UNIVERSIDAD NACIONAL SAN ANTONIO ABAB DEL CUSCO

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERÍA

INFORME

ASIGNATURA: PROCESO DE LA ATENCIÓN DE

ENFERMERÍA DOCENTE: ROSA MARÍA JAVIER RAMOS

Huanca Huallapa Marleni Isabel

CÓDIGO: 221310
Cusco
SEMESTRE: 2023-1
–
Per
ú
20
22
 ● ACTIVIDAD DE APRENDIZAJE N°05 - CASO CLÍNICO SIMULADO
Instrucciones:
El estudiante debe dar lectura analítico crítico, según su avance del aprendizaje significativo
resuelve el presente taller integrantes del equipo no menor de 5 estudiantes.
● Cada estudiante desarrolla el taller en 15 min.
● Luego se agrupó con su equipo de 5 integrantes y consolida sus respuestas
aportando su resultado con fundamento
● Un integrante del equipo comparte sus consolidado con sus compañeros.
● Cada estudiante debe subir su trabajo personal y grupal a su classroom
● Adjuntar su autoevaluación y coevaluación
● El integrante que compartió el consolidado sube a tablón

María es una mujer que vive en la costa tiene 29 años, embarazada bien alimentada que se
presenta por primera vez en el establecimiento de salud de Túpac Amaru, Cusco, con 36
semanas de gestación. María habla español. El marido de María trabaja de manera
permanente en una fábrica de zapatos; Les acompaña su hijo de 3 años. Tanto el padre
como el hijo parecen estar bien alimentados, sin problemas de salud obvios.
María manifiesta que sólo tuvo un embarazo anterior (G2P1ab0) cuyo parto fue mediante
cesárea en un hospital de Lima. Se solicitaron los registros. María cooperó durante toda la
exploración física. No se observaron hallazgos anormales. Los signos vitales estaban
dentro de los límites normales (peso 70.350gr, pulso 76X¨,FR 18X´,t° 36°c, PA 120/85
mmHg) . Las mediciones y una evaluación ecográfica apoyaron la fecha estimada del parto.
Se recogieron las muestras de laboratorio y se programó una cita para la siguiente semana.
Se dieron instrucciones respecto a posibles signos/síntomas de los que María debería
informar al médico inmediatamente. Se proporcionó información para contactar. Se le
prescribieron vitaminas prenatales y se le avisó que las mantuviese fuera del alcance de su
hijo.
María acudió a su próxima cita. A la valoración de María, se evidencia que había sufrido un

proteínas en orina y ausencia de edema depresible en los tobillos. María afirmó que tenía
un ligero dolor de cabeza pero que no había querido tomar medicación para la cefalea.
También afirmó que hoy no tenía hambre. Estaba cansada, y por la noche debería
acostarse al terminar de preparar la cena para su familia. La exploración prenatal rutinaria
no tuvo hallazgos destacables.
Se le dieron instrucciones de lo que debería hacer si persistía la cefalea; se revisaron con
María los signos y los síntomas de pre eclampsia. Se proporcionó de nuevo la información
para contactar y se le citó para la semana siguiente.
Cuatro días más tarde María ingresó en el hospital de Túpac Amaru, con una presión
arterial alta de 172/108 mmHg; edema depresible 3+ en la mano, antebrazos y tobillos, y
una tira de orina revela la presencia de proteínas. María llega al hospital con su marido, su
hijo y dos niños más. María ha estado en cama en una habitación oscura durante los
últimos 3 días. Ha sido incapaz de comer a causa de las náuseas y los vómitos, pero no
quiso llamar a pesar de la preocupación de su marido, María recibe tratamiento para
manejar la Preclamsia, con infusión venosa periférica permeable, en reposo absoluto,
monitorización de presión arterial, control estricto de ingresos y egresos de líquidos, (BEH),
dieta hipo sódica, manifiesta estar preocupada de sus hijos y la situación laboral de su
esposo que lo está acompañando.

