vey | servicio de Saud Metropottane Nor a erica de Sal Metropoltano Norte | 289 8 Comsat Son ue | Grine Unidad de Uologia Protocolo de Referencia y Contrarreferencia en Infeccién Urinaria del Adulto adic Jefe di "Unidad Urologia Complejo Hospitalario San José. Pagina 1Servicio de Salud Metropolitano Norte I RESOLUCION Bare, Complejo Hospitalario San José CHE gM Sion Unidad de Urologia vreena we venstOon 4/06/2011 10 INDICE 1. OBJETIVOS 2. ALCANCE. 3, DOCUMENTACION REFERIDA 4, RESPONSABLES DE LA EJECUCION 5. _DEFINICIONES. DISTRIBUCION RESPONSABILIDAD DEL ENCARGADO 8. CONTENIDO ESPECIFICO DEL PROTOCOLO .. Unidad Urologia Complejo Hospitalario San José Pagina 22By Le Servicio de Salud Metropolitano Norte oe Complejo Hosptaare San Jose Son Unidad de Uroiogia recna. ie venston 14/06/2011 to 1. Objetivo: EI Objetivo de este protocol es correlacionar en forma correcta a través de interconsulta al especialista y su contrarreferencia, los requerimientos clinicos y administrativos del usuario entre los diferentes niveles de atencién (primario, secundario y terciario) Alcance Este protocolo debe ser utilizado en el nivel de atencién primaria, secundaria y terciaria de salud, entregando una orientacién diagnéstica y pronéstica que permita estandarizar criterios terapéuticos basicos y establecer la necesidad de derivacién al nivel de atencién secundaria en forma pertinente. 3. Documentacién Referida EI protocolo se encuentra desarrollado de acuerdo a la informacién recopilada acerca del tema en la literatura mundial, en textos y revistas de especialidad de impacto y opinion de expertos del grupo de médicos urdiogos del Complejo Hospitalario San José (CHSv). 4. Responsables de la ejecucion 41 Enel Sector Primario Médicos Derivadores: Encargados de diagnosticar y emitir solicitud de interconsulta (SIC) para la derivaci6n del paciente a Urologia del CHSJ Del Administrativo: Responsable de la digitacién de la SIC. Médico Triador: Encargado de evaluar la pertinencia de la SIC. Del Administrativo: Agendar hora de paciente y envio de SIC al CHS. Unidad Urologia Complejo Hospitalario San José Pagina 3‘Complejo Hospitalario San José ] sera de Saud Metropettane Norte we mesoweain Unde de Urluia a 34/06/2011 1 | 4.2 Enel Hospital Del Administrativo del CHSJ: Encargado de distribuir y adjuntar SIC en Ficha Clinica para control médico. Médico Urélogo: Responsable del diagnéstico, tratamiento médico 0 quirirgico y contrarreferencia. De la Unidad de Redes: Encargada de distribuir la contrarreferencia a la atencién primaria de Salud (APS) 5. Definicion APS Atencién Primaria de Salud CDT Centro de Diagnéstico y Tratamiento CHSJ ‘Complejo Hospitalario San José SSMN Servicio de Salud Metropolitano Norte ITU Infeccién del Tracto Urinario 6. Distribucién Este Protocolo debera regirse y dirigirse en los establecimientos de la APS y CDT del CHSJ — SSMN. 7. Responsables En APS Jefe del Programa del Adulto En CHSJ Jefe de la Unidad de Urologia En ambos niveles de atencién, el encargado debe velar por el cumplimiento del documento y efectuar y proponer las modificaciones que en algin momento se necesiten Se sugiere una revision periédica cada tres afios. Unidad Urologia Complejo Hospitalario San José Pagina 4> nesovucton oy £ Servicio de Salud Metropolitano Norte . on Complejo Hesptalaro San José Ee Unidad de Urologia 8. Contenidos Especificos Ne venston 8.1 Nombre de la patologia INFECCION DEL TRACTO URINARIO Las infecciones urinarias representan la enfermedad mas frecuente del aparato urinario y de todo el organismo después de las infecciones respiratorias. La infecci6n de orina esta provocada por la invasion de microorganismos en el tracto urinario. Puede producirse por dos vias diferentes: por el extremo inferior de las vias urinarias 0 uretra, que es el caso mas frecuente, en la mayoria de los casos por flora bacteriana que habita a nivel intestinal; o