APUNTES GINECOLOGÍA TEORIA

(Estudiante) María José Rengel Chalco

[NOMBRE DE LA EMPRESA] [Dirección de la compañía]
Clase 1: Ruptura prematura de membranas

Concepto: "La ruptura temprana de membranas se define como la ruptura de las mismas antes del
comienzo de contracciones uterinas”

• Pérdida de la integridad de las membranas corioamnióticas que se producen desde las 20

semanas de gestación
• RPMP cerca de término: solución de continuidad de las membranas corioamnióticas que se
produce entre 35 y 36 semanas 6 días
• RPMP lejos de término: se produce entre las 24 y 34 semanas 6 días.
• 24 semanas ginecológicamente

Visión general:

- Multifactorial
- Varia con la edad gestacional: menor edad gestacional más riesgo
- Factores de riesgo

Obstétricos No obstétricos
• Antecedentes de rotura prematura de • Nivel socioeconómico bajo
membranas • Fumar
• Tracto genital e infección intraamniótica • IMC <19,8 kg / m 2
• Amniocentesis • Trastornos del tejido conectivo
• Sangrado del segundo y tercer trimestre • Enfermedad pulmonar en el embarazo
• Cerclaje cervical • Deficiencias nutricionales de cobre y ácido
• Longitud cervical <25 mm en el segundo ascórbico
trimestre
• Sobredistensión uterina
Epidemiología:

• En aproximadamente el 8-10% de los embarazos

• Rotura prematura de membranas antes del trabajo de parto (PPROM) complica hasta 3% de los
embarazos
• 30 – 40% se asocia con partos prematuros
• Se desconoces el porcentaje en america latina.

Pregunta: Si hay problemas con el colágeno, y hay problemas a edad gestacional menor, tiene que ver la
etiogenia con la ruptura en ambas edades.

- Es verdad que la infección intraamniotica o la vaginal puede producir ruptura prematura más en
el periodo (24 – 34.6), que a más de la infección obedece a otros mecanismo por ejemplo
colagenopatias por déficit de vitamina C.
- Infecciones habitualmente.

Clasificación de la enfermedad
Nota: el índice de líquido amniótico, es el método semi-cuantitativo comúnmente más usado para
calcular el volumen de líquido amniótico el cual suma las mediciones de los bolsillos mayores en los
cuatro cuadrantes que se divide el abdomen materno

Diagnóstico:

• Visualización directa: De la salida del líquido amniótico trans-cervical o acumulación de líquido

en fondo de saco vaginal.
• Ecografía: con cuantificación de liquido amniótico
• Prueba de nitrazina: evalua el ph, el liquido amniótico va a tener un ph muy alcalino. Cambio de
coloración del papel amarillo a azul con alcalinización debido a la presencia de líquido
amniótico.
• Prueba de arborización en helecho: frotis + cristalización de liquido amniótico, obetenido del
fondo de saco vaginal. se realiza bastante en el sistema publico. Se basa en que el liquido
amniótico tiene sales minerales, que va a producir una cristalización, pero tener en cuenta que
en los fetos que son previables, no hay esta producción de sales aun, lo que hace mas difícil
detectarlo.
• Investigación de PAMG-1: proteína placenta alfa microglobilina-1. Proteína Placenta alfa
microglobulina-1. Se sintetiza en la decidua. La concentración en el líquido amniótico es de 100-
1000 veces superior a la de la sangre materna. Está ausente en muestras biológicas como el
semen u orina. Sensibilidad cercana al 99% y Especificidad varia del 87.5-100%. Prueba costosa
y de difícil acceso, solo en hospitales como Metro para mujeres que ya están ingresadas, porque
el laboratorio de solo estos hospitales procesan este tipo de muestra.

Nota: la diferencia entre ruptura prematura de membrana e hidrorrea radica en la contracción, que en la
ruptura no hay actividad uterina pero en la hidrorrea si hay actividad uterina.

RPM sin labor de parto (sin actividad uterina)

Hidrorrea con labor de parto (actividad uterina)

Diagnostico diferencial

Leucorrea Incontinencia urinaria Eliminación de tapón mucoso

Flujo genital blanco Pérdida involuntaria de orina, frecuente en la Fluido mucoso a veces
amarillento segunda mitad del embarazo en multíparas por sanguinolento
infeccioso asociado relajación perineal y cistocele, descartar infección de
con pruri Vías Urinarias