Clasifica, ubique y fundamente los datos que presenta María:

1. RECOLECCIÓN DE DATOS

DATOS SUBJETIVOS

-Afirma tener dolor de cabeza Los datos subjetivos son los datos que nos
-Se siente cansada va a comentar la paciente, son en
-No tiene apetito consideración de su opinión.
-Se siente triste
-Incapaz de comer a causa de las náuseas y
los vómitos

DATOS OBJETIVOS

-Presenta las funciones vitales normales Son los datos obtenidos del examen físico,
(peso 70.350gr, pulso 76X¨,FR 18X´,t° 36°c, psicológico, análisis y pruebas realizadas
PA 120/85 mmHg) por el personal de enfermería hacia la
-Tiene 36 semanas de gestación paciente con el objetivo de valorar datos
-Maria sufrió un ligero aumento de peso(650 que son considerados signos, con ayuda de
gramos) equipos que faciliten el trabajo como:
-Presión sanguínea de 128/86 mmHg Tensiometro, Termometro, Estetoscopio,
-Presencia de proteínas en la orina Pulsoximetro, etc)
-Edema depresible de 3+ en la
mano,antebrazo y tobillos.
-Dieta hiposódica.-
-HIPERTENSIÓN ARTERIAL
-Tratamiento para la preeclampsia
-Las mediciones y una evaluación
ecográfica.
-presión arterial alta de 172/108 mmHg;
DATOS HISTORICOS

-María manifiesta que sólo tuvo un embarazo anterior mediante cesárea.

-Afirmó tener dolor de cabeza
-Sus signos vitales estaban dentro de los límites normales (peso 70.350gr, pulso 76X¨,FR
18X´,t° 36°C, PA 120/85 mmHg)
- La paciente estuvo aislada por 3 días.
-Ligero aumento de peso.
DATOS ACTUALES

● Se le prescribieron Son datos que se recolectaron actualmente

vitaminas prenatales. debido a diferentes factores que
 ● maria se presenta por tercera vez en condicionaron la valoración del paciente, ya
el hospital sea que lo modificaron o presentan nuevos
● Persiste la cefalea síntomas y signos.
● control estricto de ingresos y
egresos de líquidos, (BEH), dieta
hipo sódica.
● Recibe tratamiento para el manejo
de la preeclampsia.
● Con reposo absoluto.
● Monitoreo de presión arterial.
● Manifiesta preocupación.

2. CLASIFIQUE LOS DATOS SEGÚN SU FUENTE DE INFORMACIÓN Y FUNDAMENTE

PRIMARIA

-Afirma tener dolor de cabeza Son primarios pues son indicados por el mismo
-Se siente cansada paciente.
-No tiene apetito
-Se siente triste

SECUNDARÍA

A maria se le prescribieron vitaminas Es la información recogida por otros medios

prenatales ajenos al paciente, ya se por algunos
familiares, registros, etc.
Registro clínico anterior para constatar
pruebas.

3. DATOS QUE FUERON OBTENIDOS POR:

ENTREVISTA

María manifiesta que sólo tuvo un embarazo anterior (G2P1ab0) cuyo parto fue mediante
cesárea en un hospital de Lima.

EXAMEN FÍSICO

Los signos vitales Los signos vitales reflejan funciones

Evalúa la presencia de edemas +3 en zonas esenciales del cuerpo, incluso el ritmo
del cuerpo. cardíaco, la frecuencia respiratoria, la
Aumento de peso temperatura y la presión arterial.

4. REDACTE COMO REALIZARÍA LA ENTREVISTA A MARÍA PARA OBTENER

LA INFORMACIÓN QUE REQUIERE:

EN TRIAJE
INICIO : Primero el personal de enfermería debe de presentarse con el paciente y que esto le
de confianza al paciente.
Ejem:Buenos días señora Maria ¿cómo está usted ? Soy la licenciada Erika. C. mucho gusto.

DESARROLLO : Se inicia con la conversación con la finalidad de obtención de datos:

Ejm:Señora Maria ,¿de dónde es usted?,¿Cuántos años tiene?.

CIERRE: Por último de manera respetuosa hacer una despedida adecuada.

Ejm: muchas gracias señora Maria … Espero que se recupere.

5. FORMULE ALGUNAS PREGUNTAS CERRADAS Y ABIERTAS QUE LE

HUBIERAN PERMITIDO OBTENER INFORMACIÓN

● ¿María has caminado demasiado o estabas constantemente parada?

