DECLARACIÓN DE DESEMPEÑO EN CARGOS PÚBLICOS

FECHA DDMMAAAA

EXPERIENCIA LABORAL EN CARGOS PÚBLICOS

Información Personal
Por favor, ingrese toda la información necesaria en los campos contenidos en el presente formulario y lea las siguientes instrucciones:
Usted debe indicar si ha desempeñado o desempeña funciones para una o varias (según aplique) Entidades Estatales, por lo que a continuación, solicitamos que
nos indique con mayor detalle las funciones que ha ejecutado o actualmente ejecuta. En caso de que no tenga este tipo de experiencia, diligencia le sección de
datos personales y firme el documento.
Por favor, no agregue ninguna experiencia laboral relacionada con el sector privado

Si usted ha desempeñado más de tres cargos en el sector público, por favor, diligencie los detalles de todas las experiencias en el campo "Cargos Públicos Adicionales".

DATOS DE IDENTIFICACIÓN
PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO

CC CE OTRO CUAL? No. Identificación

Cargo al que aspira en la Compañía () o servicio profesional que va prestar:

Tipo de contratación con la Compañía (Optum): Fijo Indefinido Orden de prestación de servicios

¿Cuenta con experiencia laboral en cargos públicos? Si No

Si su respuesta es NO, deje los campos vacíos y firme el formulario Si su
respuesta es SI, diligencia los campos a continuación

Cargo Público 1
Nombre de la Entidad y Dependencia
Ciudad/Municipio
Nombre del Cargo
Fecha de Inicio del Contrato Fecha
de Terminación del Contrato
Tipo de contrato con el que estuvo
Empleado público Trabajador Oficial Prestación de servicios
vinculado con la Entidad Estatal

Funciones que desempeñó durante

Asistenciales Administrativas Otras Cuáles ______________________
su vinculación con la Entidad Estatal

¿Usted fue designado para desempeñar un cargo de libre nombramiento y remoción? Si No

* Indique las funciones propias o específicas del cargo:

* Indique si el cargo desempeñado se relaciona con temas asociados en el sector de la Salud:

Cargo Público 2
Nombre de la Entidad y Dependencia
Ciudad/Municipio
Nombre del Cargo
Fecha de Inicio del Contrato Fecha
de Terminación del Contrato
Tipo de contrato con el que estuvo
Empleado público Trabajador Oficial Prestación de servicios
vinculado con la Entidad Estatal

Funciones que desempeñó durante

Asistenciales Administrativas Otras Cuáles ______________________
su vinculación con la Entidad Estatal
¿Usted fue designado para desempeñar un cargo de libre nombramiento y remoción? Si No
* Indique las funciones propias o específicas del cargo:

* Indique si el cargo desempeñado se relaciona con temas asociados en el sector de la Salud:

 Cargo Público 3
Nombre de la Entidad y Dependencia
Ciudad/Municipio
Nombre del Cargo
Fecha de Inicio del Contrato Fecha
de Terminación del Contrato

Tipo de contrato con el que estuvo

Empleado público Trabajador Oficial Prestación de servicios
vinculado con la Entidad Estatal

Funciones que desempeñó durante

Asistenciales Administrativas Otras Cuáles ______________________
su vinculación con la Entidad Estatal

¿Usted fue designado para desempeñar un cargo de libre nombramiento y remoción? Si No

* Indique las funciones propias o específicas del cargo:

* Indique si el cargo desempeñado se relaciona con temas asociados en el sector de la Salud:

Otras experiencias en cargos públicos

Incluya el detalle aquí de TODAS las otras experiencias bajo el siguiente formato: (Nombre de la Entidad y dependencia, Ciudad/Municipio, Nombre del Cargo, Fecha
Inicio Contrato, Fecha de Terminación del Contrato, Tipo de contrato con el que estuvo vinculado con la Entidad Estatal, Funciones que desempeño durante su
vinculación con la Entidad Estatal y por último, indique si fue designado para desempeñar un cargo de libre nombramiento y remoción)

Por último brinde los siguientes detalles: (Indique las funciones propias o especificas del cargo/ por favor indique si el cargo desempeñado se relaciona con
temas asociados en el sector de la salud).