bien a través del flujo sanguineo, en cuyo caso la infeccién afecta directamente a los rifiones. Las infecciones de las vias urinarias mas habituales son las producidas por bacterias, aunque también pueden presentarse a causa de virus, hongos 0 pardsitos. La prevalencia de infeccién del tracto urinario es mayor en las mujeres, en todos los grupos de edades excepto en los primeros afios de vida, donde es mas frecuente en los nifios debido a la colonizacién del prepucio. La prevalencia de la bacteriuria en la mujer adulta aumenta con la edad, en funcién del hipoestrogenismo, situdndose entre 10 a 15% de las ancianas. La ITU recurrente es relativamente comun en las mujeres, tratandose en 80% de los casos de infeccién por bacterias oriundas de los reservorios rectal y vaginal (auto-infeccién) y no recidiva. La recidiva es mas probable cuando hay falla en la evacuacién del tracto urinario 0, alteraciones anatmicas o funcionales del tracto urinario y en los varones cuando hay prostatitis crénica bacteriana. Algunos términos que es importante destacar son: Bacteriuria Asintomatica: Es la presencia dos cultivos urinarios positivos, consecutivos, con recuento de colonias 100.000/ml, en ausencia de sintomatologia, con sedimento urinario sin alteraciones inflamatorias. Infeccién urinaria baja: Se caracteriza por la presencia de sintomas irritativos tales como poliaquiuria (aumento de frecuencia miccional con débito disminuido), disuria (dolor o ardor al orinar), tenesmo vesical (sensacién de vaciamiento incompleto), urgencia miccional (deseo imperioso de orinar) y malestar 0 disconfort en hipogastrio de grado variable, en ausencia de fiebre y/o dolor costolumbar. Si bien existe controversia respecto del numero de colonias (la FDA la reconoce sélo con recuento mayor de FE Unidad Urologia Complejo Hospitalario San José Pagina 5[ sense de ns mop ae we esowcain Complejo Hosptaiere San dose |_| Undad de Urluia mon | weenie 14/06/2011 a0 100.000 unidades formadoras de colonias), el urocultivo es el examen que certifica el diagnéstico. Se considera una infeccién urinaria recurrente cuando el paciente presenta tres 0 mas episodios confirmados en el transcurso de un afio, siempre y cuando la erradicacién de la bacteria haya sido confirmado (urocultivo de control negativo después de 48 horas de terminado tratamiento). Pielonefritis Aguda o Infeccién urinaria alta: Se caracteriza por la presencia de fiebre alta, calofrios, dolor en regién costolumbar (con pufio percusién positivo al examen), asociado de sintomas irritativos urinarios y muchas veces neurovegetativos ‘como nduseas y vomitos. Esto se encuentra asociado a sedimento urinario alterado y urocultivo con desarrollo de bacterias. El 2-3 % de los casos puede desarrollar shock séptico y menos frecuentemente se asocia con Sindrome de Dificultad respiratoria del adulto, el cual puede ser mortal. La presencia de infeccién urinaria baja en el hombre siempre debe ser estudiada, desde su primer episodio y puede estar en contexto de alteraciones de la via urinaria baja, de caracter obstructivo. En caso de pieloneftitis aguda, independiente del sexo, siempre debe ser evaluada para descartar factores médicos y anatémicos predisponentes. Se considera como infeccién urinaria complicada aquella en que no existe respuesta de mejoria de sintomas después de 72 horas de iniciado tratamiento antibidtico, pese a que este sea el indicado. Se incluyen también aquellos pacientes que presentan infeccién urinaria a bacteria resistente a tratamiento convencional o gérmenes atipicos; cuando existe mala tolerancia oral a medicamentos, con deshidratacién, inmunocomprometidos y embarazadas. Ademas, se considera complicada aquella infeccién urinaria que se desarrolla posterior a instrumentacion uroldgica reciente. 