● ¿Cómo estabas en tu alimentación rica en calcio?
● ¿Estabas tomando algún diurético?
● señora maria como le fue su primer embarazo si tuvo algún complicación durante todo
el periodo de su gestación podría comentarme

6. SEGÚN EL CASO QUE TECNICAS DE EXPLORACIÓN FISICA SE HA EMPLEADO DETALLE

TECNICAS HALLASGOS

INSPECCIÓN ● Se evidencia que había sufrido un ligero aumento de peso

● Estaba cansada
● manifiesta estar preocupada.
● María ha estado en cama en una habitación oscura
durante los últimos 3 días
● Ha sido incapaz de comer.
● Edema depresible de 3+ en la mano,antebrazo y tobillos.

PALPACIÓN Presenta las funciones vitales normales (, pulso 76X¨,FR 18X´,t°

36°c, PA 120/85 mmHg)

-Presión sanguínea de 128/86 mmHg

-La exploración prenatal rutinaria no tuvo hallazgos destacables.

PERCUSIÓN Los signos y los síntomas de preeclampsia.

AUSCULTACIÓN Pulso 76X y Presión arterial

7. SIMULE EL CASO, REALICE EL EXAMEN FÍSICO, (LEA PRECLAMSIA, GESTACIÓN DE

RIESGO), Y CONSIGNE HALLAZGOS, sigua los siguientes pasos

FORMULARIO DEL EXAMEN FÍSICO CEFALO CAUDAL.

Datos de Identificación
Nombre Maria

Edad 29 años

Sexo Femenino

Ocupación Ama de casa

Estado civil Casada

Religión No detalla

Instrucción No especificada

Procedencia Costa del Perú

SIGNOS VITALES
SIGNOS VITALES APLICACIÓN AL INTERPRETACIÓN

PACIENTE (CONSIGNE (QUE SIGNIFICAN LOS

DATOS OBTENIDOS)
DATOS)

TENSIÓN ARTERIAL Significan que su presión

PA 120/85 mmHg arterial fue subiendo en
su segunda y tercera
Presión arterial era de 128/86
visita, pero de forma
mmHg
excesiva, dando inicios
de Hipertensión arterial.
Presión arterial alta de 172/108
mmHg actual.

FRECUENCIA CARDIACA Pulso 76X´ Su pulso se ve en un

parámetro estándar por
lo que se encuentra
estable.

FRECUENCIA RESPIRATORIA FR 18X´ Su frecuencia

respiratoria se encuentra
en un intervalo estable
entre 12 a 20
respiraciones por minuto.
 TEMPERATURA T° 36°C Su temperatura se
encuentra ligeramente
OTROS
normal.

