Kedeputian Wilayah KEDEPUTIAN WILAYAH IV

Kantor Cabang SINGKAWANG

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 150301010723P000107

*150301010723P000107*
FKTP : SAMBAS(15030101)

Kabupaten / Kota :
KAB. SAMBAS(0257)

Kepada Yth. TS Dokter : ANAK

Di : RSU SANTA ELISABETH

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : RAFAEYZHA ELGIO DRAFIRINSKY Umur : 1 Tahun : 10-Dec-2021

No. Kartu BPJS : 0003527461809 Utama/Tanggunan

Status : 4 L (L / P)
Diagnosa : Fever, unspecified (R50.9)
Catatan :

Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih Salam sejawat,

10 July 2023
Tgl. Rencana Berkunjung : 10-Jul-2023

Jadwal Praktek : Senin : 06:45 - 07:45, 12:30 - 18:00

SRI ASTUTI, A.MD.KEB
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 07-Oct-2023

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.

Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : RAFAEYZHA ELGIO DRAFIRINSKY

Diagnosa : .....................................................................................................................................

Terapi : .....................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat- obatan : Perlu rawat inap

................................................................................... Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ................................

................................tgl........................................
Lain-lain : ...................................................................

Dokter RS,

(.....................................................)