Evolución y pronostico

• En cuanto a la clasificación de la enfemedad tiene mucho que ver con la evolución y el

pronóstico.
• Embarazos < a 24 semanas o previables → manejo expectante no se justifica, por lo
que la interrupción del embarazo es recomendada.
• Embarazos entre 24 a 34 semanas 6 días → manejo expectante con maduración
pulmonar fetal y antibiótico terapia profiláctica.
• Embarazos de 35 semanas o más → terminación del embarazo
• Las pacientes en trabajo de parto con evidencia de corioamnionitis, compromiso fetal,
muerte fetal, desprendimiento normoplacentario, y de 35 semanas de edad gestacional
o más → Requieren nacimiento inmediato
• RPM incrementa significativamente la morbi–mortalidad materno neonatal, siendo el manejo
efectivo y oportuno la estrategia para disminuir la morbi – mortalidad materno neonatal

Complicaciones

• Sepsis materna • Enterocolitis necrotizante

• Membrana hialina • Mayor compromiso neurológico
• Corioamnionitis: más frecuente y que • Mayor riesgo de compresión de cordón
más tenemos. umbilical
• Sepsis neonatal • Desprendimiento prematuro de
• Hemorragia intraventricular placenta
• Infección posparto

Tratamiento

Se basa en 3 pilares fundamentales: maduración pulmonar, profilaxis antibiótica y comprobar actividad

uterina.

Expectante

• 24 -34.6 (solo en el hospital)

• 50-60% nacerán en la 1 semana después de la RPM., 70-75% en 2 semanas, 80-85% en
los 28 días siguientes
• Si no existen contraindicaciones maternas o fetales se puede hacer
• Beneficio hasta la semana 35, después de esto terminar embarazo.
 • Madre informada sobre:
• Incremento en el riesgo de corioamnionitis contra la disminución de problemas
respiratorios del neonato,
• admisión a la terapia intensiva neonatal – cesárea
• Previable: >22 semanas → terminar embarazo, sobre todo si el pronóstico neonatal malo y del
riesgo materno
• Vigilar signos clínicos de corioamnionitis cada 6 horas: vigilancia materno – fetal, biometría y
PCR.
• Cultivos cervicales (clamidia, neisseria, Strept. Grupo B) en caso de haber sido tomado
en las últimas 6 semanas, considerándose la opción de tratamiento profiláctico
• Signos de corioamnionitis
• Temperatura arriba de 37,8
• Secreción vaginal fétida
• Taquicardia fetal
La infección es la causa antes que la consecuencia

Tratamiento farmacológico:

Corticoides Betametasona 12 mg intramuscular glútea cada 24 horas, por un total de dos dosis
Alternativa Dexametasona 6 mg intramuscular cada 12 horas por cuatro dosis
• Antibióticos:

Primeras 48 horas Ampicilina 2 gramos intravenosa en dosis inicial, seguido de 1 gramo

intravenosa cada 6 horas + Eritromicina 250 mg vía oral cada 6 horas
Los siguientes 5 días Amoxicilina 500 mg vía oral cada 8 horas + Eritromicina 250 mg vía oral cada 6
horas
Alergia a la penicilina • Eritromicina 250 mg vía oral cada 6 horas durante 10 días posteriores
al diagnóstico de RPMP o también …..
• Clindamicina 900 mg intravenosa cada 8 horas por 7 días
Profilaxis • Penicilina cristalina 5’000000 UI IV seguido de 2’500000 UI cada 4 hrs
Streptococo grupo B • Opción: Ampicilina 2 g IV seguida de 1 g IV cada 4 horas durante el
trabajo de parto hasta el parto o cesárea
• Alergia a penicilina: Clindamicina 900 mg Intravenoso cada 8 horas
hasta el parto o cesárea
No se recomienda:

• Fibrinas y amnioinfusión no están recomendados

• Tocoliticos (nifedipino o sultafo de Mg): No se recomienda la tocolisis profiláctica en
mujeres con RPMP, porque este tratamiento no mejora significativamente el resultado
perinatal.

Manejo:

• Únicamente hospitalario
• Interrupción del embarazo en:
 •
Trabajo de parto, corioamnionitis, compromiso fetal, muertefetal, desprendimiento
normoplacentario, o de 35 semanas o más de edad gestacional
• Cuando la RPMP ocurre a las 35 semanas de gestación o más
• Pruebas de bienestar fetal

• Amniocentesis: no es de rutina, no sirve para el diagnóstico de infección infrauterina, es invasivo

y dura muchos días, tasa de éxito de 49 a 98%. Adecuada intervención en la administración de
antibióticos en casos de infección y/o parto.
• Detecta infecciones subclínicas antes que se vean los datos clínicos maernos de
corioamnionitis y antes del inicio de sepsis fetal
• EL cultivo positivo de liquido amniotico: incrementa el riesgo de parto pretermino,
sepsis neonatal, síndrome de dificultad respiratoria, enfermedades crónicas
pulmonares, leucomalacia periventricular, hemorragia intraventricular y parálisis
cerebral.

Clase 2: Vaginosis y vaginits

Conceptos claves

Microbiota vaginal: Microbiota vaginal constituida principalmente por lactobacillus. Producen ácido
láctico y permite mantener el pH entre 3,8 y 4,4. Esto evita proliferación de patógenos oportunistas.

Vulva y vagina Vaginitis Vaginosis

sanas
¿Qué es? Vulva y vagina sin Inflamación de la vagina producida por agentes Cambio de la homeostasis normal
alteraciones externos de la vagina
Etiología - Infecciosa (candidiasis, tricomoniasis, etc.) Cambio en la microbiota vaginal

No infecciosa (Atrófica, alérgica, traumática, por

objetos extraños, etc.)
pH 4,5 4,5 >4.5
Olor Sin olor Sin olor, la vaginitis tricomoniásica si tiene olor Mal olor (olor a pescado)
igualmente a pescado
Flora Principalmente E. coli, estreptococos del grupo B, cándida, Gardnerella (90%), micoplasma,
lactobacilos otros. ureaplasma ( 5 a 10% )
Caso Descripción Análisis
Datos de • Dayana "Daya" López
filiación • 25 años de edad
• Procedente de Cumandá
• Sin antecedentes patológicos ni
quirúrgicos personales de importancia
• Madre HTA
• Nulípara
• Sexualmente activa
• 3 parejas sexuales en el último año, con una de
ellas nunca usaron protección
Motivo de Picazón, dolor y ardor vaginal con secreción como "leche
consulta cortada"
EF Desde hace dos años aproximadamente comenzó a NO es candida albicans
presentar los síntomas de forma intermitente.
• Varios ginecólogos No es tricomona
• Diagnóstico clínico presuntivo de vulvovaginitis
por Candida spp.
• Tratamiento antifúngico empírico
• Recibió tratamiento mensualmente durante año
y medio sin que remitiera la sintomatología.
• Varias citologías de cuello uterino (Papanicolau) sin
anomalías celulares epiteliales.
• Nunca se le solicitaron estudios microbiológicos de
la secreción vaginal (examen al fresco, coloración
Gram, cultivos bacterianos o micológicos), ni se le
determinó el pH vaginal.
Diagnóstico Se indican estudios microbiológicos (cultivo y coloración de No es vaginosis bacteriana
Gram de la secreción vaginal).
• Frotis con tinción de Gram reportó:
• >50 bacilos grampositivos por campo
• Abundantes núcleos desnudos y detritus
celulares
• No leucocitos polimorfonucleares ni
elementos fúngicos.
• En el cultivo se reportó desarrollo
abundante de Lactobacillus spp.,
Diagnóstico • Diagnóstico: vaginosis citolítica
final
 Vaginitis fúngica
Candidiasis: Candida albicans
Vaginitis causada por Cándida Es un hongo diploide asexual (forma de levadura), saprófito de la familia
albicans y Cándida glabrata Saccharomycetaceae
Agente etiológico Extensión a la zona ano-rectal
Levaduras por germinación, provocan vulvovaginitis
Cándida albicans 70%-90% de los casos
Cándida glabrata representa el resto
Signos y síntomas:

• Secreción: Abundante, blanca, grumosa

• Olor: sin mal olor
• Otros síntomas: dolor, dispaneuria, disuria
• Signos vitales: normales o eritema vulvar, edema, fisuras, lesiones satelites
• Test Ph vaginal menos o igual 4.5

Diagnóstico: Estudio microscópico de rutina. El cultivo debe realizarse ante la sospecha de Cándida
Vulvovaginal complicada.

NO COMPLICADA (C. albicans) RECURRENTE O COMPLICADA (Candida SPP)

• CVV esporádica o • CVV recurrente, con cuatro o más episodios en un año.

infrecuente.
• Leve o moderada.
• Causada por Cándida
albicans.
• En mujeres no
inmunocomprometidas.
• Severa
• Producido por otros tipos de gérmenes.
• Mujeres con diabetes no controlada, inmunosuprimidas.
• Inmunodeficientes, en malas condiciones clínicas.

Terapia farmacológica para CVV no complicada

TERAPIAS ORALES TERAPIAS INTRAVAGINALES

MEDICAMENTO Medicación intravaginal o • Clotrimazol 1% crema. (por 7 días)

DE ELECCIÓN tópico • Clotrimazol 2% crema. (por 3 días)
• Ahora evidencia 1% solo dermatológico
MEDICAMENTO Fluconazol, 150 mg una • Miconazol crema al 2%. (por 3días)
ALTERNATIVO tableta en dosis única • Miconazol 200 mg. (supositorio vaginal) por 3 días

TERAPIA FARMACOLÓGICA PARA CVV RECURRENTE O COMPLICADA

TERAPIAS ORALES TERAPIAS INTRAVAGINALES

 MEDICAMENTO La medicación intravaginal es la
Clotrimazol 2% crema. Aplicar 5g ( por 14 días)
DE ELECCIÓN mejor elección

MEDICAMENTO Fluconazol 150 mg. Una tableta

Miconazol crema al 2% o al 4%.( por 14 días)
ALTERNATIVO cada 3 días (día 1, 3 y 7).