EXAMEN FISICO CEFALO- CAUDAL

(SINO SE APRECIA ALTERACIONES NO CONSIGNAR)
Partes anatómicas Técnica de Hallazgos
valoración
APARIENCIA GENERAL: Observación
color de piel, expresión Bien alimentada
facial, vestimenta adecuada,
movilidad, constitución física, Color de piel
estado nutricional,
deformidades musculo estable.
esqueléticas.
Presencia de edemas en manos,
brazos y pies.
APARIENCIA Observación
PSICOMOTORA: la forma en Medición
cómo se para o se sienta,
como se quita la ropa,
postura, patrón de leguaje,
patrón respiratorio,
problemas de audición y
visión, orientación.
PIEL: temperatura, color, Observación Temperatura 36° C
vascularización, elasticidad, Palpación
hidratación.
CRANEO: forma, simetría, Observación Presencia de dolor
tamaño, deformidades, Palpación
movimientos, lesiones y Medición
dolor.
CUERO CABELLUDO: Palpación
lesiones, descamación, Observación
cicatrices, edemas,
sensibilidad, presencia de
parásitos.
CABELLO: implantación Palpación
pilosa, color, cantidad, Observación
distribución, textura, higiene.
CARA: simetría, color, Observación
presencia de manchas o Palpación
lunares, cicatrices, acné, Percusión
presencia de movimientos
anormales como tics,
temblores. Palpar arterias
temporales en busca de
engrosamientos, examinar la
articulación tempero- maxilar
y evaluar percutiendo, los
puntos dolorosos de los
senos maxilares y frontales.
OJOS: parpados, Observación
observando el tamaño, Medición
simetría, color, edemas,
lesiones, movimientos
oculares; color e hidratación
de la conjuntiva; color,
vascularización,
pigmentación de la
esclerótica, reacción pupilar,
presencia de secreciones,
agudeza visual (Test
de
Snellen).
OÍDOS: forma, color, Observación
integridad, tamaño, Medición
implantación del pabellón
auricular y lóbulos, lesiones,
capacidad auditiva, uso de
auriculares, presencia de
secreciones, cantidad de
cerumen, higiene y presencia
de dolor. Agudeza auditiva
(Test de Weber)
Nariz: forma, tamaño, Observación
características, Medición
permeabilidad, presencia de
secreciones, lesiones,
implantación de
microvellosidades, capacidad
olfativa.
BOCA: olor del aliento, Observación
características de la voz: Medición
tono, fuerza; forma, Percusión.
hidratación, presencia de
lesiones y color de: labios,
lengua y encías; capacidad
para deglutir, presencia de
prótesis, caries, sensibilidad
al calor y frío; capacidad de
distinguir sabores. Evaluar
glándulas salivales,
amígdalas, paladar, piso de
la boca y oro faringe
(tamaño, color, sensibilidad,
secreción). Presencia de
dolor odontogéneo.
CUELLO (tráquea, glándulas Observación
tiroideas, ganglios linfáticos): Palpación
forma, simetría, tamaño,
latidos arteriales, pulsos
venosos,
pigmentación, adenopatías,
lesiones,
masas, pliegue o edemas.
Características de la
glándula tiroides y la tráquea.
Simetría de músculos
esternocleidomastoideos y
trapecios en posición
anatómica. Inspeccionar las
carótidas y yugulares
observando alineamiento y
dilataciones.
TRONCO: forma, tamaño y Observación Presencia de dolor.
simetría. Características de
la piel: color, hidratación,
turgencia, arañas vasculares,
estrías, fisuras, cicatrices,
erupciones y distribución
pilosa. Características de la
pared: presencia de edemas,
enfisema subcutáneo,
contracturas y atrofias
musculares, sensibilidad y
puntos de dolor.
TORAX ANTERIOR: ruidos Auscultación
cardíacos: Percusión
*Aórtico: segundo espacio Palpación
intercostal derecho.
*Aórtico accesorio: tercer
espacio intercostal izquierdo.
*Pulmonar: segundo espacio
intercostal izquierdo.
*Tricúspide: cuarto espacio
intercostal izquierdo.
*Mitral: quinto espacio
intercostal izquierdo.
TORAX POSTERIOR: ruidos Observación Frecuencia respiratoria 18 X´
pulmonares, frecuencia y Auscultación
ritmo Percusión
pulmonar; características de Palpación
la columna vertebral y
anomalías (sifosis).
MAMAS: forma, simetría, Observación
deformaciones (profusiones, Palpación
aplanamientos y
retracciones). Características
de la piel, areola y pezón:
color, forma, tamaño,
lesiones, cicatrices o
prominencias, presencia de
masas, secreciones y
ganglios linfáticos.
ABDOMEN: características Observación Aumento de peso en 650g. Se
de la piel: color, hidratación, Palpación debe al embarazo.
pigmentación, lesiones, Auscultación
cicatrices, estrías, Percusión
distribución del vello,
pulsaciones, movimientos
digestivos visibles.
Características del ombligo y
embarazo en la mujer.
Identificar sonidos de
timpanismo, matidez y ruidos
hidro- aéreos. Presencia de
dolor (frecuencia, calidad,
síntomas asociados como
nausea); patrón de
eliminación intestinal.
REGIÓN Observación
GENITO-URINARIA: Presencia de proteínas en la
genitales femeninos: labios orina. (proteinuria)
mayores y menores, clítoris,
meato urinario, introito
vaginal y glándulas de
Bartolino. Valorar morfología,
color, exudados, olor, edema,
ulceraciones, nódulos,
masas, sensibilidad y dolor,
distribución del vello. Patrón
de eliminación urinaria e
intestinal.
Genitales masculinos:
prepucio, escroto, testículos,
meato urinario, y glande;
valorar color, morfología,
olor, exudado, lesiones,
anomalías (quistes, nódulos,
masas) y dolor. Patrón de
eliminación urinaria e
intestinal.
EXTREMIDADES Observación Presencia de edemas en los
SUPERIORES E Palpación antebrazos, manos y pies.
INFERIORES: tamaño, Medición Temperatura 36°C a nivel axilar.
simetría, color, pigmentación,
características de las uñas,
vascularización, posturas
activas o pasivas,
movimientos dependientes o
independientes, lesiones,
edemas, cicatrices,
hematomas, contusiones,
ulceraciones; amplitud de los
movimientos; sensibilidad,
temperatura.