INFORMACIÓN ADICIONAL
Para efectos de este formulario "familiar" se considera: Hasta segundo grado de consanguinidad (padres, hijos, nietos, hermanos y abuelos), segundo de afinidad (hijos del
cónyuge, abuelos del cónyuge, suegros, cuñados, nueras y yernos), primero civil (hijos o padres adoptivos), cónyuge o compañero permanente y amistad cercana.

1. ¿Tiene usted algún familiar que sea funcionario público en una Entidad Estatal para la cual desempeñe funciones que puedan influenciar en la toma de decisiones
relacionadas con el sector de la Salud, incluyendo la participación en proyectos o Contratos Estatales? Indique nombre completo, número de identificación y cargo.
Por favor proporcione detalles sobre su familiar incluyendo la relación de familiaridad con
usted y el cargo Si no corresponde escriba N/A

2. ¿Alguna vez usted o algún miembro de su familia ha estado involucrado en temas relacionados con el sector de la Salud por desempeñar el rol de
funcionario público en una Entidad Estatal del país donde reside o del extranjero?. Indique nombre completo, número de identificación y cargo.
Por favor proporcione detalles relacionados sobre su familiar incluyendo la relación de familiaridad con usted y el cargo involucrado en temas relacionados
con el sector de la salud. Si no corresponde escriba N/A

3. ¿Alguna vez ha estado involucrado o ha participado en representación de alguna Entidad Estatal en un contrato, reclamo, controversia o investigación
que involucre a Optum Global Advantage y que aún se encuentre vigente o en curso?
Indique cuando ocupó el cargo y los servicios en los que estuvo involucrado en la contratación, reclamación, controversia o investigación. Si no corresponde escriba N/A
 Diligenciar cuando la contratación sea por Orden de Prestación de Servicios

1. En el caso que usted actualmente sea funcionario público ¿Usted ha notificado a su supervisor u otro funcionario público que se está entrevistando con
Optum Global Advantage?

2. En el caso que usted actualmente sea funcionario público ¿ha obtenido información por escrito de la Entidad Estatal con la que está vinculado, en la que
evidencie las restricciones u obligaciones para prestar sus servicios en nuestra Compañía. De ser posible adjunte copia de dicho documento a este
cuestionario, de lo contrario describa el alcance de dichas restricciones. Si no corresponde, escriba N/A

ESPACIO EXCLUSIVO PARA DILIGENCIAR POR TALENTO HUMANO (CONTRATACIÓN POR PRESTACIÓN DE SERVICIOS)

En caso de estar actualmente vinculado a una Entidad Estatal, el funcionario

SI NO
prestaría sus servicios en nuestra Compañía fuera del horario laboral.

Labora para una Entidad Estatal que ejerce inspección, vigilancia y control a la Compañía. SI NO

Las funciones a las que se postula o prestaría para nuestra Compañía tienen que
ver con asuntos relacionados con su cargo o casos concretos que deban ser SI NO
resueltos por el funcionario o la Entidad Estatal en la que labora.

Las funciones o servicios que prestará son asistenciales SI NO

ESPACIO EXCLUSIVO PARA DILIGENCIAR POR TALENTO HUMANO (CONTRATACIÓN TERMINO FIJO O INDEFINIDO)

Han pasado más de dos años desde la desvinculación como funcionario público. SI NO

El cargo al que se postula tiene que ver con las funciones que ejerció como funcionario público o con
SI NO
asuntos concretos que conoció en el ejercicio de sus funciones.

Las funciones o servicios que prestará son asistenciales SI NO

ESPACIO EXCLUSIVO PARA DILIGENCIAR POR EL OFICIAL DE CUMPLIMIENTO Optum Global Advantage.

Conclusión respecto al candidato

Cumple No cumple

Tipo de Puerta Giratoria

Salida Cerrada Recurrente

Monitoreo a la Gestión

Si No Periodicidad: Responsable:

Firma del Declarante Firma del Oficial de Cumplimiento

Optum Global Advantage

Encargado de Talento
Humano Encargado de Prevención de Delitos

Fecha de revisión de Talento Humano:

Fecha de revisión de Cumplimiento: