Facultad ciencia de la salud

Curso :clínica integrada en estomatología adulto II

docente: MG. C.D. EMILY RENEE HERNANDEZ HUAMANI

Alumno :christiam stuber sayritupac cuya

DATOS DE FILIACIÓN :
 Nombre: Luis fuentes peña
 Edad: 71 años
 Domicilio : jirón 9 de agosto urbanización san Gregorio -ate
 Estado civil : soltero
 Ocupación: obrero (sastre)
 Sexo: masculino
 Lugar de nacimiento: hospital dos de mayo 2-5-1948
 Religión : católica
 Procedencia : lima
 Nacionalidad : peruano
 motivo de consulta : evaluación odontológico
 ANAMNESIS
ANTECESDENTES FAMILIARES

Alergia SI Fiebre reumática NO

Diabetes NO Hepatitis infecciosa NO
Tuberculosis NO Infección venérea NO
Algún tumor NO Enfermedad cardíaca NO
Epilepsia NO Trastornos hormonales NO
Artritis NO Enfermedad renal NO
Neuralgia NO Otra enfermedad NO
Anemia NO ¿cuál? Presion arterial

Ampliación de las respuestas

familiares: refiere que su madre sufría de alergia (Piel)
 ANTECESDENTES PERSONLES

Dolor de cabeza NO Mareos, desmayos NO

Tos con sangre NO Hinchazón de párpados NO
Pérdida de peso NO Sudor nocturno NO
Hemorragia NO Dolor de articulaciones SI
Dolor de pecho NO Dolor de huesos NO
Falta de peso NO Dolor de estómago NO
Presión alta SI Manos y pies fríos NO
Presión baja NO Heridas que no cierran NO
Orinas frecuentes NO Operaciones grande NO
Otro síntoma NO ¿Cuál? Ansiedad
Fisiológicos: refiere que tuvo un desorden de alimenticios recién se
detectaron presión arterial tiene tratamiento de lumbago y carata severo
 REVISIÓN ANAMNESICA DE SISTEMAS Y APARATOS (RASA )
Ampliación de la sintomatología afirmativa

 ¡ esta Ud. recibiendo algún medicamento ! (si)

 ¡cual!...1.Alprozolan.2.,Diclofenaco, orfenadrina
 ..............¡ porque! ( SI)

¡cual!. 1.por ansiedad...2 lumbago.................. (si )

 ¡reacciona Ud. . A algún medicamento! (no)

 ¡ sufre Ud. De trastorno en su periodo menstrual! ( )

 ¡ esta Ud. embarazada!( )

 Antecedentes del estado de salud estomatológico

 ¡ ha recibido su boca con visitas periódicas al

dentista! (no)
 ¡ha recibido tratamiento en su boca antes de
esta consulta ! (no)
 ¡Ha sufrido de dolores intensos de dientes o
muelas! (no)
 ¡Le sangran las encías cuando usa el cepillo
dental! (no)
 ¡Se cepilla los dientes después de las comidas!
(no)
Fuma más de 25 cigarrillos NO Respira por la boca NO

Consume exagerada cantidad de alcohol NO Se muerde labios NO

Le gusta masticar chicles NO Se muerde carrillos NO

Rechina los cuando duerme NO Se muerde la lengua NO

Aprieta los dientes cuando está nervioso NO Morder objetos NO

Otros NO Especifique ----------------------

ampliación de la sintomatología afirmativa

RESUMEN DE LOS ANTECEDENTES DE SALUD GENERAL
Solo sufrió un a anemia por desordenes de alimentos
RESUMEN DE LOS ANTECEDENTES DE SALUD ESTOMATOLOGICO
refiere que se cepilla e veces al día
Examen clínico

Perfil frontal Perfil izquierdo

Perfil derecho
Facial fotográfico

Diagnóstico Objetivo Tratamiento

•Cara prominente •Obtener cara •Aparatología

•Perfil convexo redonda prótesis total
•Distancia •Obtener perfil
intercomisural y normal
simetrico
•Braquiocefálico
sup. e inf.
•Nariz normal
 EXAMEN CLÍNICO GENERAL
Ectoscopia: la paciente ingresa aparente buen estado general
 Estado general: aparentemente bueno
 Estado de hidratación: bueno
 Estado de nutrición: bueno (contextura gruesa)
 Tipo de constitucional : seguro particular Peso : 81kg Talla : 1.58
 Piel y anexos : normal reseco
 Signos vitales : Presión arterial: 150/69 Frec. Respiratoria (x) : 20 Temperatura (.c) :
36.7
 Pulsi-oximetria (99 %)
 Pulso arterial: 64