8.2 Fundamentos clinicos de sospecha. Los sintomas pueden ser: Urgencia y aumento de frecuencia miccional Disuria Tenesmo vesical Orinas turbias y de mal olor Presencia de sangre en la orina Dolor dorso lumbar Complejo Hospitalario San José Pagina 6mF eee = b Cg ces, Gree [el Chie gh Sot Unidad de Urologia i we version safocron | * Fiebre y calotrios * Nauseas y vomitos * Disconfort pélvico 8.3 Indicaciones de evaluacién, estudio ylo manejo en APS. Pacientes con bacteriuria asintomatica que no requieren tratamiento antibidtico especifico, sino mas bien observacién, con indicacién de medidas preventivas del punto de vista de habitos. En paciente sintomatico se recomienda la realizacién del sedimento urinario, urocultivo y antibiograma y urocultivo de control después del término del tratamiento. UROCULTIVO Orina obtenida por “Segundo Chorro” MATERIAL NECESARIO. ~ gasas estériles. - jabon neutro. - recipiente de boca ancha con tapa de rosca hermético y estéril. OBTENCION DEL PRODUCTO. La muestra idénea es la primera miccién de la mafana, ya que permite la multiplicacion de bacterias durante la noche. TECNICA PARA MUJERES. - Lavarse las manos cuidadosamente con agua y jabén, enjuagar con agua y secar con una toalla desechable. - Se separaran los labios mayores y menores, y los mantendra separados en todo momento hasta que se haya recogido la orina. - Con una gasa enjabonada se lava bien la vulva pasandola de delante hacia atrés, se repetira el proceso un total de cuatro veces. - Enjuagar cuidadosamente con agua para eliminar los restos de jabén. - Se indicard a la paciente que orine desechando el primer chorro (20-25 primeros mnililitros) tras lo cual y sin interrumpir la miccién, se recogerd el resto de la orina en el recipiente, el cual se cerrara inmediatamente. - El frasco debe sujetarse para que no tome contacto con pierna, vulva o ropa del paciente. Los dedos no deben tocar el borde del frasco o su superficie interior. _—_— Unidad Urologia Complejo Hospitalario San José Pagina 7r = Servicio de Salud Metropolitano Norte ee mesovuctén coun | Complejo Hospitalario San José - me fas” Unidad de Uroloaie oa —— TECNICA PARA HOMBRES. - Lavado de las manos con agua y jabén. - Retraer completamente el prepucio, que se mantendré asi en todo momento, hasta que se haya recogido la orina. ~ Limpiar el glande con jabén neutro. ~ Eliminar los restos de jab6n enjuagandolo con agua. - Se pedira al paciente que orine desechando el primer chorro, los primeros 20-25 mnililitros y sin interrumpir la miccion, recoger el resto de la orina en el recipiente estéril. OBTENCION DE ORINA PARA UROCULTIVO EN EL PACIENTE CON SONDA VESICAL MATERIAL NECESARIO. ~ gasas. - alcohol 70° - jeringa 0 aguja estéril. - recipiente estéril OBTENCION DE LA ORINA. 1. Sies posible realizar la toma inmediatamente luego del recambio de la sonda 2. Pinzar la sonda a 10 cm del meato durante 1 a 2 dos horas como maximo, 8. Sin despinzar, desinfectar la sonda con alcohol 70° a 3-4 cm por encima de la pinza. 4. Extraer orina puncionando la sonda con jeringa y aguja. 5. Colocar la orina en frasco estéril. VOLUMEN MINIMO DE LA MUESTRA. Es suficiente un volumen de orina de 5-10 ml. TRANSPORTE La orina debe llegar al laboratorio en el plazo de una hora. Cuando esto no sea posible debe refrigerarse a 4° C durante un tiempo maximo de 12 hrs. El comienzo del manejo con antibiéticos depende del estado del paciente, pudiendo iniciarse tratamiento empirico con cobertura de los principales agentes bacterianos a la espera del resultado del cultivo, con ajuste posterior, de requerirse, segiin antibiograma. En caso de paciente sin sintomatologia importante se espera el resultado _del_urocultivo, pudiendo_utilizarse_mientras tanto estabilizadores vesicales Unidad Urologia Complejo Hospitalario San José Pagina 8a ] Servite de Salud Metropottano Norte aaa L Fig corse Gary ee Le wae wairioown caren Unidad de Urologia Poa Ne venstn | 14/06/2011 0 como flavoxato (en caso que el sintoma