ORDEN DE EMISIÓN – ACCIDENTES PERSONALES / FUERZA DE VENTAS

QUITO
SUCURSAL
AP
RAMO

CODIGO VINCULACION
RODRIGUEZ SALTOS JONATHAN DAVID
ASESOR COMERCIAL
GUERRA ERAZO KRISTHIAN EDUARDO
SUPERVISOR
25/07/2022
FECHA RECEP. DOCUMENTO
CABEZAS TULCAN ESTEFANIA ANDREA
CONTRATANTE
CABEZAS TULCAN ESTEFANIA ANDREA
ASEGURADO
1720732245
CEDULA O RUC
ECUATORIANA
NACIONALIDAD
QUITO
LUGAR DE NACIMIENTO
07/04/1991
FECHA DE NACIMIENTO
EMPLEADO PRIVADO
ACTIVIDAD ECONOMICA
andreacabezas1991@hotmail.com
EMAIL

CLIENTE CREADO TANDI SI □ NO X

NUEVO
TIPO DE MOVIMIENTO
26/05/2022
VIG. DESDE
26/05/2023
VIG. HASTA
25000
VALOR ASEGURADO
N/A
VALOR ASEGURADO ENFERMEDADES
N/A
VALOR ASEGURADO DESEMPLEO
AP MASIVO
PRODUCTO
T+1
TIPO DE COBERTURA
N/A
PRE PLAN
 PREMIUM+
PLAN
MENSUAL
FORMA DE PAGO
PICHINCHA
BANCO
MASTERCARD
TARJETA DE CREDITO
5181140002650681
NO. CUENTA / TARJETA
05/26
FECHA DE CADUCIDAD TC
403.16
PRIMA NETA
420.29
PRIMA TOTAL

DETALLE DE BENEFICIARIOS Y DEPENDIENTES

NO No.
. Contacto
Nombres y Apellidos No. Fecha de Parentesco % ¿Dependiente
Identificación nacimiento Participación ?
1 ROSA MERCEDES TULCAN ALDAZ 1001489332 28/12/1970 MADRE 100% SI 0998429080

2
3
4
5
6

En caso de Beneficiarios sean menor de edad, por favor registrar la información de su tutor:
Nombres y Apellidos (Tutor) No. Identificación

OBSERVACIONES

EJECUTIVO COMERCIAL EJECUTIVO EMISIÓN CALIDAD