HOSPITAL (GUILLERMO KAELIN DE LA FUENTE INFORME N° 03 ~ 2023 - FAR/HGKF LISBETH YESENIA RODRIGUEZ TANTA Responsable de Farmacovigilancia y Tecnovigilancia del CRI-Essalud De: QF. MARISOL PANEZ LEIVA Directora Técnica Hospital II! Guillermo Kaelin de la Fuente Asunto: Reporte de Reacciones e Incidentes Adversos. Fecha: 01 de Abril 2023, Mediante la presente me dirjo a usted para saludaria cordialmente e informarie con respecto al reporte de reacciones e incidentes adversos, lo siguiente: Que, durante el mes de Marzo 2023, se han evidenciado 14 reportes de Sospecha a Reacciones Adversas a Medicamentos y ningun Incidente Adverso a Dispositivos Médicos por parte de los profesionales de la salud. Por lo antes expuesto; solicito a usted, elevar el presente documento a directora del Instituto de Evaluacion de Tecnologias en Salud e Investigacion (IETS!) con atencién al Centro de Referencia Institucional, para su conocimiento y fines pertinentes. Sin otro particular, hago propicia la oportunidad para expresarle los sentimientos de mi especial consideracién y estima personal. Hosta deere anez Léa Marisol Nelly ee Deaton Teenca oe Farmac CoArchivo ‘corr 11506ie ibt Ze FORMATO DE NOTIFICACION DE SOSPECHA DE REACCIONES ADVERSAS A MEDICAMENTOS ‘OTROS PRODUCTOS FARMACEUTICOS TET HUFCASDS-FO.O3S 15/03/2022 CENTRO DE REFERENCIA INSTITUCIONAL DE FARMACOVIGLANGIA ¥ TECNOVIGLANCIA DE ESSALUD IETS! ANEXO NP 04 FORMATO DE NOTIFICACION DE SOSPECHA DE REACCIONES ADVERSAS A MEDICAMENTOS Y OTROS PRODUCTOS 'FARMACEUTICOS PacinT ove mifanrino’. a Teéptee Juego ce colseactch or cle madicowoh enclerenste prusviTe. Mack ov pial el actos aletyice meclicareAlBIe a ‘Bele pare RAM grave Qa on) ace! Pate soe eer area pen ‘ce 10. _ Hilemi gel Fandwlasse [era] Ev. |Y Ves]23 | = PW 2 Ader Bid 4y[ 2m) sa [oesa | Youll TPerincl Tug sapenainarereny st [wo | Ae a emponicibirear co) = [= |= 1 ZORSpaReS Te RINT aa TT eared GOW a sara evened Upems mata seamen | Tnaaeo ove pease macros? x [i sDecasaear RAS Sommers Ze pe peas eo TS] — TZ meas Ticeematsg re pation emmaaness? [Rants Sep ae Hv 8 [Wa ea Tear 23 IO olor Rcd ad tard aap sop teers cue] Joa Pek | eo We oat eset LD Le : pep Cipeer- Ts 2 Correo. 30 ‘ ese ape cbs SPONSOR CI -OE-AE Tas samp fhe = 32 _ coe cacinie amacnigtanagpsssat ea SEairatrnetas Documarto propiedad de IBT Healt SAC, Prohibido su reproduoodn toll opardal sn aulovacion El ejomstar mpreso es copia NO contolaca de la informacion documentada del SGC de IST Heath S.A.TBFHUFCAS DB FO-037 >ibt FICHA DE EVALUACION DE LA RELACION DE ree ‘CAUSALIDAD DE RAM fe f 16/03/2022 36 EsSalud |i ._ANEXO NP 05 FICHA DE EVALUACION DE LA RELACION DE CAUSALIDAD DE RAM RAT Para serlenado durante e proceso de evaliacién por el Comité de Farmacovigancia | 7" Mesicamenin Sospachose: Jame site Word iy name be sh_Utate- 2 Posbie(s)causs{e). jinherente'l producto farmaceuice ctor de medcarién ota de cloebnied Ste ome! ‘Causa alternativa(e) Factor contribuyente(s) af teg Exploracion complementaria : “is ‘Hospital Guitermo kaein de la Fuente Isabel Mercedes Anarcang Ataurima Quimico Farmacéutico COFP, 19112 ‘Document propedad de BT Heal S AC. Profibide su repoduesn illo parcial sin aviozacion, El emplar moreso es copia NO controlaca del informscion documentada el SGC de IST Health SAC.oo IBT-HLT-CAS-DIS-FO-033 FORMATO DE NOTIFICACION DE SOSPECHA DE Mbt REACCIONES ADVERSAS A MEDICAMENTOS Y 1570872022, Pd ‘OTROS PRODUCTOS FARMACEUTICOS 16/03/2028 ‘CENTRO DE REFERENCAAINGTITUCIONAL DE FARMACOVIGLANCA ¥ TECHOVIGRANCIA DE ESSALUO ETS! z ANEXO N° 04 FORMATO DE NOTIFICACION DE SOSPECHA DE REACCIONES ADVERSAS A MEDICAMENTOS ¥ OTROS PRODUCTOS FARMACEUTICOS. footy prsnile, Listenen sritionstires — | area to de typolda Yo mluunbres infeotena 5000 Hier Je oclministredes ob Thamedel ev | Sime yuens scone SSeS oe maar : se Mingune- emcee aes aire ee ee