 AMPLIACIÓN: paciente de 71 años de edad presenta lumbago y durante la

evaluación se detecta presión arterial alta ,se monitorea el HTA continua igual
elevada ,luego pasa suspender el tratamiento se le una cita siguiente
 Examen psíquico elemental
 Aspecto : normal ( ) deprimido ( ) optimista ( )
 Comportamiento: receptivo ( ) escéptico ( ) histérico ( )pasiva ( )
 Actitud : miedo( ) simpatía ( ) evitación( ) hostilidad ( )
 Modo de expresarse: sencilla ( ) afectado ( )veloz ( )lento( ) jerga ( )
 Personalidad: introvertido ( ) extrovertido( )
 Memoria: remota ( ) orientación : normal( ) alterada ( )
 Inteligencia :normal ( ) promedio( ) baja ( )
 EXAMEN FÍSICO REGIONAL

 Cabeza : normocefalo
 Cráneo : normocefalico
 Cara : simétrica
 Cuello : forma cilíndrica , corto
 Atm :no presenta ruido( chasquido) ni
dolor conservado
 Examen intraoral
 Labios: conservado, color rosado ,simétrica ,hidratado
 Carrillo : bajo
 Vestíbulo: conservado hidratado
 Frenillo: medio
 Paladar duro: fondo profundo conservado
 Paladar blando: conservado
 Orofaringe: conservado, hidratado
 Lengua: color rosado
 Piso de boca: conservado e hidratado
 Gingiva : Encía inflamada queratinizada( gingivitis ) presencia de
cándida albican
 Rebordes alveolares: si evidencia presencia de alteraciones de reborde irrgular
 tanto superior e inferior
 Arco dentario
 . superior ovoide
 . inferior ovoide
 Dientes: conserva solo la pieza 41 33 edentulo parcial superior y inferior

 Oclusión : no especifica
 Overjet: (no especifica)
 Overbite: 0%(no especifica )

 Observaciones: se manifiesta solo en la encías inflamada y dice que sangra

cuando ingiere su comida
TOMA DE FOTOGRAFIA INTRORAL

Luis fuente
peña
 Odontograma

RR

RR RR RR RR
Diagnostico presuntivo

K020 carie limitada al esmalte

K021 carie de la dentina

k03.6 de depósitos [acreciones] en los dientes

k05.0 d gingivitis asociada a la biopelicula
K068 otros trastonos no especificado edentulo
k083 raíz dental retenida
 Diagnósticos definitivo
K020 carie limitada al esmalte pieza 33(OM)

K021 carie de la dentina 41(MD)

k03.6 de depósitos [acreciones] en los dientes (31 32 33 41 )

K048 quiste radicular pieza 44
K053 de periodontitis crónica
k05.0 d gingivitis asociada a la biopelicula
K068 otros trastornos no especificado edentulo ,arcada
superior e inferior
k083 raíz dental retenida pieza 15 31 32 44 45
K137 otras lesiones no especificadas de la mucosa bucal
Examen complementario
Informe de la radiografía panorámico

Pieza 15 imagen radiolucida compatibilidad a remanente radicular y quiste

dentigeno en ápice radicular

Pieza 31 y 32 imagen radiolucida en ( distal y mesial) compatibilidad con lesión

de carie y compatiblilidad a remanente radicular
Pieza 33 imagen radiolucida en (o m) compatibilidad con lesión de carie
Pieza 34 imagen con presencia fractura de mesial
Pieza 41 imagen radiolucida en ( distal y mesial) compatibilidad con lesión de
carie
Pieza 42 imagen radiolúcido nivel cervical ,compatible radicular
Pieza 44 y 45 imagen compatible de remanente radicular

Ampliacion reabsorción óseo en arcada superior e inferior

Tratamiento de su prótesis total
Hábitos

Diagnóstico Objetivo Tratamiento

• Gingivitis • Mejorar su • Remisión de

aguda y oclusión y su protesis total
edentulo hábito de
parcial higiene
 Tratamiento
•FASE CORRECTIVA
•Profilaxis: limpieza bucal profesional para recuperar la salud
de las encías.
•exodoncia: con anestesia y sin puntos en 2 sesiones , Piezas
15 31 32 33 41 44 45 hubo pequeño evento adverso en su
presión arterial de monitoreo manejo con ayuda de la docente
Dra Susana
•Instrucciones específicas de higiene: adaptadas para la
correcta limpieza bucal en casa en casos de problemas de
periodontitis.
•FASE REHABILITACION
• Re-evaluación para control: seguimiento de cicatrización
de las encías
• Estudio : fotografías, conservación de la encía y los rebordes
, radiografía panoramica, citar al paciente cada 4-6 meses
para evitar la redisiva de gingivitis.
FASE DE MANTENIENTO

Remisión prótesis completa para correr

la arcada superior e inferior
GRACIAS POR SU ATENCION