seguridad y el autocuidado. Los miembros del grupo no comparten detalles de sus historias de trauma;
en cambio, se unen en torno a las formas en que continúan sufriendo en el presente a causa del trauma.
Encuentran puntos en común al comprender sus síntomas, incluso mientras aprenden formas nuevas y
más adaptativas de manejar sus síntomas durante el curso del grupo.

Se han desarrollado varios modelos de grupos de recuperación temprana en otros centros clínicos.
Quizás el más conocido es "Buscando la Seguridad", un conjunto de veinticinco ejercicios educativos
para pacientes que sufren de trauma y abuso de sustancias, un modelo que puede adaptarse de manera
flexible tanto para la terapia individual como grupal.83 Varios estudios controlados han demostrado la

83
L. M. Najavits, Seeking Safety: Un Manual de Tratamiento para el TEPT y el Abuso de Sustancias (Nueva
York: Guilford, 2002).
efectividad del tratamiento Buscando la Seguridad en la reducción de los síntomas de TEPT y abuso de
sustancias.84

En el Programa para Víctimas de Violencia, también tenemos un modelo probado con tiempo para un
grupo de la Etapa Dos. Este es un descendiente del grupo de sobrevivientes de incesto que desarrollé
con mi antigua amiga y colega Emily Schatzow en la década de 1980, descrito con cierto detalle en este
libro (ver Capítulo 11). Adaptado a una gama más amplia de pacientes en el Hospital de Cambridge,
con el tiempo el grupo se ha convertido en uno de nuestros "perennes resistentes". Ahora lo llamamos
el Grupo de Recuperación de Trauma, o TRG. Los pacientes que han participado en este grupo, en su
mayoría sobrevivientes de múltiples formas de violencia interpersonal desde la infancia, han mostrado
reducciones significativas en la depresión, TEPT, disociación y problemas interpersonales, así como
mejoras en la regulación emocional y la autoestima.

Uno de los grandes placeres de mi carrera como docente ha sido ver a una nueva generación de clínicos
adoptar y desarrollar este modelo. Recientemente, una subvención de una fundación privada nos
permitió desarrollar y publicar una guía de práctica para este grupo. La psicóloga Michaela
Mendelsohn, que había sido becaria postdoctoral en el Programa para Víctimas de Violencia y quien
luego se convirtió en la directora de nuestro equipo de investigación, diseñó y dirigió el cuidadoso
proceso que tradujo una riqueza de habilidades clínicas de una cultura oral a una escrita.85

Como una de las abuelas del proyecto, tuve la oportunidad de sentirme orgullosa cuando el libro fue
publicado. "Kvell" es una palabra yiddish que significa, literalmente, desbordar, como una fuente o un
manantial, y, figurativamente, sentir alegría por los logros de la próxima generación. Hasta donde yo sé,
el TRG es uno de los únicos modelos de grupo de la Etapa Dos publicados.

La liberación de la recuperación se siente tanto ordinaria como milagrosa. Nosotros, que nos
involucramos con sobrevivientes en el proceso de recuperación, obtenemos inspiración y valentía para
perseverar a pesar de escuchar historias de crueldad que repetidamente superan nuestra imaginación.

84
R. A. Desai, I. Harpaz-Rotem, L. M. Najavits y R. A. Rosenheck, “Impacto del Programa ‘Seeking Safety’ en
los Resultados Clínicos de Mujeres Veteranas Sin Hogar con Trastornos Psiquiátricos,” Psychiatric Services 59
(2008): 996–1003; D. A. Hien, L. R. Cohen, G. M. Miele, L. C. Litt y C. Capstick, “Tratamientos
Prometedores para Mujeres con Trastornos de TEPT y Abuso de Sustancias Comórbidos,” American Journal of
Psychiatry 161 (2004): 1426–32; L. M. Najavits, R. D. Weiss, S. R. Shaw y L. R. Muenz, “‘Seeking Safety’:
Resultados de una Nueva Psicoterapia Cognitivo-Conductual para Mujeres con Trastorno de Estrés
Postraumático y Dependencia de Sustancias,” Journal of Traumatic Stress 11 (1998): 437–56.
85
M. Mendelsohn, J. L Herman, E. Schatzow, M. Coco, D. Kallivayalil y J. Levitan, El Grupo de Recuperación
del Trauma: Una Guía para Profesionales (Nueva York: Guilford, 2011).
Los pacientes que participan en grupos de terapia obtienen inspiración y coraje unos de otros. Así que
cerraré citando el testimonio de "Lenore", una paciente en uno de nuestros Grupos de Recuperación
de Trauma:

"Lo más grande para mí son los beneficios de no guardar un secreto y poder hablar de cosas
que... pensé que si alguna vez hablaba de ellas, me derretiría y desaparecería en el suelo, o la
gente saldría corriendo de la habitación como ratas. Y descubrí que eso no sucedió, tanto para
mí como para otras personas. Ahora casi puedo ponerme fuera de mí misma y mirar las
circunstancias, porque sé cómo respondería si alguien me contara mi historia. Me sentiría
realmente triste por esa persona. Así que espero poder mantener esa perspectiva."86

En esta breve declaración, "Lenore" toca muchos de los temas de este libro: superar las barreras de la
vergüenza y el secreto, hacer que los sentimientos insoportables sean soportables a través de la conexión
con otros, llorar por el pasado y llegar a una nueva perspectiva con una visión más compasiva de uno
mismo en el presente. Presenciar las vidas transformadas en este proceso de recuperación es lo que nos
permite a nosotros, los practicantes de la "terapia común y corriente", seguir adelante.

86
Ibid., 103.