tismosnocwes. sheet tae ee aa rs yi btozee [Patio EN |lelosht osfes (= | 293.3. Gert ml 100 nef? web {Prine ‘Otol | oes Dive, Ha Sespersontiraren |S [Re | ina ie poise 0 * |» [ae 1] ienpaes FT wap ENS aS ST + producto tarmactutico senpechoso? |X _medeamento u otto producto farmacéuitce? ¥* 5 (besacd GRAN a cam Se pare eset eee SAS} — POS eee El pacinie ecibis Walamiento para la races adverse BS! = No ‘Especihaue armed me LardcsD Sen ‘Nombre comercial Dosis “ES -Feoha nat Mouve de preserpién 9-24 Ares | EV [Byfoy'za| Oezo2T@es | N3aO Ty ez Fecha de rotteaeee UY“ _77_[ Wate Notiicaro= Prevents” 3} ‘Dasurnio propiedad de ST Heath SAC. Preise su reproduc otal parcial sin aiorzacon _Elejorlarroreso es copie NO contolada dea nformacin Gocumertada Gel SGC de IST Health S.C.FICHA DE EVALUACION DE LA RELACION DE att [BTHU-CAS DS FORT CAUSALIDAD DE RAM on 1570372022 Te 1 IETS! |S 3F __ANEXON 06 FICHA DE EVALUACION DE LARELACION DE CAUSALIDAD DE RAM sea mam Para ser enado durant el proceso de evaliaion pore Come de Farmacovatancia| fy Medicamente tospechose: . Uituneclel Posible(s!causa(sl-pinherere al product farmacbueo nue: Lup cache... eT ene a 2tate de tec ‘Causa altematvals) Factor contribuyente(s) Exploracion complementaria Quimico Farmacéutico COFP. 19112 ‘Document propiedad de IST Heal SAC, Preise u reproduclon iota o pal sn aioreaeoa er gonlar impreao es copa NO contolads dela ntrmacin Socumortaga dal SOC de Heal SAC. 14/08/2002IBTHIFCAS- DISFO.033, oF 15/03/2022 Tae | 16/03/2084 qe FORMATO DE NOTIFICACION DE SOSPECHA DE ibt REACCIONES ADVERSAS A MEDICAMENTOS Y SEES | OTROS PRODUCTOS FARMACEUTICOS (CENTRO DE REFERENCIA INSTITUCIONAL OE FARMACOVIGLANCIA V TECNOVIGILANGA DE ESSALUD ETS! AANEXO N° 04 FORMATO DE NOTIFICACION DE SOSPECHA DE REACCIONES ADVERSAS A MEDICAMENTOS Y OTROS PRODUCTOS edeaey 60 x Teisfono® TUT 720 ‘cama: Gow Pocinls prude nork ode huge Ab) od miviSTrocion do mifermize® Roce alergica medicamBoo , Sine Bosra” oceae See ome ora Marcon) Sifuene Peon hone seats coger = Sao Ra aS STATE TSS BOOS FSGS GAN a SEA ST Ningumo- ‘eee ases sanoraes ine BSUS ps ANTECEDENTES Du pean Ships Tents dle potete Neston Rend Enos Aaa asrros woewos cet aes a | aowaooe | uae | em] ee | come | fom Sano SSRIS Hitaomiyeh_ ts [2rd\Sindiaim 5 se [PT] Er | Meslol 7fe3/e3 | = OY ots ng SA ots [724 [kekeres obdernal Sepemiingurcron) [si [wo | aoa fe expesietingiiren con 7) =~ |= 1) Tapa i RAW aT super Th EASSRGS RAN a sana maaan a Cinco manus opcco | a eee ¥ SaeRSS ERAN SS SBE ae esas seroma SANS Qies (irae TepH [ve Celine Beers THA «lea DoH | vd [a fees 7103 a KO pis fale ‘sttons 3 Cares ional) a : Pee Pec aed at PTET [WSS “Notiioar ox Prevenir” ‘Dacumento propiedad de 1ST Healin SAC, Profiido su repduoen wal o paral sn avtorzaion, El eemolar moreso es copia NO conzclada del informacin documentada del SGC de IBT Hea SAC.YRTEASDSTOOR ot at FICHA DE EVALUACION DE LA RELACION DE ‘bt = CCAUSALIDAD DE RAM psx s 16/002 peas 33 IETSI |=. 0 ET Pe oe 0 EsSatud |Socm ___ANEXO NP 05 FICHA DE EVALUACION DE LA RELACION DE CAUSALIDAD DE RAM eae Pora serlenado durante el procese de evaluacién por el Comité de Farmacovigtaneia | “7s , Medicamento Sospechoso: ..”farmi gol. ven 10h. cTo rb Posbe(s) causs(e), pnererte produ famactuteo"~ =emor de medicacin Protege foc to off abe! come oe ealecien mers [Punta | [0.Catepris Gel Agro de Casaced ———S yim aco 'b) Conceimiento previo L _ (2 Probable og Chea oa oe Ze 2 | [cs Fosbie @: Beas es epeneorar mem sopetom [3 —[o-| [ts Jeonaonat | Ease ae cas Serene 315 |e. 2 |e z Factor contribuyente(s) Exploracién complementaria = Isabel Mercedes Aparcans Aura Quimico Farmaceutico _ COFP. 19112 ‘Docume propiedad de1BT Health SAC, Prfibide 6 repreduccn toll a parcal en auonacion, 1 eemplar moreso os copia NO contol dela formaccn documertada del SGC de IBT Health SAC.FORMATO DE NOTIFICACION