HISTORIA CLÍNICA

Part

Fecha de Inicio:

Hora:

N° de Historia:

1. DATOS DEL PACIENTE

Nombres y Apellidos:

Cedula: Fecha de Nacimiento: Edad:

Sexo: Estado Civil: Hijos:

Ocupación:

Teléfonos: Correo:

Dirección de Habitación:

En Caso de Emergencia llamar a:

Motivo de Consulta:

Historia de Enfermedad Actual:

 Part
2. ANTECEDENTES CLÍNICOS
Antecedentes Patológicos Personales:

Antecedentes Patológicos Familiares:

Antecedentes Quirúrgicos:

Antecedentes Estéticos Faciales y/o Corporales:

Alergias a Medicamentos:

3. ANTECEDENTES ALIMENTICIOS
Agua: Carbohidratos: Vegetales y Frutas:
( ) Siempre ( ) Siempre ( ) Siempre
( ) Ocasionalmente ( )Ocasionalmente ( ) Ocasionalmente
( ) Nunca ( ) Nunca ( ) Nuca
Azucares o Edulcorantes: Grasas:
( ) Siempre ( ) Siempre
( ) Ocasionalmente ( )Ocasionalmente
( ) Nunca ( ) Nunca
4. ANTECEDENTES PSICOBIOLÓGICOS
Café: Tabaco: Alcohol: Ejercicio Físico:
( ) Siempre ( ) Siempre ( ) Siempre ( ) Siempre
( ) Ocasional ( )Ocasional ( )Ocasional ( ) Ocasional
( ) Nunca ( ) Nunca ( ) Nuca ( ) Nuca
5. ANTECEDENTES OBSTETRICOS
Gestas: Paras: Abortos: Cesáreas:
Menarquia:

Enfermedades Ginecológicas de Interés:

Formula Menstrual:
Fecha de Última Menstruación:
4. ANTECEDENTES DE CUIDADO FACIAL PREVIOS A LA CONSULTA