Tricomoniasis
Agente etiológico:
• Patología: Tricomoniasis Urogenital.
• Trichomona Vaginalis: Protozoo patógeno flagelado.
• Parasita el tracto urogenital de hombres y mujeres.
• Tiempo de incubación: 4-28 días.
• Transmisión: Vía sexual*.
Sintomatología
• Asintomática o sintomática.
• Sintomática: 50% mujeres y 25% hombres.
• Dolor pélvico, disuria, dispareunia, ardor vaginal, picazón y escasa
secreción verde espumosa y maloliente
• Cuello uterino con puntos o hemorragias "cuello uterino en fresa".
• Hombres sintomáticos pueden presentar disuria y secreción uretral.
Diagnóstico:
• Prueba estándar para Tricomoniasis: Estudio microscópico y cuadro
clínico.
• La observación directa de Trichomona vaginalis en frotis en fresco (S:
70% mujeres; 30% hombres).
• La lectura del frotis inmediata a la toma de la muestra.
Factores de riesgo:
• Embarazada con historia sexual de: cambio de pareja, más de una pareja sexual o diagnóstico de
infección por clamidia en el último año.
• Evitar relaciones sexuales hasta que hayan completado tratamiento y seguimiento.
Tratamiento:
• Metronidazol: Alta Eficacia.
o Metronidazol 2g en dosis única a cualquier momento del embarazo
o Metronizadol 500 mg dos veces al día por / días
o En caso de falla del tratamiento o recurrencia, repetir Metronidazol 500 mg por siete
días más, hasta 14 días.
• Las parejas sexuales actuales deben recibir tratamiento

Vaginosis bacteriana
Microbiota y vaginosis: cambio complejo en la microbiota genital, por reducción en la concentración de
los lactobacilos. Aumento en la concentración de otros organismos, especialmente bacilos gran
negativos anaerobios.
Causas: antibioticos, menopausia, embarazo, duchas vaginales, tabaco, exceso de higiene, geles de Ph
inadecuado, anticonceptivos hormonales, diabetes mal controlada, estrés. Semen, menstruación.
Agente etiológico:
• Exceso de higiene, autoinmunes, uso de antibióticos
• Cambio del PH vaginal.
• Gardnerella vaginallis.
• 30-40% de mujeres se presenta de forma asintomática.
Clínica:
• Leucorrea fluida abundante, blanco-grisácea
• Fétida (olor pescado podrido)
• No hay signos de vulvitis
• Mujeres con VB no presentan dispareunia ni signos de inflamación vaginal
Diagnóstico:

Criterios de AMSEL Sistema Nugent

• Presencia de secreciones vaginales
homogéneas (Leucorrea)

• pH vaginal ≥4,5

• Presencia de células guía al examen

microscópico

• Test de KOH (aminas >10%): Ausencia

de lactobacilos
Nota: La visualización de tricomonas permite diagnosticar tricomoniasis en el contexto de un pH levado.

Infecciones mixtas con VB y T. vaginalis o Candida, no son infrecuentes, y los hallazgos reflejan las
características de ambas entidades.

Tratamiento

Medicamento de elección
Medicamento alternativo
Oral Intravaginal
Metronidazol 500mg BID x 7d Metronidazol ovulo 500 mg QD
Metronidazol 250 TID x 7d por 7d
Clindamicina 300mg BID x 7d Clindamicina 5 gr de crema por
la noche x 7 d

CARACTERISTIC VAGINOSIS
NORMAL TRICOMONIASIS CANSIDIASIS
A BACTERIANA
 Gardnrella vaginallis
Agente Trichonoma
No hay Cándida albicans
Etiológico vaginalis
(90%)

Ausencia de Prurito, Prurito intenso,

leucorrea, leucorrea leve, irritación,
Mal olor, secreción
secreción dolor a la dispareunia,
variable, palpación Eritema
mínima a vulvovaginal,
Cérvix en
moderada placas
frambuesa
Clínica blanquecinas
adheridas

Transmisión
--------------- Sí No siempre No siempre
Sexual

Formas móviles
de parásitos Clue cells (
Pseudohifas y
Examen flagelados. patognomónico) y
---------------- células de
Microscópico ausencia de
Leucocitos levadura
lactobacilos
aumentados