DE SOSPECHA DE REACCIONES ADVERSAS A MEDICAMENTOS Y ibt SEE | OTROS PRODUCTOS FARMACEUTICOS [BTHUF-CASDISFO.033 on 1570372022 Tae 1 16/03/2024 CENTRO DE REFERENCIA INSTITUCIONAL DE FARMACOVIGEANCIAY TECNOVIGRANCIA DE ESSALUD - ETS! ‘ANEXO N° 04 Pacis “protensecla [Raa Ae de fusion Eu come en point con ERC on lumedialiain | Sime Aa vide mudie deb medicare 1 mar Shinn Fecha 26 afer Ta cles de. funi ti lne | aimase sprang sarees {—et9 Acmulunia , sopedrs po | aaa tous) deremder gue Famacowigiancis intone "Se SES Ge Sas RIS waar 5 Us WAM Gace Desopr du Prchrlna > € %Suglych isrTOs NOCMOS: ee ; = raster ae FaalToiva 00 tip 21/B/e3 |G¥0. [iy dell 2 37 Como clearinon ‘Dosumerio propiedad da BT Healfi S.A. Pride su reproducen total o paral an ularzacon. ejemplo mgroso os copia NO contoads dla nirmacioncocimentaca del Sac da ST Healh S.A CBEHUT-CAS DIS FOOST “ibt FICHA DE EVALUACION DE LA RELACION DE ‘CAUSALIDAD DE RAM esa K 39 IETSI |=: como os mrenenca marmucgn 3 anmaSSannesaY TEEMOMOLINOA be E885 EsSalud |Sracen ANEXO N? 06 FICHA DE EVALUACION DELA RELACION DE CAUSALIDAD DE RAM. (Tamas para sos hana curane ol procseo de evahoncion por el Come de Fermacowlanca| "FT" ¢"" A feta nends Seepeamese: - pe TEES naw: Sennoleny &. diacenada cor el witene Ponies cauesieh cioherenie al producto lamactuteo err de medcacn Stata de etechriced Simo omiabe! Rese ee is [frie | [o-cegueot poems se Goi Sy denen eros Ta [Fe [Crean 1) Concanirs pe Tz [ea Pras S) Secs aes ol Smo TFT] |tsronsie Beas ar eesote aie means ST] [tees Scena as oes sees =H] [simone 2 SSS See eesarmee= | 2 | o | |enmaneen ‘roves nun ce sma 7 TOT [eee ee =e — a ane Cause altematva(s) z 2 Ta ee Factor comtiboyente(s) Exploracion complementaria : 10" i me = ‘Kaelin dela Fuente Isabel Mercedes Aparcana Ataurima ‘Quimico Farmaceutico COFP, 19112 Document propiedod de IBT Real SAC, Proiide su reproduc oa paral sin autrznin. loomplar reno es cone NO contac del nfomacin socurertada dol SGC de Heath SAC.BFHIT-CAS DIS FO 085 REPORTE DE SOSPECHA DE REACCIONES ‘ADVERSAS DE MEDICAMENTOS- 15/03/2022 ‘ANTITUBERCULOSOS 19/03/2024 REPORTE DE SOSPECHA DE REACCIONES ADVERSAS A MEDICAMENTOS ANTITUBERCULOSOS, (CONFIDENCIAL [DATOS DEL ESTABLECRMENTO DE SALUD. 1. Nombre rp Gu Line: Kali. dle E22. rwcctn. AV. 24 Nevo Diimogs deli x3 Tedtone 01. 202-1200 4. Direcsién de Salud. Lizen..Sn- 5. Departaments...Lims. 6. Provineta..Livaae. 7 Die Nite Hai al [IC DATOS DEL NOTIFICADOR IMEDICO () ODONTOLOGO (08: |} FARMACEUTICO 4 ENFERMERA () Otro. agus y Nor adeno ute Tete alk Rana i Feet de ibasa 10) 83725 adage Oe Pmaiees Ni steetnis \moaros oe. paces sf Se 1. Apetidos y Nombres:..CCeiN\s._.Lajag, bus, 1G TB:___—_ REG TBMDR: ~ 12 Historia Clinica N° L315 4.35. 3. Fecha de Nacimiento.\2. |! AT4Mddimenias) 4 Edad £0... Peso 20 Kg Sound emcorsadatt” oo 41 Pathe dena nee oT = fren) 12 Drona ‘olsen emoarecacat” 00 tis Pache enone aI (adie) 12 Deosn(conen yo Reference (geen cangn Be}. Coxpactier Arann a. Eto. Si Iv. REACCION ADVERSA A MEDICAMENTOS ANTITUBERCULOSOS SHES | aN SN HET ea FECHA INCIO | FECHA FNAL [EXAMENES AUHLIARES REACCION ADVERSA ‘ommias) | oameeas) | RELEVANTES [Mlauarea ule Dec CEN ELE COE (2) 7A rapicante | pais | Love ceo — fe} Sele New | G00 Tone eal OR Phaage E SOE reteset} — roa ESNet pet tat —lpassta [yO Aeidc Yes] Pow —lecezocdor ‘Dosumenio propiedad do BY Heath SAG. Profibio su repoduason toil o paral sin aiorzasgn _lojomelar reazo os copa NO contolada dela fornacisndocurenlads del SGC de BT Heda SAC.iE IBT-HLT-CAS-DIS-FO-037_ (Oibt FICHA DE EVALUACION DE LA RELACION DE ee Cee CCAUSALIDAD DE RAM est 16/0972 40 = oo ANEXO N° 06 FICHA DE EVALUAGION DE LA RELACION DE CAUSALIDAD DE RAM [racza many Para ser lena Suan! procate de evahncion par el Comte de Farmacovatanci| (9 wescamente Soopecnoo: P02 d nawr..Nosen 4 uemit®s Beatie! eau” loner a pei amechuico"”" senor de mescadin “ata e efeetod 2 te ff abe! 13 Hospi ind la Fuente Isabel Mercedes Aparcana Ataurima Quimico Farmacéutico COFP, 19112, ‘Dasimenta propiedad de IT Heath SAG. Profibio su reproduecon liao paral ain eorzadin. El jemplor mprosawe copia NO convoada dea informacion docuvertaca dol SOC de IT Heal S.C.