cardinal sea la poliaquiuria y urgencia) o fenazopiridina (en caso de predominar la disuria). En caso de pielonefritis aguda aparte de los antibidticos se requiere la utilizacién de analgésicos (antiinflamatorios no esteroidales), antipiréticos junto a medidas fisicas 8.4 Criterios de referencia a Especialidad Debe ser derivado a atencién secundaria de salud aquel paciente: + De sexo femenino con historia de Infeccién urinaria baja recurrente o a repeticion, documentada con exémenes de confirmacién bacteriolégicos ‘+ De sexo masculino con Infeccién urinaria baja, ya tratada, + Todo paciente con Infeccién urinaria alta, ya tratada, Se excluye la derivacién de pacientes de sexo femenino con Infecciones Urinarias bajas esporddicas. En caso de infeccién urinaria en mujer embarazada, recurrir a protocolo de referencia y contrarreferencia especifico. En caso de Infeccién urinaria alta complicada se aconseja remitir al paciente directamente al Servicio de Urgencia. 8.5 Criterios de Contrarreferencia Una vez evaluado caso de paciente, con derivacién pertinente, se realizara estudio de especialidad para determinar necesidad de tratamiento médico y/o intervencién quirirgica, siendo controlados en ambos casos al menos en una oportunidad. Una vez resuelto el caso, paciente sera devuelto a atencién primaria para continuar tratamiento farmacolégico, debiendo ser derivado nuevamente en caso de complicaciones 0 exacerbacién sintomatica. Caso resuelto en forma quirurgica serd contrarreferido con su Epicrisis, para control sdlo en caso de necesidad. 8.6 Criterio de Exclusion * Pacientes con sintomatologia de Infeccién urinaria sin _confirmacion bacteriolégica * Pacientes con infecciones urinarias bajas esporddicas. —_ Se Unidad Urologia Complejo Hospitalario San José Pagina 9i WA Servicio de Salud Metropolitano Norte ve noun Lg core ampijo Hespala San ose | "rsewren ChE Se Unidad de Urologia ee reins 8.7Priorizacién de Interconsultas referidas y tiempos de respuesta. 8.8 ‘A Unidad de Emergencia Pielonefritis Aguda o Infeccién Urinaria Alta. Fiebre alta, nauseas y vomitos, dolor en regién costolumbar Priorizacion Alta de 0 a 30 dias a) Infeccién Urinaria Complicada en que no existe respuesta de mejoria después de 72 hrs. de iniciado tratamiento antibidtico. b) Aquellos pacientes que presentan ITU a bacteria resistente a tratamiento convencional. ©) Cuando existe mala tolerancia oral a medicamentos Priorizacién Baja, con tiempo de respuesta de 60 a 90 dias a) De sexo femenino con historia de Infeccién urinaria baja recurrente o a repeticion, documentada con examenes de confirmacién bacteriolégicos. b) De sexo masculino con Infeccién urinaria baja, ya tratada. ©) Todo paciente con Infeccién urinaria alta, ya tratada, Flujo de derivacién y documentacién requerida (clinica y administrativa). Clinica e imagenes definidas en punto anterior. Administrativa: Interconsutta habitual con indicacién de registros minimos por Patologia. Es importante al momento de la consulta con el especialista que el paciente posea los exémenes urinarios (orina completa y urocultivo) y en caso de imagenes sus reportes y placas 0 respaldo en disco compacto. anna nner ee inidad Urologia Complejo Hospitalario San José Pagina 10fL Servicio de Salud Metropolitano Norte sonra ‘Complejo Hospitalario San José Son Unidad de Urologia ne RESOLUCION 24/06/2081 > VeRsiON 8.9 Contrarreferencia Se utilizara el formato SIC el cual debe contener como minimo y con letra legible para su evaluacion: Diagnéstico. Tratamiento médico realizado. En caso de Cirugia, se enviaré copia de Epicrisis. * Indicaciones de seguimiento en la APS. Motivos de reevaluacién por especialidad. La contrarreferencia sera enviada a través de la coordinadora de la Gestion de Red. Se estudiara a futuro posibilidad de envio de contrarreferencia via electrénica. Unidad Urologia Complejo Hospitalario San José Pagina 11