Transparente
Amarillo Blanco en cuajos,
Color de , blanca, Blanco, grisaceo,
verdoso, mal cremoso
secreción inolora, no homogeneo, viscoso
olor, espeso adherente
mancha

pH vaginal Menor a 4,5 mayor a 5 menor a 4,5 mayor a 4,5

 Clase 3: coriamnionitis

Caso Descripción Análisis

Datos de Se presenta un caso clínico, de una paciente de 26 • Problemas
filiación años que nació en quito pero reside en Riobamba, su o Reside en un área rural de Riobamba
ocupación es comerciante, instrucción primaria, o No conoce acerca de su condición
casada, indígena, comerciante, católica, ORH+ o Etnia indígena es la que más reside en el sector rural
Motivo de Dolor abdominal
consulta:
Enfermedad Paciente de 37 semanas de embarazo por FUM. Hipótesis diagnósticas:
actual: Refiere que presenta desde hace aproximadamente • Coriamnionitis
24 horas, dolor abdominal de morada intensidad, • Apendicitis
8/10 EVA hace aproximadamente 2 horas. Alza • EPI
térmica no cuantificada, dolor de cabeza escolofríos. • IVU complicada
• Trauma obstétrico: casi nadie averigua esto, puede ser porque la paciente tuvo
una contusión, RPM, etc
• Síndrome HELP: dolor abdominal mas en el hipogastrio
Antecedentes Alergia a la penicilina
patológicos
Antecedentes 4 parejas sexuales Asocie con los problemas iniciales de la etnia y situación geográfica, por lo que no es de
gineco- extrañarse. Primigesta.
obstétricos
Examen físico Paciente álgica, consciente, orientada, febril y SCORE MAMA: 7 (pero falta proteinuria para establecer un verdadero score, pero vamos a
hemodinamicamente estable usarle para el caso).
• PA: 90/60
• FR: 27 rpm
• FC 110 lpm
• Tº: 38,6
• Peso: 58 kg
• Estatura: 1,50 m
• IMC: 25
Abdomen: duro, doloroso a palpación eh Escala de BISHOP: se evalúa con los criterios de posición cervical, dilatación, borramiento,
hipogastrio. Feto único trasverso, doso inferior, FCF: altura de presentación consistencia del cuello uterino.
140 lpm MF: positivos
 RIG: no secreción ni sangrado genital. Dolor a la • BISHOP: NO VALORABLE en este caso porque no tenemos dilatación ni
palpación, cervix posterior entreabierto, caliente, borramiento.
blando, posterior. • PUNTAJE PARA EL CASO: menos de 6 (para inducir o conducir)
Diagnósticos diferenciales descartados:
- Sx HELLP: si bien la paciente tiene dolor de cabeza, dolor a la palpación e hinchazón
del vientre. Pero el dolor es en HIPOCONDRIO, en la zona hepática. No hay signos
de vasoespasmo, no hay acufenos, y la presión arterial no esta alta
- Trauma obstétrico (por amniocentesis anterior, RPM, etc): indagar la salida de
líquido. Descartamos esta porque no tiene sangrado o secreción.
- Apendicitis: por los signos clínicos, pero necesitamos la triada de dolor a la
palpación, abdomen en tabla y mcburney positivo. Lo único que justificaría sería
dolor abdominal en hipogastrio. Epidemiologicamente da más en el 2do trimestre
de embarazo.
- IVU Complicada (Pielonefritis): debe haber dolor, fiebre, puño percusión positiva.
Se debería pedir laboratorio para descartar al 100%
o Biometría hemática
o Hemo
o Urocultivo
o ECO: para ver cálculos
o Examen especular, nitrazina, arborización
o Ecografía + índice de liquido amniotico.
En este score se evaluan 8 criterios, pero en la - Cistitis: dolor abdominal bajo, pero no cursa con fiebre.
consulta externa muchas veces no hay la proteinuria. - Sepsis: es la consecuencia de una infección, aquí generalmente todos los síntomas
SI NO HAY TODOS LOS CRITERIOS NO ES MEDIBLE. se aplanan. El sistema inmune y neurológico decae. No es un diagnóstico, es algo
secundario, por eso siempre busque la causa.
- EPI: genera fiebre, dolor, secreción. En este caso no hay.
Diagnóstico Coriamnionitis:
presuntivo • Primera causa es la RPM
Exámenes Biometría hemática
que se • Leucocitos: 19.47 elevados
solicitan • Neutrófilos: 16.16
(relevante) • Monocitos 0.95
Manejo* Considerar que el bebe esta transverso
Score MAMA

El registro del Score Mamá en las mujeres gestantes

y puérperas es obligatorio y deberá ser colocado en
la historia clínica perinatal, así como en la hoja de
evolución de la paciente. El Score MAMÁ, consta de
6 (seis) signos vitales, y 1 (un) signo cuantitativo tal
como se describió anteriormente:

• Frecuencia Cardiaca (FC)

• Presión arterial dividida en
o Sistólica
o Diastólica
• Frecuencia Respiratoria (FR)
• Saturación de Oxigeno (Sat)Estado de
Conciencia
• Proteinuria

Usada para clasificar la gravedad de la paciente y precisar la acción necesaria y oportuna para la correcta
toma de decisiones mediante el uso de una herramienta objetiva. La puntuación de 0 se describe como
un estado normal y 3 como una puntuación de máximo riesgo. Dependiendo del establecimiento de
salud, las consideraciones van a variar, en el caso de tipo A, B, puestos de salud y prehospitalario
Puntaje Pasos a seguir
0 Evaluar y analizar factores de riesgo, bienestar materno fetal y signos de alarma
Evaluar y analice factores de riesgo
1 1. Aplique Score MAMÁ c/4 horas y registre.
2. Reevalúe signos vitales.
3. Evalúe factores de riesgo y signos de alarma materna
4. Realice pruebas de bienestar fetal básicas utilizando estetoscopio, doppler fetal o campana
de Pinar.
5. Considere exámenes complementarios y/o evaluación por interconsulta con especialista
6. Si revierte puntaje envíe a la casa y realice seguimiento (Agendamiento)
Trate y refiera según el caso
2 -4 1. Aplique Score MAMÁ c/ hora y registre.
2. Reevalúe signos vitales más signos de alarma.
3. Realice un diagnóstico primario basado en las Guías de Práctica Clínica.
4. Realice pruebas de bienestar fetal básicas utilizando (estetoscopio, doppler fetal o campana
de Pinar)
5. Aliste, active y aplique D.E.R.: AZUL, o ROJO según sea el caso.
6. Elabore hoja de referencia (053) y envíe a nivel de capacidad resolutiva según el caso.
7. Transfiera (acompañada por un profesional de salud).
8. Active cadena de llamadas: comunique a Director del establecimiento de salud y éste al Director Distrital.
9. Realice el seguimiento del caso
Trate y refiera
Mas de 5 1. Aplique Score MAMÁ c/ 30 minutos y registre.
2. Reevalúe signos vitales más signos de alarma
3.Realice pruebas de bienestar fetal básicas utilizando estetoscopio, doppler fetal o campana de Pinar.
4. Aliste, active y aplique D.E.R.: AZUL, o ROJO según sea el caso del diagnóstico primario basado en las Guías de Práctica Clínica.
5. Elabore hoja de referencia (053) y envíe a establecimiento de salud de mayor complejidad según la emergencia obstétrica.
6. Transfiera acompañada por un profesional de salud.
7. Active cadena de llamadas: comunique a Director del establecimiento de salud y éste al Director Distrital o Zonal.
8. Realice el seguimiento del caso
 Claves en obstetricia:

• Rojo: emergencia hemorragica

• Azul: emergencia hipetensica
• Amarilla: emergencia shock infecciosa

Establecimientos tipo C y hospitales básicos

Puntaje Pasos a seguir
0 Evaluar y analizar factores de riesgo, bienestar materno fetal y signos de alarma
Evaluar y analice factores de riesgo
1 1. Aplique Score MAMÁ c/4 horas y registre.
2. Reevalúe signos vitales.
3. Evalúe factores de riesgo y signos de alarma materna
4. Realice pruebas de bienestar fetal básicas utilizando estetoscopio, doppler fetal o campana de Pinar.
5. Considere exámenes complementarios y/o evaluación por interconsulta con especialista
6. Si revierte puntaje envíe a la casa y realice seguimiento (Agendamiento).

Trate y refiera según el caso

2 -4 1. Aplique el Score MAMÁ c/ hora y registre
2.Evalúe signos vitales más signos de alarma.
3. Realice un diagnóstico primario basado en las Guías de Práctica Clínica
4. Comunique al médico tratante quien debe evaluar en máximo 30 minutos
5. Aliste, active y aplique CLAVE: AZUL, ROJA o AMARILLA según sea el caso.
6. Si no revierte puntaje en una hora, evalúe signos de alarma materna y bienestar fetal; y realice referencia a establecimiento de mayor
complejidad dependiendo del tipo de complicación obstétrica.
7. Transfiera (acompañada de un profesional de salud según el caso)
8. Active cadena de llamadas: comunique a Director del establecimiento de salud y éste al Director Distrital o Zonal.
9. Si revierte puntaje use los pasos correspondientes
Trate y refiera
Mas de 5 1. Aplique Score MAMÁ c/ 30 minutos y registre.
2. Evalúe signos vitales más signos de alarma
3. Realice un diagnóstico primario basado en las Guías de Práctica Clínica.
4. Comunique al médico tratante, quien debe evaluar a la paciente en máximo 15 minutos.
5. Aplique Score MAMÁ c/ 30 minutos y registre.
6. Aliste, active y aplique CLAVE: AZUL, ROJA o AMARILLAS según sea el caso.
7. Si no revierte puntaje en 30 minutos, evalúe signos de alarma materna y bienestar fetal; y realice referencia a establecimiento de mayor
complejidad dependiendo del tipo de complicación obstétrica.
8. Transfiera acompañamiento de un profesional de salud a nivel superior segun el caso.
9. Active cadena de llamadas: comunique al director del establecimiento de salud y éste al Director distrital o Zonal
10. Si revierte puntaje use los pasos correspondientes.