[THU CAS DISFOOSS or a FORMATO DE NOTIFICACION DE SOSPECHA DE Yt EA. | Teacciones’apversas a MEDICAMENTOS ¥ TR seat Se ‘OTROS PRODUCTOS FARMACEUTICOS Ide 1 re ‘CENTRO DE REFERENCIA MNSTITUCIONAL DE FARMACOVIGILANCIA ¥ TECNOVIGHANGIADE ESSALUD ETS! ANEXO N° 04 FORMATO DE NOTIFICACION DE SOSPECHA DE REACCIONES ADVERSAS A MEDICAMENTOS ¥ OTROS PRODUCTOS Paciuds Auge du ngerler de ont prauite ucTicoric y Render em sf canpe, Ao suspunds 4 oU’e y 2 acTomuclica com ant hisTemtinico pmajew y Vaukre o fama Odbalinive , aa vs, fa prucile y » Rerclos on 21 cusnpe , cues & Lengo Le b indica Tstomimhe yar suspends Ninguaro aioe i de a Taecoones eats a pe Hi = ee [Dakshina Shfierm poss | Aael v0 lebyal fetes | — NGO. cerh “Dalits Foawna, VA ee Ce Re cxpetonrer cont) = [= | or ed Tae a Ra a aan Ra 1H pine frmansunen topechone? | OX _Pectamerto vote prosct tarmacenee” x SE paca pens Seaton SN = Seaaeaeiae Especinque: CLyiwomivo , Dina mito sone, lopat ech aaomneeeaet ene Ea Motive de preserpetin Fira sta H_1V-0 bola oa| 09707] Pers IO. Disbepsl Opeieles|z3 (001 2072] Kao Beppe I “Notinoar ee Proven” a ‘Dosurenio propiedad de 6T Heath SAC. Proibio su repeduasn olla pardal sn aiorzaion _ljemar imoeao es copa NO conrlads de ln formacisn documents del SGC daBT Heal SAC.| BTHU-CASDSFOOS7 FICHA DE EVALUACION DE LA RELACION DE Smt =. CAUSALIDAD DE RAM panes 16/08/2023 Essa [ace anes FICHA DE EVALUACION DE LARELACION DE CAUSALIDAD DE RAM [oa mcacy Para ser lenaco durante ol proceeo de evaluacion por el Comité de Farmacovigancia| "75"=.") Medicamento tospecnose: ...0Ki Wiis. raw: ....balcnsi-4. Posible(s} causa(s}:inherente al producto farmacéutico = erfor de medicacion faa de efectvdad 380 of fe [a Criterio de Evatuacin 3) Secvencis ) Conacimen =) Etec de rer del Soma0o. 1) Elec der expos al race SapETONS ie) Eastecin de counas ahernatas 1) Factores cortuyentes del medicaweTte > faveracen ia vlacon de savssldad 3) Enporseores complenerianas ‘Causa altematvats) Factor contribuyente(s) Exploracion complementaria ‘Wombre Fecha ipa dea Fuente Isabel Mercedes Aparcana Alaurima Quimico Farmacéutico ‘COFP. 19112 ‘Docurert propiedad de JST Real SAG, Prehisdo au reproducslon otal parca sn alozncBn_ El sjemplar imreso es copia NO contain dein nfornacin docurartade dal SGC dT Heal S.C.i q FORMATO DE NOTIFICACION DE SOSPECHA DE bt TEACCIONES ADVEESAS A MEDICAMENTOS ¥ ‘OTROS PRODUCTOS FARMACEUTICOS BT HU-CAS DIS FOSS oF 15/08/2022 16/03/2028 (CENTRO DE REFERENCA INSTITUCIONAL DE FARMACOVIGILANCIA ¥ TECNOVIGRANGIA DE ESSALUD ETS! exo 08 romuato be namncnciin D€ s0erecsia 0: RENNEAGS SoveRans AMEDICAMENTOR Y OTROS PRODUCTOS ia tres re — [Fiaeit | servicio: Ten, cama: Y/Y acre ACTS Diana 4 lesen Tass Saliclene 7 Fecha finat de RAM: 1 s ene eel PocirD PresuiTo Luge cy 4a edwinistir- | wigemmrse ol ce catfioners EV _rlvar Tipe Aaah , exiTene or meiewcbres Lapin 9 IamiTorox . Se eee er SRS enorme Spotswood SRS roe SoG ol pacer brass prenge na hmpuateacin Expeetiane Cle Jonesiva, [ohoco 770 Festa foal Moove de preserpcion G0. Epi bps Uaemcmpleingessti otc ‘Dosumenio propiedad de IT Health SAC. Prohibio au repoduasn tial 6 paral sn aioraacon lojomlar Imorexo es copa NO contolada de la fornacisn documenta dal SCC, BT Health SAC.BFALTCASDISFOON >ibt FICHA DE EVALUACION DE LA RELACION DE ee ‘CAUSALIDAD DE RAM 15/03/2022 42 Es Pion and FICHA DE EVALUACION DE LA RELACION DE CAUSALIDAD DE RAM eas Para ser lenado durant el proces de evaluaion por el Comte de Farmacovigianci | PP Gefinoxens.. raw:...2ryTern a. ,.usican&... “inherent a procuct farmacéusco™ =o" de medeacion ‘talla de etectividad uso off aber = Pe : a 7 Se a eee : a See eae #10 (ees —= SS =. favorecen ia reiacien de causslidad o a eee ee = eat z ‘Causa altemativals) Factor contribuyente(s) Isabel Mercedes Aparcana Ataurima ‘Quimico Farmaceutico COFP. 19112 ‘Dasani propiedad de IT Heath SAG. Prohibio au repeduean toil opardal an aiorzacon El ejamplar moreso oe Sopa NO conoid dea intormacién documartace del SGC de IST Heal SAC.FORMATO DE NOTIFICACION DE SOSPECHA DE fit Fe | Teacciones abvensas a meDICAMENTOS ¥ : ‘OTROS PRODUCTOS FARMACEUTICOS CENTRO OF REFERENCIA INSTITUCIONAL DE FARMACOVIGRANGIA ¥ TECNOVNGHANGIA DE ESSALO ETS ANEXO NP 04 FORMATO DE NOTIICACION DE S08PECHA DE REACCIONES ADVERSAS A MEDICAMENTOS Y OTROS PRODUCTOS FARMACEUTICOS Pacieuili prumvTi, ecloma polpelrd Laas Le dain co Clcocds Mp mTamize® itt) ¢ odinds promTa tition eu role) wbdlico ckoqusrTice pdime avgorude pet aplicocis oy mutasmriged a Ce Re exponieniMarer con) = _ =a ESSE ANS SSRAS RE Zz Piste SOC E echo eoieact De asa ao, Tos Samper Tyson Sigatohios = ——Sacarania propiedad IT Healt SAG. Profibido eu rproauccion total o paral an aulovancin | {ljomplar prota se copie NO concede dea nfomnacn docurertada del SOC de 1 Healh S.A.BETES ORO _ | FICHA DE EVALUACION DE LA RELACION DE ‘CAUSALIDAD DE RAM 16/03/2022 43 IETSI ss a SETS ANEXO W* 06. FICHA DE EVALUACION DE LA RELACION DE CAUSALIDAD DE RAM aie Pare ser benado durante el proceso de evahiacin pr el Comité de Farmacovigtancis| 7) ty ecacamente seapeshove: Lcd Jo.) noue:..Leuive, pelpsbrab tri Tena & Posie) causa(el Finberente al preducofamactutco err de medeacin Tata ce etechead Sine oftbet [A Cenerio de Evalusctn Numero |B. Categorias del Algoritmo de Causaiidad | —— TFS [cst -b)_Conocensento previo A +: (2 Probable = 3 eas oes a mes ZS [cairo 3) eas as meget tae OSES 2 |taeonescnat 2) Eaeiess s uses aerate STIS [ities 3 aan crtiupnes Sl wacanan o> tepeammaa Fanaa tavorecen la relacton de causaidad Zio 7 Saas omecence STs comes ee Z Hospital aba le Fuente Isabel Mercedes Aparcana Ataurima ‘Quimico Farmacéutico COFP, 19112 ‘Sosumanio propiedad da IY Heath SAC. Prohibi a reprodunsin tial 6 pardal sn aioreacion El eemrlar impreso ws copia NO contoiada dela nformacn doourentada dl SGC de IT Health SA.BCR OSORE | 31 1S) REPORTE DE SOSPECHA DE REACCIONES "ADVERSAS DE MEDICAMENTOS- ‘ANTITUBERCULOSOS. 16/03/2026 REFORTE DE SOSPECHA DE REACCIONES ADVERSAS A MEDICAMENTOS ANTITUBERCULOSOS "CONFIDENCIAL [DATOS DEL ESTABLECRNENTO DE SALUD. 1 Nor Colles Reda alF©! > pivecesin 26 Nereus 2a. de line.2-Tebdtona.O{, 205.1260 ee ea ee ee pe i DATO! MEDICO () OONTOLOGO () PRSTETRT |. FARMACEUNCO. ( ) ENFERMERA () Oto. 1 Azahiosy names et ncteatorf2. ¥ Le ee rack ee pana CRE TER 1. Apetidos y Nombres:...A.\Tivesicewe Curihuowem dVily. REG. 1B: REG_TB MOR: 2 Hestoria Clinica We 18 2h 2. Fecha de Nacinintn. 04/01/65 eatwnvas) @ Edad $5. 5 Peso. i Ky 2 Tata. IY 7. Suncorp. (m8. Rana Bama) (Meraamarma) Quin) (mm) 9 Sexo. M() FC) “oles embarezace'n(” no) 11" Fecha ata mens 7s.(ddtmevaa) 12. Dreosién(compets) yo Retrancie Opus compa.) tk. Widen. Fejande. Bes. Iv REAGCION ADVERA A MEDICAMENTOS ANTITUSERCULOSOS ef Sarai ERY ETE "FECHA INICIO | FECHA FINAL | EXAMENES AUMILIARES oe ‘eammss) | (osmeraa) | RELEVAMTES Dp geil ple teas Tere Tees | rar jgcenemco " [énose | ‘mec | ‘Fnac via, |eammcanre| als | tore ae plore Votre | COO [5 [Span VO hes | Peay om SORA uel 41 HL veo Yas Tere 8 armen [coo fmt Kaul Pst — Mp Reap A use P1200, i] -V-O [Ned Deon] Cet BeazzdlG ea 1 ‘Decuranio propiedad de IST Health SAC, Prensa u reproducclon ota orc sn aorzacin. _lejemlar imreao es cola NO contolage dei informacn documenta del SGC da IBT Healt SACRICASERTORT_| wim | FICHA DE EVALUACION DE LA RELACION DE a — oibt =. ‘CAUSALIDAD DE RAM — am ——] yy IETSI ee, aes SEES oe ANEXO N° 06 FICHA DE EVALUACION DE LA RELACION DE CAUSALIDAD DE RAM eilan ara sr kn erate el procovo Ge evahioon por Comms 6 Famacovetncia| "7 Medcamento Soapechese: 21.034 nos) he, naw: .Mowinter..¢p, gaa Tel gh ccteepasting ir reacts neceses eerie filer cada eS” te de etched itor! igi Isabel Mercedes Aparcana Ataurima Quimico Farmacéutico COFP, 19112 ‘Dosumnis propiedad de GT Heal SAC. Probdo ou roroduccbn ial parca an autrizacion El sjemplarmgroso os copia NO contoinda dla rfracsn aocumentada el SGC de BT Healh SAC.BTHLCAS DFO |] FORMATO DE NOTIFICACION DE SOSPECHA DE REACCIONES ADVERSAS A MEDICAMENTOS Y | 15/0820 ot [somes PRODUCTOS FARMACEUTICOS de 16/03/2028 CENTRO DE REFERENCA INSTITUCIONAL DE FARMACOVIGLANGIA¥ TECNOVIGIANCIA DE ESSALUD “ETS! ANEXO N° 04 FORMATO DE NOTIFICACION DE SOSPECHA DE REACCIONES ADVERSAS A MEDICAMENTOS Y OTROS PRODUCTOS FARMACEUTICOS COMEDENCIAL en tee PEST “sy conte Aantmeisiey Hop Guill ela Dla Fad | sere: Emiryvco poclicT [eames = ocx SOD Th whe. a fxmemnn oa Hodee pufime quer au hija cussa ten | Eta piso Tos sto g congialias ayn mga | Sere —— tper emeigenog b excTanon aa Lue qbe, Lege de La ccwvini [mete para Rata grave (arr con amondline Joe, Log meee i pose 1iReaa'a Tame i sei Moorea prance an tusllo; Torr, abderren. — | Resanados Tes Se SSeS Ss SSS pRB 5 SS SAN oeFT Mingurw a - ‘Dinamo er — Paniciing 250M Pavel 2ipY [Ymbal V0 ily | Pteyex|e =e | Bor. Bivdiackts Teitions 2 Correa seekomicetT ees est a et ee ca —| poke anaes 5 77 TO Mae Tessas Poon Sesto Carmen a ‘Document prpledad de IT Heath SA. Profibido au repreducsion total o paral in aiorzaion El gprelor moroso ox copa NO eontoiads dea niommacin docuertada del SGC de IT Health SA.FICHA DE EVALUACION DE LA RELACION DE ‘CAUSALIDAD DE RAM 16/03/2022 4s IETSI es ee SRESEE Se ive FICHA DE EVALUACION DE LA RELACION DE CAUSALIDAD DE RAM cy Para ser tenado durante el proceso de evaluacin por el Comité de Farmacowigiancia| FAT "+77 esieamento tospaanose: [Mw xi cilia. eau: UAT 920.» tuspeial..allaane.6, Posteo) causal “eror ge meseacon Ste oftbet Isabel Mercedes Aparcana Ataurima Quimico Farmactutico COFP, 19112 ‘Docurerto propiedad de ST Heal SAG. Prono a reproduc etal o paral sn aioreacon. {Lejemglarimproao es copia NO contolngs de ln ormacin cocumoriaca Gol SGC de IBT Hean SACBTHETCASDSFOOS | FORMATO DE NOTIFICACION DE SOSPECHA DE | ibt REACCIONES ADVERSAS A MEDICAMENTOS Y sSEst: | OTROS PRODUCTOS FARMACEUTICOS 15/03/2022 16/03/2004 (CENTRO DE REFERENCIA INSTITUCIONAL DE FARMACOVIGILANCIA Y TECNOVIGILANCIA DE ESSALUD - IETS! Rico neat vomuaro oe worincacién De soarccun oe RENEE sbiunans AMEDICAMENTOS ¥ OTROS PRODUCTOS creme Nombees o iniesaies(") -~C.h Wistoria Ctinies: (3 79 © FO. Eaaa | sear crest : eet Fete Como Asistencia Hs we, Caution de ‘servicie: Hl Liclwe. Fulorne ‘cama: 108 3 Di crew: 120 5s) voc, Panovio ide. —— SS racecar at ‘Sseontsce pares oo EL 14-05-23 proud twppire pry swanguncie Iuwalivods y maine , mar ememiny pleguctoant Arena (Hb. 2.2), Se realize. Tremafeeaion & ploguct Tins awlerdinl dr crerir bapa tice, Al 20-07 posite com plopatopanic y nuiTryps severe R sospicha por uso ch quiliopive o dois alla par Esquigebruria , 5¢ realige iwlconsull a psiquigli'e paro ruvelueieg y Sugeenciaa.| & Bo. spilabze pueTTemivis Wea: ic ctaliol ibe Mac an Netebilo «eg. s Coser si a ERTS TI Tee pee he saerros woewos Acad ta oe rr ee me | ree | eet |, | "parts Pe Soe Cuiliepiva. Fis |st2z[ eras] v0 |19/or| 75703 = 720 Epuph x [2108 mg, panyra, | 2995 | LH Boe] /2003 amaic Se Re expenciaatace con = [= | ae Danes GRANT HT TSE E RATS serene] | Tieccmtemacnmcosempecnne® | |X accent wane Pecos amass? DesareReS RAT STS el ze Tudeunats wore peauco omens? 7 pocorn rea Vaanien pa acai noerea oS ya Cope eareceeraedl — feo | Fecha nat Moo prescresin (Rigs Pm Tae reg rire Teo goe | T Diswtgopimg 10m | 1708 C/2 4 | VG | orleef 1 v/03 [202 i Fatha de tates TIDE Watt a otter ee Prove” 6 coneo crn: ‘Docume propiedad de 1BT Healh S|A., Proitdo au reproauccion toll o parcial sn alorizscin. gemplarimgreso es copa NO controlags dela niormacién docurentad del SGC de IST Heath SAC.oft [Em | nora pe evatuacion pe ta ntacion oe ‘CAUSALIDAD DE RAM 1/722 16/03/2022 Wé IETSI |=: commone nrexmica mermucona of 4 eave, rae STA ee EL a ANEXO W058 FICHA DE EVALUACION DE LA RELACION DE CAUSALIDAD DE RAM ania Medicamento Sospechoro: SUiITOP.™Mc, awe... utters ® J Ploquitepunl Posible(s} causa(s): inherente al producto farmacéutico ° Para ser lenado durante el proceso de evaluacién por el Comité de Farmacovigiancia “ZS "¢ + ‘error de medieacion 0 off abel ‘falta de efecividad [A Critero de Evaluscisn a) Secuencia enporal [Ci Detrica a ¢ Fz [tress 2) Efecto de roto de macs FT] [espe a) Efecto dere exposioon a timmaco oapechess | 3 JO (3 yeonesonal =) Enetenai de enu535 aiernatves =T_| [1S ympronenie 1) Factores contmbuyertes del medicament au 2 (8 )Ne casticatle favoresen i olgesn de sausaicad 2 a] Expioracones complemertanas ZT] |Csravedad tte at = Hospital Gullrmo Kaelin de la Fuente Isabel Mercedes Aparcana Ataurimia Quimico Farmacéutico COFP, 19112 ‘Documento propiedad de I6T Heath S.A.C. Prohibido su reproduccion total © parcial sin autorizacion. 1 gomparinpreso es copia NO contolads dela niacin documentada del SGC de IBT Hea SAC. TBTHLE GAS DIS FO087FORMATO DE NOTIFICACION DE SOSPECHA DE REACCIONES ADVERSAS A MEDICAMENTOS Y ‘OTROS PRODUCTOS FARMACEUTICOS BTHUF-CAS DE FOSS 15/03/2022, | ‘CENTRO DE REFERENCIAINGTITUCIONAL DE FARMACOVIGRANCIA Y TECNOVIGLANGIA DE ESSALUD - ETSI ANEXO N° 04 FORMATO DE NOTIFICACION DE SOSPECHA DE REACCIONES ADVERSAS A MEDICAMENTOS Y OTROS PRODUCTOS, inion (276 217, Velen che perpodey Lave dificublad poe Teapieore huego dp be odmivystio don do maine? + do xowilioena I por debr 3 a ws Laud & [Fan | servicio: EF wetrgen Pdalte i 0 Cie 10 ~ Faring tis be 5 ope esha fiat de Rao? —227 Procite Far amgiedimrer, aumoTe ce | Przenace pace Theis recaps SST Bi pad Te eT “Bolo para RAM grave (Marcr con =) b gargavite , 2» aorpe cla Peaccict Suan Fen advgwa @ AlWES Streee Soran cs honeicacen Sieteecaonne Formscovgpsocs ies YSI_=05 Mioguns ——— at Se ee ee a = eet lumen) cia | Be go [ileomin.? Te, ~\Yabet pe 22 | I-ST|m__|eefog |22fo3 IO Fesingits 080) | ANF Faiz} / 2023 epdo, TH Teopmnieoreren [8 [Wo] ee Re epenibanaarean » |» [ae Sepa NS ma SR SANS aS eT Tiaace tetas mee [PK Caen name pean x 5 cOaeapaese SNS aS fe pasams peas sonoma ST] — 17 bas coe aaa mae? Seton ecb Waar pase etn trea Gano. Capeemene 1 7 Me farcod sommecomesty | Ont | mee | TS | estan Moto de preserpein lehroree TOS TG a Toa | V0 lolol 8370s (zor? ECan Apel esi sme ine. Gi Pameeyener ee aes Fash de nia inane Tas campos (son sbigatonos “Noticar ee Prevents” ‘Documenta propiedad de IT Heath SAG. Prohibio su repreduccon totale paral an aaorzacion El jemplor mpreso es copa NO contoiad deta nvornacin socuvartace dal SOC de IST Healt SAC.TETHUFCAS- DS FOO37 ibt | FICHA DE EVALUACION DE LA RELACION DE CAUSALIDAD DE RAM 15/03/2022 16/03/2022 47 TETSI = a eT Ena Se i ANEXO N° 06 FICHA DE EVALUACION DE LA RELACION DE CAUSALIDAD DE RAM ray Para ser lenado durante el proceso de evaluacién por el Comité de Farmacoviglencia | "r= +] sasesnan sopectnn Hare re dongs dares Ne ar eel mais ee cent co nates poo ecacs ane ‘Causa alternativals) Factor contribuyente(s) Exploracion complementaria Dosimorio propiedad do BT Heath SAC, Prohbide su reproduozon total e paral sin autoriascn. 1 emparimpresa es copa NO contolade dela nfrmactn documentada del SGC de IBT Heal SAC.TATHICAS DIS FOSS FORMATO DE NOTIFICACION DE SOSPECHA DE ibt REACCIONES ADVERSAS A MEDICAMENTOS Y Sith ‘OTROS PRODUCTOS FARMACEUTICOS 1570572022 19/05/2028 ‘CENTRO DE REFERENCA INSTITUCIONAL DE FARMACOVIGLANGIA Y TECNOVIGLANCIA DE ESSALUD - ETSI é ANEXO N° 04 FORMATO DE NOTIFICACION DE SOSPECHA DE REACCIONES ADVERSAS A MEDICAMENTOS ¥ OTROS PRODUCTOS FARMACEUTICOS CONFDENCIAL Nombre. inken: 1335 299 edaa me A) oa Contre Asistenaiat): Hap Guillen ul Princpa ecw 210-4 OT Tessar ers) hoot di le. pace Papers que bu ge gu be adminixtram metumiges in PovTe tdiwe polpbod y vilime emery pao Ab Aurpunde wrecli cmos , 2 derpecbre ep par a oave More coH L (ease 0 vrifeomi.ged meres ro [Sellaevel cor] “Za Pe INA 1 efor | Poyor ners VAS. Asm | Fea de motes TRS “Notions oe Prevenic” 43 Comorian Taatone sts oon, ame 1 ‘Documents propiedad de GT Heal SAG. Provbido sy repoaucobn tial o pars sn atorzacion, El gemplarimpreso es copa NO contoade dela nigmnacn documertaca del SGC de IST Healh SAC.TBTHUTGAS DIS FOOST FICHA DE EVALUACION DE LA RELACION DE ‘CAUSALIDAD DE RAM eesiere 1 16/03/2022 w@ TETSI TSI |=. ane Se ‘exo 06 FICHA DE EVALUACION DE LA RELACION DE CAUSALIDAD DE RAM ra aaa bara cer tena arnt ol prosne de evahecin por el Comte de Femacogtenca| pT Medicamento Sonpechose: .AL.Ta0as ie. 5 paw: ny Lumo ole ma...palpsoed. Ponte camss(el inherent produc Tarmacbutco "enor de medicacbn [E.Gravedad (ewe Hombre Fecha ‘Document propiedad de IBT Health SAC, Proibdo su reproduccon tale parcial sn aiorzacn. El eurgtorpreso es copia NO contlads de Ia nformacion Gocumerad del SGC de IBT Heal SA.[THIT-CAS DIS FOSS a 15/08/2022 de 1 14/03/2088 FORMATO DE NOTIFICACION DE SOSPECHA DE ibt TEACCIONES ADVERSAS A MEDIGAMENTOS Y Smt OTROS PRODUCTOS FARMACEUTICOS: ‘CENTRO DE REFERENCIA INGTITUCIONAL DE FARMACOVIGLANCIA ¥ TECNOVIGHANCIA DE ESSALUD - TS! z ANEXO N° 04 FORMATO DE NOTIFICACION DE SOSPECHA DE REACCIONES ADVERSAS A MEDICAMENTOS Y OTROS PRODUCTOS FARMACEUTICOS. Ere = sees Pocuit a0 Coloca xfGioxere 4g IH Jeu farmedia panna pr forongitis Ogeda poiricrmenL preside dervencei-| *%————— miele, flecicle, gursrebizedla ; pr lo puel Sie shtsens vow ls Tras c Emerguncie Tatas she pire a UC, pres shock angile chee, Insopicsucle, mapio-terils | Ermah sertccngrae ae | Fommacorpineinesna 35 BS 2 Acohet Takase eee coca ee [ae as E nna | = 44 22h 3 102.9 [ees Pat oer 7 ‘Seapensiinareren® | [80 | ania fe expoieivircorcon =» [ae “TOSSES BRAN ST SST TASES RANT san RTT 1 poanch tamachisco apache” | ‘ecararoons prosuas amacties? [Seas RTA der SE a eer epormege SATS | PSL Ei pecs (Sab Walanisa pan aoan Severn WALSNo Enpeomave: Pl pda sdare rn a Mowe de preserecin Teens 3 cas. F Petes eal Tig Fecha te notes 77 -CEL TOW Wa 5 como secre: ‘ecuraniepropiaded de BT Heath SAC. Prehibio su reproduesiin etal o parca on auiriacion {El jemelar imrozo es copia NO contolaga dela sformacin cocureriaca del SGC ds IBT Health S.A.»ibt FICHA DE EVALUACION DE LA RELACION DE TBTHI-CASDSFOOG | or 15/03/2022 de 1 9/03/02 f CAUSALIDAD DE RAM 49 IETSI S25. Aes EsSatud ANEXO N* 06 FICHA DE EVALUACION DE LA RELACION DE CAUSALIDAD DE RAM Para ser lenado durante el proceso de evahuacion por el Comité de Farmacovgiancia Medicamento Sospechoro: Posible(s) causa(s): [Puntaje | |B. Categorias de Algoritmo de Cavealidad 3) Secvencis pers! Z| [Copernic > 2) Conoctmients prev + (ZPresab 7 ‘Etec de rb del Sema. {152 [Giresve a5 3) Elect de re e7posiain al armaco Saspeaowo | [4 eoneccnat +3 =) Eustnaia de onus aterrabvas oT] [iehmpectacte =o ‘Factores Sonbuyertes Sl moan ue Z lo | \emecaatese __Futinomasia {avoraoen Ia relasien de cous TB) Espioraciones complemenianas Tat] |e sexed Tite [pantaie Tort PeeSeaES Oca 7 “Causa alternativals) : zz Factor contribayente(s) - Exploracion complementaria : cE: a cage ‘He isabel Mercedes Aparcana Ataurims Quimico Farmacutico COFP. 19112 ‘Dosuranio propiedad de IST Healt SAC. Prensa u eproduccion otal o paca sn avirzacibn, {El eomelar moreso copa NO contolads dela rforracisncocumeriada dal SGC da Health SAC.