Definiciones:

Coriamnionitis (fiebre intraparto) Endometritis (fiebre puerperal)

Inflamación aguda de las membranas placentarias Cuadro infeccioso bacteriano que aparece entre 1 a 10 dìas
(amios y corion), de origen infeccioso que se acompaña post parto (más frecuente al 3er y 4to día) consecuencia de
de infección del contenido amniótico, esto es: feto, la infección postparto del tejido endometrial.
cordón y líquido amniótico.
Causas:
• Endometritis
• Mastitis
• Infección de herida QX: cesarea o episiotomía
Nota: la valoración del líquido amniótico ya no se usa para infecciones si no más bien para
cromosomopatías
Factores de riesgo:

• Trabajo de parto prolongado

• Multiples tactos vaginales con rotura de membranas previo
• Insuficiencia cervical
• Nuliparidad
• Liquido amniotico meconial
• Progenos del tracto genital (ITS, streptococo grupo B, vaginosis bacteriana)
• Alcohol
• Tabaco

Fisiopatología:

Vías Defensas Patógenos asociados

Ascendente: más Moco • Ureplasma
común, es por el cervical • Micoplasma
tracto genital y Membranas • Gardnerella vaginalis
tracto urinario Placenta • Bacteroides
Hematógena: sepsis Lactobacilos • Bacilos entéricos gran negativos, el mas común la E. Coli
diseminada vaginales • Streptococcus grupo B (S. agalactiae) es el patógeno más común
Contaminación en el Ecuador.
directa: tacto vaginal Estos 2 ultimos son los que producen mas infecciones en la mujer
por RPM. embarazada

Diagnóstico: es netamente clínico apoyado en los laboratorios siempre y cuando uno tenga sospecha

• Identificar factores de riesgod intrínsecos ( antecedentes patológicos) y factores de riesgo

asociados con el parto
• Signos vitales (TA, pulso, Tº)
• Valoración del liquido amniótico
• Descartar focos infecciosos de otro proceso
• Valoración de la monitorización fetal (resgistro cardiografico) y características del liquido
amniotico
 Fiebre intraparto es una
mujer que va a dar a luz,
pero la temperatura es
mayor a 38 ºC, que puede
ser tomada como única
toma o con un corte de 30
mins con el otro, sería muy
prudente aplicar una curva
febril en este tipo de
pacientes para
monitorización.

Tratamiento: debe actuar en 30 mins no esperar solo a los exámenes

Tratamiento antipirético
AISLADA:
• Tº 38 – 38,9 + sin criterios clínicos de corioamnionitis + con o sin elevación persistente de Tº
Nota: elevación persiste de temperatura significa que a pesar de los antipiréticos no bajo la temperatura o alrededor en
4 horas del antipirético no bajo.
Anamnesis + EF: si hay Paracetamol 1g IV o VO TID
foco tratar como Alergia o si no funciona primera opción: Metamizol 2g IV
sintomática
Nota: únicamente los medios de disminución de temperatura por medios físicos son para los
niños menos de 5 años.
SINTOMÁTICA
• Tº mas de 39 + 2da determinación febril (pico separado 4 -6 horas o fiebre persistente mas de 38 a pesar de
antitérmico)
Anamnesis + EF: Paracetamol 1g IV o VO TID Pruebas complementarias:
sospecha de Alergia o si no funciona primera • Hemograma, PCR, coagulación, hemocultivo,
corioamnionitis opción: Metamizol 2g IV urocultivo
• Sospecha de sepsis: lactato, perfil hepático,
perfil renal
• Amenaza de parto prematuro RPM: cultivo de
S. Agalctiae
• Foco específico: pruebas de imagen y cultivos

Manejo Antibiótico: esta diferenciación se hace porque la amoxicilina viene mezclada con clavulanato que producen un
daño heaptico y gastrointestinales en el RN.
Mas de 37 semanas Menos de 37 semanas
• Ampicilina 2g IV QUID + Amoxicilina 1gr IV QUID
• Gentamicina carga: 2mg/kg IV
 • Luego 1,5 mg/kg TID
• Luego 5 mg/kg IV QD
Alergia penicilina leve Alergia penicilina grave
• Cefazolina + Clindamicina + gentamicina
• Gentamicina o
Vacomicina + gentamicina
Manejo de BLEE o BLEA: depende de los criterios.

• La E. Coli puede ser BLEE o no BLEE

o BLEE: es maligna y mata, internar con manejo antibiotico especial.

Conducta obstétrica intraparto:

• Signos vitales • Parto vaginal: si hay buena evolución,

• Valoración del líquido amniotico bajo cobertura antibiótica
• Índice de BISHOP • Parto por cesarea: en caso de
• Monitorización fetal persistencia de fiebre a pesar el tto
antitérmico y antibiótico.

Volviendo al caso, hagamos un tratamiento global.

1. Ingreso de la paciente
2. Control de signos vitales dependiendo del SCORE MAMA cada 30 minutos
3. Curva térmica: no se podría dar de una antitérmico hasta obtener los resultados de esta. O si
tengo que dar solo pongo STAT o PRN nunca con horario, porque me destruye la curva térmica.
4. Colocar vía intravenosa + medicamento + más exámenes complementarios.
5. Colocar sonda
6. Colocar sonda vesical
7. Control actividad uterina + frecuencia cardiaca fetal + movimientos fetales
8. Antipirético: Paracetamol 1g IV STAT
9. Antibiótico: clindamicina + gentamicina
10. Monitoreo fetal

Manejo post part

Post cesarea Post vaginal Franca alteración 48hrs afebril + mejoría Fiebre persistente
analítica intraparto clínica = analice luego de 72hrs post
cultivos tto
1 dosis más del • No dosis • Leucocitosis • (-) suspender Cambio ATB + repetir
régimen elegido + adicionales mas de 20 000 ATB cultivo + reevaluación
Clindamicina STAT • Clindamicina o leucopenia • Positivos clínica
O no • Desviación a la placenta: ATB
Metronidazol IV STAT recomendada izquierda 3 – 5 días
• PCR mas de 10 • Hemocultivo
o 100 +: ATB 7 DÍAS
• Alteración de
coagulación
Control analítico post
parto
 CASO CLÍNICO 2:

1. SCORE MAMA: 11
2. Diagnostico: Coriomanitis
3. Agente menos probable de este caso: S. Aureus
4. ATN de primera elección: ampicilina + gentamicina
5. El aprto por cesarea podría darse si la fiebre persiste pese a la administración del antipirético y
antibiotico: VERDADERO.
 Clase 4: distocias

Caso Descripción Análisis

Datos de Paciente de 26 años Posibilidades diagnósticas:
filiación G2 P1 • Ruptura hepática: continuo, no va
ANANMESIS EG: 32 semanas • Labor de parto
Signos vitales normales • Colecistitis: tipo colico, consumo de grasas, antecedente de
Acude a emergencia por cálculos.
dolor abdominal tipo cólico • Transgresión alimentaria: nausea, vomito, tipo colico. Asociado
esporádico de moderada a lo que comio
intensidad • Trauma obstétrico: torsión ovárica, herida. El dolor es continuo
• EPI: secreción, dolor, y fiebre. No es
• Apendicitis: dolor continuo, no es
• Colon irritable: cólico, moderado intensidad. Considere la clínica
y los hábitos, incluso los antecedentes porque es de larga data.
EXAMEN Datos que quisiéramos saber en emergencia:
FISICO • Posición fetal
• Presentación fetal
• Vitalidad fetal
• Numero de bebes
• Antecedentes fetales: tamaño, malformaciones
• IMC de la mamá
Antropometría materna

Definición: labor de parto difícil, que se caracteriza por ser anormalmente lento.

Materna Fetales Uterinas Ovular

Blandas: Físicas (esta dijo el doc) Dinámicas: dilatación y Placenta:
• IMC alto • Posición fetal borramiento • Previa
• Tumores genitales: anómala: • Malformaciones
Los tumores trasversa, oblicua • Desprendimiento
malignos en la • Presentación:
pelvis no son tan podálica, hombro,
grandes. pelviana, deflexión
Los condilomas
son benignos, pero
son los principales
que impiden el
parto normal
• Tabique vaginal
Óseas: Anatómicas: Contracción: Cordon:
• Tipo de pelvis • Macrosomía • Hipodinámica • Parto
Ginecoide es la • Malformaciones • Hiperdinámica • Prolapso
normal. • Diametro • Circular
Biparietal mas de
9.5
 Diámetro • Macrocefalia
anteroposterior: • Acrania
11cm
Diámetro
trasverso: 9,5
• Canal de parto
Presentación:
• Pelviana
• De nalgas
• Podálica
• Hombro
• Cefálica de
deflexión
Estática/situación:
• Transversa
• Oblicua